Sheehanov sindrom

Ishemijska nekroza hipofize i uporno smanjenje njezine funkcije zbog postporođajnog krvarenja naziva se Sheehanov sindrom. Ova rijetka komplikacija porođaja, praćena gubitkom krvi opasnim po život, naziva se i postporođajna insuficijencija hipofize, postporođajni hipopituitarizam, hipofizna (diencefalično-hipofizna) kaheksija ili Simmondsova bolest.

Ova endokrina patologija ima kod E23.0 prema ICD-10.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

U razvijenim zemljama, zbog visoke razine opstetričke skrbi, Sheehanov sindrom je rijedak: njegova učestalost se smanjila tijekom 50 godina s 10-20 slučajeva na 100 tisuća žena na 0,5% svih slučajeva hipopituitarizma kod žena.

Prema Europskom društvu za endokrinologiju, neki simptomi blagog oštećenja prednje hipofize opaženi su kod 4% žena koje su izgubile puno krvi tijekom poroda. Umjereni znakovi Sheehanovog sindroma dijagnosticirani su kod 8%, a teški oblici postporođajnog hipopituitarizma nalaze se kod 50% žena nakon hipovolemijskog šoka.

Međunarodna baza podataka farmakoepidemiološkog registra KIMS (Pfizer International Metabolic Database) za 2012. godinu navodi 1034 pacijenta s nedostatkom hormona rasta (GH), a u 3,1% slučajeva kod pacijentica uzrok ove patologije je Sheehanov sindrom.

Postporođajni hipopituitarizam predstavlja ozbiljnu prijetnju ženama u nerazvijenim i zemljama u razvoju. Na primjer, u Indiji se prevalencija Sheehanovog sindroma procjenjuje na 2,7-3,9% među ženama starijim od 20 godina koje su rodile.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci Sheehanov sindrom

Svi uzroci Sheehanovog sindroma posljedica su hipovolemijskog šoka, koji se razvija s naglim smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi i padom krvnog tlaka uzrokovanim krvarenjem tijekom poroda.

Kod masivnog gubitka krvi (više od 800 ml), poremećena je opskrba krvlju organa i opskrba kisikom. I, prije svega, to se odnosi na mozak. Sheehanov sindrom nastaje zbog oštećenja hipofize - moždane žlijezde odgovorne za sintezu najvažnijih hormona.

Najviše pate stanice koje proizvode hormone u njezinom prednjem režnju, adenohipofiza. Tijekom trudnoće, pod utjecajem placentnih hormona, veličina ove žlijezde povećava se, prema nekim procjenama, za 120-136%. Posebno dolazi do hipertrofije i hiperplazije laktotropocita - stanica koje sintetiziraju prolaktin, koji je neophodan za razvoj i pripremu mliječnih žlijezda za proizvodnju mlijeka.

Faktori rizika

Opstetričari i ginekolozi primjećuju faktore rizika za razvoj Sheehanovog sindroma:

• poremećaji zgrušavanja krvi kod trudnica (posebno trombocitopenija);
• edem perifernih tkiva (u kojem se aktivira hipotalamički hormon vazopresin, što povećava vaskularni tonus i krvni tlak);
• gestacijska hipertenzija (visoki krvni tlak);
• preeklampsija (visoki krvni tlak i proteinurija);
• povećana hemoliza (uništavanje crvenih krvnih stanica, najčešće povezano s bubrežnom insuficijencijom).

Povećani rizik od krvarenja tijekom poroda i razvoja Sheehanovog sindroma postoji u slučajevima placente previje, njezina prijevremenog odvajanja, kao i kod višestrukih trudnoća (blizanci ili trojke) i kod brzog (burnog) poroda, tijekom kojeg može doći do embolije plućnih žila amnionskom tekućinom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Patogeneza Sheehanovog sindroma povezana je s hipoksijom tkiva hipofize i njihovim odumiranjem. Glavnu ulogu u povećanoj ranjivosti adenohipofize igra osobitost njezine opskrbe krvlju: putem portalnog venskog sustava i mreže kapilarnih anastomoza portalnih žila. Kod jakog krvarenja i pada krvnog tlaka, lokalni protok krvi u povećanom prednjem režnju žlijezde je odsutan; grč krvnih žila koje hrane hipofizu povezan sa šokom dovodi do nedostatka kisika i ishemijske nekroze žlijezde.

Kao rezultat toga, hipofiza ne proizvodi dovoljne količine sljedećih tropnih hormona:

• somatotropin (STH), koji aktivira staničnu sintezu proteina, regulira metabolizam ugljikohidrata i hidrolizu lipida;
• prolaktin (luteotropni hormon), koji potiče razvoj i funkciju mliječnih žlijezda i žutog tijela;
• folikulostimulirajući hormon (FSH), koji osigurava rast folikula jajnika i proliferativne procese u tkivu maternice;
• luteinizirajući hormon (LH), odgovoran za ovulaciju;
• adrenokortikotropni hormon (ACTH), koji aktivira proizvodnju kortikosteroida od strane kore nadbubrežne žlijezde;
• hormon koji stimulira štitnjaču (TSH), koji regulira sekretornu funkciju štitnjače.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi Sheehanov sindrom

Neravnoteža hormona koje proizvodi hipofiza uzrokuje širok raspon simptoma kod Sheehanovog sindroma, ovisno o stupnju nedostatka lučenja specifičnih hormona hipofize.

Količina oštećenih stanica hipofize određuje akutni i kronični oblik bolesti. Akutni oblik odražava značajno oštećenje prednjeg režnja žlijezde, a simptomi postaju vidljivi ubrzo nakon rođenja. U kroničnim slučajevima otkrivena šteta je manja, a simptomi se možda neće pojaviti mjesecima ili godinama nakon rođenja.

Najčešći rani znakovi Sheehanovog sindroma su agalakcija, tj. nedostatak laktacije. Zbog dugotrajnog nedostatka estrogena, menstrualni ciklus se ne nastavlja u odgovarajuće vrijeme nakon poroda, mliječne žlijezde se smanjuju, a vaginalna sluznica postaje tanja. A nedostatak gonadotropina izražava se amenorejom, oligomenorejom i smanjenim libidom. Kod nekih žena menstruacija se nastavlja, a moguća je i druga trudnoća.

Karakteristični simptomi nedostatka hormona koji stimulira štitnjaču kod Sheehanovog sindroma uključuju umor i poremećenu termoregulaciju s netolerancijom na hladnoću; suhu kožu, gubitak kose i lomljive nokte; zatvor i debljanje. Ovi simptomi se obično razvijaju postupno.

Posljedice nedostatka somatotropina ograničene su na određeni gubitak mišićne snage, povećanje tjelesne masti i povećanu osjetljivost na inzulin. I u akutnom i u kroničnom obliku mogu se pojaviti znakovi dijabetesa insipidusa: intenzivna žeđ i povećana diureza (volumen urina).

Simptomi Sheehanovog sindroma uključuju i znakove sekundarne adrenalne insuficijencije, tj. nedostatka ACTH-a. To uključuje smanjeni ukupni tonus i gubitak težine, hipoglikemiju (nisku razinu šećera u krvi), anemiju i hiponatremiju (nisku razinu natrija). Nedostatak ovog hormona dovodi do kronične hipotenzije s nesvjesticom i ortostatskom hipotenzijom te nemogućnošću reagiranja na stres. Također se opaža hipopigmentacija i nabori na koži (nekoliko tjedana ili mjeseci nakon rođenja).

Pogoršanje adrenalne insuficijencije, koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć, javlja se kod teških infekcija ili kirurških zahvata.

Komplikacije i posljedice

Teško zatajenje hipofize kod Sheehanovog sindroma može dovesti do kome i smrti.

Manje uobičajen je i potencijalno životno ugrožavajući postporođajni panhipopituitarizam, kada je zahvaćeno 90% tkiva adenohipofize. Posljedice i komplikacije ovog teškog oblika Sheehanovog sindroma uključuju: uporno niski krvni tlak, srčanu aritmiju, nisku razinu šećera u krvi (hipoglikemiju) i hipokromnu anemiju.

[ 18 ], [ 19 ]

Dijagnostika Sheehanov sindrom

Dijagnoza Sheehanovog sindroma obično se temelji na kliničkim značajkama i medicinskoj anamnezi pacijentice, posebno na tome je li bilo krvarenja tijekom poroda ili bilo kakvih drugih komplikacija povezanih s porodom. Informacije o problemima s laktacijom ili izostanku menstruacije nakon poroda dva su važna znaka ovog sindroma.

Potrebne su krvne pretrage za provjeru razine hormona hipofize (TSH, ACTH, FSH, LH, T4), kortizola i estradiola.

Instrumentalna dijagnostika – korištenjem kompjuterizirane tomografije (CT) ili magnetske rezonancije (MR) mozga – omogućuje nam ispitivanje veličine i strukture hipofize. U ranim fazama hipofiza je uvećana, s vremenom žlijezda atrofira, a razvija se dijagnostički znak patologije poput „prazne sella turcica“, što se otkriva skeniranjem, tj. odsutnost hipofize u koštanoj jami hipofize u bazi mozga.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencijalna dijagnoza

Zadatak koji diferencijalna dijagnoza mora obaviti jest identificirati druge bolesti koje se manifestiraju kao hipopituitarizam: adenome hipofize, kraniofaringiome, meningiome, hordome, ependimome ili gliome.

Hipofiza može biti oštećena apscesom mozga, meningitisom, encefalitisom, neurosarkoidozom, histiocitozom, hemokromatozom, autoimunim ili limfoblastnim hipofizitisom i autoimunim antifosfolipidnim sindromom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje Sheehanov sindrom

Liječenje Sheehanovog sindroma je doživotna hormonska nadomjesna terapija sintetskim analogima tropnih hormona jajnika, štitnjače i kore nadbubrežne žlijezde.

Dakle, nedostatak ACTH-a i kortizola nadoknađuje se uzimanjem glukokortikoida (hidrokortizon ili prednizolon). Pripravci tiroksina (levotiroksin, tetrajodotironin itd.) zamjenjuju hormon štitnjače, a podaci krvnih pretraga o serumskoj razini slobodnog tiroksina pomažu u prilagođavanju njihove doze.

Nedostatak estrogena obično se korigira primjenom oralnih kontraceptiva, a žene sa Sheehanovim sindromom moraju uzimati ove hormone do menopauze.

Endokrinolozi napominju da ako se kontrolira razina hormona u krvi, obično nema nuspojava. Nuspojave se mogu pojaviti kada je doza hormonskih lijekova previsoka ili preniska. Stoga se pacijenti s ovim sindromom prate, redovito se pregledavaju i rade krvne pretrage na hormone.

Prevencija

Prevencija razvoja ovog sindroma sastoji se u sprječavanju jakog krvarenja tijekom poroda.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognoza

Uz ranu dijagnozu Sheehanovog sindroma i pravilno hormonsko liječenje, prognoza je prilično povoljna. Međutim, nedostatak liječenja može biti opasan po život.

[ 29 ], [ 30 ]