Probijanje perikardija, perikardiocenteza: metode izvođenja, komplikacije

Kardio kirurgija je područje medicine koja vam omogućuje da regulirate rad srca operacijom. U svom arsenalu postoji mnogo različitih operacija na srcu. Neki od njih smatraju se vrlo traumatskim i provode se u terapeutske svrhe na akutnim pokazateljima. Ali postoje i takve vrste operacija srca kao što je probijanje perikardija, koji ne zahtijevaju otvaranje prsne kosti i prodiranje u srčanu šupljinu. Ova vrlo informativna mini-operacija može se provesti i za medicinske i dijagnostičke svrhe. I, unatoč svima jednostavnoj izvedbi, čak može spasiti život osobe.

[1], [2], [3], [4]

Indikacije za postupak

Probijanje perikardija (perikardiocenteza) je operacija čija je suština ukloniti eksudat iz perikardijalne vrećice. Treba shvatiti da je neka tekućina konstantno u perikardijalnoj šupljini, ali to je fiziološki uvjetovani fenomen koji nema negativan učinak na srce. Pojavljuju se problemi ako se tekućina regrutira više nego obično.

Postupak za pumpanje tekućine iz perikardijalne vrećice izvodi se samo ako prethodna dijagnostička ispitivanja potvrđuju prisutnost tekućine u njemu. Prisutnost velike količine eksudata može se opaziti u upalnom procesu u perikardiju (perikarditis), što zauzvrat može biti exudativno ili purulentno ako je vezana bakterijska infekcija. S takvom vrstom patologije kao što je hemopericardium, postoji značajna količina krvnih stanica u eksudatu, a ispumpana tekućina ima crvenu boju.

Ali pericarditis također ne nastaje sama po sebi. Izljev u perikardijalnu šupljinu može izazvati i srčane patologije, na primjer, miokardijalni infarkt i bolesti koje nisu povezane s kardiovaskularnim sustavom. Takve bolesti uključuju: zatajenje bubrega, reumatoidni artritis, tuberkuloza, kolagenoza, uremija. Sličnu situaciju liječnici ponekad promatraju u autoimunim i onkološkim patologijama. Osim toga, prisutnost purulentnog izlučaja u perikardu može biti povezana s prisutnošću u pacijentovu tijelu bakterijske infekcije.

Neki čitatelji svibanj imati fer pitanje, zašto pumped tekućine iz perikardija, ako je njezina prisutnost se smatra fiziološki uvjetovan fenomen? Mala količina tekućine ne može ometati rad srca, ali ako se njezin volumen brzo povećava, stvarajući pritisak na vitalni organ, postaje sve teže za njene funkcije, razvijajući srčani tamponad.

Kardijalna tamponada odnosi se na stanje kardiogenskog šoka koji nastaje ako pritisak u perikardijalnoj šupljini postane veći od krvnog tlaka u desnom atriju, tijekom dijastola i u ventrikuli. Srce je stisnuto i ne može pružiti adekvatno pražnjenje krvi. To dovodi do ozbiljnog kršenja cirkulacije krvi.

Ako se iscjedak u perikardu polako formira, postupno se nakuplja velika količina eksudata u perikardu, što opet može izazvati srčani tamponad. U tom slučaju, prekomjerno stiskanje srca s velikim volumenom tekućine može dovesti do kritičnog smanjenja protoka krvi, što zahtijeva neposrednu intervenciju za spašavanje života pacijenta.

U svim gore opisanim slučajevima, perikardijalna punkcija se provodi kako bi se spriječilo (planirano) ili liječilo (hitno) srčane tamponade. Ali ovaj postupak ima visoku dijagnostičku vrijednost, pa se može odrediti priroda eksudata u slučaju sumnje na perikarditis, koji, kao što već znamo, može imati različite oblike.

[5], [6], [7], [8], [9]

Priprema

Bez obzira na to koliko je lako proći postupak ispumpavanja tekućine iz perikardijalne šupljine, može se provesti tek nakon ozbiljnog dijagnostičkog pregleda srca, uključujući:

• Fizičko ispitivanje kardiologa (pregled anamneze i pritužbi pacijenata, slušanje tonova i buka u srcu, udaranje granica, mjerenje krvnog tlaka i puls).
• Isporuka krvnog testa, koja vam omogućuje prepoznavanje upalnog procesa u tijelu i određivanje pokazatelja koagulacije krvi.
• Izvođenje elektrokardiografije. Kada poremećen perikardni izljev će se vidjeti u elektrokardiogram određene promjene: simptomi sinusna tahikardija, promjene u visini od zuba R, što ukazuje na pomak srca unutar perikarda, niski napon zbog smanjenja električne struje nakon prolaska kroz tekućinu akumulirane u perikarda ili pleura.
• Osim toga, može se mjeriti središnji venski pritisak, koji se povećava s perikarditisom s velikim izljevom.
• Određivanje radiografije prsnog koša. Na rendgenskom filmu će se jasno vidjeti povećana silueta srca, koja ima zaobljene oblike i proširenu kaudalnu venu cavu.
• Ehokardiografija. To se provodi uoči operacije i pomaže razjasniti uzrok oslabljenog izljeva, na primjer, prisutnost maligne neoplazme ili ruptura lijevog atrijskog zida.

Tek nakon potvrđenom dijagnozom perikarditis ili objavljene nakupljanja tekućine u perikarda šupljine, imenovan je hitan slučaj ili elektivni kirurški zahvat na ogradi tekućine iz perikarda s ciljem olakšavanja studiju, ili srce. Rezultati instrumentalnih studija omogućuju liječniku da dijagram očekivanih točaka perikardijalne probijanja i utvrđivanje stvarnih metoda obavljanja operacije.

Tijekom fizičkog pregleda i komunikacije s liječnikom, morate mu reći o svim uzimanim lijekovima, posebno onima koji mogu smanjiti zgrušavanje krvi (acetilsalicilna kiselina i drugi antikoagulansi, neki protuupalni lijekovi). Obično unutar tjedan dana prije operacije, liječnicima je zabranjeno uzimanje takvih lijekova.

Kod dijabetesa potrebno je neophodno konzultirati se prilikom recepcije sugarosnizhajushchih sredstava za lijekove prije izvođenja bušenja perikardija.

Riječ je o lijekovima, a sada razgovarajmo o prehrani. Operaciju treba izvesti na prazan želudac, pa će se prije upotrebe hrane, pa čak i vode morati ograničiti unaprijed, što će liječnik upozoriti u pripremi za operaciju.

Čak i prije početka operacije, medicinsko osoblje treba pripremiti sve potrebne lijekove koji se koriste tijekom ovog postupka:

• antiseptike za liječenje kože na području probijanja (jod, klorheksidin, alkohol),
• antibiotici za umetanje u perikardijalnu šupljinu nakon uklanjanja purulentnog izlučaja (s purulentnim perikarditisom),
• anestetici za lokalnu injekcijsku anesteziju (obično lidokain 1-2% ili novokain 0,5%),
• sedativi za intravensku primjenu (fentanil, midazolam, itd.).

Probijanje perikardija provodi se u posebno opremljenoj sobi (operacijska soba, manipulativna soba) koja mora biti opremljena svim potrebnim alatima i materijalima:

• Posebno pripravljen stol koji se može vidjeti sve potrebne lijekove, skalpel, kirurški konac, injekcije s iglama za uvođenje anesteziju i pericardiocentesis (20 cc štrcaljke s iglom na 10-15 cm dužine oko 1,5 mm, a promjer).
• Sterilne čiste zalihe: ručnici, salvete, gazeći mlazovi, rukavice, kupaći ogrtači.
• Ekspander, sterilne isječaka cijev za ispuštanje fluida (velikog volumena tekućine, ako se, naravno, je prikazana), koja je odvodna vrećica sa adapterom, veliki kateter, vodič se u obliku slova «J».
• Posebna oprema za praćenje stanja bolesnika (elektrokardiomonitor).

U uredu, sve treba pripremiti za hitnu reanimaciju, ali operacija se izvodi na srcu i komplikacije su uvijek moguće.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tehnika probušeni perikardij

Nakon završetka pripremnog dijela postupka, postupajte izravno na operaciju. Pacijent se nalazi na operativnom stolu koji leži na leđima, tj. Gornji dio tijela podignut je u odnosu na ravninu za 30-35 stupnjeva. To je neophodno kako bi se osiguralo da akumulirana tekućina za vrijeme manipulacije bude u donjem dijelu šupljine perikardijalne vrećice. Probijanje perikardija može se izvesti iu sjedećem položaju, ali manje je prikladno.

Ako je pacijent vidljivo nervozan, primjenjuju se sedativi, najčešće kroz vensku kateter. Stvar je u tome što se operacija provodi pod lokalnom anestezijom, a osoba je svjesna svih vremena i stoga može vidjeti što se događa s njim i reagirati neadekvatno.

Nadalje, koža se dezinficira u području probijanja (donji dio prsnog koša i rebra na lijevoj strani) antiseptičkim. Ostatak tijela prekriven je čistim platnom. Mjesto uvođenja igle (kože i potkožnog sloja) izrezati se anestezijom.

Operacija se može provesti na nekoliko načina. Oni se razlikuju umjesto umetanja igle i njegovog kretanja dok ne dođu do perikardijalnog zida. Na primjer, prema Pirogov-Karavaev metodi, igla se ubacuje u područje 4 međusobnog prostora na lijevoj strani. Punkcijske točke perikarda nalaze se 2 cm lateralno od strijca.

Po načinu Delorme - Mignon punkcija mora biti smješten na lijevom rubu prsne kosti između rebra 5 i 6, i perikardijalna uboda točke metodom Shaposhnikova blizu desnog ruba prsne kosti između 3 i 4 ruba.

Najčešći zbog njihove niske traumatičnosti su metode Larryja i Marfana. Kada ih koristite, rizik od oštećenja pleure, srca, pluća ili želuca je minimalan.

Larry perikarda punkcija  znači probosti kožu u blizini sabljast proces lijeve strane na mjestu gdje je na njega u susjedstvu rebro hrskavice VII (donji dio sabljast proces). Prvo, igla za probijanje umetnuta je okomito na površinu tijela za 1,5-2 cm, tada oštro mijenja smjer i ide paralelno s ravninom u kojoj pacijent leži. Nakon 2-4 cm počiva na perikardijalnom zidu, čije se bušenje provodi uz primjetan napor.

Nadalje, postoji osjećaj gibanja igle u praznini (otpor je praktički odsutan). To znači da je prodrla u perikardijalnu šupljinu. Povlačenjem klipu štrcaljke na sebe možete vidjeti tekućinu koja ulazi u nju. Za dijagnostičko uzimanje exudata ili ispumpavanje male količine tekućine dovoljna je 10-20 cc štrcaljka.

Pucanj mora biti vrlo sporo. Kretanje igle unutar tijela popraćen je injekcijom anestetika svakih 1-2 mm. Kada je igla za štrcaljku dostigla perikardijalnu šupljinu, dodatno se injicira mala doza anestetika, a zatim nastavlja do aspirata (ispumpavanje izlučivanja).

Kretanje igle prati se na monitoru pomoću posebne elektrode pričvršćene na njega. Međutim, liječnici se više vole oslanjati na svoje osjećaje i iskustvo, jer propuštanje igle kroz perikardijalni zid ne ide nezapaženo.

Ako postoji ritmično trzanje štrcaljke, igla se može odmarati na srcu. U tom slučaju lagano je uvučen i pritisnite štrcaljku bliže strijumu. Nakon toga, sigurno možete nastaviti uklanjanje izljeva iz perikardijalne vrećice.

Ako perikarda probod provedena za medicinske svrhe za koje se sumnja gnojne perikarditis, nakon evakuacije obrađena perikarda izljev antiseptičko u količini koja ne prelazi količinu tekućine evakuirana i zatim kisik injektira se u njemu, i učinkovit antibiotik.

Probijanje perikardija u fazi ambulante može se provesti u uvjetima gdje postoji velika količina eksudata koja predstavlja opasnost za život pacijenta. Ovdje je neophodna jedna štrcaljka. Nakon uklanjanja igle iz tijela, ostavlja se vodič, šupljač se umetne u rupu za ubrizgavanje, a kateter s kliještima se umetne duž vodiča na koji se sustav drenaže pridružuje. Kroz ovaj dizajn, tekućina se naknadno uklanja iz perikardijalne šupljine.

Kateter je tijesno pričvršćen na tijelo pacijenta na kraju operacije i ostaje za određeno vrijeme tijekom kojeg će pacijent biti u medicinskom objektu pod nadzorom liječnika. Ako se tekućina ispusti pomoću štrcaljke, potom na kraju postupka, nakon uklanjanja igle s tijela, mjesto uboda se nakratko pritisne i lijepi s medicinskim ljepilom.

Probijanje perikardina prema Marfanu  provodi se na sličan način. Samo igla za perikardiocentezu ulazi ukočeno ispod vrha xiphoid postupka i kreće se u smjeru stražnjeg prsta. Kada se igla naslanja na perikardijalni list, šprica se malo ukloni iz kože i probuši zidom organa.

Trajanje postupka za ispuštanje tekućine iz perikardijalne vrećice može varirati od 20 minuta do 1 sat. Malo je izlivena izlučevina, što daje srcu priliku da se navikne na pritisak vanjskih i unutarnjih promjena. Dubina prodiranja ovisi u velikoj mjeri o pacijentovom ustavu. Za tanke ljude, ova slika varira unutar 5-7 cm, u potpunosti ovisno o debljini potkožnog masnog sloja može doseći 9-12 cm.

Kontraindikacije u postupku

Unatoč činjenici da je probijanje perikardija ozbiljan i do neke mjere opasne operacije, provodi se u bilo kojoj dobi. Razdoblje novorođenčadi nije iznimka, ako nema drugog načina za povratak koronarne krvi u djetetu čiji perikardij akumulira tekućinu.

Dobna ograničenja nemaju nikakvu radnju. Što se tiče zdravstvenih ograničenja, nema apsolutnih kontraindikacija. Ako je moguće, pokušajte izbjeći takvu operaciju sa slabom koagulacijom krvi (koagulopatija), središnjom aortalnom disekcijom i malom brojem trombocita. Međutim, ako postoji opasnost od ozbiljnog oštećenja cirkulacije, liječnici i dalje koriste liječenje probijanja.

Probijanje perikardija se ne provodi ako bolest nije popraćena velikim izljevom ili brzim punjenjem perikardija s lučenim eksudatom. Ne možete izvesti bušenje u slučaju da nakon postupka postoji visoki rizik od srčanog tamponade.

Postoje određene situacije koje zahtijevaju posebnu pažnju prilikom izvođenja bušenja. Vrlo pažljivo provedena bakterija izlučivanje tekućine iz perikardijalna šupljine gnojne perikarditis, a izljev povezana s rakom patologija na hemopericardium liječenja, razvija kao posljedica rane ili ozljede na prsima i srce. Moguće komplikacije tijekom operacije i kod bolesnika s trombocitopenijom (zbog niske koncentracije krvi je loše nabori trombocita, što može uzrokovati krvarenje tijekom kirurških zahvata), kao i one koji su na iskazu neposredno prije operacije uzeo antikoagulans (stanjivanje lijek krv i usporavanje koagulacije).

[17], [18],

Posljedice nakon postupka

Probijanje perikardija je kardiosurgijski postupak koji, kao i svaka druga operacija na srcu, ima određene rizike. Nedostatak stručnosti kirurga, nepoznavanje metoda operacije, kršenje sterilnosti primjenjivih alata može dovesti do poremećaja ne samo u srcu već i pluća, pleura, jetra, želudac.

Budući da su sve manipulacije provodi uz uporabu oštrom iglom koja je u svom prijedlogu može oštetiti susjedne organe, važno je ne samo skrb kirurga, ali i poznavanje načina na koji je igla slobodno ući u perikardijalna šupljine. Ipak, operacija se provodi gotovo slijepo. Jedina mogućnost praćenja stanja ostaje praćenje uz pomoć ECG i ultrazvučnih uređaja.

Liječnik bi trebao pokušati ne samo strogo slijediti tehniku, već i prikazati nevjerojatnu točnost. Pokušavajući prisiliti preko perikardijalnog zida, možete ga pretjerati i prekinuti iglu u srcu školjke, uništavajući je. To se ne može dopustiti. Osjećajući puls srca kroz trzanje štrcaljke, odmah morate uzeti iglu, stavljajući ga blago koso u šupljinu s eksudatom.

Prije operacije obvezno je temeljito ispitivanje granica srca i njegovo djelo. Probijanje treba obaviti na mjestu gdje postoji velika akumulacija eksudata, uz aspiraciju, a ostatak hlapljive tekućine će biti zategnut.

Važan i odgovoran pristup izboru metode bušenja perikardijske vrećice. Larrey metoda, iako je poželjno u većini slučajeva, ali u nekim deformiteta prsnog koša, mnogo proširene jetre, encistirane perikarditis treba razmišljati o drugim načinima punkcijom perikarda, koji neće imati neugodne posljedice u obliku uništenja vitalnih organa ili nepotpunog uklanjanja igle tekućine ,

Ako se ista operacija provodi se u skladu sa svim zahtjevima iskusnog kirurga, jedina posljedica takvog postupka bi normalizacija srca zbog smanjenja pritiska perikarda tekućine i mogućnost daljnjeg patologije učinkovitog liječenja na raspolaganju.

[19], [20], [21],

Komplikacije nakon postupka

U načelu, sve moguće komplikacije koje se razvijaju u danima nakon operacije, imaju podrijetlo čak i tijekom postupka. Na primjer, oštećenja srčanog miokarda ili velikih koronarnih arterija mogu dovesti do srčanog udara, što zahtijeva hitnu intervenciju resuscitatorima i odgovarajuće liječenje u budućnosti.

Najčešće, desna komora ventrikula je oštećena iglom, što može izazvati, ako ne i srčani zastoj, ventrikularne aritmije. Kršenje srčanog ritma može se pojaviti tijekom kretanja vodiča, što će se odraziti na srčani monitor. U ovom slučaju, liječnici se bave atrijalnom aritmijom, koja zahtijeva neposrednu stabilizaciju stanja (na primjer, primjena antiaritmikih lijekova).

Oštra igla u bezobzirnim rukama na putu gibanja može oštetiti pleuralnu ili plućnu stranu, čime se pokreće pneumotoraksa. Sada se nakupljanje tekućine može opaziti u pleuralnoj šupljini, što će zahtijevati jednake mjere odvodnje (ispumpavanje tekućine) na ovom području.

Ponekad prilikom ispumpavanja tekućine, njezina boja je crvena. Može biti i eksudat s hemopericardijem i krv kao posljedica oštećenja igle epikardijalnih žila. Vrlo je važno odrediti prirodu pumpirane tekućine što je prije moguće. U slučaju oštećenja krvožilnog sustava, krv u izlučaju i dalje se brzo preklapa kada se stavi u čistu posudu, dok hemoragični eksudati gube ovu sposobnost čak iu perikardijalnoj šupljini.

Probijanje igle može biti predmet drugih vitalnih organa: jetre, želuca i nekih drugih organa u trbušnoj šupljini, koja je vrlo ozbiljna komplikacija koja može dovesti do unutarnjeg krvarenja ili peritonitis zahtijeva hitne mjere za spas života pacijenta.

Možda nije tako opasna, ali ipak neugodna posljedica nakon postupka, punkcija perikarda je rana infekcija ili infekcija od ulaska u šupljinu perikarda ulici koja vodi do razvoja upalnih procesa u tijelu, a ponekad čak može izazvati trovanje krvi.

Izbjegavajte moguće komplikacije mogu biti, ako se strogo pridržavati uboda tehnike liječenja (ili dijagnozi), provesti sve potrebne dijagnostičke testove, da djeluje čvrsto, ali lagano, bez žurbe, buke i iznenadnih pokreta u skladu sa zahtjevima iz apsolutne sterilnosti tijekom operacije.

[22],

Njega nakon postupka

Čak i ako se na prvi pogled čini da je operacija uspješno provedena, nemoguće je isključiti mogućnost skrivenih oštećenja koja se kasnije podsjećaju na velike probleme, kako za pacijenta, tako i za liječnika koji je izvršio kiruršku intervenciju. Da bi se takve situacije, kao i po potrebi, izuzele u vrijeme pružanja hitne njege pacijentu, nakon postupka, obavezan je rendgenski pregled.

U medicinskom objektu pacijent može ostati nekoliko dana ili čak tjedana nakon postupka. Ako je to bio dijagnostički postupak koji je prošao bez komplikacija, pacijent može sljedećeg dana napustiti bolnicu.

U slučaju komplikacija, kao i postavljanje katetera, koji će i nakon operacije odvoditi tekućinu, pacijent će se ispustiti tek nakon stabiliziranja njegovog stanja i nestanka potrebe za drenažom. Čak i u ovom slučaju, iskusni liječnici preferiraju ponovno osiguranje provođenjem dodatnog EKG-a, računalne tomografije ili MRI-a. Provođenje tomografije također je indikativno za otkrivanje neoplazmi na perikardijalnim zidovima i procjenu debljine njegovih zidova.

Tijekom oporavka nakon pericardiocentesis je bolesnik pod nadzorom lječnika koji i junior medicinskog osoblja, koji redovito mjeriti puls, krvni tlak, nakon karakteristike disanja pacijenta na vrijeme otkriti moguće abnormalnosti koje nisu bile otkrivene X-zrake.

Čak i nakon što pacijent napusti kliniku, na inzistiranje liječnika, mora se pridržavati određenih preventivnih mjera koje sprečavaju komplikacije. Riječ je o reviziji režima i prehrani, odbijanju loših navika, razvoju sposobnosti racionalnog reagiranja na stresne situacije.

Ako se perkardijska brazda ima terapeutske svrhe, pacijent može ostati u klinici do završetka svih medicinskih postupaka koji se mogu obavljati samo u bolnici. Provođenje mini-operacije za dijagnostičke svrhe će liječniku dati smjer daljnjeg liječenja pacijenta, koji se može izvesti u bolnici i kod kuće, ovisno o dijagnozi i stanju pacijenta.