Šarlah

Šarlah (latinski scarlatina) je akutna antroponska infekcija s aerosolnim mehanizmom prijenosa uzročnika, koju karakteriziraju akutni početak, vrućica, intoksikacija, tonzilitis i osip u obliku sitnih točaka. Šarlah danas nije česta pojava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Rezervoar i izvor infekcije su bolesnici s tonzilitisom, šarlahom i drugim kliničkim oblicima respiratorne streptokokne infekcije, kao i zdravi nositelji streptokoka skupine A. Bolesnik je najopasniji za druge do 3. tjedna bolesti. Nosioštvo streptokoka skupine A rašireno je u populaciji (15-20% zdrave populacije); mnogi nositelji izlučuju uzročnika tijekom duljeg vremenskog razdoblja (mjeseci i godine).

Šarlah se prenosi aerosolom (zračnim putem) i kontaktom (kontaktom s hranom i kućanstvom). Infekcija se događa bliskim, dugotrajnim kontaktom s bolesnom osobom ili nositeljem.

Prirodna osjetljivost ljudi na šarlah je visoka. Šarlah se javlja kod osoba koje nemaju antitoksični imunitet kada su zaražene toksigenim sojevima streptokoka koji proizvode eritrogene toksine tipova A, B i C. Postinfekcijski imunitet je specifičan za tip; kada je zaražen streptokokima tipa A drugog serovara, moguća je ponovna infekcija.

Šarlah je široko rasprostranjen, ali je češći u regijama s umjerenom i hladnom klimom. Od 1994. do 2002. godine većinu slučajeva činila su djeca (96,4%). Prevalencija šarlaha među urbanim stanovništvom znatno je veća nego među ruralnim stanovnicima. Ukupna razina i dinamika dugoročne i mjesečne incidencije šarlaha uglavnom su određene incidencijom predškolske djece u organiziranim skupinama. Svake godine djeca koja pohađaju ustanove za skrb o djeci obolijevaju 3-4 puta češće od djece koja odrastaju kod kuće. Ta je razlika najizraženija u skupini djece u prve dvije godine života (6-15 puta), dok je među djecom u dobi od 3-6 godina manje uočljiva. Najveće stope zdravog nositelja zabilježene su među istim tim skupinama. Udio žarišta šarlaha s jednim slučajem bolesti u predškolskim ustanovama bio je 85,6%.

Incidencija šarlaha ima izraženu jesensko-zimsko-proljetnu sezonalnost. Sezonska incidencija čini 50-80% slučajeva registriranih u godini. Minimalna incidencija opaža se od srpnja do kolovoza; maksimalna - od studenog do prosinca i od ožujka do travnja. Na vrijeme sezonskog porasta incidencije odlučujuće utječe formiranje ili obnavljanje organizirane skupine i njezina veličina. Ovisno o veličini skupine, karakteristikama njezina formiranja i funkcioniranja (veliki dječji rekreacijski centri, vojne jedinice itd.), incidencija streptokokne infekcije povećava se nakon 11-15 dana, a maksimalne stope bilježe se 30-35 dana nakon formiranja skupine. U predškolskim ustanovama porast incidencije obično se bilježi nakon 4-5 tjedana, a maksimalna incidencija je u 7-8. tjednu od trenutka formiranja skupine. U organiziranim skupinama koje se obnavljaju jednom godišnje opaža se jednokratni sezonski porast šarlaha. Kod dvostrukog obnavljanja opaža se dvostruki sezonski porast incidencije, što je posebno karakteristično za vojne organizacije.

Osobitosti epidemiologije šarlaha uključuju prisutnost periodičnih porasta i padova incidencije. Uz intervale od 2-4 godine, primjećuju se i dulji vremenski intervali (40-45 godina) s naknadnim značajnim porastom broja slučajeva. U pravilu se u stogodišnjem intervalu bilježe tri velika ciklusa porasta i pada incidencije. Posljednjih godina dosegnuta je minimalna stopa incidencije karakteristična za međuepidemijsko razdoblje (50-60 na 100 tisuća stanovnika).

Prema N. I. Niseviču (2001.), otkriće antibiotika i njihova široka upotreba imali su značajan utjecaj na prirodu tijeka i ishod šarlaha sredinom 20. stoljeća.

Evolucija tijeka šarlaha u 20. stoljeću ovisno o pruženom liječenju

Godina	Komplikacije, %	Smrtnost, %	Liječenje
1903.	66	22.4	Simptomatski
1910.	60	13,5	-
1939.	54	4.3	Sulfonamidi
1940.	54	2,3	Sulfonamidi
1945.	53	0,44	Terapija penicilinom za teške oblike
1949.	28,7	0	Terapija penicilinom za sve pacijente
1953.	4.4	0	Obvezna terapija penicilinom za sve pacijente i istovremena rezervacija odjela

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci šarlah

Šarlahnu groznicu uzrokuje beta-hemolitički streptokok skupine A (S. pyogenes).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Uzročnik ulazi u ljudski organizam kroz sluznicu ždrijela i nazofarinksa; u rijetkim slučajevima infekcija je moguća kroz sluznicu genitalija ili oštećenu kožu (ekstrabukalna šarlah). Na mjestu bakterijske adhezije formira se upalno-nekrotsko žarište. Razvoj infektivnog-toksičnog sindroma uzrokovan je ulaskom eritrogenog toksina (Dickov toksin) u krvotok, kao i djelovanjem peptidnog glikana stanične stijenke streptokoka. Kao rezultat toksinemije dolazi do generaliziranog širenja malih krvnih žila u svim organima, uključujući kožu i sluznice, te se pojavljuje karakterističan osip. Kao rezultat proizvodnje i nakupljanja antitoksičnih antitijela tijekom razvoja infektivnog procesa i njihovog vezanja toksina, simptomi intoksikacije slabe i osip postupno nestaje. Istodobno se pojavljuju umjereni znakovi perivaskularne infiltracije i edema dermisa. Epidermis je zasićen eksudatom, a epidermalne stanice postaju keratinizirane, što dovodi do ljuštenja kože nakon što se osip šarlaha smiri. Pločna priroda ljuštenja u debelim slojevima epiderme na dlanovima i tabanima može se objasniti očuvanjem snažne veze između keratiniziranih stanica na tim područjima.

Komponente stanične stijenke streptokoka (polisaharid skupine A, peptidni glikan, M protein) i izvanstanični produkti (streptolizini, hijaluronidaza, DNAaza itd.) uzrokuju razvoj DTH reakcija. autoimune reakcije. stvaranje i fiksacija imunoloških kompleksa, poremećaji hemostaznog sustava. U mnogim slučajevima mogu se smatrati uzrokom miokarditisa, glomerulonefritisa, arteritisa, endokarditisa i drugih imunopatoloških komplikacija. Iz limfnih formacija sluznice orofarinksa, patogeni kroz limfne žile ulaze u regionalne limfne čvorove. gdje se nakupljaju, popraćeni upalnim reakcijama s žarištima nekroze i infiltracijom leukocita. Naknadna bakterijemija može uzrokovati ulazak mikroorganizama u različite organe i sustave te stvaranje gnojno-nekrotičnih procesa u njima (gnojni limfadenitis, otitis, lezije koštanog tkiva temporalne regije, dure mater, temporalnih sinusa itd.).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi šarlah

Inkubacija šarlaha traje 1-10 (obično 2-4) dana. Šarlah se klasificira prema vrsti i težini. Tipičnim se smatra šarlah sa sindromom groznice i intoksikacije, grloboljom i osipom. Atipični šarlah - izbrisani, ekstrafaringealni (opeklina, rana, postporođajni), kao i najteži oblici - hemoragični i hipertoksični. Prema težini razlikuju se blagi, umjereni i teški oblici. Tipični simptomi šarlaha su, prije svega, akutni početak. U nekim slučajevima, već u prvim satima bolesti, temperatura raste do visokih brojeva, javljaju se zimica, slabost, malaksalost, glavobolja, tahikardija, ponekad - bolovi u trbuhu i povraćanje. S visokom temperaturom u prvim danima bolesti, pacijenti su uzbuđeni, euforični, pokretni ili, obrnuto, tromi, apatični, pospani. Treba naglasiti da u suvremenom tijeku šarlaha tjelesna temperatura može biti niska.

Od samog početka pacijenti se žale na simptome grlobolje pri gutanju. Pregledom se uočava svijetla difuzna hiperemija tonzila, lukova, resice, mekog nepca i stražnje stijenke ždrijela („plamteće ždrijelo“). Hiperemija je izraženija nego kod običnog kataralnog tonzilitisa i oštro je ograničena na mjestu gdje sluznica prelazi u tvrdo nepce.

Može se razviti folikularni ili lakunarni tonzilitis: na povećanim, oštro hiperemičnim i olabavljenim tonzilama pojavljuju se mukopurulentne, fibrinozne ili nekrotične ploče u obliku odvojenih malih ili, rjeđe, dubokih i raširenih žarišta. Istovremeno se razvija i regionalni limfadenitis: prednji cervikalni limfni čvorovi su gusti i bolni na palpaciju. Jezik je obložen sivkastobijelom plohom, a do 4.-5. dana bolesti se izbistri, poprima jarko crvenu boju s nijansom maline ("malinasti" jezik); papile jezika su hipertrofirane. U teškim slučajevima šarlaha, slična "malinasta" boja primjećuje se i na usnama. Do tog vremena simptomi tonzilitisa počinju se povući, ali nekrotične ploče nestaju mnogo sporije. Iz kardiovaskularnog sustava utvrđuje se tahikardija na pozadini umjerenog porasta krvnog tlaka.

Egzantem šarlaha na pozadini hiperemije kože javlja se 1-2 dana bolesti. Osip je važan dijagnostički znak bolesti. U početku se na koži lica, vrata i gornjeg dijela tijela pojavljuju sitnotočkasti elementi, zatim se osip brzo širi na fleksorne površine udova, bočne strane prsa i trbuha, unutarnju stranu bedara. U mnogim slučajevima jasno je izražen bijeli dermografizam. Važan znak šarlaha je zadebljanje osipa u obliku tamnocrvenih pruga na mjestima prirodnih nabora, na primjer u području lakta, prepona (Pastijin simptom) i aksilarnih područja. Ponekad se nalaze obilni konfluentni sitnotočkasti elementi, što stvara sliku kontinuiranog eritema. Na licu se osip nalazi na svijetlo hiperemičnim obrazima, u manjoj mjeri na čelu i sljepoočnicama, dok je nazolabijalni trokut bez elemenata osipa i blijed je (Filatovljev simptom). Pritiskom na kožu dlana, osip na tom području privremeno nestaje (simptom dlana). Zbog povećane krhkosti krvnih žila, male petehije mogu se naći u području zglobnih nabora, kao i na mjestima gdje je koža izložena trenju ili je pritisnuta odjećom. Osim točkastih, pojavljuju se i pojedinačni milijarni elementi u obliku malih mjehurića veličine glavice pribadače ispunjenih prozirnom ili mutnom tekućinom. Endotelni simptomi (Rumpel-Leedeov podvez, "gumica", Končalovski simptom) su pozitivni.

Uz tipičan osip šarlaha, mogu se primijetiti male vezikule i makulopapularni elementi. Osip se može pojaviti kasno, tek 3.-4. dana bolesti, ili biti odsutan. Do 3.-5. dana zdravlje pacijenta se poboljšava, temperatura počinje postupno padati, osip postaje blijed, postupno nestaje i do kraja 1.-2. tjedna zamjenjuje se fino ljuskavim (na dlanovima i tabanima - krupnopločastim) ljuštenjem kože.

Intenzitet osipa i vrijeme potrebno za njegov nestanak variraju. Ponekad, kod blagog slučaja šarlaha, oskudni osip nestaje unutar nekoliko sati od pojave. Ozbiljnost i trajanje ljuštenja kože izravno su proporcionalni obilju prethodnog osipa.

Toksično-septički oblik smatra se tipičnim oblikom šarlaha. Simptomi šarlaha kod odraslih ovog tipa rijetko se otkrivaju. Karakteristični su brzi početak s hipertermijom, brzi razvoj vaskularne insuficijencije (prigušeni srčani tonovi, pad krvnog tlaka, konačast puls, hladni ekstremiteti), krvarenja na koži. U sljedećim danima javljaju se komplikacije infektivno-alergijskog (oštećenje srca, zglobova, bubrega) ili septičkog (limfadenitis, nekrotični tonzilitis, otitis itd.) tipa.

Ekstrafaringealna (ekstrabukalna) šarlahna groznica

Portal infekcije je mjesto kožnih lezija (opekline, rane, porođajni kanal, žarišta streptoderme itd.). Osip se obično širi od mjesta uvođenja patogena. U ovom rijetkom obliku bolesti nema upalnih promjena u orofarinksu i cervikalnim limfnim čvorovima. Limfadenitis se javlja u blizini ulaznih vrata infekcije.

Latentni oblici šarlaha. Često se javljaju kod odraslih. Karakterizira ih slaba intoksikacija, kataralna upala u orofarinksu, oskudan, blijedi, brzo nestajući osip. Kod odraslih je moguć težak tijek bolesti - toksično-septički oblik.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacije i posljedice

Patogeneza komplikacija temelji se na tri faktora: alergiji, reinfekciji i superinfekciji. Najčešće komplikacije uključuju gnojni i nekrotični limfadenitis, gnojni otitis, sinusitis, gnojni artritis, kao i komplikacije infektivno-alergijske geneze, češće kod odraslih - difuzni glomerulonefritis, miokarditis, sinovitis.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

• Otorinolaringolog (otitis, sinusitis).
• Kirurg (gnojni limfadenitis).
• Reumatolog (gnojni limfadenitis).

Dijagnostika šarlah

Klinička dijagnoza šarlaha temelji se na sljedećim podacima:

• akutni početak bolesti, vrućica, intoksikacija;
• akutni kataralni, kataralno-gnojni ili nekrotični tonzilitis;
• obilan, točkasti osip u prirodnim naborima kože.

Laboratorijska dijagnostika šarlaha registrira sljedeće promjene:

• neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo, povećana ESR;
• obilni rast beta-hemolitičkih streptokoka prilikom sjetve materijala s mjesta infekcije na krvni agar;
• povećanje titra antitijela na streptokokne antigene: M-protein, A-polisaharid, streptolizin O itd.

Čista kultura patogena praktički se ne izolira zbog karakteristične kliničke slike bolesti i raširenosti bakterija kod zdravih osoba i pacijenata s drugim oblicima streptokokne infekcije. Za ekspresnu dijagnostiku koristi se RCA, koja određuje streptokokni antigen.

[ 23 ], [ 24 ]

Diferencijalna dijagnoza

Šarlah se mora razlikovati od ospica, rubeole, pseudotuberkuloze i medikamentoznog dermatitisa.

Ospice karakterizira kataralno razdoblje (konjunktivitis, fotofobija, suhi kašalj), Belsky-Filatov-Koplikove mrlje, postupna pojava osipa, veliki makulopapularni osip na pozadini blijede kože.

Kod rubeole je intoksikacija slabo izražena ili odsutna; karakteristično je povećanje stražnjih vratnih limfnih čvorova; sitno-pjegavi osip na pozadini blijede kože, obilniji na leđima i ekstenzornim površinama ekstremiteta.

Kod bolesti uzrokovane lijekovima, osip je obilniji u blizini zglobova, na trbuhu, stražnjici. Karakterističan je polimorfizam osipa: uz točkaste osipe pojavljuju se papularni, urtikarijalni elementi. Ostali klinički znakovi šarlaha su odsutni: tonzilitis, limfadenitis, intoksikacija, karakterističan izgled jezika itd. Često se javlja stomatitis.

Kod pseudotuberkuloze često se primjećuju disfunkcija crijeva, bolovi u trbuhu i zglobovima. Elementi osipa su grublji, smješteni na blijedoj pozadini. Može se primijetiti zadebljanje osipa na rukama i stopalima ("rukavice", "čarape"), na licu, uključujući nazolabijalni trokut. Jetra i slezena su često povećane.

Kada se otkriju fibrinozni depoziti, a posebno kada se protežu izvan tonzila, diferencijalnu dijagnozu šarlaha treba provesti s difterijom.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Liječenje šarlah

Šarlah se liječi kod kuće, osim u teškim i kompliciranim slučajevima. Pacijent mora ostati u krevetu 7 dana. Lijek izbora je benzilpenicilin u dozi od 15-20 tisuća U/kg dnevno (5-7 dana). Alternativni lijekovi su makrolidi (eritromicin 250 mg četiri puta dnevno ili 500 mg dva puta dnevno) i cefalosporini prve generacije (cefazolin 50 mg/kg dnevno). Tijek liječenja je 5-7 dana. Ako postoje kontraindikacije za ove lijekove, koriste se polusintetski penicilini i linkozamidi. Kod kuće treba dati prednost tabletiranim lijekovima (fenoksimetilpenicilin, eritromicin). Propisuje se grgljanje otopinom furacilina 1:5000, infuzijama kamilice, nevena i eukaliptusa. Vitamini i antihistaminici indicirani su u normalnim terapijskim dozama. Simptomatsko liječenje šarlaha koristi se prema indikacijama.

Sprječavanje superinfekcije i reinfekcije osigurava se poštivanjem odgovarajućeg antiepidemijskog režima u odjelu: pacijenti su hospitalizirani u malim odjelima ili boksovima, izolirani ako se pojave komplikacije; poželjno je istovremeno napuniti odjele.

Klinički pregled

Ambulantno praćenje oporavljenih provodi se mjesec dana nakon otpusta iz bolnice. Nakon 7-10 dana provodi se klinički pregled i kontrolne pretrage urina i krvi, a po potrebi i EKG. Ako se otkrije patologija, potreban je ponovni pregled nakon 3 tjedna, nakon čega se pacijent briše iz ambulantnog registra. Ako se otkrije patologija, oporavljeni pacijent prebacuje se na promatranje reumatologa ili nefrologa.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Prevencija

U slučaju šarlaha, sljedeći pacijenti podliježu obveznoj hospitalizaciji:

• s teškim i umjerenim oblicima infekcije;
• iz dječjih ustanova s cjelodnevnim boravkom djece (dječji domovi, sirotišta, internati, sanatoriji itd.);
• iz obitelji s djecom mlađom od 10 godina koja nisu preboljela šarlah;
• iz obitelji u kojima rade osobe u predškolskim ustanovama, kirurškim i rodiljskim odjelima, dječjim bolnicama i klinikama, mliječnim kuhinjama, ako ih je nemoguće izolirati od bolesne osobe;
• kada odgovarajuća njega kod kuće nije moguća.

Pacijent sa šarlahom otpušta se iz bolnice nakon kliničkog oporavka, ali ne ranije od 10 dana od početka bolesti.

Postupak za prijem osoba koje su preboljele šarlah i tonzilitis u dječje ustanove

• Rekonvalescenti iz redova djece koja pohađaju predškolske ustanove i prva 2 razreda škola mogu u njih ući 12 dana nakon kliničkog oporavka.
• Dodatna 12-dnevna izolacija djece oboljele od šarlaha iz zatvorenih dječjih ustanova nakon otpusta iz bolnice u istoj ustanovi dopuštena je ako ona ima uvjete za pouzdanu izolaciju rekonvalescenata.
• Rekonvalescenti iz skupine dekretiranih zanimanja premještaju se na drugo radno mjesto na 12 dana od trenutka kliničkog oporavka, gdje neće biti epidemijski opasni.
• Pacijenti s tonzilitisom uzrokovanim šarlahom, identificirani unutar sedam dana od datuma registracije posljednjeg slučaja šarlaha, ne primaju se u gore navedene ustanove 22 dana od datuma bolesti (kao ni pacijenti sa šarlahom).

Kada se u predškolskoj ustanovi registriraju slučajevi šarlaha, skupina u kojoj se nalazi oboljeli stavlja se u karantenu 7 dana od trenutka izolacije posljednjeg oboljelog od šarlaha. U skupini je obvezna termometrija, pregled ždrijela i kože djece i osoblja. Ako se kod bilo kojeg od djece otkrije visoka temperatura ili simptomi akutne bolesti gornjih dišnih putova, preporučuje se njihova hitna izolacija od drugih. Sve osobe koje su bile u kontaktu s oboljelima i imaju kronične upalne bolesti nazofarinksa podvrgavaju se sanitaciji tomicidom 5 dana (ispiranje ili navodnjavanje ždrijela četiri puta dnevno prije jela). U prostoriji u kojoj se nalazi oboljeli provodi se redovita tekuća dezinfekcija 0,5%-tnom otopinom kloramina; posuđe i posteljina se redovito prokuhavaju. Završna dezinfekcija se ne provodi.

Djeca predškolskog uzrasta i prva dva razreda škole, koja nisu preboljela šarlah i bila su u kontaktu s oboljelom osobom kod kuće, ne smiju ulaziti u vrtić 7 dana od trenutka posljednjeg kontakta s oboljelom osobom. Ako se otkriju akutne respiratorne infekcije (tonzilitis, faringitis itd.), djeca se pregledavaju na osip i suspendiraju s nastave (uz obavijest lokalnog liječnika). U vrtić im se dopušta ulaz nakon oporavka i predočenja potvrde o liječenju antibioticima. Osobe ovlaštenih zanimanja koje su bile u kontaktu s oboljelom osobom smiju raditi, ali su pod liječničkim nadzorom 7 dana kako bi se pravovremeno otkrila šarlah ili tonzilitis.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoza

Šarlah obično ima povoljnu prognozu ako se odmah liječi.

[ 39 ], [ 40 ]