Sindrom transverzalne ozljede leđne moždine: uzroci, simptomi, dijagnoza

Transverzalne ozljede leđne moždine zahvaćaju jedan ili više segmenata i potpuno ili djelomično prekidaju leđnu moždinu. Potpuna transekcija leđne moždine na cervikalnoj ili torakalnoj razini uzrokuje sljedeće simptome:

1. Potpuna, u konačnici spastična, tetraplegija ili, ako su zahvaćene samo noge, donja paraplegija, koja u slučaju potpunog oštećenja poprima karakter paraplegije u flektiranom položaju;
2. Totalna anestezija kondukcijskog tipa ispod razine lezije;
3. Disfunkcija zdjeličnih organa;
4. Kršenje vegetativnih i trofičkih funkcija (dekubitusi itd.);
5. segmentalna flacidna paraliza i mišićna atrofija zbog zahvaćenosti prednjih rogova na razini jednog ili više oštećenih segmenata.

Najčešći sindrom je nepotpuna (parcijalna) transverzalna lezija.

Simptomi variraju kod lezija leđne moždine na gornjoj cervikalnoj razini (segmenti C1-C4), na razini cervikalnog zadebljanja, kod lezija torakalnog dijela leđne moždine, gornjeg lumbalnog područja (L1-L3), epikona (L4-L5, S1-S2) i konusa (S3-S5). Izolirane lezije konusa leđne moždine rjeđe su nego u kombinaciji s lezijama konusa konusa (u potonjem slučaju opažaju se jaka radikularna bol, mlohava paraliza donjih udova, anestezija u njima, poremećaji mokrenja poput retencije ili "prave" urinarne inkontinencije).

Lezije na razini donjih dijelova leđne moždine imaju svoje kliničke značajke. Dakle, epikoneusni sindrom (L4 - S2) karakterizira oštećenje mišića inerviranih sakralnim pleksusom s predominantnim oštećenjem peroneusnog mišića i relativnim očuvanjem tibialnog mišića. Očuvana je fleksija kuka i ekstenzija koljena. Flakcidna paraliza (različite težine) mišića glutealne regije, stražnje strane bedra, potkoljenice i stopala (defektna ekstenzija kuka i fleksija koljena, pokreti stopala i prstiju). Ahilovi refleksi su izgubljeni; refleksi koljena su očuvani. Poremećaji osjetljivosti ispod L4 segmenta. Funkcije mjehura i rektuma ("autonomni mjehur") se pogoršavaju.

Sindrom konusa medularisa (S3 i više distalnih segmenata) karakterizira odsutnost paralize (s izoliranom lezijom konusa); prisutnost sedlaste anestezije, mlitava paraliza mokraćnog mjehura i paraliza analnog sfinktera, odsutnost analnih i bulbokavernoznih refleksa; tetivni refleksi su očuvani; piramidalni znakovi su odsutni.

Bolesti koje uzrokuju oštećenje samo jedne polovice leđne moždine rezultiraju poznatim Brown-Sequardovim sindromom, koji ovdje nije detaljno opisan (u većini slučajeva susreću se nepotpune varijante Brown-Sequardovog sindroma).

Kod sporo razvijajućih lezija torakalne i vratne kralježnice moguć je razvoj sindroma spinalnog automatizma sa zaštitnim refleksima, koji se može koristiti za određivanje donje granice spinalnog procesa, na primjer, tumora.

Glavni razlozi za nepotpuno (djelomično) poprečno oštećenje:

1. Okluzija prednje spinalne arterije.
2. Patologija kralježaka (kralježnice).
3. Ekstramedularni i intramedularni tumor (podrijetlom iz spinalnog tkiva, metastaze, sarkom, gliom, spinalni angiom, ependimom, meningiom, neurinom).
4. Netumorska kompresija (hernija diska, epiduralni apsces, epiduralno krvarenje (hematom), lumbalna stenoza.
5. Mijelitis, epiduritis, apsces, demijelinizirajuće bolesti.
6. Radijacijska mijelopatija.
7. Trauma s kontuzijom leđne moždine (nagnječenjem) i kasnom traumatskom kompresijom leđne moždine.

Okluzija prednje spinalne arterije

Prednja spinalna arterija, koja prolazi duž ventralne površine leđne moždine, opskrbljuje prednje dvije trećine leđne moždine putem brojnih sulkalno-komisuralnih arterija koje ulaze u leđnu moždinu u ventrodorsalnom smjeru. Ove arterije opskrbljuju prednje i lateralne rogove leđne moždine, spinotalamički, prednji kortikospinalni i, što je najvažnije, lateralni kortikospinalni put.

Najvažnija točka je nezahvaćenost stražnjih funikula i stražnjih rogova. Na temelju tih anatomskih odnosa, sindrom prednje spinalne arterije (identičan sindromu centralne spinalne lezije) predstavljen je sljedećim simptomima): centralna donja parapareza (ponekad monopareza noge), koja u akutnoj fazi bolesti može biti mlitava (spinalni šok) s arefleksijom, ali zatim, nakon nekoliko tjedana, dolazi do postupnog povećanja mišićnog tonusa prema spastičnom tipu, hiperrefleksije, klonusa, Babinskog simptoma, razvija se retencija urina koja postupno prelazi u urinarnu inkontinenciju (hiperrefleksivni mjehur), smanjenje boli i gubitak osjetljivosti na temperaturu. Za razliku od oštećene osjetljivosti na bol i temperaturu, očuvana je taktilna osjetljivost i sposobnost lokalizacije iritansa, isto vrijedi i za osjetljivost na vibracije. Često se opaža radikularna bol koja odgovara gornjoj razini lezije. Ponekad infarktu leđne moždine prethode tranzitorni ishemijski spinalni napadi.

Uzrok okluzije može biti embolija ili lokalni aterosklerotski proces. Rjeđe je infarkt kralježnice uzrokovan sistemskim bolestima (npr. periarteritis nodosa). Bolest počinje akutno. Nepotpuna transverzalna lezija kralježnice javlja se na donjoj cervikalnoj ili torakalnoj razini, gdje se velike žile za hranjenje ulijevaju u prednju spinalnu arteriju. Dob pacijenata je pretežno starija (ali ne uvijek). Otkrivaju se znakovi raširene ateroskleroze. Nema abnormalnosti na rendgenskom pregledu. Likvor je nepromijenjen. Ponekad, kao kod moždanog udara, hematokrit je povećan.

Infarkt stražnje spinalne arterije ne daje sliku transverzalnog oštećenja leđne moždine.

Rijedak uzrok sindroma kompresije leđne moždine je venski infarkt.

Kompresija leđne moždine može biti uzrokovana patologijom kralježnice (tumor, spondilitis, prolaps intervertebralnog diska) kod koje se dismorfno vertebralno tkivo, neoplastično ili upalno tkivo uvodi u spinalni kanal. Anamneza može ukazivati na radikularnu bol na razini lezije koja prethodi akutnom razvoju simptoma, ali takve informacije mogu izostati. Često se sindrom nepotpune transverzalne lezije leđne moždine razvija bez ikakvih prekursora. Neurološki pregled može samo približno odrediti razinu lezije. Na neurološki pregled se uglavnom može osloniti za određivanje transverzalne prirode lezije, a ne razine lezije leđne moždine. Razlog tome je tzv. ekscentrični raspored dugih uzlaznih i silaznih vlakana. Svaka lezija koja utječe na leđnu moždinu u smjeru izvana prema unutra prvenstveno će utjecati na ta duga vlakna, pa se prve kliničke manifestacije obično javljaju u anatomskim područjima lokaliziranim ispod razine lokalizacije same lezije.

Neke korisne informacije mogu se dobiti laboratorijskim pretragama (npr. sedimentacija eritrocita). Drugi potrebni dijagnostički testovi možda neće biti dostupni u trenutku prijema (npr. testovi metabolizma kostiju).

Za razjašnjenje dijagnoze potrebna su dodatna istraživanja. Tradicionalne metode uključuju radiografiju i neuroimaging u načinu snimanja kostiju, koje nam omogućuju otkrivanje destruktivnih promjena u kralješcima zbog lokalnog utjecaja neoplazme ili upalnog procesa. U nedostatku promjena na radiografiji ili neuroimagingu, scintigrafija kralježnice je dijagnostički vrijedna. Scintigrafski pregled služi kao metoda pretraživanja kada se ne može utvrditi razina oštećenja kralježnice. Prilikom određivanja razine oštećenja, stupanj kompresije leđne moždine i ekstraspinalnog utjecaja procjenjuju se rezultatima mijelografije u kombinaciji s CT-om.

Ekstramedularni ili intramedularni tumor

Za otkrivanje ekstramedularnih intraduralnih procesa koji zauzimaju prostor, mijelografiju u kombinaciji s CT-om ili MRI-jem najinformativnija je. U takvim slučajevima, kralježnica je često netaknuta, dok postoji kompresija leđne moždine. Prednost mijelografije je njezina sposobnost dobre vizualizacije lokalizacije patološkog procesa, osim toga, moguće je istovremeno uzeti cerebrospinalnu tekućinu na pregled i dobiti dijagnostički vrijedne informacije. Spektar ekstramedularnih patoloških procesa je širok: od neurinoma ili meningioma (obično smještenih na posterolateralnoj površini leđne moždine i zahtijevaju kiruršku intervenciju) do limfoma, koji je bolje podložan radioterapiji, i arahnoidne ciste.

Intramedularni tumori leđne moždine su rijetki. Kliničkom slikom ne dominira bol, već parestezija, parapareza i poremećaji mokrenja. Kod takvih simptoma, ako postoje bilo kakve sugestije o neurološkoj patologiji, tada se prije svega sumnja na spinalni oblik multiple skleroze. Međutim, ovo stanje nema višestruka žarišta niti tijek s egzacerbacijama i remisijama. Progresivni tijek spinalne patologije s uključenošću različitih sustava (senzornog, motornog, vegetativnog) trebao bi biti osnova za traženje volumetrijskog procesa.

Neneoplastična kompresija leđne moždine

Hernija diska na cervikalnoj razini obično dovodi do Brown-Sequardovog sindroma, ali se može razviti i sindrom prednje spinalne arterije. Za pojavu hernije nije potreban izvanredan utjecaj: u većini slučajeva javlja se u potpuno neuobičajenim situacijama, poput istezanja (rastezanja ruku) dok ležite na leđima. Među dodatnim metodama istraživanja, neuroimaging je metoda izbora.

Epiduralni apsces karakterizira sindrom nepotpune transverzalne lezije leđne moždine progresivne prirode: lokalna, gotovo nepodnošljiva bol i napetost zahvaćenog dijela kralježnice; lokalna osjetljivost; i upalne promjene u krvi. U ovoj situaciji nema vremena za dodatne pretrage, osim za radiografiju i mijelografiju. Potrebna je hitna kirurška intervencija.

Epiduritis zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s mijelitisom. Magnetska rezonancija ili mijelografiju imaju odlučujuću dijagnostičku važnost. Lumbalna punkcija je apsolutno kontraindicirana ako se sumnja na epidurit.

Akutni razvoj sindroma poprečne ozljede leđne moždine u pacijenta koji prima antikoagulanse najvjerojatnije je posljedica krvarenja u epiduralni prostor (epiduralni hematom). Takve pacijente treba odmah liječiti antagonistima antikoagulansa, jer ova situacija zahtijeva neuroslikovne pretrage, mijelografiju i hitnu kiruršku intervenciju.

Mijelitis i multipla skleroza

Više ili manje potpuno poprečno oštećenje leđne moždine nastaje upalnim (virusnim, paraneplastičnim, demijelinizirajućim, nekrotizirajućim, postvakcinacijskim, mikoplazmatskim, sifilitičkim, tuberkuloznim, sarkoidoznim, idiopatskim mijelitisom) procesom u leđnoj moždini. Drugim riječima, moguće su i virusne i druge etiologije mijelitisa; često se javlja kao postinfektivna imunološka reakcija, koja se manifestira kao multifokalna perivenska demijelinizacija. Ovo stanje je ponekad teško razlikovati od multiple skleroze. Karakterističan znak potonje je sindrom ataksične parapareze. Međutim, ataksični sindrom može biti odsutan u akutnoj fazi.

Mijelitis se javlja akutno ili subakutno, često na pozadini općih infektivnih simptoma. U zoni inervacije zahvaćenih korijena pojavljuju se bol i parestezija; pridružuju im se tetraplegija ili donja paraplegija (parapareza), koje su u akutnom razdoblju trome. Karakteristični su poremećaji zdjeličnih organa i trofički poremećaji (dekubitusi). Funkcije stražnjih stupova nisu uvijek oštećene.

Razjašnjenje etiologije mijelitisa zahtijeva niz kliničkih i parakliničkih studija, uključujući pregled cerebrospinalne tekućine, magnetsku rezonancu leđne moždine, evocirane potencijale različitih modaliteta (uključujući vizualne), serološku dijagnostiku virusne infekcije, uključujući HIV infekciju. U otprilike polovici slučajeva izolirane upale leđne moždine uzrok se ne može utvrditi.

Radijacijska mijelopatija

Radijacijska mijelopatija može se razviti kasno (6-15 mjeseci) nakon terapije zračenjem tumora u prsima i vratu. Periferni živci su otporniji na ovo oštećenje. Postupno se pojavljuju parestezije i disestezije u stopalima i Lhermitteov fenomen; zatim se razvija slabost u jednoj ili obje noge s piramidalnim znakovima i simptomima zahvaćenosti spinotalamičkog trakta. Javlja se slika transverzalne mijelopatije ili Brown-Sequardovog sindroma. Likvor ne pokazuje primjetna odstupanja od norme, osim blagog povećanja sadržaja proteina. Magnetska rezonancija pomaže u uočavanju vaskularnih žarišta niske gustoće u parenhimu leđne moždine.

Ozljeda leđne moždine i kasna traumatska kompresija leđne moždine

Dijagnoza akutne ozljede leđne moždine nije teška, budući da su dostupni relevantni anamnestički podaci. Međutim, ako se ozljeda dogodila prije mnogo godina, pacijent može zaboraviti obavijestiti liječnika o tome, jer ne sumnja da bi ta ozljeda mogla biti uzrok postojećih progresivnih spinalnih simptoma. Stoga kroničnu vaskularnu mijelopatiju zbog kompresijske ozljede kralješka može biti teško dijagnosticirati bez pomoći radiografije.

Drugi (rijetki) uzroci sindroma kompresije leđne moždine: cikatricijalni adhezivni procesi, hematomijelija, hematorahija, spinalni sifilis (gumma), cisticerkoza, ciste.