Panhipopituitarizam: pregled informacija

Pangipopituitarizam se odnosi na sindrom endokrinog nedostatka koji uzrokuje djelomični ili potpuni gubitak funkcije prednjeg režnja hipofize. Pacijenti imaju vrlo raznoliku kliničku sliku, čija je pojava uzrokovana nedostatkom specifičnih tropskih hormona (hipopituitarizma). Dijagnoza uključuje provođenje specifičnih laboratorijskih testova mjerenjem bazalnih razina hormona hipofize i njihovim razinama nakon različitih provokativnih testova. Liječenje ovisi o uzroku patologije, no obično se sastoji od kirurškog uklanjanja tumora i imenovanja supstitucijske terapije.

[1], [2], [3],

Uzroci smanjene funkcije hipofize

Uzroci izravno povezani s hipofizom (primarni hipopituitarizam)

• tumori:
  • Adenomi hipofize.
  • karniofaringiom
• Infarkt ili ishemična nekroza hipofize:
• Hemoragični infarkt (apopleksija ili ruptura hipofize) - postpartum (Shieni sindrom) ili razvoj kod dijabetesa melitusa ili anemije srpastih stanica.
• Vaskularna tromboza ili aneurizma, osobito unutarnja karotidna arterija
• Infektivni i upalni procesi: Meningitis (tuberkulozna etiologija uzrokovana drugim bakterijama, gljivičnom ili malarijskom etiologijom). Apscesi hipofize. Sarkoidoza
• Infiltrativni procesi: Hemochromatosis.
• Granulomatoza Langerhansovih stanica (histiocitoza - Khand-Shuler-kršćanska bolest)
• Idiopatska, izolirana ili višestruka, nedostatak hormona hipofize
• iatrogenic:
• Radioterapija.
• Kirurško uklanjanje
• Autoimuna disfunkcija hipofize (limfocitni hipofizitis)

Uzroci izravno povezani s patologijom hipotalamusa (sekundarni hipopituitarizam)

• Tumori hipotalamusa:
  • Epidendimomı.
  • Meningeoma.
  • Tumorske metastaze.
  • Pinealoma (oticanje pinealnog tijela)
• Upalni procesi, kao što je sarkoidoza
• Izolirani ili višestruki deficiti u neurohormonima hipotalamusa
• Kirurgija na stopalu hipofize
• Trauma (ponekad povezana s lomovima baze lubanje)

Ostali uzroci panhypopituitarizma

[4]

Simptomi panhypopituitarizma

Svi klinički znakovi i simptomi izravno su povezani s neposrednim uzrokom koji je prouzročio ovu patologiju i povezani su s nedostatkom razvoja ili potpunim izostankom odgovarajućih hormona hipofize. Manifestacije se obično osjećaju postupno i pacijent ne može primijetiti; Povremeno, bolest se odlikuje akutnim i živopisnim manifestacijama.

U pravilu, prije svega količina gonadotropina, zatim GH i konačno TTG i ACTH se smanjuju. Ipak, postoje slučajevi kada se razine TSH i ACTH smanjuju na prvom mjestu. Nedostatak ADH rijetko je rezultat primarne patologije hipofize, a najčešći je za oštećenje noge hipofize i hipotalamusa. Funkcija svih ciljeva endokrine žlijezde smanjuje se u uvjetima ukupnog nedostatka hormona hipofize (panhypopituitarism).

Nedostatak luteinizirajućih hormona (LH) i folikula koji stimuliraju pituitary (FSH) kod djece dovodi do kašnjenja u seksualnom razvoju. Žene u razdoblju prije menopauze razvijaju amenoreju, libido se smanjuje, nestanak sekundarnih seksualnih obilježja i neplodnost. Muškarci razviju erektilnu disfunkciju, atrofiju testisa, smanjeni libido, sekundarne seksualne karakteristike nestaju i spermatogeneza se smanjuje s naknadnom neplodnosti.

Nedostatak GH može pridonijeti razvoju povećanog umora, ali se obično javlja asimptomatski i nije klinički detektiran kod odraslih bolesnika. Pretpostavka da nedostatak GH ubrzava razvoj ateroskleroze nije dokazana. Nedostatak TTG dovodi do hipotireoza uz prisutnost takvih simptoma kao što su pufanje lica, promuklost glasa, bradikardija i povećana osjetljivost na hladnoću. Nedostatak ACTH-a dovodi do smanjenja funkcije adrenalnog korteksa i pojave odgovarajućih simptoma (povećani umor, impotencija, smanjena otpornost na stres i otpornost na infekcije). Hiperpigmentacija, karakteristična za primarnu adrenalnu insuficijenciju, nije otkrivena s nedostatkom ACTH-a.

Oštećenje hipotalamusa, rezultat je hipopituitarizam, također može dovesti do povrede centra kontrole apetita, koji se manifestira sindromom sličnim anoreksijskoj nervozi.

Skien sindrom koji se razvija kod žena u razdoblju nakon poroda je posljedica hipofize nekroze, koji se pojavio kao posljedica hipovolemije i šoka, odjednom se razvije u fazi rada. Nakon poroda, žene nemaju laktaciju, pa se pacijenti mogu žaliti zbog povećanog umora i gubitka kose u pubičkoj regiji i pazuha.

Hipofiza apopleksija je simptom, ili kao posljedica hemoragičnog razvoja infarkta žlijezde hipofize ili tkiva pozadine nedirnuti ili češće kompresiju tumorskom tkivu hipofize. Akutni simptomi uključuju tešku glavobolju, krut vrat, groznicu, oštećenja vidnog polja i paralizu oculomotornih mišića. Razvijajući u ovom slučaju, edem može iscijediti hipotalamus, zbog čega može doći do somnolentnog poremećaja svijesti ili komete. Različiti stupnjevi smanjene funkcije hipofize mogu se iznenada razviti, a pacijent može razviti kolapsidno stanje zbog nedostatka ACTH i kortizola. U cerebrospinalnoj tekućini često je prisutna krv, a MRI pokazuje znakove krvarenja.

Dijagnoza panhypopituitarizma

Klinički znakovi često su nespecifični, a dijagnoza mora biti potvrđena prije nego što se preporučuje trajna zamjenska terapija za pacijenta.

Hipofiza disfunkcija može prepoznati po prisutnosti kliničkih znakova pacijenta anoreksija, kronične bolesti jetre, mišićne distrofije, sindroma autoimuna bolest i druge polyendocrine endokrinih organa. Posebno može biti zbunjujuća klinička slika, pri čemu funkcija više od jednog endokrinog organa smanjuje istodobno. Potrebno je dokazati prisutnost strukturne patologije hipofize i neurohormonalnog nedostatka.

[5], [6], [7],

Uzorci potrebni za vizualizaciju

Svi pacijenti trebaju imati pozitivan CT rezultat (s visokim stupnjem razlučivosti) ili MRI izveden pomoću kontrastnih sredstava u posebnim tehnikama (kako bi se isključile strukturne abnormalnosti kao što su adenomi hipofize). Positronna emisijska tomografija (PET), koja se koristi kao metoda istraživanja u nekoliko specijaliziranih centara, ipak se vrlo rijetko provodi u širokoj kliničkoj praksi. U slučaju da ne postoji mogućnost provođenja modernog neuroradiološkog pregleda, koristite jednostavnu konusnu lateralnu kraniografiju turskog sedla s kojom se može otkriti makroadenoma hipofize promjera veće od 10 mm. Cerebralna angiografija propisana je samo ako rezultati drugih dijagnostičkih testova ukazuju na prisutnost paraselarnih vaskularnih anomalija ili aneurizme.

Diferencijalna dijagnoza opće hipopituitarizma s drugim bolestima

Patologija	Diferencijalni dijagnostički kriteriji
Neurogenska anoreksija	Dominantnost žena, kaheksija, patološko raspoloženje za prehranom i neadekvatna procjena njihovog tijela, sigurnost sekundarnih seksualnih obilježja, osim amenoreje, povećane bazalne razine GH i kortizola
Alkoholna oštećenja jetre ili hemokromatoza	Verificirana bolest jetre, odgovarajući laboratorijski parametri
Dystrofična miotonija	Progresivna slabost, prerana ćelavost, katarakta, vanjski znak ubrzanog rasta, prikladni laboratorijski pokazatelji
Polyendokrini autoimuni sindrom	Odgovarajuće razine hormona hipofize

[8], [9]

Laboratorijska dijagnostika

Prije svega, testovi bi trebali biti uključeni u dijagnostički arsenal kako bi se utvrdio nedostatak TGG i ACTH, budući da oba neurohormonalna deficita trebaju dugotrajnu terapiju tijekom svog života. Testovi za određivanje drugih hormona navedeni su u nastavku.

Treba odrediti razine CT4 i TSH. U slučaju generaliziranog hipopituitarizma, razine obaju hormona obično su niske. Može biti slučajeva kada je razina TGH normalna, a razina T4 je niska. Nasuprot tome, visoka razina TSH s malim brojem T4 ukazuje na primarnu patologiju štitne žlijezde.

Intravenska bolus od sintetičkog tireotropin-releasing hormon (TRH) u dozi od 200 do 500 XG 15-30 sekundi može pomoći identificirati bolesnika s hipotalamusa patologije uzrok disfunkcije hipofize, iako je ovaj test nije vrlo često koristi u kliničkoj praksi. Razina TSH u plazmi obično se određuje na 0, 20 i 60 minuta nakon injekcije. Ako funkcija hipofize ne utječe, razina u plazmi TSH treba povećati za više od 5 IU / L, s vršne koncentracije 30 minuta nakon injekcije. Odstupanje u povećanju razine TSH u plazmi može se pojaviti kod bolesnika s hipotalamusom. Međutim, kod nekih bolesnika s primarnom hipofizom također je otkriveno kašnjenje u podizanju razine TGH.

Samo jedna razina serumskog kortizola nije pouzdan kriterij za otkrivanje oštećene funkcije hipofize i adrenalne osi. Stoga treba razmotriti jedan od nekoliko provokativnih uzoraka. Jedan test koji se koristi za procjenu pričuva ACTH-a (jednako pouzdan za njega može se procijeniti oko rezervi GR i prolaktina) je test tolerancije na inzulin. Kratkog inzulina u dozi od 0,1 U / kg tjelesne težine intravenski tijekom 15-30 sekundi, a zatim proučavali odrediti venske krvi razina GH, kortizol i bazalnih razina glukoze (na inzulin) i kroz 20,30,45, 60 i 90 minuta nakon injekcije. Ako je razina šećera u krvi venske padne ispod 40 mg / ml (manje od 2,22 mmol / l) ili hipoglikemija simptomi, hidrokortizon moraju rasti do razine od oko> 7 ug / mL do ili> 20 mikrograma / ml.

(OPREZ. Ovaj test se provodi rizično u bolesnika s dokazanom ili panhypopituitarism s dijabetesom i starijih osoba, i drži ga je kontraindiciran u prisustvu pacijenta bolest koronarnih arterija ili teškog oblika epilepsije. Suđenje se nužno mora provoditi pod nadzorom liječnika.)

Obično, tijekom testiranja, promatrana su samo prolazna dispneja, tahikardija i anksioznost. Ako se pacijenti žale za lupanje srca, izgube svijest ili imaju napad, uzorke treba odmah zaustaviti, brzo ubrizgavanjem 50 ml 50% otopine glukoze intravenozno pacijentu. Rezultati samo ispitivanja tolerancije na inzulin ne daju mogućnost razlikovanja primarne (Addisonove bolesti) i sekundarne (hipopituitarizma) adrenalne insuficijencije. Dijagnostički testovi koji omogućuju takvu diferencijalnu dijagnozu i procjenu funkcije hipotalamus-hipofizno-nadbubrežne osi opisani su u nastavku, nakon opisa Addisonove bolesti. Alternativa gore navedenom provokativnom testu je pokus s hormonom koji oslobađa kortikotropin (CRF). CRF se injicira intravenski u dozi od 1 ug / kg. ACTH i razine kortizola u plazmi mjere se 15 minuta prije injekcije i na 15, 30, 60, 90 i 120 minuta nakon injekcije. Nuspojave uključuju pojavu privremene hiperemije kože lica, metalni okus u ustima i kratkotrajna hipotenzija.

Obično se uvijek mjeri razina prolaktina, što se često povećava pet puta u odnosu na normalne vrijednosti ako postoji veliki tumor hipofize, čak i kada stanice tumora ne proizvode prolaktin. Tumor mehanički komprimira stopalo hipofize, sprečavajući otpuštanje dopamina, što inhibira proizvodnju i oslobađanje prolaktina od hipofize. Pacijenti s takvom hiperprolaktinijom često imaju sekundarni hipogonadizam.

Mjerenje bazalne razine LH i FSH je optimalan način procijeniti prisutnost gipopituitarnyh poremećaja u žena u postmenopauzi, bez primjene egzogenog estrogena, u kojoj je koncentracija cirkulirajućih gonadotropina uglavnom visoke (više od 30 mIU / ml). Iako razine gonadotropina i imaju tendenciju da se smanjenje ostalih bolesnika s panhypopituitarism, njihove razine i dalje su preklapaju scatter (m. E. Preklapanje) od normalne vrijednosti. Razina oba hormona moraju povećati odgovor na intravenoznu primjenu hormona koji oslobađa gonadotropin (GnRH), u dozi od 100 mg, s maksimumom LH u oko 30 minuta i FSH maksimumom na 40 minuta nakon primjene GnRH. Ipak, u slučaju hipotalamo-hipofiza disfunkcija može biti normalan ili smanjen odgovor ili izostanak bilo kao odgovor na uvođenje GnRH. Srednje vrijednosti povećane razine LH i FSH kao odgovor na stimulaciju s gonadoliberinom uvelike se razlikuju. Stoga, primjena testova egzogenih podražaja s GnRH ne može točno razlikovati primarne hipotalamičke hipofize poremećaje primarne patologije.

Probir za hormona rasta se ne preporučuje kod odraslih, ako ne postoji namjera da se imenuje GH terapija (na primjer, u slučaju neobjašnjene pada snage i kvalitete života mišića u bolesnika s Hipopituitarizam, koji je dodijeljen punu zamjensku terapiju). Sumnja na GH nedostatak je ako pacijent ima nedostatak dva ili više hormona hipofize. S obzirom na činjenicu da je GH u krvi uvelike variraju ovisno o dobu dana i drugih čimbenika, postoje određene poteškoće u tumačenju, u laboratoriju koristi definiciju inzulinu sličnog čimbenika rasta (IGF-1) u krvi koja odražava sadržaj GH u krvi , Niske razine IGF-1 upućuju na nedostatak GH, ali njezina normalna razina ne isključuje. U tom slučaju, može biti neophodno provesti provokativni test za oslobađanje GH.

Procjena laboratorijskog odgovora na uvođenje nekoliko hormona odjednom je najučinkovitija metoda za procjenu funkcije hipofize. GH - oslobađajući hormon (1 mg / kg), kortikotropin-oslobađajući hormon (1 mg / kg), tirotropin-oslobađajući hormon (TRH), (200 ug / kg), a gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH), (100 ug / kg) intravenozno se injektiraju u trajanju od 15-30 sekundi. Zatim, u određenim pravilnim vremenskim razmacima, 180 minuta izmjerena razina glukoze u venskoj krvi kortizol, GR, HBG, prolaktin, LH, FSH i ACTH. Konačna uloga ovih čimbenika koji se oslobađaju (hormoni) u procjeni funkcije hipofize još uvijek je uspostavljena. Tumačenje vrijednosti nivoa svih hormona u ovom uzorku je isto kao što je prethodno opisano za svaki od njih.

Liječenje panhypopituitarizma

Liječenje se sastoji od zamjenske terapije hormonima odgovarajućih endokrinih žlijezda čija je funkcija smanjena. U odraslih do 50 godina starosti, incidencija GH ponekad liječi GH u dozi od 0.002-0.012 mg / kg tjelesne težine, subkutano, jednom dnevno. Posebna uloga u liječenju je poboljšanje prehrane i povećanje mišićne mase i borba protiv pretilosti. Hipoteza da zamjenska terapija GH-a sprečava ubrzanje sistemske ateroskleroze uzrokovane GH deficijencijom nije potvrđena.

Kada hipopituitarizam zbog tumora hipofize, zajedno s nadomjesnom terapijom treba primijeniti i odgovarajući specifično liječenje tumora. Terapijska taktika u slučaju razvoja takvih tumora kontroverzna je. Ako je tumor je mali i nije prolaktin, najpoznatiji stručnjaci endokrinologa preporučamo da ga potrošiti transsphenoidal uklanjanje. Većina endokrinologa vjeruje da agonisti dopamina kao što je bromokriptin, pergolid i kabergolina je dugotrajno djelovanje, sasvim prihvatljiv za započinjanje terapije lijeka prolaktin, bez obzira na veličinu. Pacijenti s hipofize macroadenomas (> 2 cm) i značajan porast razine prolaktina u cirkulaciji u krvi može zahtijevati kirurško liječenje ili terapiju zračenjem pored agonist dopamina terapiju. Visoka ozračivanje hipofize može biti uključen u složenom terapiji bilo samostalno koristi. U slučaju velikih tumora suprasellar rasta potpunog kirurškog odstranjivanja tumora, kao i Transsphenoidal transfrontal nije moguće; u ovom slučaju opravdanje imenovanja visokonaponske terapije zračenjem. U slučaju hipofize kapi opravdano drži hitno kirurško liječenje, ako je donesena patoloških područja ili naglo razvija paralizu očnih mišića ili ako somnolencija povećava, dok se razvoj komi zbog hipotalamo kompresije. Iako je terapijska strategija pomoću visokih doza glukokortikoida i restorativni postupak u nekim slučajevima može biti dovoljno, još uvijek se preporučuje da se odmah proizvesti transsphenoidal dekompresija tumora.

Kirurško liječenje i radioterapija mogu se koristiti u slučaju niskog sadržaja hormona hipofize u krvi. U slučaju radioterapije u pacijenata, smanjenje endokrine funkcije pogođenih područja hipofize može doći tijekom mnogo godina. Ipak, nakon takvog liječenja često je potrebno procijeniti hormonalni status, poželjno odmah nakon 3 mjeseca, zatim 6 mjeseci, a zatim godišnje. Takvo praćenje treba uključiti, barem, studiju o funkciji štitnjače i nadbubrežnih žlijezda. Pacijenti također mogu razviti vizualne nedostatke povezane s fibrozom opsega područja optičkog živca. Slike područja turskog sedla i vizualizacija zahvaćenih područja hipofize trebaju se napraviti najmanje svake 2 godine, tijekom desetogodišnjeg razdoblja, pogotovo ako postoji preostalo tumorsko tkivo.