Sjögrenov sindrom

Sjögrenov sindrom je relativno česta autoimuna bolest vezivnog tkiva koja pretežno pogađa žene srednje dobi i razvija se kod otprilike 30% pacijenata s autoimunim patologijama kao što su reumatoidni artritis, sistemski eritem lupus, skleroderma, vaskulitis, miješana bolest vezivnog tkiva, Hashimotov tireoiditis, primarna bilijarna ciroza i autoimuni hepatitis. Identificirane su genetske determinante bolesti (posebno HLA-DR3 antigeni kod bijelaca s primarnim Sjögrenovim sindromom).

Sjögrenov sindrom može biti primarni ili sekundarni, uzrokovan drugim autoimunim bolestima; istovremeno, na pozadini Sjögrenovog sindroma, može se razviti artritis, koji nalikuje reumatoidnom artritisu, kao i oštećenje raznih egzokrinih žlijezda i drugih organa. Specifični simptomi Sjögrenovog sindroma: oštećenje očiju, usne šupljine i slinovnica, otkrivanje autoantitijela i rezultati histopatološkog pregleda osnova su za prepoznavanje bolesti. Liječenje je simptomatsko.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci Sjögrenovog sindroma

Dolazi do infiltracije parenhima slinovnica, suznih i drugih egzokrinih žlijezda CD4 ⁺ T-limfocitima s malim brojem B-limfocita. T-limfociti proizvode upalne citokine (uključujući interleukin-2, gama-interferon). Stanice slinovnica također su sposobne proizvoditi citokine koji oštećuju izvodne kanale. Atrofija epitela suznih žlijezda dovodi do suhoće rožnice i konjunktive (sikirani keratokonjunktivitis). Limfocitna infiltracija i proliferacija stanica kanala parotidne žlijezde uzrokuju sužavanje njihovog lumena, a u nekim slučajevima i stvaranje kompaktnih staničnih struktura koje se nazivaju mioepitelni otoci. Suhoća, atrofija sluznice i submukoznog sloja gastrointestinalnog trakta te njihova difuzna infiltracija plazma stanicama i limfocitima mogu dovesti do razvoja odgovarajućih simptoma (npr. disfagija).

[ 4 ], [ 5 ]

Simptomi Sjögrenovog sindroma

Često ova bolest u početku zahvaća oči i usnu šupljinu; ponekad su ovi simptomi Sjögrenovog sindroma jedini. U teškim slučajevima razvija se teško oštećenje rožnice s odvajanjem fragmenata njezina epitela (keratitis filiformis), što može dovesti do pogoršanja vida. Smanjena salivacija (kserostomija) dovodi do otežanog žvakanja, gutanja, sekundarne kandidozne infekcije, oštećenja zuba i stvaranja kamenaca u slinovnicama. Osim toga, simptomi Sjögrenovog sindroma kao što su: smanjena sposobnost percepcije mirisa i okusa. Mogu se razviti i suha koža, sluznice nosa, grkljana, ždrijela, bronha i vagine. Suhoća dišnih putova može dovesti do razvoja kašlja i plućnih infekcija. Također se primjećuje razvoj alopecije. Trećina pacijenata ima povećanu parotidnu slinovnicu, koja obično ima gustu konzistenciju, ujednačenu konturu i pomalo je bolna. Kod kroničnih zaušnjaka bol u parotidnoj žlijezdi se smanjuje.

Artritis se razvija kod otprilike jedne trećine pacijenata i sličan je onome kod pacijenata s reumatoidnim artritisom.

Mogu se uočiti i drugi simptomi Sjögrenovog sindroma: generalizirana limfadenopatija, Raynaudov fenomen, zahvaćenost plućnog parenhima (često, ali rijetko ozbiljno), vaskulitis (rijetko s zahvaćenošću perifernih živaca i središnjeg živčanog sustava ili s razvojem kožnih osipa, uključujući purpuru), glomerulonefritis ili multipli mononeuritis. Ako su zahvaćeni bubrezi, mogu se razviti tubularna acidoza, oštećena funkcija koncentracije, intersticijski nefritis i bubrežni kamenci. Učestalost pseudolimfoma, malignih, uključujući ne-Hodgkinove limfome i Waldenstromovu makroglobulinemiju, u bolesnika sa Sjögrenovim sindromom je 40 puta veća nego u zdravih osoba. Ova okolnost zahtijeva pažljivo praćenje ovih stanja. Također je moguć razvoj kroničnih bolesti hepatobilijarnog sustava, pankreatitisa (tkivo egzokrinog dijela gušterače slično je slinovnicama) i fibrinoznog perikarditisa.

Dijagnoza Sjögrenovog sindroma

Na Sjögrenov sindrom treba posumnjati kod pacijenta s ekskorijacijama, suhim očima i ustima, povećanim slinovnicama, purpurom i tubularnom acidozom. Takvim pacijentima potreban je dodatni pregled, uključujući pregled očiju, slinovnica i serološke testove. Dijagnoza se temelji na 6 kriterija: promjene na očima, ustima, promjene u oftalmološkom pregledu, oštećenje slinovnica, prisutnost autoantitijela i karakteristične histološke promjene. Dijagnoza je vjerojatna ako su ispunjena 3 ili više kriterija (uključujući objektivne), a pouzdana ako su ispunjena 4 ili više kriterija.

Znakovi kseroftalmije uključuju suhe oči tijekom najmanje 3 mjeseca ili korištenje umjetnih suza najmanje 3 puta dnevno. Suhoća očiju može se potvrditi i pregledom procjepnom lampom. Kserostomija se dijagnosticira prisutnošću povećanih žlijezda slinovnica, svakodnevnim epizodama suhoće usta tijekom najmanje 3 mjeseca i potrebom za dnevnim unosom tekućine radi lakšeg gutanja.

Schirmerov test koristi se za procjenu težine suhoće očiju. Mjeri količinu suzne tekućine koja se izlučuje unutar 5 minuta nakon iritacije postavljanjem trake filter papira ispod donjeg kapka. Kod mladih ljudi duljina navlaženog dijela trake normalno je 15 mm. Kod većine pacijenata sa Sjögrenovim sindromom ta je brojka manja od 5 mm, iako otprilike 15% može imati lažno pozitivne reakcije, a dodatnih 15% može imati lažno negativne reakcije. Vrlo specifičan test je bojenje očiju prilikom ukapavanja kapi za oči koje sadrže otopinu bengalske ruže ili lisamin zelene. Kada se pregleda pod procjepnom lampom, vrijeme razgradnje fluorescentnog suznog filma kraće od 10 sekundi podupire ovu dijagnozu.

Zahvaćenost slinovnica potvrđuje se abnormalno niskom proizvodnjom sline (manje od 1,5 ml tijekom 15 minuta), što se procjenjuje izravnim snimanjem, sijalografijom ili scintigrafijom slinovnica, iako se ove pretrage koriste rjeđe.

Serološki kriteriji imaju ograničenu osjetljivost i specifičnost te uključuju antitijela na antigen Sjögrenovog sindroma (Ro/SS-A) ili na nuklearne antigene (označene kao La ili SS-B), antinuklearna antitijela ili antitijela protiv gama globulina. Reumatoidni faktor prisutan je u serumu više od 70% pacijenata, 70% ima povećanu sedimentaciju eritrocita (ESR), 33% ima anemiju, a više od 25% ima leukopeniju.

Ako dijagnoza nije jasna, potrebna je biopsija malih slinovnica bukalne sluznice. Histološke promjene uključuju velike nakupine limfocita s atrofijom acinarnog tkiva.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liječenje Sjögrenovog sindroma

Patogenetsko liječenje Sjögrenovog sindroma do danas nije razvijeno. Kod suhoće očiju treba koristiti posebne kapi za oči - umjetne suze, koje se prodaju bez recepta i ukapavaju se 4 puta dnevno ili po potrebi. Kod suhoće kože i vagine koriste se lubrikanti.

U slučaju suhe oralne sluznice korisno je stalno piti male gutljaje tekućine tijekom dana, žvakati žvakaće gume bez šećera i koristiti umjetne nadomjestke za slinu koji sadrže karboksimetilcelulozu u obliku vodice za ispiranje usta. Osim toga, treba isključiti lijekove koji smanjuju salivaciju (antihistaminici, antidepresivi, antikolinergici). Potrebna je temeljita oralna higijena i redoviti stomatološki pregledi. Sve kamence koji se stvore treba odmah ukloniti bez oštećenja tkiva slinovnica. Bol uzrokovana naglim povećanjem slinovnica najbolje se ublažava toplim oblogama i analgeticima. Liječenje Sjögrenovog sindroma pilokarpinom (oralno 5 mg 3-4 puta dnevno) ili cevimelin hidrokloridom (30 mg) može potaknuti salivaciju, ali ovi lijekovi su kontraindicirani kod bronhospazma i glaukoma zatvorenog kuta.

U nekim slučajevima, kada se pojave znakovi zahvaćenosti vezivnog tkiva (npr. kada se razvije teški vaskulitis ili zahvaćenost unutarnjih organa), liječenje Sjögrenovog sindroma uključuje glukokortikoide (npr. prednizolon, 1 mg/kg oralno jednom dnevno) ili ciklofosfamid (oralno 5 mg/kg jednom dnevno). Artralgije dobro reagiraju na liječenje hidroksiklorokinom (oralno 200-400 mg jednom dnevno).

Kakva je prognoza za Sjögrenov sindrom?

Sjögrenov sindrom je kronična bolest, smrt može nastupiti kao posljedica infekcije pluća, a češće kao posljedica zatajenja bubrega ili limfoma. Njegova povezanost s drugom patologijom vezivnog tkiva pogoršava prognozu.