Ortostatska (posturalna) hipotenzija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Ortostatska (posturalna) hipotenzija je oštar pad krvnog tlaka (obično više od 20/10 mm Hg) kada pacijent postigne vertikalni položaj. Nekoliko sekundi ili duže može doći do nesvjestice, gubitka svijesti i zbunjenosti, vrtoglavice i smetnji vida. U nekim pacijentima otkriveni su serijski sinkopalni uvjeti. Tjelesna vježba ili obilna prehrana mogu izazvati takve uvjete. Većina drugih manifestacija povezana je s uzrokom. Ortostatska hipotenzija je manifestacija abnormalne regulacije krvnog tlaka uzrokovana raznim uzrocima, umjesto jedne bolesti.

Orthostatic hypotension pojavljuje se u 20% starijih ljudi. Češće, može biti prisutan kod ljudi s popratnim bolestima, uglavnom hipertenzijom, te kod pacijenata koji su odavno odmarali. Mnogi padovi javljaju se zbog nepriznate ortostatske hipotenzije. Pojave hipotenzije pogoršavaju se neposredno nakon jela i stimuliraju vagusni živac (na primjer, nakon uriniranja, defekacije).

Posturalni ortostatska tahikardija sindrom (SPOT) ili tzv spontano posturalna tahikardija, kronično ili idiopatske ortostatska reakcija je sindrom karakteriziran sklonost ortostatska reakcija u mlađoj dobi. Ambulation je u pratnji tahikardija i razne druge simptome (kao što su umor, vrtoglavica, nemogućnost obavljanja fizičke aktivnosti, mentalna konfuzija), krvni tlak se smanjuje na vrlo malu vrijednost ili ne mijenja. Uzrok sindroma je nepoznat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Uzroci ortostatske hipotenzije

Mehanizmi održavanja homeostaze ne mogu se nositi s obnavljanjem krvnog tlaka u slučaju aferentnog, središnjeg ili efektivnog poremećaja veze autonomnih refleksa. To se može dogoditi s upotrebom određenih lijekova, u slučaju da je kontrakcija miokarda ili vaskularna rezistencija potisnuta, s hipovolemijom i suspenzornim uvjetima.

Najčešći uzrok kod starijih osoba je kombinacija smanjenja osjetljivosti baroreceptora i arterijske labilnosti. Smanjena osjetljivost baroreceptora dovodi do smanjenja jakosti reakcija srca pri uzimanju okomitog položaja. Paradoksalno, ipak, hipertenzija može biti jedan od razloga za smanjenje osjetljivosti baroreceptora, povećavajući tendenciju ortostatske hipotenzije. Također, hipotenzija se javlja nakon jela. To može biti uzrokovano sintezom velikih količina inzulina uz uporabu hrane koja sadrži ugljikohidrate, kao i odljeva krvi u probavni trakt. Ovo stanje pogoršava unos alkohola.

Uzroci ortostatske hipotenzije 

Neurološka (uključujući autonomnu disfunkciju)
 

Središnji	Multifoka sistemska atrofija (nekad Shi-Dregerov sindrom). Parkinsonova bolest. Udarci (različiti)
Kralježnična moždina	Aboralno leđno. Transverzalni mijelitis. Tumori
Periferni	Amiloidoza. Dijabetička, alkoholna ili hrana neuropatija. Autonomna disfunkcija obitelji (Riley-Dai sindrom). Guillain-Barreov sindrom. Paraneoplastični sindromi. Teška autonomna neuspjeh (nekad zvan idiopatska ortostatska hipotenzija). Kirurška simpatektomija

Srčani

Gipovolemiya	Nedostatak nadbubrežne žlijezde. Degidratatsiya. Gubitak krvi
Kršenje vazomotornog tona	Produljeno prekovremeni rad. Gipokaliemiya
Oštećenje srčanog učinka	Aortna stenoza. Constriktivni perikarditis. Zatajenje srca. MI. Tachy- i bradyarrhythmias
Drugo	Hiperaldosteronizam *. Periferna venska insuficijencija. Feohromocitoma *

Lijekovi

Vazodilatatorы	Blokatori kalcijevog kanala. Nitrati
Utječe na simpatičku regulaciju	A-Blockers (prazosin). Antihipertenzivi (klonidin, metildopa, reserpine, ponekad P-blokatori). Antipsihotici (uglavnom fenotiazini). Inhibitori monoaminske oksidaze (iMAO). Triciklički ili tetraciklički antidepresivi
Drugo	Alkohol. Barbituratı. Levodopa (u bolesnika s Parkinsonovom bolesti je rijetka). Loop diuretici (npr. Furosemid). Kinidin. Vinkristin (zbog neurotoksičnosti)

* Može uzrokovati arterijsku hipotenziju u horizontalnom položaju. Simptomi su izraženije na početku liječenja.

[8], [9], [10], [11]

Patofiziologija ortostatske hipotenzije

Normalno, gravitacijski stres zbog brzog porasta dovodi do pomicanja određenog volumena krvi (0,5 do 1 L) u venama donjih ekstremiteta i prtljažnika. Naknadno prolazno smanjenje venskog povratka smanjuje srčani učinak, a time i krvni tlak. Prve manifestacije mogu biti znakovi smanjene opskrbe krvlju u mozgu. Istodobno, ne uvijek smanjenje krvnog tlaka dovodi do hipoperfuzije mozga.

Baroreceptori luka aorte i karotidne zone reagiraju na arterijsku hipotenziju aktivacijom vegetativnih refleksa usmjerenih na obnovu arterijskog tlaka. Simpatički živčani sustav povećava broj otkucaja srca i kontraktilnost miokarda. Zatim se ton akumulacijskih vena povećava. Istovremeno, inhibicija parasimpatičkih reakcija dovodi do povećanja brzine otkucaja srca. Ako pacijent i dalje ostaje doći aktivacija renin-angiotenzin-aldosteron i izlučivanje antidiuretskog hormona (ADH), čime se dobiva odmah postaje natrija i vode, čime se povećava volumen krvi.

Dijagnoza ortostatske hipotenzije

Ortostatska hipotenzija se dijagnosticira ako se smanji izmjereni krvni tlak i pojave kliničkih znakova arterijske hipotenzije kod podizanja i nestanka tih simptoma pri vodoravnom položaju. Potrebno je identificirati razloge.

Povijest

Pacijent ispitan identificirati poznatim prisutnosti faktora (npr lijeka, produžiti ostatak ležaj, gubitak tekućine), i simptomi autonomnog zatajenja [kao što je mijenjanje pogled kao midrijaze i poremećaja smještaj, urinarnu inkontinenciju, mučninu, slabe podnošljivosti topline (prekomjerno znojenje) , impotencija]. Također treba primijetiti i druge neurološke simptome, poremećaje kardiovaskularnog sustava, oštećenje mentalnih funkcija.

Pregled objekta. Mjerenje krvnog tlaka i brzine otkucaja srca provodi se 5 minuta nakon uzimanja pacijenta u vodoravni položaj, a također i nakon 1. I 3. Minute nakon ustajanja. Ako pacijent ne može podnijeti, on je pregledan u sjedećem položaju. Hipotenzija bez kompenzacijskog porasta brzine rada srca (<10 ppm) ukazuje na kršenje refleksa, značajno povećanje (> 100 ppm) - o hipovolemije ili ako se simptomi razviju bez hipotenzije, a odatle. Drugi nalazi mogu biti znakovi oštećenih funkcija živčanog sustava, uključujući parkinsonizam.

Dodatne metode istraživanja. Rutinske studije u ovom slučaju uključuju EKG, određivanje koncentracije glukoze i sastav elektrolita krvne plazme. Istovremeno, ove i druge studije su obično malo informativne u usporedbi s određenim kliničkim simptomima.

Potrebno je razjasniti stanje autonomnog živčanog sustava. Uz normalno funkcioniranje, tijekom nadahnuća bilježi se povećanje brzine otkucaja srca. Radi razjašnjenja stanja, srčana aktivnost u pacijenta prati se tijekom sporog i dubokog disanja (oko 5 minuta - udisanje, 7 sekundi - izdisanje) kroz 1 minutu. Najveći interval RR tijekom izdaha je normalno 1,15 puta duži od minimalnog intervala tijekom nadahnuća. Skraćivanje intervala ukazuje na vegetativni poremećaj. Slične razlike u trajanju trebale bi biti prisutne kada se uspoređuju razdoblje mirovanja i 10 do 15 sekundi izvedbe ispitivanja Valsalva. Pacijenti s abnormalnim interval RR ili druge znakove autonomnog disfunkcije koji ima potrebu za daljnje ispitivanje kako bi se isključila diabetes mellitus, Parkinsonove bolesti, multiple skleroze i eventualno teški neuspjeh autonomnog živčanog sustava. Ovo potonje može zahtijevati proučavanje količine noradrenalina ili vazopresina u krvnoj plazmi u bolesnika u horizontalnim i vertikalnim položajima.

Ispitivanje s kosom površinom (nagnuta tablica) manja je od mjerenja krvnog tlaka u vertikalnom i vodoravnom položaju te omogućuje isključivanje učinka na venski povrat kontrakcija mišića nogu. Pacijent može biti u vertikalnom položaju do 30-45 minuta, tijekom kojeg se obavlja mjerenje krvnog tlaka. Test se može provesti ako postoji sumnja na poremećaj autonomne regulacije. Da bi se isključila etiologija lijeka, treba smanjiti količinu ili, općenito, uporabu lijekova koji mogu uzrokovati ortostatsku hipotenziju.

[12], [13], [14], [15], [16]

Profilaksa i liječenje ortostatske hipotenzije

Pacijenti koji su prisiljeni da se pridržavaju produženog ležaja, trebaju svakodnevno sjesti u krevet i, ako je moguće, obavljati fizičke vježbe. Pacijenti trebaju polagano porasti, od sjedenja ili sa strane, primati potrebnu količinu tekućine, ograničiti ili čak prestati koristiti alkohol i obavljati fizičke vježbe kad god je to moguće. Redovite fizičke vježbe srednjeg intenziteta dovode do povećanja perifernog vaskularnog tonusa i smanjuju taloženje krvi. Starije osobe bi trebale izbjegavati dugotrajno stajanje. Spavanje s povišenom glavom može smanjiti simptome uslijed povećane zadržavanja natrija i smanjenja nokturije.

Arterijska hipotenzija nakon obroka često se može spriječiti smanjenjem ukupnog unosa hrane i njezine ugljikohidratne komponente, što smanjuje konzumaciju alkohola i izbjegava snažan porast nakon jela.

Zbog čvrstog povezivanja nogu s elastičnim zavojem može se povećati venski povratak, srčani izlaz i BP nakon porasta. U teškim slučajevima, napuhavanje odijelo, slično pilotičinim anti-gravitacijskim odijelima, može se koristiti za stvaranje potrebne kompresije nogu i trbuha, osobito kada postoji izražena otpornost na liječenje.

Povećanje sadržaja natrija, što dovodi do povećanja volumena krvi koja cirkulira, može smanjiti simptome. U odsustvu zatajenja srca i arterijske hipertenzije, sadržaj natrijevih iona može se povećati od 5 do 10 g jednostavnim povećanjem potrošnje hranom (više zasićenosti hrane ili uzimanjem tableta natrijevog klorida). Ovo imenovanje povećava rizik od razvoja zatajenja srca, posebno kod starijih pacijenata i bolesnika s oštećenim srčanim funkcijama; pojava edema uzrokovanih ovom metodom bez razvoja srčanog zatajenja ne smatra se kontraindikacijom nastavka liječenja.

Fludrokortizon, mincralkortikoidni, uzrokuje zadržavanje natrija, povećavajući njegovu plazma sadržaj i često smanjuje pojavu hipotenziju, je učinkovit samo u slučaju dovoljnog unosa natrija. Doza lijeka je 0,1 mg noću, s tjednim povećanjem do 1 mg ili do pojave perifernog edema. Ovaj lijek je također u mogućnosti poboljšati periferni vazokonstriktorski učinak simpatičke stimulacije. Može biti arterijska hipertenzija u sklonoj poziciji, zatajenje srca, hipokalemija. Možda ćete morati uzeti kalij.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), na primjer indometacin 25-50 mg / dan, mogu inhibirati prostaglandin induciranu vazodilataciju, povećavajući periferni vaskularni otpor. To treba imati na umu da NSAR može uzrokovati gastrointestinalne oštećenja i odgovore uzrok porasta krvnog tlaka (postoje izvješća o ekvivalentnosti dobijete indometacin i simpatikomimetik).

Propranolol i drugi b-adrenoblokeri mogu poboljšati pozitivne učinke natrija i mineralokortikoidne terapije. Blokada s propranolol 6-adrenoreceptorima dovodi do nekontrolirane a-adrenergičke vazokonstrikcije koja sprečava ortostatsku vazodilataciju kod nekih bolesnika.