Timpanoplastika

U slučajevima oštećenja bubnjića (membrana tympani) i disfunkcije sustava za provođenje zvuka srednjeg uha smještenog u bubnjiću (cavitas tympani) koji ne reagiraju na konzervativno liječenje, vrši se kirurški popravak - timpanoplastika, što se odnosi na operacije poboljšanja sluha. [ 1 ], [ 2 ]

Indikacije za postupak

Indikacije za ovaj složeni kirurški zahvat su: [ 3 ]

• Kronični gnojni otitis media i njegovi oblici (upala sluznice srednjeg i donjeg dijela bubnjića - mezotimpanitis, kao i upala gornjeg kata bubnjića sa širenjem na koštane strukture srednjeg uha - epitimpanitis) s oštećenjem integriteta bubnjića; [ 4 ]
• Kolesteatom srednjeg uha značajne veličine, koji često ima destruktivan učinak na membranu i lanac slušnih koščica; [ 5 ], [ 6 ]
• Pomak i smanjena pokretljivost lanca koščica srednjeg uha zbog traume ili provodnog oblika otoskleroze. Kod otoskleroze se timpanoplastika izvodi osikuloplastikom (vraćanje položaja koščica srednjeg uha) ili njihovom protezom (stapedoplastika). [ 7 ]

Timpanoplastika i miringoplastika. Ako ne dođe do spontanog zacjeljivanja perforacije bubnjića, obnavljanje njegovog integriteta - u odsutnosti poremećaja sustava za provođenje zvuka srednjeg uha - provodi se miringoplastikom (od novolatinskog myringa - bubnjić; termin je u medicinski leksikon uveo krajem 16. stoljeća poznati talijanski anatom i kirurg Hieronymus Fabricius). A to je timpanoplastika bubnjića tipa 1 (vidi dolje o vrstama ove operacije). [ 8 ]

Priprema

U pripremi za operaciju, pacijenti podvrgavaju se krvnim pretragama (opće, biokemijske, koagulacijske i RW); audiometriji sluha i timpanometriji; [ 9 ] CT-u uha i temporalne kosti; te EKG-u.

Najmanje tjedan dana prije zakazane operacije prestanite uzimati antikoagulanse (lijekove koji smanjuju zgrušavanje krvi) i NSAID-e.

Izbor anestezije kod ove vrste operacije - opća anestezija ili lokalna anestezija sa standardnom sedacijom - ovisi o opsegu intervencije i njezinoj složenosti. U većini slučajeva koristi se opća endotrahealna anestezija, tj. anestezija.

Tehnika timpanoplastike

Pristup i specifična tehnika operacija za obnovu bubnjića i sustava za provođenje zvuka ovise o veličini i mjestu perforacije, uzroku patologije, prisutnosti i stupnju oštećenja struktura srednjeg uha, anatomskim značajkama vanjskog slušnog kanala itd. [ 10 ]

Neke se operacije mogu izvesti kroz zvukovod - transmeatalni pristup (što omogućuje manje invazivnu endoskopsku intervenciju), ali češće je, kako bi se omogućio veći pristup srednjem uhu i mastoidu, potreban rez ispred uha, nazvan endauralni pristup, ili iza uha, nazvan retroaurikularni pristup. [ 11 ]

Za takve operacije koriste se posebni mikrokirurški instrumenti i operacijski binokularni mikroskopi, a za bušenje kostiju koriste se dijamantni svrdla.

Autologno tkivo koristi se kao transplantacijski materijal za zatvaranje perforacija bubnjića: fascija temporalnog mišića (dobivena kroz mali rez otprilike 2-3 mm iza gornjeg dijela aurikularnog sulkusa), epikondil ušne školjke ili timpanomeatalni režanj - kirurški stvoreni režanj tkiva koji se sastoji od segmenta kože ušnog kanala i pričvršćene bubnjića, koji se podižu u šupljinu srednjeg uha. Mogu se koristiti i alografti. [ 12 ], [ 13 ]

Autologni transplantati za zatvaranje defekta bubnjića obično se postavljaju tehnikom oblaganja s dodatnom fiksacijom na koštani ušni kanal ili tehnikom preklapanja, postavljanjem transplantata između vlaknastog sloja membrane i podignute epiderme njezinog vanjskog sloja. [ 14 ]

Wulsteinova timpanoplastika podrazumijeva odabir vrste kirurškog zahvata koji maksimalno koristi funkcionalne strukture aparata za provođenje zvuka srednjeg uha, a u slučaju njihovog djelomičnog ili potpunog gubitka - rekonstrukciju slušnih koščica (čekića, nakovanja i uzdeška) i bubnjića korištenjem različitih materijala. Za zamjenu slušnih koščica danas se koriste različite vrste otoloških proteza. [ 15 ]

Sredinom 1950-ih, njemački otokirurg Horst Ludwig Wulstein (1906.-1987.), koji se smatra osnivačem moderne mikrokirurgije uha, predložio je glavne vrste timpanoplastike koje stručnjaci u kirurškoj otiatriji stalno usavršavaju. [ 16 ]

Timpanoplastika tipa 1 - miringoplastika s transmeatalnim pristupom - indicirana je u odsutnosti oštećenja slušnih koščica. Operacija ponovno stvara gotovo prirodnu veličinu i oblik šupljine srednjeg uha.

Timpanoplastika tipa 2 izvodi se u slučajevima perforacije bubnjića s erozijom koštane maleoluse; membranski transplantat se spaja s nakovnjem ili ostacima maleolusa.

Timpanoplastika tipa 3 koristi se kada je narušen integritet bubnjića i uništene su dvije slušne koščice - s netaknutim i pokretnim uzemicom na koju je transplantat fiksiran. Njome se donekle skraćuje lanac slušnih koščica, ali se eliminira njegov prekid.

Timpanoplastika tipa 4 može se izvesti ako je cijeli ili dio stremena zahvaćen uništenjem slušnih koščica; defekt bubnjića zatvara se očuvanim napetim dijelom (pars tensa) ili slobodnim režnjem koji je spojen s podnožjem stremena na rubu otvorenog ovalnog prozora pužnice.

Timpanoplastika tipa 5 uključuje ne samo postavljanje membranskog transplantata i spajanje slušnih koščica s prednjim labirintnim ljestvama, već i stvaranje novog ovalnog prozora koji odvaja labirint od srednjeg uha. Međutim, ova vrsta operacije je prikladna samo u slučajevima ankiloze (nepokretnosti) stremena.

Kod kroničnog gnojnog otitisa srednjeg uha, kao i u slučaju mastoiditisa koji se razvija na pozadini njegovog pogoršanja, radi uklanjanja gnojnog eksudata iz srednjeg uha (ili stanica mastoidnog nastavka), može se izvesti sanitacijska operacija s timpanoplastikom. Riječ je o takozvanoj odvojenoj atikoantrotomiji s timpanoplastikom tipa 1 - miringoplastici, tijekom koje se otvara suprabazalni prostor (epitimpanum ili atik) uklanjanjem njegove vanjske stijenke, kao i otvaranje mastoidne šupljine (mastoidnog antruma).

Na kraju svih vrsta timpanoplastike, svi rezovi se šivaju sloj po sloj, a koža se intradermalno šiva resorptivnim kromiranim katgutom. Na mjesto reza može se postaviti i steri-strip flaster. U ušni kanal se stavljaju spužvasti postoperativni Merozel štapići impregnirani suspenzijom (antibiotik Ciprofloksacin + kortikosteroid Deksametazon). Zatim se stavlja čvrsti kompresivni zavoj tijekom 24 sata.

Kontraindikacije u postupku

Stručnjaci navode kontraindikacije za timpanoplastiku: [ 17 ]

• Otoreja (prisutnost aktivnog iscjetka iz srednjeg uha);
• Akutni otitis externa ili otitis media;
• Gubitak sluha na drugom uhu;
• Začepljenje eustahijevih (slušnih) cijevi bilo koje etiologije;
• Disfunkcija pužnice;
• Oštećenje slušnog živca;
• Prisutnost upalnog procesa bilo koje lokalizacije;
• Nekontrolirani alergijski rinitis;
• Pogoršanja kroničnih bolesti;
• Krvarenje.

Ove operacije se ne izvode na djeci mlađoj od tri godine.

Posljedice nakon postupka

Nakon gotovo svake kirurške intervencije, pacijenti osjećaju bol različitog intenziteta, a liječnici preporučuju da se bol nakon timpanoplastike liječi jednostavnim lijekovima protiv bolova, poput paracetamola ili ibuprofena.

Isti lijekovi pomoći će ako vas uho boli nakon timpanoplastike, a to može biti jedan do dva tjedna; može se javiti i blaga bol u sljepoočnici ili pri žvakanju.

U prva dva tjedna nakon operacije možete osjetiti mali krvavi ili vodenasti iscjedak iz uha i oteklinu u području uha.

Tinitus nakon timpanoplastike (zbog začepljenja u srednjem ili vanjskom uhu) mogu osjetiti čak i pacijenti koji se nisu žalili na njega prije operacije. To se odnosi i na one koji imaju začepljenost uha nakon timpanoplastike. Kako uho zacjeljuje, to će samo od sebe nestati.

Osim toga, pacijenti mogu osjetiti utrnulost u gornjem dijelu uha, ali ona nestaje otprilike tri mjeseca nakon operacije. [ 18 ]

Komplikacije nakon postupka

Među mogućim komplikacijama ove kirurške intervencije navode se: [ 19 ]

• Odbacivanje membranskog transplantata i/ili otološke proteze;
• Stvaranje priraslica između transplantata i rta pužnice;
• Otupljivanje prednjeg timpanomeatalnog kuta zbog stvaranja prekomjernog vlaknastog tkiva, što smanjuje transmisijsku funkciju srednjeg uha;
• Pogoršanje sluha, koje napreduje do gubitka sluha;
• Oštećenje facijalnog živca ili njegove parasimpatičke grane (bubnjića) što dovodi do paralize mimičnih mišića - s poremećajem okusa;
• Oštećenje struktura labirinta (unutarnjeg uha) koje uzrokuje vrtoglavicu nakon timpanoplastike;

Groznica i vrućica nakon timpanoplastike, kao i gnojni iscjedak iz uha, znakovi su infektivne upale.

Jaka glavobolja nakon timpanoplastike, vrućica iznad +38℃, mučnina i povraćanje, kao i ukočenost vrata i bol u očima pri gledanju u svjetlo ukazuju na upalu moždane membrane - bakterijski meningitis (koji se može razviti u prvih 10-14 dana nakon operacije).

Njega nakon postupka

Tijekom zacjeljivanja, uho mora biti zaštićeno zavojima koji ispunjavaju ušni kanal i samo liječnik može odobriti njihovo uklanjanje. Zavoji na vanjskim šavovima trebaju ostati na mjestu sedam do deset dana.

Pravilna njega uha nakon timpanoplastike vrlo je važna. Prvo, uho se mora održavati suhim: štapić koji prekriva vanjski zvukovod može se mijenjati po potrebi, a u početku to može biti tri do četiri puta dnevno. Dva do tri tjedna nakon operacije, kapi (Ciloxan, Ciprodex ili druge antibakterijske kapi koje propiše liječnik) ubrizgavaju se dva puta dnevno (po 5 kapi) na štapić u zvukovodu.

Štapić se vadi iz kanala dva tjedna nakon operacije, a kapi se nastavljaju primjenjivati dva puta dnevno još dva tjedna.

Također se propisuju oralni antibiotici: Amoksicilin (Augmentin) ili Cefaleksin (Cefazolin) - jedna tableta dva puta dnevno tijekom 10 dana.

Kako bi se smanjio pritisak na operirano uho i oteklina, preporučuje se odmor u sjedećem ili poluležećem položaju pod kutom od 45°.

Što se ne smije raditi nakon timpanoplastike? Ne smije se: snažno ispuhati nos, kihnuti zatvorenih usta i kašljati; kupati se, plivati ili roniti u bazenima i prirodnim vodenim površinama.

Nakon timpanoplastike najmanje šest mjeseci isključena je povećana tjelesna aktivnost i sport. Alkohol je nakon timpanoplastike apsolutno zabranjen.

Zračni put nakon timpanoplastike treba odgoditi za najmanje tri do četiri mjeseca (i u dogovoru s liječnikom).

Pacijente zanima kako oprati kosu nakon timpanoplastike. Budući da je ulazak vode u uho apsolutno nedopustiv, prilikom tuširanja ili pranja kose vanjski ušni kanal treba zatvoriti vatom namazanom vazelinom.

No ono što pacijente najviše zanima jest koliko će se dugo nakon timpanoplastike poboljšati njihov sluh. Prema otokirurgima, vrijeme i stupanj poboljšanja sluha ovise o mnogim čimbenicima, uključujući razloge koji su doveli do potrebe za operacijom, vrstu operacije, prisutnost komplikacija i drugo. Najbrže poboljšanje sluha gotovo je normalno nakon miringoplastike, što je timpanoplastika tipa 1.