Kontrola napada bronhijalne astme

Hitna terapija

Mehanizam djelovanja lijekova koji se koriste za zaustavljanje napada bronhijalne astme opisan je u članku " Liječenje bronhijalne astme ".

Neselektivni adrenergički agonisti

Neselektivni adrenergički agensi imaju stimulirajući učinak na beta1-beta2- i alfa-adrenergičke receptore.

Adrenalin je lijek izbora za zaustavljanje napada bronhijalne astme zbog brzog zaustavljajućeg učinka lijeka.

U odraslih bolesnika tijekom napada astme, potkožna primjena adrenalina u dozi od 0,25 mg (tj. 0,25 ml 0,1%-tne otopine) karakterizirana je sljedećim značajkama: početak djelovanja - nakon 15 minuta; maksimalno djelovanje - nakon 45 minuta; trajanje djelovanja - oko 2,5 sata; maksimalni protok zraka pri izdisaju (MEAF) povećava se za 20%; nisu uočene promjene u otkucajima srca; sistemski dijastolički krvni tlak se blago smanjuje.

Injekcija 0,5 mg adrenalina proizvodi isti učinak, ali sa sljedećim značajkama: trajanje djelovanja se povećava na 3 sata ili više; srednji arterijski tlak (MAP) se povećava za 40%; otkucaji srca se blago povećavaju.

SA Sun (1986) preporučuje subkutanu primjenu adrenalina u sljedećim dozama za ublažavanje napada bronhijalne astme, ovisno o tjelesnoj težini pacijenta:

• manje od 60 kg - 0,3 ml 0,1% otopine (0,3 mg);
• 60-80 kg - 0,4 ml 0,1% otopine (0,4 mg);
• više od 80 kg - 0,5 ml 0,1% otopine (0,5 mg).

Ako nema učinka, primjena adrenalina u istoj dozi ponavlja se nakon 20 minuta; adrenalin se može ponovno primijeniti najviše 3 puta.

Subkutana primjena adrenalina je lijek izbora za početnu terapiju pacijenata tijekom napada astme.

Primjena adrenalina se ne preporučuje starijim pacijentima koji boluju od koronarne bolesti srca, hipertenzije, parkinsonizma, toksične gušavosti zbog mogućeg porasta krvnog tlaka, tahikardije, pojačanog tremora, agitacije i ponekad pogoršanja ishemije miokarda.

Efedrin - može se koristiti i za ublažavanje napada bronhijalne astme, ali njegov učinak je manje izražen, počinje nakon 30-40 minuta, ali traje malo duže, do 3-4 sata. Za ublažavanje bronhijalne astme daje se 0,5-1,0 ml 5%-tne otopine potkožno ili intramuskularno.

Efedrin se ne smije koristiti kod pacijenata kod kojih je adrenalin kontraindiciran.

Selektivni ili djelomično selektivni beta2-adrenergički agonisti

Lijekovi ove podskupine selektivno stimuliraju beta2-adrenergičke receptore i uzrokuju opuštanje bronha, ne stimuliraju ili gotovo ne stimuliraju beta1-adrenergičke receptore miokarda (kada se koriste u prihvatljivim optimalnim dozama).

Alupent (astmopent, orciprenalin) - koristi se kao dozirani aerosol (1-2 duboka udaha). Učinak počinje za 1-2 minute, napad se potpuno zaustavlja za 15-20 minuta, trajanje djelovanja je oko 3 sata. Ako se napad nastavi, udahne se ista doza. Alupent se može koristiti 3-4 puta dnevno. Za zaustavljanje napada bronhijalne astme možete koristiti i potkožnu ili intramuskularnu primjenu 1 ml 0,05% otopine Alupenta, moguća je i intravenska primjena kapanjem (1 ml 0,05% otopine u 300 ml 5% otopine glukoze brzinom od 30 kapi/min).

Alupent je djelomično selektivni beta2-adrenergički agonist, stoga su čestim inhalacijama lijeka moguće palpitacije i ekstrasistola.

Salbutamol (Ventolin) - koristi se za zaustavljanje napada astme, koristi se dozirani aerosol - 1-2 inhalacije. U težim slučajevima, ako nema učinka nakon 5 minuta, mogu se uzeti još 1-2 inhalacije. Dopuštena dnevna doza je 6-10 pojedinačnih inhalacijskih doza.

Bronhodilatacijski učinak lijeka počinje za 1-5 minuta. Maksimalni učinak javlja se za 30 minuta, trajanje djelovanja je 2-3 sata.

Terbutalin (Bricanil) je selektivni beta2-adrenergički agonist, koji se koristi za ublažavanje napada bronhijalne astme u obliku doziranog aerosola (1-2 inhalacije). Bronhodilatatorni učinak primjećuje se nakon 1-5 minuta, maksimalan nakon 45 minuta (prema nekim podacima nakon 60 minuta), trajanje djelovanja je najmanje 5 sati.

Nakon inhalacije terbutalina nema značajne promjene u otkucajima srca i sistoličkom krvnom tlaku. Za zaustavljanje napada bronhijalne astme može se koristiti i intramuskularno - 0,5 ml 0,05% otopine do 4 puta dnevno.

Inolin je selektivni beta2-adrenergički agonist koji se koristi za ublažavanje napada bronhijalne astme u obliku doziranih aerosola (1-2 inhalacije), kao i potkožno - 1 ml (0,1 mg).

Ipradol je selektivni beta2-adrenergički agonist koji se koristi za ublažavanje napada bronhijalne astme u obliku doziranog aerosola (1-2 inhalacije) ili intravenski kapanjem 2 ml 1% otopine.

Berotek (fenoterol) je djelomično selektivni beta2-adrenergički agonist, koji se koristi za ublažavanje napada bronhijalne astme u obliku doziranog aerosola (1-2 inhalacije). Početak bronhodilatatornog djelovanja opaža se nakon 1-5 minuta, maksimalni učinak je nakon 45 minuta, trajanje djelovanja je 5-6 sati (čak i do 7-8 sati).

Yu.B. Belousov (1993.) smatra Berotek lijekom izbora zbog dovoljnog trajanja djelovanja.

Kombinirani beta2-adrenergički agonisti

Berodual je kombinacija beta2-adrenergičkog agonista fenoterola (berotek) i antikolinergičkog iprapropijevog bromida, koji je derivat atropina. Proizvodi se kao aerosol s odmjerenom dozom i koristi se za ublažavanje napada astme (1-2 inhalacije). Po potrebi se lijek može inhalirati do 3-4 puta dnevno. Lijek ima izražen bronhodilatacijski učinak.

Ditek je kombinirani dozirani aerosol koji se sastoji od fenoterola (berotek) i stabilizatora mastocita - intala. Uz pomoć Diteka moguće je zaustaviti napade bronhijalne astme blage i umjerene težine (1-2 udisaja aerosola), ako nema učinka, inhalacija se može ponoviti nakon 5 minuta u istoj dozi.

Upotreba beta1, beta2-adrenergičkih stimulansa

Isodrin (izoproterenol, novodrin) - stimulira beta1- i beta2-adrenoreceptore te time širi bronhije i povećava broj otkucaja srca. Za ublažavanje napada bronhijalne astme koristi se u obliku doziranih aerosola od 125 i 75 mcg u jednoj dozi (1-2 inhalacije), maksimalna dnevna doza je 1-4 inhalacije 4 puta dnevno. U nekim slučajevima moguće je povećati broj doza na 6-8 puta dnevno.

Treba imati na umu da se u slučaju predoziranja lijekom mogu razviti teške aritmije. Nije prikladno koristiti lijek kod ishemijske bolesti srca, kao ni kod teškog kroničnog zatajenja cirkulacije.

Liječenje eufilinom

Ako se nakon 15-30 minuta nakon upotrebe adrenalina ili drugih stimulansa beta2-adrenergičkih receptora napad bronhijalne astme ne ublaži, treba započeti intravensku primjenu eufilina.

Kao što ističe ME Gershwin, eufilin igra središnju ulogu u terapiji reverzibilnog bronhospazma.

Eufilin je dostupan u ampulama od 10 ml 2,4% otopine, tj. 1 ml otopine sadrži 24 mg eufilina.

Eufilin se u početku primjenjuje intravenski u dozi od 3 mg/kg, a zatim se doza održavanja uvodi intravenski brzinom od 0,6 mg/kg/h.

Prema SA Sanu (1986.), eufilin treba davati intravenski putem kapanja:

• u dozi od 0,6 ml/kg na sat pacijentima koji su prethodno primali teofilin;
• u dozi od 3-5 mg/kg tijekom 20 minuta za osobe koje nisu primale teofilin, a zatim preći na dozu održavanja (0,6 mg/kg tijekom 1 sata).

Eufilin se primjenjuje intravenozno kapanjem dok se stanje ne poboljša, ali pod kontrolom koncentracije teofilina u krvi. Terapijska koncentracija teofilina u krvi treba biti unutar 10-20 mcg/ml.

Nažalost, u praksi nije uvijek moguće odrediti sadržaj teofilina u krvi. Stoga treba imati na umu da je maksimalna dnevna doza aminofilina 1,5-2 g (tj. 62-83 ml 2,4%-tne otopine aminofilina).

Za zaustavljanje napada bronhijalne astme nije uvijek potrebno davati ovu dnevnu dozu eufilina; takva potreba nastaje kada se razvije astmatični status.

Ako nije moguće odrediti koncentraciju teofilina u krvi i ne postoje automatizirani sustavi - pumpe koje reguliraju primjenu lijeka zadanom brzinom, možete učiniti sljedeće.

Primjer.

Napad bronhijalne astme kod pacijenta težine 70 kg koji nije primao teofilin.

Prvo, eufilin dajemo intravenozno u dozi od 3 mg/kg, tj. 3x70= 210 mg (otprilike 10 ml 2,4%-tne otopine eufilina), u 10-20 ml izotonične otopine natrijevog klorida vrlo sporo tijekom 5-7 minuta ili intravenozno kapanjem tijekom 20 minuta.

Nakon ovoga prelazimo na intravenoznu infuziju doze održavanja od 0,6 mg/kg/h, tj. 0,6 mg χ 70 = 42 mg/h, ili približno 2 ml 2,4%-tne otopine na sat (4 ml 2,4%-tne otopine u 240 ml izotonične otopine natrijevog klorida brzinom od 40 kapi u minuti).

Liječenje glukokortikoidima

Ako nema učinka eufilina unutar 1-2 sata od početka gore navedene doze održavanja, započinje se liječenje glukokortikoidima. 100 mg hidrokortizona topljivog u vodi (hemisukcinat ili fosfat) ili 30-60 mg prednizolona primjenjuje se intravenski mlaznim putem, ponekad se nakon 2-3 sata moraju ponovno primijeniti.

Ako nakon primjene prednizolona nema učinka, može se ponovno primijeniti eufilin, a beta2-adrenergički stimulansi mogu se koristiti inhalacijski. Učinkovitost ovih sredstava često se povećava nakon upotrebe glukokortikoida.

Udisanje kisika

Inhalacije kisika pomažu u ublažavanju napadaja astme. Vlažni kisik se udiše kroz nosne katetere brzinom od 2-6 l/min.

Masaža prsnog koša

Vibracijska masaža prsnog koša i akupresura mogu se koristiti u kompleksnoj terapiji astmatičnog napadaja kako bi se postigao brži učinak od drugih mjera.

Opći plan liječenja

SA Sun (1986) preporučuje sljedeće mjere:

1. Udisanje kisika kroz nosni kateter brzinom od 2-6 l/min (kisik se može davati i kroz masku).
2. Propisivanje jednog od beta-adrenergičkih lijekova:
   • adrenalin potkožno;
   • terbutalin sulfat subkutano;
   • inhalacija orciprenalina.
3. Ako nema poboljšanja unutar 15-30 minuta, primjena beta-adrenergičkih tvari se ponavlja.
4. Ako nakon još 15-30 minuta nema poboljšanja, započinje se intravenska infuzija eufilina.
5. Izostanak poboljšanja unutar 1-2 sata nakon početka primjene eufilina zahtijeva dodatnu primjenu atropina ili atroventa inhalacijom (za pacijente s umjerenim kašljem) ili intravenskim kortikosteroidima (100 mg hidrokortizona ili ekvivalentna količina drugog lijeka).
6. Nastaviti inhalaciju beta-adrenergičkih sredstava i intravensku primjenu eufilina.

Liječenje statusa asthmaticus

Astmatski status (AS) je sindrom akutnog respiratornog zatajenja koji se razvija kao posljedica teške bronhoopstrukcije otporne na standardnu terapiju.

Ne postoji općeprihvaćena definicija astmatičnog statusa. Najčešće se astmatični status razvija kod bronhijalne astme, opstruktivnog bronhitisa. Uzimajući u obzir etiologiju i mjere liječenja provedene prije razvoja astmatičnog statusa, mogu se dati i druge definicije astmatičnog statusa.

Prema SA Sunu (1986.), astmatični status je akutni napad astme kod kojeg je liječenje beta-adrenergičkim sredstvima, infuzijama tekućine i eufilinom neučinkovito. Razvoj astmatičnog statusa zahtijeva i primjenu drugih metoda liječenja zbog pojave neposredne i ozbiljne prijetnje životu.

Prema Hitlariju Donu (1984.), astmatični status definiran je kao izrazito, potencijalno životno opasno pogoršanje stanja pacijenta s bronhijalnom astmom koje ne reagira na konvencionalnu terapiju. Ova terapija trebala bi uključivati tri potkožne injekcije adrenalina u intervalima od 15 minuta.

Ovisno o patogenetskim značajkama astmatičnog statusa, razlikuju se tri varijante:

1. Polako razvijajući astmatični status uzrokovan sve većom upalnom opstrukcijom bronha, edemom, zgušnjavanjem sputuma, dubokom blokadom beta2-adrenergičkih receptora i teškim nedostatkom glukokortikoida, što pogoršava blokadu beta2-adrenergičkih receptora.
2. Astmatični status (anafilaktički) koji se odmah razvija, uzrokovan razvojem hiperergične anafilaktičke reakcije neposrednog tipa s oslobađanjem medijatora alergije i upale, što dovodi do potpunog bronhospazma i gušenja u trenutku kontakta s alergenom.
3. Anafilaktoidni astmatični status uzrokovan refleksnim kolinergičkim bronhospazmom kao odgovor na iritaciju receptora dišnih putova raznim nadražujućim tvarima; oslobađanje histamina iz mastocita pod utjecajem nespecifičnih nadražujućih tvari (bez sudjelovanja imunoloških mehanizama); primarna bronhijalna hiperreaktivnost.

Sve pacijente sa statusom asthmaticus treba odmah hospitalizirati na jedinici intenzivne njege.

Liječenje sporo razvijajućeg astmatičnog statusa

Stadij I - stadij formirane rezistencije na simpatomimetike ili stadij relativne kompenzacije

Liječenje glukokortikoidima

Primjena glukokortikoida je obavezna u liječenju statusa asthmaticus nakon što se dijagnosticira ovo životno opasno stanje.

U ovom slučaju, glukokortikoidi imaju sljedeći učinak:

• vratiti osjetljivost beta2-adrenergičkih receptora;
• pojačati bronhodilatacijski učinak endogenih kateholamina;
• eliminirati alergijski edem, smanjiti upalnu opstrukciju bronha;
• smanjiti hiperreaktivnost mastocita i bazofila te time inhibirati oslobađanje histamina i drugih medijatora alergije i upale;
• eliminirati prijetnju akutne adrenalne insuficijencije zbog hipoksije.

Glukokortikoidi se primjenjuju intravenski injekcijom ili mlazom svaka 3-4 sata.

NV Putova preporučuje korištenje prednizolona u dozi od 60 mg svaka 4 sata dok se astmatični status ne eliminira (dnevna doza može doseći 10 mcg/kg tjelesne težine pacijenta).

Prema preporukama T. A. Sorokine (1987.), početna doza prednizolona je 60 mg; ako se stanje ne poboljša unutar sljedeća 2-3 sata, pojedinačna doza se povećava na 90 mg ili se prednizolonu intravenski dodaje hidrokortizon hemisukcinat ili fosfat u dozi od 125 mg svakih 6-8 sati.

Ako se stanje pacijenta poboljša s početkom liječenja, prednizolon se nastavlja s 30 mg svaka 3 sata, a zatim se intervali produžuju.

Posljednjih godina, uz parenteralnu primjenu prednizolona, propisivao se i oralno u dozi od 30-40 mg dnevno.

Nakon povlačenja iz statusa, dnevna doza prednizolona se smanjuje za 20-25% dnevno.

Godine 1987. objavljena je metoda liječenja statusa asthmaticus koju je predstavio Yu. V. Anshelevich. Početna doza intravenskog prednizolona je 250-300 mg, nakon čega se lijek nastavlja mlaznom injekcijom svaka 2 sata po 250 mg ili kontinuirano kap po kap dok se ne postigne doza od 900-1000 mg tijekom 6 sati. Ako status asthmaticus potraje, prednizolon treba nastaviti s 250 mg svaka 3-4 sata u ukupnoj dozi od 2000-3500 mg tijekom 1-2 dana dok se ne postigne učinak olakšanja. Nakon olakšanja statusa asthmaticus, doza prednizolona se smanjuje svaki dan za 25-50% u odnosu na početnu dozu.

Liječenje eufilinom

Eufilin je najvažniji lijek za izvođenje pacijenta iz astmatičnog statusa. Na pozadini primjene glukokortikoida, bronhodilatacijski učinak eufilina se pojačava. Eufilin, osim bronhodilatacijskog učinka, smanjuje tlak u plućnoj cirkulaciji, smanjuje parcijalni tlak ugljikovog dioksida u krvi i smanjuje agregaciju trombocita.

Eufilin se primjenjuje intravenski u početnoj dozi od 5-6 mg/kg (tj. približno 15 ml 2,4%-tne otopine za osobu tjelesne težine 70 kg), primjena se provodi vrlo sporo tijekom 10-15 minuta, nakon čega se lijek primjenjuje intravenski kap po kap brzinom od 0,9 mg/kg na sat (tj. približno 2,5 ml 2,4%-tne otopine na sat) dok se stanje ne poboljša, a zatim ista doza tijekom 6-8 sati (doza održavanja).

Intravenska infuzija eufilina dripom gore navedenom brzinom najpogodnije se provodi pomoću automatskog dozirnog uređaja. Ako nije dostupan, može se jednostavno "ubrizgati" otprilike 2,5 ml 2,4%-tne otopine eufilina u sustav svaki sat ili uspostaviti intravensku infuziju eufilina dripom 10 ml 2,4%-tne otopine eufilina u 480-500 ml izotonične otopine natrijevog klorida brzinom od 40 kapi u minuti, u kojem slučaju će se brzina infuzije eufilina približiti 0,9 mcg/kg na sat.

Prilikom pružanja pomoći pacijentu u stanju astmatičnog statusa dopušteno je davati 1,5-2 g eufilina dnevno (62-83 ml 2,4% otopine).

Umjesto eufilina mogu se primijeniti slični lijekovi - dijafilin i aminofilin.

Infuzijska terapija

Provodi se radi hidratacije, poboljšanja mikrocirkulacije. Ova terapija nadoknađuje deficit BCC i izvanstanične tekućine, uklanja hemokoncentraciju, potiče izlučivanje i razrjeđivanje sputuma.

Infuzijska terapija provodi se intravenskom drip infuzijom 5%-tne glukoze, Ringerove otopine, izotonične otopine natrijevog klorida. U slučaju teške hipovolemije, niskog arterijskog tlaka, preporučljivo je primijeniti reopoliglicin. Ukupni volumen infuzijske terapije iznosi oko 3-3,5 litara prvog dana, u sljedećim danima - oko 1,6 l/m2 ^tjelesne površine, tj. oko 2,5-2,8 litara dnevno. Otopine se hepariniziraju (2.500 U heparina na 500 ml tekućine).

Intravenske infuzije dripom provode se pod kontrolom CVP-a i diureze. CVP ne smije prelaziti 120 mm H2O, a brzina diureze treba biti najmanje 80 ml/sat bez upotrebe diuretika.

Ako se centralni venski tlak poveća na 150 mm H2O, treba intravenski primijeniti 40 mg furosemida.

Također je potrebno kontrolirati razinu elektrolita u krvi - natrija, kalija, kalcija, klorida, a ako su njihove razine abnormalne, napraviti korekcije. Posebno treba dodati kalijeve soli u primijenjenu tekućinu, budući da se hipokalemija često javlja kod astmatičnog statusa, posebno kada se liječi glukokortikoidima.

Borba protiv hipoksemije

Već u I. stadiju astmatičnog statusa, pacijenti imaju umjerenu arterijsku hipoksemiju (PaO260-70 mm Hg) i normo- ili hipokapniju (PaCO2 je normalan, tj. 35-45 mm Hg ili manji od 35 mm Hg).

Ublažavanje arterijske hipoksemije najvažniji je dio kompleksne terapije astmatičnog statusa.

Udiše se smjesa kisika i zraka s udjelom kisika od 35-40%; ovlaženi kisik udiše se kroz nosne katetere brzinom od 2-6 l/min.

Inhalacija kisika je nadomjesna terapija za akutno respiratorno zatajenje. Sprječava štetne učinke hipoksemije na procese metabolizma tkiva.

Udisanje smjese helija i kisika (75% helija + 25% kisika) tijekom 40-60 minuta 2-3 puta dnevno vrlo je učinkovito. Smjesa helija i kisika, zbog svoje manje gustoće u usporedbi sa zrakom, lakše prodire u slabo prozračene dijelove pluća, što značajno smanjuje hipoksemiju.

Mjere za poboljšanje iskašljavanja sputuma

Dominantni patološki proces kod astmatičnog statusa je bronhijalna opstrukcija s viskoznim sputumom. Za poboljšanje iskašljavanja sputuma preporučuje se sljedeće:

• infuzijska terapija za smanjenje dehidracije i pomoć u razrjeđivanju sluzi;
• intravenska primjena 10%-tne otopine natrijevog jodida - od 10 do 30 ml dnevno; T. Sorokina preporučuje intravensku primjenu do 60 ml dnevno, a također i oralno uzimanje 3%-tne otopine, 1 žlica svaka 2 sata 5-6 puta dnevno; natrijev jodid jedan je od najučinkovitijih mukolitičkih ekspektoransa. Oslobađajući se iz krvi kroz sluznicu bronha, uzrokuje njihovu hiperemiju, povećano izlučivanje i razrjeđivanje sputuma, normalizira tonus bronhijalnih mišića;
• dodatno ovlaživanje udahnutog zraka, što pomaže u razrjeđivanju sluzi i njezinom iskašljavanju; ovlaživanje udahnutog zraka postiže se prskanjem tekućine; možete udisati i zrak ovlažen toplom parom;
• intravenska ili intramuskularna primjena vaxama (lasolvana) - 2-3 ampule (15 mg po ampuli) 2-3 puta dnevno, te oralna primjena lijeka 3 puta dnevno, 1 tableta (30 mg). Lijek potiče proizvodnju surfaktanta, normalizira bronhopulmonalnu sekreciju, smanjuje viskoznost sputuma i potiče njegovo iskašljavanje;
• Fizioterapijske metode uključuju udaranje i vibracijsku masažu prsnog koša.

Korekcija acidoze

U I. stadiju astmatičnog statusa, acidoza nije izražena, kompenzirana, stoga intravenska primjena sode nije uvijek indicirana. Međutim, ako je pH krvi manji od 7,2, preporučljivo je intravenski polako primijeniti oko 150-200 ml 4%-tne otopine natrijevog bikarbonata.

Potrebno je redovito mjeriti pH krvi kako bi se održao na razini od 7,25.

Upotreba inhibitora proteolitičkih enzima

U nekim slučajevima, u kompleksnu terapiju astmatičnog statusa preporučljivo je uključiti inhibitore proteolitičkih enzima. Ovi lijekovi blokiraju djelovanje medijatora alergije i upale u bronhopulmonalnom sustavu i smanjuju edem bronhijalne stijenke. Contrical ili trasylol se primjenjuje intravenski kapanjem brzinom od 1000 U po 1 kg tjelesne težine dnevno u 4 doze u 300 ml 5% glukoze.

Liječenje heparinom

Heparin smanjuje rizik od razvoja tromboembolije (prijetnja tromboembolije postoji zbog dehidracije i zgušnjavanja krvi kod astmatičnog statusa), ima desenzibilizirajući i protuupalni učinak, smanjuje agregaciju trombocita i poboljšava mikrocirkulaciju.

Preporučuje se davanje heparina (u nedostatku kontraindikacija) pod kožu trbuha u dnevnoj dozi od 20 000 IU, podijeljeno u 4 injekcije.

Intravenska primjena simpatomimetika

Kao što je gore navedeno, astmatični status karakterizira otpornost na simpatomimetike. Međutim, ne postoji nedvosmislen stav prema tim lijekovima. NV Putov (1984.) ističe da je u liječenju astmatičnog stanja lijekovima upotreba adrenomimetika oštro ograničena ili isključena. GB Fedoseyev i GP Khlopotova (1988.) smatraju da se simpatomimetici mogu koristiti kao bronhodilatatori ako nema predoziranja.

SA Sun (1986.) smatra da beta-adrenergičke agense (na primjer, isadrin) treba davati intravenski samo kod najtežih napadaja astme koji ne reagiraju na konvencionalne metode liječenja, uključujući intravensku primjenu eufilina, atropina i kortikosteroida.

X. Don (1984.) ističe da se progresivni astmatični status, koji se ne može liječiti intravenskom primjenom aminofilina (eufilina), inhalacijom simpatomimetika, intravenskim infuzijama glukokortikoida, može prilično uspješno liječiti intravenskom primjenom Shadrina.

Treba napomenuti da tijekom gore navedene terapije pacijenti postaju osjetljiviji na simpatomimetike i, ako se slijede pravila za njihovu upotrebu, može se postići izražen bronhodilatacijski učinak.

Liječenje isadrinom treba započeti intravenskom primjenom u dozi od 0,1 mcg/kg u minuti. Ako se ne uoči poboljšanje, dozu treba postupno povećavati za 0,1 mcg/kg/min svakih 15 minuta. Preporučljivo je ne prekoračiti broj otkucaja srca od 130 otkucaja u minuti. Nedostatak učinka intravenske primjene isadrina opažen je kod otprilike 15% pacijenata.

Liječenje isadrinom treba provoditi samo kod mladih pacijenata bez istodobne srčane patologije.

Glavne komplikacije su srčane aritmije i toksično-nekrotične promjene u miokardu.

Tijekom liječenja isadrinom treba stalno pratiti srčanu frekvenciju i krvni tlak, a razinu miokardnih enzima u krvi, posebno specifičnih MB-CK izoenzima, treba određivati svakodnevno.

Selektivni beta2-adrenergički agonisti mogu se koristiti za liječenje statusa asthmaticus. S obzirom na njihovu sposobnost selektivnog stimuliranja beta2-adrenergičkih receptora i gotovo nikakvog učinka na beta1-adrenergičke receptore miokarda te stoga ne pretjeranog stimuliranja miokarda, primjena ovih lijekova je poželjnija od izadrina.

GB Fedoseyev preporučuje intravensku ili intramuskularnu primjenu 0,5 ml 0,5%-tne otopine alupenta (orciprenalina), lijeka s djelomičnom beta2-selektivnošću.

Moguće je koristiti visoko selektivne beta2-adrenergičke agoniste - terbutalin (brikanil) - 0,5 ml 0,05% otopine intramuskularno 2-3 puta dnevno; ipradol - 2 ml 1% otopine u 300-350 ml 5% otopine glukoze intravenski putem drip-infuzije itd.

Dakle, stimulansi beta2-adrenergičkih receptora mogu se koristiti u liječenju progresivnog astmatičnog statusa, ali samo u kombinaciji s kompleksnom terapijom koja vraća osjetljivost beta2-adrenergičkih receptora.

Dugotrajna epiduralna blokada

U kompleksnoj terapiji AS-a može se koristiti i visoki blok epiduralnog prostora između DIII-DIV. Prema AS Borisku (1989.), za dugotrajni blok, vinilkloridni kateter promjera 0,8 mm uvodi se kroz iglu u epiduralni prostor u DIII-DIV regiji. Pomoću katetera se frakcijski ubrizgava 4-8 ml 2,5%-tne otopine trimekaina svaka 2-3 sata. Periduralni blok može trajati od nekoliko sati do 6 dana.

Dugotrajna periduralna blokada normalizira tonus glatkih mišića bronha, poboljšava plućni protok krvi i omogućuje brže izvođenje pacijenta iz astmatičnog stanja.

Kod bronhijalne astme, posebno kod razvoja astmatičnog statusa, razvija se disfunkcija središnjeg i autonomnog živčanog sustava u obliku stvaranja kongestivnih patoloških interoceptivnih refleksa, što uzrokuje grč senzibiliziranih bronhijalnih mišića i povećano izlučivanje viskoznog sputuma s bronhijalnom opstrukcijom. Dugotrajna epiduralna blokada blokira patološke interoceptivne reflekse i time uzrokuje bronhodilataciju.

Fluorotanska anestezija

CH Scoggin ističe da fgorotan ima bronhodilatatorni učinak. Stoga se pacijentima s astmatičnim statusom može dati opća anestezija. Kao rezultat toga, bronhospazam često prestaje i ne javlja se ponovno nakon što anestezija prestane. Međutim, kod nekih pacijenata se teška astmatična stanja ponovno razviju nakon oporavka od anestezije.

Upotreba Droperidola

Droperidol je alfa-adrenoreceptor i neuroleptik. Lijek smanjuje bronhospazam, uklanja toksične učinke simpatomimetika, agitaciju, smanjuje arterijsku hipertenziju. S obzirom na ove učinke droperidola, u nekim slučajevima preporučljivo ga je uključiti u kompleksnu terapiju astmatičnog statusa pod kontrolom arterijskog tlaka (1 ml 0,25% otopine intramuskularno ili intravenski 2-3 puta dnevno).

Stadij II - stadij dekompenzacije (stadij "tihih pluća", stadij progresivnih poremećaja ventilacije)

U II stadiju, stanje pacijenta je izuzetno teško, postoji izražen stupanj respiratornog zatajenja, iako je svijest i dalje očuvana.

Liječenje glukokortikoidima

U usporedbi s astmatičnim statusom stadija I, jednokratna doza prednizolona povećava se 1,5-3 puta i primjenjuje se svakih 1-1,5 sati ili kontinuirano intravenski dripom. 90 mg prednizolona primjenjuje se intravenski svakih 1,5 sati, a ako nema učinka u sljedeća 2 sata, jednokratna doza se povećava na 150 mg i istovremeno se primjenjuje hidrokortizon hemisukcinat u dozi od 125-150 mg svakih 4-6 sati. Ako se stanje pacijenta poboljša s početkom liječenja, primjenjuje se 60 mg, a zatim 30 mg prednizolona svaka 3 sata.

Odsutnost učinka unutar 1,5-3 sata i postojanost slike "tihih pluća" ukazuju na potrebu za bronhoskopijom i segmentnim ispiranjem bronha.

Na pozadini terapije glukokortikosteroidima nastavlja se inhalacijska terapija kisikom, infuzijska terapija, intravenska primjena eufilina i mjere za poboljšanje drenažne funkcije bronha.

Endotrohealna intubacija i umjetna ventilacija pluća sa sanacijom bronhijalnog stabla

Ako liječenje visokim dozama glukokortikoida i ostatak navedene terapije ne eliminiraju sliku "tihih pluća" unutar 1,5 sata, potrebno je provesti endotrahealnu intubaciju i prebaciti pacijenta na umjetnu ventilaciju pluća (ALV).

SA Sun i ME Gershwin formuliraju indikacije za umjetnu ventilaciju na sljedeći način:

• pogoršanje mentalnog stanja pacijenta s razvojem anksioznosti, razdražljivosti, zbunjenosti i, konačno, kome;
• progresivno kliničko pogoršanje unatoč snažnoj terapiji lijekovima;
• izražena napetost pomoćnih mišića i uvlačenje interkostalnih prostora, izražen umor i opasnost od potpune iscrpljenosti pacijenta;
• kardiopulmonalno zatajenje;
• progresivno povećanje razine CO2 u arterijskoj krvi, određeno određivanjem plinova u krvi;
• smanjenje ili odsutnost respiratornih zvukova tijekom udisaja, kako se smanjuje respiratorni volumen, što je popraćeno smanjenjem ili nestankom ekspiratornog zviždanja.

Predion (viadril) se koristi za indukcijsku anesteziju u dozi od 10-12 mg/kg kao 5%-tna otopina. Prije intubacije intravenski se primjenjuje 100 mg mišićnog relaksanta listenona. Osnovna anestezija se provodi dušikovim oksidulom i fluorotanom. Dušikov oksidul se koristi u smjesi s kisikom u omjeru 1:2.

Istodobno s umjetnom ventilacijom provodi se hitna terapijska bronhoskopija sa segmentnim ispiranjem bronha. Bronhalno stablo se ispire 1,4%-tnom otopinom natrijevog bikarbonata zagrijanom na 30-35 °C, nakon čega slijedi aspiracija bronhalnog sadržaja.

U intenzivnoj terapiji astmatičnog statusa, AP Zilber preporučuje provođenje umjetne ventilacije u načinu rada s pozitivnim tlakom na kraju izdisaja (PEEP). Međutim, kod zatajenja desne klijetke, PEEP način rada može dodatno poremetiti hemodinamiku. To je posebno opasno kada se umjetna ventilacija započne na pozadini epiduralne anestezije s nekorigiranom hipovolemijom, što dovodi do kolapsa koji je teško ispraviti.

Na pozadini umjetne ventilacije pluća nastavlja se terapija opisana u odjeljku o liječenju astmatičnog statusa stadija I, kao i korekcija acidoze (200 ml 4% otopine natrijevog bikarbonata intravenski) pod kontrolom pH krvi.

Mehanička ventilacija se prekida nakon ublažavanja AS stadija II („tiha pluća“), ali se nastavlja terapija bronhodilatatorima, liječenje glukokortikoidima u smanjenim dozama i ekspektoransima.

Stadij II - hipoksemična hiperkapnična koma

U trećoj fazi provodi se sljedeći opseg mjera liječenja.

Umjetna ventilacija pluća

Pacijent se odmah prebacuje na umjetnu ventilaciju. Tijekom tog razdoblja, napetost kisika u krvi, ugljikov dioksid i pH krvi određuju se svaka 4 sata.

Bronhoskopska sanitacija

Bronhoskopska sanacija je također obavezna mjera liječenja; provodi se segmentno ispiranje bronhijalnog stabla.

Terapija glukokortikoidima

Doze prednizolona u trećem stadiju povećavaju se na 120 mg intravenski svaki sat.

Korekcija acidoze

Korekcija acidoze provodi se intravenskim infuzijama 200-400 ml 4%-tne otopine natrijevog bikarbonata pod kontrolom pH krvi i nedostatka puferske baze.

Ekstrakorporalna membranska oksigenacija krvi

Kod akutnog respiratornog zatajenja, umjetna ventilacija ne daje uvijek pozitivan rezultat čak ni uz visoku koncentraciju kisika (do 100%). Stoga se ponekad koristi ekstrakorporalna membranska oksigenacija krvi. Omogućuje dobivanje vremena i produljenje života pacijenta, dajući priliku da se akutno respiratorno zatajenje smanji pod utjecajem terapije.

Uz gore navedene mjere, nastavlja se i liječenje zufilinom, rehidracija, mjere za poboljšanje iskašljavanja i druge opisane u odjeljku "Liječenje u astmatičnom statusu stadija I".

Liječenje anafilaktičke varijante astmatičnog statusa

1. Intravenski se primjenjuje 0,3-0,5 ml 0,1%-tne otopine adrenalina u 10-20 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Ako nakon 15 minuta nema učinka, uspostavlja se intravenska infuzija 0,5 ml 0,1%-tne otopine adrenalina u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Ako se pojave poteškoće s intravenskom infuzijom adrenalina u kubitalnu venu, adrenalin se primjenjuje u sublingvalnu regiju. Zbog obilne vaskularizacije ovog područja, adrenalin brzo ulazi u sistemski krvotok (primjenjuje se 0,3-0,5 ml 0,1%-tne otopine adrenalina) i istovremeno u dušnik korištenjem protokola krikoidno-tireoidne membrane.

Shadrin se može davati intravenski putem kapanja brzinom od 0,1-0,5 mcg/kg u minuti.

Adrenalin ili isadrin stimuliraju beta2-adrenergičke receptore bronha, smanjuju bronhijalni edem, ublažavaju bronhospazam, povećavaju srčani minutni volumen stimulirajući beta1-adrenergičke receptore.

2. Provodi se intenzivna glukokortikoidna terapija. Odmah se intravenski mlaznim putem daje 200-400 mg hidrokortizon hemisukcinata ili fosfata ili 120 mg prednizolona, nakon čega slijedi prijelaz na intravensku infuziju drip iste doze u 250 ml 5%-tne otopine glukoze brzinom od 40 kapi u minuti. Ako nema učinka, ponovno se može intravenski mlaznim putem dati 90-120 mg prednizolona.
3. Intravenski se primjenjuje 0,5-1 ml 0,1%-tne otopine atropin sulfata na 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Lijek je periferni M-antikolinergik, opušta bronhije, uklanja anafilaktički bronhospazam i smanjuje hipersekreciju sputuma.
4. 10 ml 2,4%-tne otopine eufilina u 10-20 ml izotonične otopine natrijevog klorida primjenjuje se intravenski polako (tijekom 3-5 minuta).
5. Antihistaminici (suprastin, tavegil, difenhidramin) se primjenjuju intravenozno u količini od 2-3 ml na 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida.

Antihistaminici blokiraju H1-histaminske receptore, potiču opuštanje bronhalnih mišića i smanjuju oticanje bronhijalne sluznice.

6. Ako su gore navedene mjere neučinkovite, primjenjuje se fluorotanska anestezija, a ako od nje nema učinka, primjenjuje se umjetna ventilacija. Udisanje 1,5-2% otopine fluorotana kako se anestezija produbljuje uklanja bronhospazam i ublažava stanje pacijenta.
7. Izravna masaža pluća izvodi se ručno (udisanje se izvodi pomoću anesteziološke vrećice, izdisanje se izvodi stiskanjem prsnog koša rukama). Izravna masaža pluća izvodi se u slučaju totalnog bronhospazma s "plućnim zastojem" u položaju maksimalnog udisaja i nemogućnosti izdisaja.
8. Uklanjanje metaboličke acidoze provodi se pod kontrolom pH, nedostatak puferskih baza intravenskom infuzijom 200-300 ml 4% otopine natrijevog bikarbonata.
9. Poboljšanje reoloških svojstava krvi postiže se intravenskom ili potkožnom primjenom heparina u dnevnoj dozi od 20 000-30 000 U (podijeljeno u 4 injekcije). Heparin smanjuje agregaciju trombocita i edem bronhijalne sluznice.
10. Za suzbijanje cerebralnog edema, intravenski se daje 80-160 mg Lasixa i 20-40 ml hipertonične 40% otopine glukoze.
11. Primjena alfa-adrenergičkih blokatora (droperidol) intravenozno u dozi od 1-2 ml 0,25% otopine u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida pod kontrolom krvnog tlaka smanjuje aktivnost alfa-adrenergičkih receptora i pomaže u ublažavanju bronhospazma.

Liječenje anafilaktoidne varijante status asthmaticusa

Osnovni principi izvođenja pacijenta iz anafilaktoidnog statusa slični su onima kod pružanja hitne pomoći za anafilaktičku varijantu astmatičnog statusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]