Krvarenje u II i III tromjesečju trudnoće

Krvarenje u drugom i trećem tromjesečju trudnoće javlja se u 6% svih trudnoća i ima drugačiju etiologiju od krvarenja u prvom tromjesečju. [ 1 ] U velikoj većini slučajeva, antepartalno krvarenje je vaginalno i očito; [ 2 ] međutim, u rijetkim slučajevima može se nalaziti u šupljini maternice, intraperitonealnom ili retroperitonealnom prostoru.

Najčešći uzroci krvarenja su placenta previa i prijevremeno odvajanje normalno smještene posteljice. U slučajevima teškog prenatalnog krvarenja, komplikacije uključuju prijevremeni porod, carski rez, transfuziju krvi, koagulopatiju, [ 3 ] hemodinamsku nestabilnost, zatajenje više organa, salpingektomiju/ooforektomiju, postporođajnu histerektomiju i u nekim slučajevima perinatalnu ili majčinu smrt.

Placenta previa je abnormalno pričvršćivanje posteljice u maternici, njezin smještaj u području donjeg segmenta maternice, iznad unutarnjeg otvora, što dovodi do njezina djelomičnog ili potpunog preklapanja i smještaja posteljice ispod prednje strane fetusa, tj. na putu fetusa koji se rađa.

Epidemiologija

Incidencija placenta previa u odnosu na ukupan broj trudnoća iznosi 0,2–0,6%. U približno 80% slučajeva ova se patologija opaža kod višerotkinja (više od 2 poroda u anamnezi). Majčinski morbiditet iznosi 23%, prijevremeni porodi razvijaju se u 20% slučajeva. Majčinski mortalitet kod placenta previa kreće se od 0 do 0,9%. Glavni uzroci smrti su šok i krvarenje. Perinatalni mortalitet je visok i varira od 17 do 26%. [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci krvarenje u drugom i trećem tromjesečju trudnoće

Placenta previa

Placenta previa nastaje kada posteljica djelomično ili u potpunosti prekriva unutarnji otvor vrata maternice. To je u suprotnosti s nisko postavljenom posteljicom, kod koje se posteljica nalazi unutar 2 cm od unutarnjeg otvora vrata maternice, ali se ne proteže izvan njega. Etiologija placenta previa nije poznata. Čimbenici rizika uključuju pušenje, stariju dob majke, višestruku trudnoću, in vitro oplodnju, višestruku trudnoću, azijsku rasu, prethodno oštećenje endometrija, prethodni gubitak trudnoće ili spontani pobačaj, prethodni carski rez i prethodnu placenta previa.[ 6 ],[ 7 ] Ovi čimbenici rizika sugeriraju da patogeneza može biti posljedica oštećenja endometrija ili suboptimalne perfuzije endometrija u drugim dijelovima maternice. Incidencija placenta previa u terminu je približno 1 na 200 trudnoća; Incidencija je veća u ranoj trudnoći, ali mnoge placenta previa se povlače kako donji segment maternice sazrijeva i posteljica se prvenstveno širi prema više vaskulariziranim područjima maternice.

Nenormalan položaj posteljice

Anomalno prirasla posteljica nastaje kada se posteljica abnormalno implantira u miometrij maternice, umjesto normalne implantacije posteljice u bazalnu deciduu maternice.[ 8 ] Invazivna placentacija rezultat je odsutnosti decidue basalis i nepotpunog razvoja ili oštećenja Nitabuchovog sloja. Učestalost anomalno prirasle posteljice kreće se od 1 na 300 do 1 na 500 trudnoća. Najznačajniji faktor rizika je placenta previa u kontekstu jednog ili više prethodnih carskih rezova ili drugih operacija maternice. S jednim prethodnim carskim rezom i placenta previjom, rizik je 11%; s tri ili više prethodnih carskih rezova i placenta previjom, rizik prelazi 60%.[ 9 ] Ostali uobičajeni faktori rizika uključuju stariju dob majke, visok paritet, trudnoću u ožiljku carskog reza i in vitro oplodnju.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Abrupcija posteljice

Abrupcija posteljice događa se kada se posteljica prerano odvoji od mjesta implantacije. Tradicionalno smatrana „akutnim“ događajem, često posljedica fizičke traume abdomena, trenutni dokazi upućuju na to da je abrupcija posteljice često kronična.[ 13 ],[ 14 ] Međutim, akutna abrupcija posteljice se i dalje događa. Abrupcije mogu biti ili očite, s vaginalnim krvarenjem kao ranim simptomom, ili okultne, s krvlju koja ostaje u maternici. Patofiziološki mehanizmi uključeni u abrupciju uključuju uteroplacentalnu insuficijenciju, ishemiju, infarkt posteljice i kroničnu hipoksiju.[ 15 ],[ 16 ] Vrlo rijetko, abrupcija fetusa može se dogoditi nakon dijagnostičkih i terapijskih intrauterinih postupaka u drugom tromjesečju (amniocenteza, kardiovaskularna kirurgija, kirurgija fetusa). Abrupcija pogađa otprilike 1% trudnoća, ali je povezana s rizikom od recidiva od otprilike 10-15% za jednu prethodnu abrupciju, 20-30% nakon dvije i ≥30% nakon tri ili više abrupcija.[ 17 ],[ 18 ] Ostali čimbenici rizika uključuju krvarenje u prvom tromjesečju, hipertenziju, trombofiliju, zlouporabu ilegalnih droga (osobito kokaina), pušenje, traumu, in vitro oplodnju i prijevremeno prsnuće vodenjaka.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Trudnoće s dijagnozom abrupcije završavaju 3-4 tjedna ranije od ostalih trudnoća, s više od polovice prijevremeno rođenih. To je u suprotnosti sa stopom prijevremenog porođaja od 12% među nepromijenjenim trudnoćama.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Vasa previa nastaje kada fetalne krvne žile prolaze unutar amnionskih membrana na ili unutar 2 cm od unutarnjeg otvora vrata maternice. Vasa previa tipa I nastaje kada je pupčana vrpca pričvršćena za membrane, omogućujući fetalnim žilama da slobodno prolaze unutar membrana između pupčane vrpce i posteljice. Vasa previa tipa II nastaje kada su sukcenturijatni režanj posteljice i glavni režanj posteljice povezani fetalnim žilama koje slobodno teku unutar membrana. Vasa previa je rijetka, javlja se u 1 od 2500 poroda. Čimbenici rizika uključuju reseciranu nisko postavljenu posteljicu, placenta previa i višestruke trudnoće.

Trudnoća u ožiljku carskog reza

Trudnoća s ožiljkom carskog reza je izvanmaternična trudnoća implantirana u ožiljak prethodnog carskog reza (histerotomije) okružen miometrijom i vezivnim tkivom. Nastaje zbog malog defekta u ožiljku carskog reza koji je rezultat lošeg zacjeljivanja i slabe vaskularizacije donjeg segmenta maternice s naknadnom fibrozom.[ 24 ] Patofiziologija trudnoće s ožiljkom carskog reza slična je onoj intrauterine trudnoće s abnormalno implantiranom posteljicom.[ 25 ] Trudnoća s ožiljkom carskog reza javlja se u otprilike 1 od 2000 trudnoća i čini 6% izvanmaterničnih trudnoća među ženama koje su imale prethodni carski rez. Budući da je trudnoća s ožiljkom carskog reza tek nedavno prepoznata, faktori rizika još nisu jasni; Međutim, kao i kod placenta accreta, čini se da je incidencija povezana s brojem prethodnih carskih rezova.

Intraabdominalna trudnoća

Intraabdominalna trudnoća je rijedak oblik izvanmaternične trudnoće u kojoj se fetus implantira u trbušnu šupljinu ili trbušne organe. Najčešće je posljedica izvanmaternične trudnoće s ekstruzijom ili rupturom jajovoda i sekundarnom implantacijom; moguća je i primarna implantacija u trbušnoj šupljini. Trudnoća može biti asimptomatska ili popraćena po život opasnim intraabdominalnim krvarenjem. Incidenciju je teško utvrditi jer se podaci izvode iz izvješća o slučajevima, ali zabilježena je u 1-2 na 10 000. Čimbenici rizika uključuju umjetnu oplodnju, in vitro oplodnju, operaciju maternice i prethodnu trudnoću na jajovodima ili rožnjači.[ 26 ],[ 27 ]

Ruptura maternice

Ruptura maternice je potpuno, nekirurško prekidanje svih slojeva maternice. Ruptura maternice može se dogoditi ili u maternici bez ožiljka ili na mjestu ožiljka od prethodne histerotomije. Učestalost rupture maternice bez ožiljka je približno 1 na 20 000 poroda u okruženjima s visokim resursima, ali može biti i visoka do 1 na 100 poroda u okruženjima s niskim resursima, gdje se događa većina ruptura ove vrste.[ 28 ],[ 29 ] Čimbenici rizika za rupturu maternice u maternici bez ožiljka uključuju kontrakciju zdjelice, produljeni distotični porođaj, višestruku trudnoću, nepravilno postavljenu posteljicu, malprezentaciju, upotrebu jakih uterotonskih lijekova, moguće s disproporcijom zdjelice, operativni vaginalni porod u visokom položaju i kongenitalnu slabost miometrija. U okruženjima s visokim resursima, ruptura maternice najčešće se javlja u kontekstu prethodnog ožiljka od histerotomije ili transfundalne operacije. Učestalost ovog događaja kreće se od otprilike 1 na 200 do 1 na 10, ovisno o vrsti histerotomije i korištenju porođaja.[ 30 ],[ 31 ] Dodatni čimbenici rizika uključuju broj prethodnih carskih rezova, razmak između porođaja kraći od 18 mjeseci, zatvaranje maternice u jednom sloju i otvorenu operaciju fetusa.[ 32 ],[ 33 ]

Obrasci

Prema stupnju previje placente:

• potpuni - unutarnji otvor je potpuno prekriven posteljicom;
• djelomični - unutarnji otvor je djelomično prekriven posteljicom;
• marginalni - rub posteljice nalazi se na rubu unutarnjeg osa;
• niska - posteljica je implantirana u donji segment maternice, ali njezin rub ne doseže unutarnji otvor.

Dijagnostika krvarenje u drugom i trećem tromjesečju trudnoće

Medicinska anamneza uključuje velik broj poroda, prethodne pobačaje, postabortalne i postporođajne septičke bolesti, fibrome maternice, deformacije šupljine maternice (ožiljci nakon carskog reza i drugih operacija, anomalije razvoja maternice), stariju dob prvorotkinja, trudnoću kao rezultat stimulacije ovulacije, izvantjelesnu oplodnju.

Simptomi placenta previa prije razvoja krvarenja su izuzetno oskudni. Primjećuju visok položaj prezentirajućeg dijela fetusa, njegov nestabilan položaj, često kosi ili poprečni položaj, zatkoljeni položaj, često postoje simptomi prijetećeg prekida trudnoće, fetalna hipotrofija.

Glavni klinički simptom placenta previa je krvarenje, karakterizirano odsutnošću sindroma boli („bezbolno krvarenje“), čestim recidivima i progresivnom anemijom trudnice. Krvarenje iz maternice s placenta previa najčešće se razvija u 28-30 tjednu trudnoće, kada je pripremna aktivnost donjeg segmenta maternice najizraženija. Dijagnoza placenta previa temelji se na kliničkim podacima, uglavnom na krvarenju s grimiznom krvlju.

Potrebno je pregledati cerviks vaginalnim spekulumima i obaviti vaginalni pregled. Tijekom pregleda spekulumima otkriva se grimizna krv iz cervikalnog kanala. Tijekom vaginalnog pregleda utvrđuje se tkivo posteljice i hrapave ovojnice iza unutarnjeg otvora. Ako postoje ultrazvučni podaci, vaginalni pregled se ne smije provoditi.

Probir

Provođenje ultrazvuka u 10-13, 16-24, 32-36 tjednu trudnoće. Lokacija posteljice određuje se tijekom svakog pregleda, počevši od 9. tjedna trudnoće.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalnu dijagnozu treba provesti sa sljedećim uvjetima:

• prerano odvajanje normalno smještene posteljice;
• ruptura marginalnog sinusa posteljice;
• ruptura krvnih žila pupčane vrpce na mjestu njihovog pričvršćivanja za membranu;
• ruptura maternice;
• ektopija cerviksa;
• ruptura proširenih vena vagine;
• krvareća ektopija;
• polipi;
• karcinom vrata maternice.

[ 34 ], [ 35 ]

Liječenje krvarenje u drugom i trećem tromjesečju trudnoće

Cilj liječenja je zaustaviti krvarenje.

Indikacije za hospitalizaciju

Potpuna placenta previa čak i u odsutnosti kliničkih simptoma; pojava krvavog iscjetka iz genitalnog trakta.

Neliječenje krvarenja u drugom i trećem tromjesečju trudnoće

Uklanjanje tjelesne aktivnosti, mirovanje u krevetu, seksualna apstinencija.

Liječenje krvarenja lijekovima u drugom i trećem tromjesečju trudnoće

Terapija je usmjerena na ublažavanje podražljivosti maternice i jačanje vaskularne stijenke:

• 2% otopina drotaverina (2 ml intramuskularno);
• heksoprenalin sulfat (500 mcg - 1 tableta svaka 3 sata, zatim svakih 4-6 sati);
• fenoterol 10 ml intravenski kapanjem u 400 ml 5% otopine glukoze;
• 1%-tna otopina natrijevog bisulfita menadiona (1,0 v/m);
• 12,5%-tna otopina etamsilata (2,0 i/v, i/m) ^u [5, 9].

U prijevremenoj trudnoći (do 34 tjedna), kako bi se spriječio sindrom respiratornog distresa fetusa, preporučuje se primjena visokih doza glukokortikoida - deksametazona 8-12 mg (4 mg 2 puta dnevno intramuskularno tijekom 2-3 dana ili per os 2 mg 4 puta 1. dana, 2 mg 3 puta 2. dana, 2 mg 2 puta 3. dana) (vidi članak "Liječenje prijetećeg prijevremenog porođaja").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kirurško liječenje krvarenja u II i III tromjesečju trudnoće

Izbor metode terapije ovisi o količini gubitka krvi, općem stanju trudnice, vrsti placente previje, trajanju trudnoće i položaju fetusa.

U slučaju centralne placenta previje bez krvarenja, indiciran je planirani porod carskim rezom u 37. tjednu.

Ako krvarenje iznosi 250 ml ili više, bez obzira na stupanj placente previje, indiciran je hitan porod carskim rezom u bilo kojoj fazi trudnoće.

Zbog nedovoljnog razvoja decidualne membrane u donjem segmentu maternice često dolazi do gustog pričvršćivanja posteljice, ponekad i do njezinog pravog srastanja. U takvim slučajevima indicirano je uklanjanje maternice.

U slučaju marginalne placenta previje, može se koristiti ekspektivna terapija do spontanog početka porođaja, a rana amniotomija je indicirana tijekom porođaja.

Edukacija pacijenata

Trudnicu treba obavijestiti o prisutnosti placenta previje, potrebi za spolnim mirovanjem, mirovanjem u krevetu i hitnom hospitalizacijom ako se pojavi čak i manje krvarenje iz genitalnog trakta.

Prevencija

Smanjenje broja stanja koja uzrokuju abnormalnu implantaciju oplođene jajne stanice - pobačaji, intrauterine intervencije, upalne bolesti unutarnjih genitalnih organa.

Prognoza

Prognoza za život majke i fetusa je dvosmislena. Ishod bolesti ovisi o etiološkom faktoru, prirodi i težini krvarenja, pravovremenosti dijagnoze, izboru adekvatne metode liječenja, stanju tijela trudnice i stupnju zrelosti fetusa.

Izvori

1. Hull AD, Resnik R. 6. izd. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae i vasa previa.
2. Silver RM Abnormalni položaj: placenta previa, vasa previa i placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Povećani rizik od placenta previa kod žena azijskog podrijetla. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Društvo za majčinsko-fetalnu medicinu Kliničko mišljenje Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Prenatalno i postporođajno krvarenje. U: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, urednici. Opstetricija: normalne i problematične trudnoće. 5. izd. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Majčinski morbiditet povezan s višestrukim ponovljenim carskim rezovima. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Incidencija i faktori rizika za placentu accreta/increta/percreta u Ujedinjenom Kraljevstvu: nacionalna studija slučaj-kontrola. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH Placenta accreta povezana je s IVF trudnoćama: retrospektivni pregled kartona. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Trudnoća s ožiljkom carskog reza je preteča morbidno prirasle posteljice. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Geneza teške abrupcije posteljice. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Abrupcija posteljice. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio placentae i placenta previa: učestalost, perinatalna smrtnost i pušenje cigareta. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Okultna abrupcija posteljice nakon traume majke. Obstet Gynecol. 1988;71:449-453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Abrupcija posteljice kod donošenih i prijevremeno rođenih trudnoća: dokazi o heterogenosti kliničkih putova. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Ponovna pojava ishemijske bolesti posteljice. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Kronična hipertenzija i rizik od abrupcije posteljice: modificira li ishemijska bolest posteljice povezanost? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Abrupcija posteljice u Sjedinjenim Državama, od 1979. do 2001.: vremenski trendovi i potencijalne odrednice. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Abrupcija posteljice i njezina povezanost s hipertenzijom i produljenom rupturom ovojnica: metodološki pregled i meta-analiza. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinatalni ishodi kod jednoplodnih i blizanačkih trudnoća nakon krvarenja u prvom tromjesečju. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Nasljedna trombofilija i loš ishod trudnoće. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Potpomognuta oplodnja i rizik komplikacija povezanih s trudnoćom i nepovoljnih ishoda trudnoće kod jednoplodnih trudnoća: meta-analiza kohortnih studija. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Konzultantska serija Društva za majčinsku fetalnu medicinu. Dijagnoza i liječenje vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Izvanmaternična trudnoća nakon carskog reza: etiologija, dijagnoza i liječenje. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Nepredviđene posljedice sve veće stope carskih rezova: rana placenta acreta i trudnoća s ožiljkom carskog reza. Pregled. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Napredna abdominalna trudnoća: sve izazovniji klinički problem za opstetričare. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Napredna abdominalna trudnoća (pregled) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Ruptura maternice u zemljama siromašnim resursima. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Majčinski i fetalni morbiditet povezan s rupturom maternice bez ožiljka. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM Sustavni pregled smrtnosti i morbiditeta majki WHO-a: prevalencija rupture maternice. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Američki koledž opstetričara i ginekologa, ACOG, bilten prakse br. 115: vaginalni porod nakon prethodnog carskog reza. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Identificiranje čimbenika rizika za rupturu maternice. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.