Uzroci i patogeneza dijabetičke nefropatije

Klasifikacija dijabetičke nefropatije

Klasifikaciju dijabetičke nefropatije razvio je C. E. Mogensen.

Identifikacija triju predkliničkih reverzibilnih stadija optimizirala je mogućnosti sprječavanja razvoja i progresije dijabetičke nefropatije pravovremenom i adekvatnom patogenetskom terapijom.

5-7 godina perzistentne proteinurije dovodi do razvoja dijabetičke nefropatije stadija V - stadija uremije kod 80% pacijenata s dijabetesom tipa 1 (u nedostatku potrebnog liječenja). Kod pacijenata s dijabetesom tipa 2, proteinurični stadij dijabetičke nefropatije je manje agresivan, a kronično zatajenje bubrega razvija se mnogo rjeđe. Međutim, visoka prevalencija dijabetesa tipa 2 dovodi do činjenice da jednak broj pacijenata s dijabetesom tipa 1 i tipa 2 treba liječenje hemodijalizom.

Trenutno je diljem svijeta prihvaćeno dijagnosticiranje dijabetičke nefropatije u stadiju mikroalbuminurije, što je omogućilo odobrenje nove formulacije dijagnoze dijabetičke nefropatije (2001.).

• Dijabetička nefropatija, stadij mikroalbuminurije;
• Dijabetička nefropatija, stadij proteinurije s očuvanom funkcijom bubrega za izlučivanje dušika;
• Dijabetička nefropatija, stadij kroničnog zatajenja bubrega.

Patogeneza dijabetičke nefropatije

Dijabetička nefropatija rezultat je utjecaja metaboličkih i hemodinamskih čimbenika na bubrežnu mikrocirkulaciju, moduliranu genetskim čimbenicima.

Hiperglikemija je glavni metabolički faktor u razvoju dijabetičke nefropatije, što se ostvaruje kroz sljedeće mehanizme:

• neenzimska glikozilacija proteina bubrežne membrane, što narušava njihovu strukturu i funkciju;
• izravni glukotoksični učinak povezan s aktivacijom enzima protein kinaze-C, koji regulira vaskularnu propusnost, kontrakciju glatkih mišića, procese proliferacije stanica i aktivnost faktora rasta tkiva;
• aktivacija stvaranja slobodnih radikala koji imaju citotoksični učinak.

Hiperlipidemija je još jedan snažan nefrotoksični faktor. Proces razvoja nefroskleroze u uvjetima hiperlipidemije sličan je mehanizmu nastanka vaskularne ateroskleroze.

Intraglomerularna hipertenzija vodeći je hemodinamski čimbenik u razvoju i progresiji dijabetičke nefropatije, koja se u ranim fazama manifestira kao hiperfiltracija (SCF preko 140-150 ml/min x 1,73 m2 ⁾. Neravnoteža u regulaciji tonusa aferentnih i eferentnih glomerularnih arteriola kod dijabetes melitusa smatra se odgovornom za razvoj intraglomerularne hipertenzije i posljedično povećanje propusnosti bazalnih membrana glomerularnih kapilara. Uzrok ove neravnoteže prvenstveno je visoka učinkovitost bubrežnog renin-angiotenzinskog sustava i ključna uloga angiotenzina II.

Kod bolesnika s dijabetesom tipa 1, arterijska hipertenzija je obično sekundarna i razvija se kao posljedica dijabetičkog oštećenja bubrega. Kod bolesnika s dijabetesom tipa 2, arterijska hipertenzija prethodi razvoju dijabetesa u 80% slučajeva. Međutim, u oba slučaja postaje najsnažniji čimbenik u progresiji bubrežne patologije, nadmašujući metaboličke čimbenike po svom značaju. Patofiziološke značajke bolesnika s dijabetesom su poremećaj cirkadijalnog ritma. Krvni tlak s slabljenjem njegovog fiziološkog pada noću i ortostatska hipotenzija.

Dijabetička nefropatija razvija se u 40-45% bolesnika s dijabetesom melitusom tipa 1 i 2, stoga je sasvim opravdano tražiti genetske defekte koji određuju strukturne značajke bubrega u cjelini, kao i proučavati gene koji kodiraju aktivnost različitih enzima, receptora i strukturnih proteina uključenih u razvoj dijabetičke nefropatije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]