Perikardijalna punkcija, perikardiocenteza: metode izvođenja, komplikacije

Kardiokirurgija je područje medicine koje omogućuje regulaciju rada srca kirurškim zahvatom. U svom arsenalu ima mnogo različitih operacija srca. Neke od njih smatraju se prilično traumatičnima i izvode se u terapijske svrhe za akutne indikacije. No, postoje i vrste operacija srca poput perikardijalne punkcije, koja ne zahtijeva otvaranje sternuma i prodiranje u srčanu šupljinu. Ova prilično informativna mini-operacija može se izvesti i u terapijske i u dijagnostičke svrhe. I, unatoč svoj prividnoj jednostavnosti izvođenja, može čak i spasiti život osobe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za postupak

Perikardiocenteza je operacija koja uključuje uklanjanje eksudata iz perikardijalne vrećice. Važno je razumjeti da je određena količina tekućine stalno prisutna u perikardijalnoj šupljini, ali to je fiziološki uvjetovana pojava koja nema negativan učinak na srce. Problemi nastaju ako se nakupi više tekućine nego inače.

Operacija ispumpavanja tekućine iz perikardijalne vrećice izvodi se samo ako prethodne dijagnostičke studije potvrde prisutnost izljeva u njoj. Prisutnost velike količine eksudata može se uočiti tijekom upalnog procesa u perikardiju (perikarditis), koji pak može biti eksudativan ili gnojan ako se pridruži bakterijska infekcija. Kod takve vrste patologije kao što je hemoperikard, u eksudatu je prisutan značajan broj krvnih stanica, a ispumpana tekućina je crvene boje.

Ali perikarditis se ne javlja ni sam od sebe. Izljev u perikardijalnu šupljinu mogu izazvati i srčane patologije, poput infarkta miokarda, i bolesti koje nisu povezane s kardiovaskularnim sustavom. Takve bolesti uključuju: zatajenje bubrega, reumatoidni artritis, tuberkulozu, kolagenozu, uremiju. Liječnici ponekad primjećuju sličnu situaciju kod autoimunih i onkoloških patologija. Osim toga, prisutnost gnojnog eksudata u perikardiju može biti povezana s prisutnošću bakterijske infekcije u tijelu pacijenta.

Neki čitatelji mogu imati opravdano pitanje: zašto ispumpati tekućinu iz perikarda ako se njezina prisutnost tamo smatra fiziološki uvjetovanom pojavom? Mala količina tekućine ne može ometati rad srca, ali ako se njezin volumen brzo poveća, stvarajući pritisak na vitalni organ, postaje mu teže nositi se sa svojim funkcijama i razvija se srčana tamponada.

Srčana tamponada je stanje kardiogenog šoka koje nastaje kada tlak u perikardijalnoj šupljini postane viši od krvnog tlaka u desnom atriju, a tijekom dijastole i u ventrikuli. Srce je komprimirano i nije u stanju osigurati adekvatan protok krvi. To dovodi do primjetnog poremećaja cirkulacije.

Ako se perikardijalni izljev razvija sporo, tada se u perikardijalnoj vrećici postupno nakuplja velika količina eksudata, što opet može izazvati srčanu tamponadu. U tom slučaju, prekomjerna kompresija srca velikim volumenom tekućine može dovesti do kritičnog smanjenja protoka krvi, što zahtijeva hitnu intervenciju kako bi se spasio život pacijenta.

U svim gore navedenim slučajevima, perikardijalna punkcija se izvodi kako bi se spriječila (planirana) ili liječila (hitna) srčana tamponada. Ali ovaj postupak također ima visoku dijagnostičku vrijednost, pa se može propisati za utvrđivanje prirode eksudata ako se sumnja na perikarditis, koji, kao što već znamo, može imati različite oblike.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priprema

Bez obzira koliko jednostavan postupak ispumpavanja tekućine iz perikardijalne šupljine može izgledati, može se izvesti tek nakon ozbiljnog dijagnostičkog pregleda srca, uključujući:

• Fizički pregled kardiologa (proučavanje pacijentove medicinske anamneze i pritužbi, slušanje srčanih zvukova i šumova, kuckanje po njegovim rubovima, mjerenje krvnog tlaka i pulsa).
• Uzimanje krvnog testa koji vam omogućuje prepoznavanje upalnog procesa u tijelu i određivanje stope zgrušavanja krvi.
• Provođenje elektrokardiograma. U slučaju poremećenog perikardijalnog izljeva, na elektrokardiogramu će biti vidljive određene promjene: znakovi sinusne tahikardije, promjena visine R vala, što ukazuje na pomicanje srca unutar perikardijalne vrećice, nizak napon zbog smanjenja električne struje nakon prolaska kroz tekućinu nakupljenu u perikardiju ili pleuri.
• Dodatno, može se izmjeriti centralni venski tlak, koji je povišen kod perikarditisa s velikim izljevom.
• Naručuje se rendgenska snimka prsnog koša. Rendgenska snimka će jasno pokazati uvećanu, zaobljenu srčanu siluetu i proširenu kaudalnu šuplju venu.
• Ehokardiografija. Izvodi se dan prije operacije i pomaže u razjašnjavanju uzroka poremećenog izljeva, na primjer, prisutnost malignog tumora ili rupture stijenke lijevog atrija.

Tek nakon što se potvrdi dijagnoza perikarditisa ili se otkrije nakupljanje eksudata u perikardijalnoj šupljini, propisuje se hitna ili planirana operacija za prikupljanje tekućine iz perikardijalne vrećice radi njezinog proučavanja ili rasterećenja rada srca. Rezultati instrumentalnih studija omogućuju liječniku da odredi očekivane točke perikardijalne punkcije i odredi stvarne metode izvođenja operacije.

Tijekom fizikalnog pregleda i komunikacije s liječnikom potrebno ga je obavijestiti o svim lijekovima koje uzimate, posebno onima koji mogu smanjiti zgrušavanje krvi (acetilsalicilna kiselina i drugi antikoagulansi, neki protuupalni lijekovi). Obično liječnici zabranjuju uzimanje takvih lijekova tjedan dana prije operacije.

U slučaju dijabetesa, prije izvođenja perikardijalne punkcije potrebno je konzultirati se o uzimanju hipoglikemijskih lijekova.

To je o lijekovima, a sada razgovarajmo o prehrani. Operacija se treba izvoditi na prazan želudac, tako da će unos hrane, pa čak i vode, morati biti unaprijed ograničen, o čemu će vas liječnik upozoriti u fazi pripreme za kiruršku intervenciju.

Čak i prije operacije, medicinsko osoblje mora pripremiti sve potrebne lijekove koji se koriste tijekom ovog postupka:

• antiseptici za tretiranje kože na području uboda (jod, klorheksidin, alkohol),
• antibiotici za primjenu u perikardijalnu šupljinu nakon uklanjanja gnojnog eksudata (u slučaju gnojnog perikarditisa),
• anestetici za lokalnu injekcijsku anesteziju (obično lidokain 1-2% ili novokain 0,5%),
• sedativi za intravensku primjenu (fentanil, midazolam itd.).

Perikardijalna punkcija se izvodi u posebno opremljenoj prostoriji (operacijska sala, manipulacijska soba), koja mora biti opskrbljena svim potrebnim instrumentima i materijalima:

• Posebno pripremljen stol na kojem se nalaze svi potrebni lijekovi, skalpel, kirurški konac, šprice s iglama za davanje anestezije i perikardiocentezu (šprica od 20 ccm s iglom duljine 10-15 cm i promjera oko 1,5 mm).
• Sterilni čisti potrošni materijal: ručnici, salvete, gaze, rukavice, ogrtači.
• Dilatator, sterilne stezaljke, cijev za drenažu eksudata (ako postoji veliki volumen tekućine, ako će se ona drenirati prirodnim putem), drenažna vrećica s adapterima, veliki kateter, vodilica izrađena u obliku slova "J".
• Posebna oprema za praćenje stanja pacijenta (elektrokardiomonitor).

Ordinacija mora biti spremna za hitne mjere oživljavanja, uostalom, operacija se izvodi na srcu i komplikacije su uvijek moguće.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tehnika perikardijalna punkcija

Nakon što je završen pripremni dio postupka, započinje sama operacija. Pacijent se postavlja na operacijski stol, poluležeći na leđima, tj. gornji dio tijela mu je podignut u odnosu na ravninu za 30-35 stupnjeva. To je potrebno kako bi nakupljena tekućina tijekom manipulacija bila u donjem dijelu perikardijalne šupljine. Perikardijalna punkcija može se izvesti i u sjedećem položaju, ali to je manje praktično.

Ako je pacijent primjetno nervozan, daju mu sedativi, najčešće putem venskog katetera. Činjenica je da se operacija izvodi u lokalnoj anesteziji, a osoba je cijelo vrijeme pri svijesti, što znači da može vidjeti što joj se događa i reagirati neadekvatno.

Zatim se koža na području uboda (donji dio prsnog koša i rebra s lijeve strane) dezinficira antiseptikom. Ostatak tijela prekriva se čistim platnom. Mjesto uvođenja igle (koža i potkožni sloj) ubrizgava se anestetik.

Operacija se može izvesti na nekoliko načina. Razlikuju se po mjestu uvođenja igle i njezinom kretanju dok ne dođe do perikardijalne stijenke. Na primjer, prema Pirogov-Karavaev metodi, igla se uvodi u područje 4. interkostalnog prostora s lijeve strane. Perikardijalne punkcijske točke nalaze se 2 cm sa strane sternuma.

Prema Delorme-Mignon metodi, punkcija bi trebala biti smještena uz lijevi rub sternuma između 5. i 6. rebra, a perikardijalne točke punkcije prema Shaposhnikov metodi trebaju biti smještene blizu desnog ruba sternuma između 3. i 4. rebra.

Najčešće metode zbog niske traume su Larreyjeva i Marfanova metoda. Pri njihovoj upotrebi rizik od oštećenja pleure, srca, pluća ili želuca je minimalan.

Larreyeva perikardijalna punkcija uključuje probijanje kože u blizini xiphoidnog nastavka na lijevoj strani gdje se na njega spajaju hrskavice 7. rebra (donji dio xiphoidnog nastavka). Prvo se igla za punkciju uvodi okomito na površinu tijela za 1,5-2 cm, zatim naglo mijenja smjer i ide paralelno s ravninom u kojoj pacijent leži. Nakon 2-4 cm, naslanja se na perikardijalnu stijenku, čija se punkcija provodi uz primjetan napor.

Zatim se osjeća osjećaj pomicanja igle u praznini (praktički nema otpora). To znači da je prodrla u perikardijalnu šupljinu. Povlačenjem klipa štrcaljke prema sebi možete vidjeti tekućinu kako ulazi u nju. Štrcaljka od 10-20 ccm dovoljna je za dijagnostičko prikupljanje eksudata ili ispumpavanje male količine tekućine.

Punkciju treba izvesti vrlo sporo. Pomicanje igle unutar tijela prati uvođenje anestetika svakih 1-2 mm. Kada igla šprice dosegne perikardijalnu šupljinu, dodatno se ubrizgava mala doza anestetika, nakon čega počinje aspiracija (ispumpavanje eksudata).

Kretanje igle prati se pomoću posebne elektrode pričvršćene na nju. Međutim, liječnici se radije oslanjaju na vlastite osjećaje i iskustvo, jer prolazak igle kroz perikardijalnu stijenku ne prolazi nezapaženo.

Ako se osjeti ritmičko trzanje štrcaljke, igla možda prislanja na srce. U tom slučaju, malo se povuče unatrag i štrcaljka se pritisne bliže sternumu. Nakon toga možete mirno početi uklanjati izljev iz perikarda.

Ako se perikardijalna punkcija izvodi u terapijske svrhe kada se sumnja na gnojni perikarditis, nakon ispumpanog izljeva, perikardijalna šupljina se tretira antiseptikom u volumenu koji ne prelazi količinu ispumpanog eksudata, a zatim se u nju uvodi kisik i učinkovit antibiotik.

Perikardijalna punkcija u hitnoj fazi može se izvesti u uvjetima kada postoji velika količina eksudata, što predstavlja opasnost za život pacijenta. Ovdje jedna štrcaljka nije dovoljna. Nakon što se igla izvadi iz tijela, u njoj se ostavlja vodič, u otvor za injekciju se ubacuje dilatator i duž vodiča se ubacuje kateter sa stezaljkama, na koji je pričvršćen drenažni sustav. Pomoću ovog dizajna tekućina se naknadno odvodi iz perikardijalne šupljine.

Na kraju operacije, kateter se čvrsto pričvrsti na tijelo pacijenta i ostavi određeno vrijeme, tijekom kojeg će pacijent biti u medicinskoj ustanovi pod nadzorom liječnika. Ako se tekućina ispumpava špricom, tada se na kraju postupka, nakon vađenja igle iz tijela, mjesto uboda kratko pritisne i zapečati medicinskim ljepilom.

Marfanova perikardijalna punkcija izvodi se na sličan način. Samo se igla za perikardiocentezu uvodi koso ispod vrha sabljastog nastavka i pomiče prema stražnjem sternumu. Kada igla nasloni na perikardijalni listić, šprica se lagano odmakne od kože i probije se stijenka organa.

Trajanje postupka ispuštanja tekućine iz perikardijalne vrećice može varirati od 20 minuta do 1 sata. Eksudat se ispumpava malo po malo, dajući srcu priliku da se navikne na promjene tlaka izvana i iznutra. Dubina prodiranja uvelike ovisi o konstituciji pacijenta. Za mršave osobe ta se brojka kreće od 5-7 cm, za osobe s prekomjernom težinom, ovisno o debljini potkožnog masnog sloja, može doseći 9-12 cm.

Kontraindikacije u postupku

Unatoč činjenici da je perikardijalna punkcija ozbiljna i donekle opasna operacija, izvodi se u bilo kojoj dobi. Neonatalno razdoblje nije iznimka, ako ne postoje drugi načini za vraćanje koronarnog protoka krvi kod bebe čiji perikard nakuplja tekućinu.

Nema dobnih ograničenja za operaciju. Što se tiče zdravstvenih ograničenja, ni ovdje nema apsolutnih kontraindikacija. Ako je moguće, trebali biste pokušati izbjeći takvu operaciju u slučaju lošeg zgrušavanja krvi (koagulopatije), disekcije središnje aorte, niskog broja trombocita. Međutim, ako postoji rizik od ozbiljnih poremećaja cirkulacije, liječnici i dalje pribjegavaju liječenju punkcijom.

Perikardijalna punkcija se ne izvodi osim ako bolest nije popraćena velikim izljevom ili brzim punjenjem perikarda izlučenim eksudatom. Punkciju također ne treba izvoditi ako postoji visok rizik od srčane tamponade nakon postupka.

Postoje određene situacije koje zahtijevaju posebnu pažnju prilikom izvođenja punkcije. Vrlo pažljivo uklonite bakterijski eksudat iz perikardijalne šupljine kod gnojnog perikarditisa, u slučaju izljeva povezanog s onkološkim patologijama, kod liječenja hemoperikarda koji se razvija kao posljedica ozljede ili traume prsnog koša i srca. Komplikacije su moguće tijekom operacije i kod pacijenata s trombocitopenijom (zbog niske koncentracije trombocita, krv se slabo zgrušava, što može dovesti do krvarenja tijekom kirurških manipulacija), kao i kod onih koji su, prema indikacijama, neposredno prije operacije uzimali antikoagulanse (lijekove koji razrjeđuju krv i usporavaju njezino zgrušavanje).

[ 17 ], [ 18 ]

Posljedice nakon postupka

Perikardijalna punkcija je kardiokirurški zahvat koji, kao i svaka druga operacija srca, ima određene rizike. Neprofesionalnost kirurga, nepoznavanje tehnike kirurške intervencije, kršenje sterilnosti korištenih instrumenata mogu dovesti do poremećaja u funkcioniranju ne samo srca, već i pluća, pleure, jetre i želuca.

Budući da se sve manipulacije izvode pomoću oštre igle, koja prilikom kretanja može oštetiti obližnje organe, važno je ne samo da kirurg bude oprezan, već i da zna putove kojima igla može lako ući u perikardijalnu šupljinu. Uostalom, operacija se izvodi gotovo na slijepo. Jedini način kontrole situacije je praćenje pomoću EKG i ultrazvučnih uređaja.

Liječnik mora pokušati ne samo strogo slijediti tehniku, već i biti nevjerojatno oprezan. Pokušavajući snažno proći kroz perikardijalnu stijenku, možete pretjerati i gurnuti iglu u srčanu membranu, oštećujući je. To se ne smije dopustiti. Osjetivši puls srca kroz trzanje štrcaljke, morate odmah povući iglu natrag, puštajući je da lagano ukoso uđe u šupljinu s eksudatom.

Prije operacije obavezan je temeljit pregled granica srca i njegovog rada. Punkciju treba obaviti na mjestu gdje postoji veliko nakupljanje eksudata; tijekom aspiracije, ostatak intrakavitarne tekućine će se povući na njega.

Odgovoran pristup odabiru metode za punkciju perikarda je važan. Iako je Larreyjeva metoda poželjnija u većini slučajeva, kod nekih deformacija prsnog koša, jako povećane jetre, inkapsuliranog perikarditisa, vrijedi razmotriti druge metode izvođenja perikardijalne punkcije koje neće imati neugodne posljedice u obliku oštećenja vitalnih organa iglom ili nepotpunog uklanjanja eksudata.

Ako operaciju u skladu sa svim zahtjevima izvodi iskusni kirurg, jedina posljedica takvog postupka bit će normalizacija srca zbog smanjenja tlaka perikardijalne tekućine na njega i mogućnost daljnjeg učinkovitog liječenja postojeće patologije.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikacije nakon postupka

U načelu, sve moguće komplikacije koje se razviju u danima nakon operacije imaju svoje podrijetlo tijekom samog postupka. Na primjer, oštećenje srčanog miokarda ili velikih koronarnih arterija može dovesti do srčanog zastoja, što zahtijeva hitnu intervenciju reanimatora i odgovarajuće liječenje u budućnosti.

Najčešće igla oštećuje desnu klijetku, što može izazvati ako ne srčani zastoj, onda ventrikularnu aritmiju. Poremećaji srčanog ritma mogu se pojaviti i tijekom kretanja vodiča, što će se odraziti na srčanom monitoru. U ovom slučaju, liječnici se bave atrijskom aritmijom, koja zahtijeva hitnu stabilizaciju stanja (na primjer, primjenu antiaritmičkih lijekova).

Oštra igla u nepažljivim rukama može usput oštetiti pleuru ili pluća, uzrokujući pneumotoraks. Sada se može uočiti nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini, što će zahtijevati identične mjere drenaže (ispumpavanje tekućine) u ovom području.

Ponekad se prilikom ispumpavanja tekućine utvrdi crvena boja. To može biti ili eksudat u hemoperikardiju ili krv kao posljedica oštećenja epikardijalnih žila iglom. Vrlo je važno što prije utvrditi prirodu ispumpane tekućine. U slučaju oštećenja žila, krv u eksudatu se i dalje brzo zgrušava kada se stavi u čistu posudu, dok hemoragični eksudat gubi tu sposobnost već u perikardijalnoj šupljini.

Igla može probušiti i druge vitalne organe: jetru, želudac i neke druge trbušne organe, što je vrlo opasna komplikacija koja može dovesti do unutarnjeg krvarenja ili peritonitisa, što zahtijeva hitne mjere za spašavanje pacijentovog života.

Možda ne tako opasna, ali ipak neugodna posljedica nakon postupka perikardijalne punkcije je infekcija rane ili infekcija koja ulazi u perikardijalnu vrećicu, što dovodi do razvoja upalnih procesa u tijelu, a ponekad može uzrokovati i trovanje krvi.

Moguće komplikacije mogu se izbjeći ako se strogo pridržavate metode liječenja (ili dijagnostike) punkcije, provedete sve potrebne dijagnostičke testove, djelujete samouvjereno, ali pažljivo, bez žurbe, buke i naglih pokreta te se pridržavate zahtjeva apsolutne sterilnosti tijekom operacije.

[ 22 ]

Njega nakon postupka

Čak i ako se na prvi pogled čini da je operacija bila uspješna, ne može se isključiti mogućnost skrivene štete, koja će kasnije podsjetiti na sebe s velikim problemima, kako za pacijenta tako i za liječnika koji je izvršio kiruršku intervenciju. Kako bi se isključile takve situacije, a također, ako je potrebno, kako bi se pacijentu na vrijeme pružila hitna pomoć, nakon zahvata obavezan je rendgenski pregled.

Pacijent može ostati u medicinskoj ustanovi nekoliko dana ili čak tjedana nakon zahvata. Ako se radilo o dijagnostičkom postupku koji je prošao bez komplikacija, pacijent može napustiti bolnicu sljedeći dan.

U slučaju komplikacija, kao i prilikom postavljanja katetera koji će odvoditi tekućinu čak i nakon operacije, pacijent će biti otpušten tek nakon što se njegovo stanje stabilizira i potreba za drenažom nestane. Čak i u ovom slučaju, iskusni liječnici radije igraju na sigurno dodatno provodeći EKG, CT ili MRI. Provođenje tomografije također je indikativno za identifikaciju neoplazmi na stijenkama perikarda i procjenu debljine njegovih stijenki.

Tijekom oporavka nakon perikardijalne punkcije, pacijent je pod nadzorom liječnika i mlađeg medicinskog osoblja, koji redovito mjere puls, krvni tlak i prate karakteristike disanja pacijenta kako bi se pravovremeno otkrila moguća odstupanja koja nisu otkrivena rendgenskom snimkom.

Čak i nakon što pacijent napusti kliniku, na inzistiranje liječnika, morat će se pridržavati određenih preventivnih mjera kako bi se spriječile komplikacije. To uključuje reviziju prehrane i režima prehrane, odricanje od loših navika i razvoj sposobnosti racionalnog reagiranja na stresne situacije.

Ako se perikardijalna punkcija izvodi u terapijske svrhe, pacijent može ostati u klinici dok se ne završe svi postupci liječenja, koji se mogu izvoditi samo u bolničkim uvjetima. Izvođenje mini-operacije u dijagnostičke svrhe dat će liječniku smjernice za daljnje liječenje pacijenta, koje se može izvoditi i u bolničkim uvjetima i kod kuće, ovisno o dijagnozi i stanju pacijenta.