Kronični gnojni otitis media

Kronični gnojni otitis media je ozbiljna bolest s prisutnošću bakterijske infekcije u srednjem uhu. U pravilu je posljedica neliječenog akutnog otitisa media, posebno u prvih 5 godina djetetova života, kada nastale postinflamatorne promjene u sluznici i strukturama srednjeg uha doprinose kroničnosti procesa. WHO daje sljedeću definiciju kroničnog gnojnog otitisa media: prisutnost stalnog iscjetka iz uha kroz perforaciju u bubnjiću dulje od 2 tjedna. U istom izvješću WHO napominje da Udruga otorinolaringologa inzistira na povećanju ovog razdoblja na 4 tjedna. Obično se, bez adekvatnog liječenja kroničnog otitisa, ispuštanje gnojnog iscjetka opaža mjesecima, pa čak i godinama. Patološki proces dovodi do uništavanja koštanih struktura srednjeg uha i progresivnog gubitka sluha.

Epidemiologija

Prema WHO-u, 65-330 milijuna ljudi pati od kroničnog gnojnog otitisa media, a 60% njih (39-200 milijuna) ima značajan gubitak sluha.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci kronični gnojni otitis media

Sastav flore kod kroničnog gnojnog otitisa medija razlikuje se od onog kod akutnog otitisa medija. Kronični gnojni otitis media često je uzrokovan s nekoliko patogena istovremeno. Među njima su aerobi: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. U slučaju uobičajenog pogoršanja kroničnog gnojnog otitisa medija, anaerobi se rijetko izoliraju, obično predstavnici roda Peptostreptococcus. Međutim, anaerobi su češći kod kolesteatoma, budući da su uvjeti unutar njegove matrice povoljniji za njihov opstanak.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Faktori rizika

Različiti čimbenici dovode do razvoja kroničnog gnojnog otitisa medija: infektivni (bakterije, virusi, gljivice), mehanički, kemijski, toplinski, zračenje itd. Kronični gnojni otitis media obično je posljedica neliječenog ili neadekvatno liječenog akutnog otitisa media.

Uzroci kroničnog gnojnog otitisa medija mogu biti virulentni sojevi patogena otpornih na antibakterijske lijekove, ožiljni procesi u bubnjiću zbog ponovljenih akutnih otitisa medija, disfunkcija slušne cijevi. Prijelaz akutnog otitisa medija u kronični mogu olakšati i stanja imunodeficijencije: sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS), dugotrajno liječenje kemoterapijskim lijekovima itd., trudnoća, bolesti krvi, endokrine bolesti (dijabetes melitus, hipotireoza), bolesti gornjih dišnih putova (zakrivljenost nosne pregrade, adenoidi itd.), jatrogeni uzroci.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi kronični gnojni otitis media

Pacijenti se obično žale na periodični ili stalni gnojni iscjedak iz uha, gubitak sluha, periodičnu bol u uhu, osjećaj buke u uhu i vrtoglavicu. Međutim, u nekim slučajevima ovi simptomi mogu biti odsutni. Iscjedak iz uha je uglavnom mukopurulentan, u prisutnosti granulacija i polipa - može biti krvavo-gnojan. Tijek mezotimpanitisa obično je povoljniji u usporedbi s epitimpanitisom, a teške intrakranijalne komplikacije se rjeđe opažaju. Uzroci pogoršanja procesa mogu biti prehlada, ulazak vode u uho, bolesti nosa i nazofarinksa. U tim slučajevima povećava se gnojni iscjedak, raste tjelesna temperatura, pojavljuje se osjećaj pulsiranja u uhu, ponekad blaga bol.

Kod epitimpanitisa, upalni proces je lokaliziran uglavnom u supratimpaničnom prostoru: atiku i mastoidnom nastavku, perforacija se obično nalazi u opuštenom dijelu bubnjića, ali se može proširiti i na druga područja. Epitimpanitis karakterizira teži tijek bolesti u usporedbi s mezotimpanitisom. Gnojni proces se javlja u području obilnom uskim i vijugavim džepovima koje tvore nabori sluznice i slušnih koščica. U ovom obliku opaža se oštećenje koštanih struktura srednjeg uha. Razvija se karijes koštanih stijenki atika, aditusa, antruma i mamilarnih stanica.

Kod epitimpanitisa, pacijenti se obično žale na gnojni iscjedak iz uha, obično s trulim mirisom, te na gubitak sluha. Bol u uhu i glavobolja nisu tipične za nekomplicirani epitimpanitis; njihova prisutnost obično ukazuje na komplikacije. Ako je kapsula lateralnog polukružnog kanala zahvaćena karijesom, pacijenti se mogu žaliti na vrtoglavicu. Uništavanje koštane stijenke facijalnog kanala može dovesti do pareze facijalnog živca. Ako se kod pacijenta s epitimijanitisom pojavi glavobolja, pareza facijalnog živca ili vestibularni poremećaji, treba ga odmah hospitalizirati na pregled i liječenje.

Općenito je prihvaćeno da je karakterističan simptom kroničnog gnojnog otitisa media konduktivni gubitak sluha. Međutim, kod dugotrajnog tijeka bolesti često se opaža miješani oblik gubitka sluha. Uzrok razvoja miješanog oblika gubitka sluha smatra se utjecajem upalnih medijatora na unutarnje uho kroz prozorčiće labirinta. Dokazano je da je propusnost prozorčića kod kroničnog gnojnog otitisa media povećana. Na morfološkoj razini detektira se gubitak vanjskih i unutarnjih stanica dlačica u bazalnom kovrčanju. Osim toga, tijekom upale dolazi do smanjenja protoka krvi u pužnici. Aktivni upalni medijator - histamin također može utjecati na eferentnu inervaciju vanjskih stanica dlačica, a slobodni radikali mogu izravno oštetiti stanice dlačica. Istodobno, endotoksini blokiraju Na-K-ATPazu i mijenjaju ionski sastav endolimfe.

Težina senzorineuralnog gubitka sluha kod kroničnog gnojnog otitisa medija ovisi o dobi pacijenta i trajanju bolesti te je izraženija pri visokim frekvencijama (bliski položaj stanica dlačica odgovornih za percepciju visokih frekvencija vestibularnom prozoru).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obrasci

Prema kliničkom tijeku i težini bolesti, postoje dva oblika kroničnog gnojnog otitisa medija:

• mezotimpanitis (kronični tubotimpanični gnojni otitis media);
• epitimpanitis (kronični epitimpanoantralni gnojni otitis media).

Temeljna razlika između ovih oblika je u tome što je kod mezotimpanitisa zahvaćena sluznica, a kost je uvijek netaknuta, dok se kod epitimpanitisa proces proteže na koštane strukture srednjeg uha. Kod mezotimpanitisa proces uglavnom zahvaća sluznicu srednjeg i donjeg dijela bubnjića, kao i područje slušne cijevi. U ovom obliku utvrđuje se očuvan nerastegnuti dio bubnjića, a perforacija se obično nalazi u rastegnutom dijelu bubnjića.

U većini slučajeva, epitimpanitis je popraćen izlijevanjem kolesteatoma. Kolesteatom je epidermalna tvorba bjelkaste biserne boje, obično s membranom vezivnog tkiva (matriksom) prekrivenom slojevitim pločastim epitelom, čvrsto uz kost i često urasta u nju. Kolesteatom nastaje kao rezultat urastanja epiderme vanjskog slušnog kanala u šupljinu srednjeg uha kroz rubnu perforaciju bubnjića. Dakle, epiderma tvori membranu kolesteatoma. Epidermalni sloj stalno raste i ljušti se, a pod utjecajem nadražujućeg djelovanja gnoja i produkata raspadanja, taj se proces pojačava. Mase kolesteatoma rastu, zbog čega kolesteatom počinje pritiskati okolna tkiva, uništavajući ih. Kolesteatomi se prema lokalizaciji dijele na:

• potkrovlje;
• sinusni kolesteatomi;
• retrakcijski kolesteatomi pars tense.

Atički kolesteatomi definiraju se retrakcijom ili perforacijom pars flaccidum bubnjića. Proširuju se u atik, aditus, a povremeno i u antrum, mamilarni nastavak ili bubnjić.

Kolesteatomi sinusa nalaze se u posterosuperiornim perforacijama ili retrakcijama napetog dijela bubnjića. Proširuju se u bubnjićni sinus i stražnje dijelove bubnjića, a odatle ispod inkusa i u atik, aditus ili antrum.

Retrakcijski kolesteatomi pars tense nalaze se kod retrakcija ili perforacija cijelog pars tense, uključujući otvor slušne cijevi. Proširuju se do atika ispod nabora malleusa i tijela inkusa ili glave malleusa.

Kolesteatomi se prema podrijetlu dijele na:

• džep za uvlačenje;
• primarni kolesteatom (slično epidermoidnoj cisti);
• implantacijski kolesteatom.

Retrakcijski džepovi uzrok su razvoja kolesteatoma u 80% slučajeva. Uzroci razvoja retrakcijskih džepova mogu biti upalni procesi gornjih dišnih putova, negativni tlak u šupljinama srednjeg uha, atrofija lamine proprije bubnjića i disfunkcija višeslojnog epitela bubnjića.

Postoje 3 faze u razvoju retrakcijskih džepova:

• Stadij 1 - stabilan retrakcijski džep. Sluh je očuvan, dno džepa se lako može pregledati. Liječenje je konzervativno.
• Stadij 2 - nestabilan retrakcijski džep. Sluh je očuvan, opaža se hipotrofija bubnjića. Liječenje se sastoji od zaustavljanja timpanostomskih cijevi.
• Stadij 3 - nestabilan retrakcijski džep. Okviri koštanih prstenova su erodirani. Retrakcijski džep je srastao sa stijenkom promontorija, pojavljuju se znakovi upale. Liječenje: timpanoplastika i jačanje bubnjića.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikacije i posljedice

Unatoč primjeni antibakterijske terapije, kronični gnojni otitis media ostaje glavni uzrok gubitka sluha. Osim toga, ovaj proces može dovesti do ozbiljnih infektivnih komplikacija poput mastoiditisa, meningitisa, apscesa mozga, sinusne tromboze. Veliki broj anatomskih struktura podliježe promjenama sa svakim pogoršanjem kroničnog gnojnog otitisa media. Upravo zbog prijetnje razvoja ovih komplikacija i potrebe za očuvanjem anatomskih struktura treba slijediti strogi algoritam za dijagnosticiranje i liječenje ove bolesti.

[ 26 ], [ 27 ]

Dijagnostika kronični gnojni otitis media

Otoskopija se smatra metodom probira za otkrivanje kroničnog gnojnog otitisa medija.

Dijagnostičke mjere za kronični gnojni otitis media uključuju:

• opći otorinolaringološki pregled, endoskopijom ili otomikroskopijom nakon temeljitog čišćenja ušnog kanala:
• audiološki pregled, uključujući timnanometriju, koja omogućuje procjenu funkcije slušne cijevi;
• Valsalvin manevar za potiskivanje sekreta u ušni kanal:
• obavezno proučavanje flore i njezine osjetljivosti na antibiotike;
• testovi fistule;
• CT skeniranje temporalnih kostiju.

[ 28 ], [ 29 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza mora se napraviti između mezotimpapitisa i epitimpapitisa.

Ako postoje neurološki simptomi, potrebna je konzultacija s neurologom.

Liječenje kronični gnojni otitis media

Ciljevi liječenja: eliminirati izvor infekcije i poboljšati sluh.

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za hitnu hospitalizaciju su komplikacije kroničnog gnojnog otitisa media, kao što su intrakranijalne komplikacije (apscesi mozga, meningitis, arahnoiditis itd.), pareza facijalnog živca, mastoiditis itd.

Liječenje bez lijekova

Konzervativno liječenje kolesteatoma, koje se sastoji od ispiranja šupljina srednjeg uha, nije uvijek opravdano, jer potiče rast epiderme i doprinosi širenju kolesteatoma u dublje dijelove.

Konzervativno liječenje kroničnog otitisa media prikladno je samo za kronični otitis media s iscjetkom (pogoršanje bolesti, mukozitis (kronični eksudativni proces). Istodobno, konzervativno liječenje treba smatrati samo preoperativnom pripremom, budući da svako pogoršanje dovodi do razvoja fibroznih promjena različitog stupnja težine u srednjem uhu. Ako se operacija odgađa dulje vrijeme, posljedice kroničnog gnojnog otitisa media ne dopuštaju postizanje maksimalnog funkcionalnog učinka operacije poboljšanja sluha, čak ni uz manje poremećaje u sustavu provođenja zvuka srednjeg uha. Nakon uklanjanja pogoršanja, izvodi se timpanoplastika ili se faza sanitacije kombinira s timpanoplastikom.

Konzervativno liječenje kroničnog gnojnog otitisa media (preoperativna priprema) obično se provodi u ambulantnoj fazi. Prije hospitalizacije svim pacijentima se prikazuju sljedeći postupci liječenja:

• terapijski Valsalvin manevar;
• redovita higijena uha ispiranjem i sušenjem;
• antibiotici lokalno.

Temeljito čišćenje uha, a zatim ispiranje, provodi se 0,9%-tnom otopinom natrijevog klorida ili otopinom ciprofloksacina (20 ml po ispiranju).

Ova vrsta ispiranja kombinira mehaničko uklanjanje iscjetka i lokalno djelovanje antibiotika na upaljena tkiva. Ispiranje ciprofloksacinom u ambulantnom pregledu treba kombinirati s lokalnom primjenom antibiotika u obliku kapi za uši koje pacijent sam primjenjuje kod kuće. Ako se pogoršanje ne otkloni unutar 2-3 dana liječenja ili se, osim toga, pojave simptomi poput boli, previsa stražnje-gornje stijenke vanjskog slušnog kanala ili općih cerebralnih simptoma, tada je potrebna hitna kirurška intervencija.

Vraćajući se na preoperativnu pripremu, treba napomenuti da je njezin cilj zaustaviti upalni proces u srednjem uhu i stvoriti uvjete za daljnju kiruršku intervenciju.

Na temelju razumnog trajanja upotrebe antibiotika i kako bi se izbjeglo dodavanje gljivične infekcije, preporučuje se konzervativni tretman od 7 do 10 dana.

Liječenje lijekovima

Upotreba antibiotika za liječenje pogoršanja kroničnog gnojnog otitisa srednjeg uha, za pripremu za operaciju uha ili za sprječavanje komplikacija nakon timpanoplastike kontroverzno je pitanje. Često se odluka donosi na temelju individualnih preferencija.

Lokalno liječenje antibioticima ili antisepticima u kombinaciji s temeljitom higijenom uha učinkovitije je u uklanjanju otorreje nego nikakvo liječenje ili samo higijena uha. Lokalno liječenje antibioticima ili antisepticima učinkovitije je od liječenja sistemskim antibioticima. Kombinirano liječenje lokalnim i sistemskim antibioticima ne smatra se učinkovitijim od liječenja samo lokalnim antibakterijskim lijekovima. Lokalna primjena kinolona učinkovitija je od drugih antibiotika.

Prije operacije primjenjuje se 10-dnevna kura kapi za uši. Trenutno na tržištu postoji mnogo kapi za uši koje su, u pravilu, otopina antibiotika za lokalnu primjenu, ponekad u kombinaciji s glukokortikoidom. Potrebno je imati na umu da mnoge od njih sadrže aminoglikozidne antibiotike (gentamicin, framicetin, neomicin). Podaci o proučavanju propusnosti kohlearnih membrana u pokusima na životinjama dokazuju mogućnost ototoksičnog učinka aminoglikozida na unutarnje uho kada se primjenjuju transtimpanično. Iz tog razloga, upotrebu kapi koje sadrže aminoglikozide u prisutnosti perforiranog bubnjića treba napustiti. Koriste se samo za vanjski i akutni otitis media bez perforacije bubnjića. Što se tiče kapi koje sadrže rifamicin, norfloksacin ili ciprofloksacin, danas se smatraju jedinim kapima za uši koje se mogu sigurno koristiti za perforirani otitis media.

Kirurško liječenje

Cilj kirurške intervencije je vratiti funkcije srednjeg uha i spriječiti prodiranje infekcije u njega. Ako se konzervativno liječenje pokazalo neučinkovitim i pogoršanje nije uklonjeno, tada je indicirana kirurška intervencija koja može kombinirati sanitacijske, rekonstruktivne i (ako je moguće) faze poboljšanja sluha. To može biti zasebna atiko-antrotomija s timpanoplastikom, atikotomija, aditotomija ili, u ekstremnim slučajevima, radikalna operacija, ali uz obaveznu obliteraciju slušne cijevi ili formiranje male bubnjića. Ne postoje pravila kojima se može odrediti trajanje konzervativnog liječenja u pokušajima uklanjanja pogoršanja. To ovisi o trajanju i prirodi upalnog procesa prije liječenja, prisutnosti komplikacija ili vjerojatnosti njihovog razvoja. Naravno, kirurška intervencija na "suhom" uhu bit će blaža, jer je moguće izbjeći mastoidektomiju. Rezultati takve intervencije na "suhom" uhu nakon timpanoplastike bez mastoidektomije su bolji.

Međutim, čak je i "suho" uho s perforiranim bubnjićem kirurško polje u čiju asepsu ne možemo biti sigurni. Bez obzira na prisutnost ili odsutnost gnojnog iscjetka, kod 20% pacijenata pronađeni su mikroorganizmi koji slabo reagiraju na konvencionalnu sistemsku antibiotsku terapiju. Zato se takve operacije smatraju "uvjetno zasijanima"; zahtijevaju preoperativnu pripremu i postoperativnu antibiotsku profilaksu.

Tradicionalno, kronični gnojni otitis media i kolesteatom liječe se radikalnim operacijama srednjeg uha.

Naravno, najvažnijom se točkom smatra prevencija kolesteatoma, te stoga teza o ranoj operaciji uha treba biti prva. U većini slučajeva, jačanje bubnjića u području retrakcijskog džepa hrskavicom sprječava razvoj retrakcije i kolesteatoma, ali u ovom slučaju liječnik mora uvjeriti pacijenta u potrebu za kirurškom intervencijom, budući da u ovoj fazi kvaliteta života pacijenta praktički nije narušena. Međutim, treba imati na umu da retrakcijski džep neće nužno napredovati i dovesti do razvoja kolesteatoma. Ipak, razvoj procesa moguće je pratiti samo uz adekvatnu kontrolu. Stoga je potrebno pratiti pacijenta, po mogućnosti u istoj medicinskoj ustanovi, kao i video dokumentirati nalaz.

Drugi ključni trenutak za odabir strategije kirurške intervencije smatra se CT temporalnih kostiju. Nažalost, u odnosu na kolesteatom, dijagnostička specifičnost i osjetljivost ove metode gotovo su jednake pokazateljima za granulacije i fibrozno tkivo. Uz beznačajne otoskopske znakove kolesteatoma, CT gubi svoj dijagnostički značaj i ostaje karta anatomskih značajki određenog pacijenta. To dovodi do činjenice da se svako zatamnjenje u području antruma ili mastoidnih stanica često tumači kao kolesteatom. U Rusiji to, u pravilu, potiče otokirurge na odabir pristupa iza uha i radikalne intervencije.

Treća važna točka je izbor kirurškog pristupa. U većini slučajeva, kod kroničnog procesa u uhu, uočen je izražen sklerotski proces u području periantralnih stanica. Antrum je, u pravilu, male veličine i da bi mu se pristupilo putem iza uha, potrebno je otvoriti prilično veliku masu sklerotične kosti. Dakle, u slučaju pristupa iza uha i uklanjanja stražnje stijenke vanjskog slušnog kanala, unaprijed je određena velika veličina postoperativne šupljine. U tom smislu, preferira se endauralni pristup, osim u slučajevima opsežnih kolesteatoma s fistulom lateralnog polukružnog kanala ili parezom facijalnog živca. Takav pristup omogućit će pravovremeno zaustavljanje nakon dosezanja granica kolesteatoma, čuvajući koštane strukture koje nisu zahvaćene procesom. To, pak, olakšava intraoperativnu restauraciju lateralne stijenke atike, aditusa i stražnje stijenke vanjskog slušnog kanala korištenjem autologne hrskavice uzete iz tragusa ili stražnje površine ušne školjke.

U slučaju recidiva kolesteatoma, potrebne su ponovljene operacije.

Ne treba zaboraviti prednosti tehnike operacije kolesteatoma s očuvanjem stražnje stijenke vanjskog slušnog kanala kao najčuvanijeg načina za očuvanje organa.

Dakle, konzervativno liječenje kroničnog gnojnog otitisa medija smatra se preoperativnom pripremom za kirurški zahvat na srednjem uhu. Što se prije obnovi integritet sustava srednjeg uha, to će mukocilijarni transportni sustav, jedan od najvažnijih mehanizama koji osiguravaju normalnu funkciju srednjeg uha, biti očuvaniji, a senzorineuralna komponenta gubitka sluha manje izražena.

Daljnje upravljanje

Postoperativna njega pacijenata sastoji se od svakodnevnog korištenja toaleta i ispiranja ušiju.

Prevencija

Prevencija kroničnog gnojnog otitisa medija sastoji se od pravovremenog i racionalnog liječenja akutnog otitisa medija.

[ 30 ], [ 31 ]

Prognoza

Uz pravovremeno kirurško liječenje, prognoza je povoljna.

[ 32 ], [ 33 ]