Kololitijaza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Cholithiasis podrazumijeva prisutnost jednog ili više konkrementa (gallstones) u žučni mjehur.

U SAD-u, 20% ljudi starijih od 65 godina ima žučne kamere, a većina poremećaja u extrahepatičnom žučnom traktu rezultat je kolelitijaze. Gallstones mogu biti asimptomatski ili uzrokovati bilijarne kolike, ali bez dispepsije. Druge glavne komplikacije kolelitijaze uključuju kolecistitis; obturiranje žučnog trakta (konkrement u žučnom kanalu), ponekad s infekcijom (cholangitis); kao i bilijarnog pankreatitisa. Dijagnoza je obično uspostavljena pomoću ultrazvuka. Ako kolelitija uzrokuje komplikacije, postaje potrebno izvršiti kolecistektomiju.

[1], [2], [3], [4], [5]

Što uzrokuje kolelitijazu?

Čimbenici rizika za nastanak žučnih kamenaca uključuju ženski spol, pretilost, dob, etničku pripadnost (za američke Indijance), zapadni tip prehrane i nasljedstva.

Gline i žučni mulj nastaju iz različitih vrsta tvari.

Kolesterolski kamenci čine više od 85% žučnih kamenaca u zapadnim zemljama. Tri stanja su potrebna za formiranje kolesternih žučnih kamenaca.

1. Bile je pretjerano zasićen kolesterolom. Inače netopiva kolesterol postaje topiv u vodi kada je u kombinaciji s žučne soli i lecitin. U tom slučaju nastaju miješane micele. Gipernasyschennost žučne kolesterol može biti posljedica pojačanog izlučivanja kolesterola (npr dijabetes), smanjuje lučenje žučne soli (npr malabsorption masnoće) ili lecitin nedostatkom (npr genetski poremećaj koji izaziva progresivno oblik intrahepatičnog kolestaza nasljednog).
2. Višak kolesterola precipitira iz otopine u obliku krutih mikrokristala. Okovanje ubrzava mucin, fibronektin, su globulin ili imunoglobulin. Apolipoproteini A-I i A-II mogu usporiti proces.
3. Mikrokristali tvore komplekse. Proces združivanja olakšano mucin, smanjena kontraktilnost žučnog mjehura (što je izravna posljedica višak kolesterola u žuči) i usporavanje intestinalnog prijenosa, čime se transformirati bakterijskog deoksiholna holne kiseline.

Sediment žuči sastoji se od bilirubinata Ca, mikrokristala kolesterola i mucina. Šljive se formiraju tijekom zagušenja u žučnjaku, što se promatra tijekom trudnoće ili s potpunom parenteralnom prehranom (PPP). Uglavnom, muljovi su asimptomatski i nestaju ako se eliminira prvi uvjet za stvaranje kamena. S druge strane, mulj može dovesti do bilijarne kolike, stvaranja žučnih kamenaca ili pankreatitisa.

Crni pigmentirani kamen je mali i krut, koji se sastoji od kalcijevog bilirubinata i anorganskih soli Ca (npr., Kalcijev karbonat, kalcijev fosfat). Čimbenici koji ubrzavaju stvaranje kamenja uključuju alkoholizam, kroničnu hemolizu i starosnu dob.

Smeđi pigmentirani kameni su mekani i masni, koji se sastoje od bilirubinata i masnih kiselina (kalcij palmitat ili stearat). Oni nastaju kao posljedica infekcije, parazitske invazije (na primjer, jetrene sluzave u Aziji) i upale.

Gallstones povećavaju za oko 1-2 mm godišnje, dostižući 5-20 godina u veličini koja može uzrokovati određene poremećaje. Većina žučnih kamenaca oblikuje se u žučnim mjehurima, ali u slojevima mogu nastati smeđi pigmentirani kamen. Gallstones mogu migrirati u žučni kanal nakon kolecistektomije ili, posebno u slučaju smeđeg pigmentnog kamenja, formiraju iznad stezanja kao posljedica staze.

Simptomi kolelitijaze

U 80% slučajeva, žučni kamenci su asimptomatski; u preostalih 20% simptomatologija bolesti varira od bilijarne kolike i znakova kolecistitisa do teškog i životno ugrožavajućeg kolangitisa. Pacijenti s dijabetesom su predisponirani na posebno teške manifestacije bolesti. Stones se mogu migrirati u vezikularni kanal bez kliničkih manifestacija. Ipak, sa začepljenjem cističnog kanala, obično se javlja bol (žučni kolik). Bol se javlja u desnom gornjem kvadrantu, ali se često može lokalizirati ili manifestirati u ostalim dijelovima trbuha, posebno kod pacijenata s dijabetesom i starijih osoba. Bol može zračiti u leđa ili na ruku. Počinje iznenada, postaje sve intenzivniji od 15 minuta do 1 sat, ostaje konstantan 1-6 sati, a zatim nakon 30-90 minuta postupno nestaje, stekavši karakter dosadne boli. Bol je obično jak. Često se javlja mučnina i povraćanje, ali ni groznica, niti zimica se ne javljaju. Kada je palpacija utvrđena umjerena bol u pravom hipokondriumu i epigastriji, ali se peritonealni simptomi ne uzrokuju, a laboratorijski pokazatelji su u normi. Između epizoda boli pacijent se osjeća dobro.

Iako se bolovi poput bilijarne kolike mogu pojaviti nakon uzimanja teških obroka, masna hrana nije specifičan izazovni čimbenik. Simptomi dispepsije, kao što su belching, nadutost, povraćanje i mučnina, nisu u potpunosti povezani s bolestima žučnog mjehura. Ti se simptomi mogu opaziti kod kolelitijaze, peptičkog ulkusa i funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta.

Ozbiljnost i učestalost bilijarne kolike slabo koreliraju s patološkim promjenama u žučnjaku. Bile kolika može se razviti u odsustvu kolecistitisa. Međutim, ako kolik traje više od 6 sati, postoji povraćanje ili groznica, postoji velika vjerojatnost razvijanja akutnog kolecistitisa ili pankreatitisa.

Dijagnoza kolelitijaze

Sumnja na prisutnost gallstones pojavljuje se u bolesnika s bilijarnom kolikom. Laboratorijski testovi obično nisu informativni. Ultrazvuk trbušne šupljine glavna je metoda za dijagnozu kolecistolitijaze, a osjetljivost i specifičnost metode iznosi 95%. Također možete otkriti prisutnost žučnog mulja. CT i MRI, kao i oralna kolecistrofija (trenutno rijetko korištena, ali dovoljno informativna) su alternativne. Endoskopski ultrazvuk posebno je informativan u dijagnozi žučnih kamenaca manjih od 3 mm ako druge metode daju mješovite rezultate. Žučni kamenci asimptomatske često otkriven slučajno u ispitivanjima provedenima na druge indikacije (npr 10-15% kalciniranih neholesterinovyh kamenje vizualizirani na običnom radiograma).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Liječenje kolelitijaze

Asimptomatski žučni kamenci

Klinički znakovi asimptomatskih gallstones pojavljuju se u prosjeku u 2% pacijenata godišnje. Većina bolesnika s asimptomatskih cholecystolithiasis ne vjerujem da je potrebno ići na sve neugodnosti, kirurgija troškova i rizika uklanjanje organa, što bolest možda nikada neće manifestirati klinički, unatoč svim mogućim komplikacijama. Međutim, kod bolesnika s dijabetesom treba ukloniti asimptomatski kamenci.

Gallstones s kliničkim simptomima

Iako je u većini slučajeva, žučnih kolika javljaju spontano, simptomi bolesti žuči ponavlja u 20-40% bolesnika godišnje, i takve komplikacije kao što su kolecistitis, holedo-holitiaz, kolangitis i pankreatitis pojaviti u 1-2% bolesnika svake godine. Dakle, postoje sve naznake za uklanjanje žučnog mjehura (kolecistektomija).

Otvorena kolecistektomija, koja uključuje laparotomiju, sigurna je i djelotvorna. Ako se izvršava na planirani način prije razvoja komplikacija, ukupni letalitet ne prelazi 0,1-0,5%. Međutim, laparoskopska kolecistektomija bila je metoda izbora. Ovom metodom kirurškog zahvata, oporavak je brži, s manje postoperativne nelagode, kozmetički rezultati su bolji i stope postoperativnih komplikacija ili smrtnosti ne pogoršavaju. U 5% slučajeva, zbog teškoća potpunog anatomskog snimanja žučnog mjehura ili mogućnosti komplikacija u laparoskopskoj kolecistektomiji, otvorite operaciju. Starije dob uglavnom povećava rizik od bilo kakve vrste intervencije.

U bolesnika s bilijarnim kolikom, epizoda boli nakon kolecistektomije obično nestaju. Zbog neobjašnjivih razloga, kod većeg broja pacijenata koji su prije operacije bili podvrgnuti dispepsiji i masnoj hrani, ti su simptomi nestali nakon operacije. Cholecystectomy ne vodi do prehrambenih problema, a nakon operacije, nije potrebna nikakva ograničenja u prehrani. Neki pacijenti razvijaju proljev, često zbog malapsorpcije žučnih soli.

Pacijenti kojima je kontraindicirana kirurgija ili rizik rada je dovoljno visok (npr popratnih bolesti ili senilne dob) ponekad može koristiti postupak otapanja žučnih kamenaca koje oralnu primjenu žučne kiseline za nekoliko mjeseci. Kamenje treba biti sastavljena od kolesterola (ionizirajućeg zračenja s jednostavnim abdomena radiografiju), azhelchny mjehur ne smije biti blokiran, što potvrđuje holestsintigrafii ili, ako je moguće, peroralnoyholetsistografii. Međutim, neki liječnici vjeruju da su kamenje u vratu cističnom kanala ne dovodi do njegove opstrukcije, pa se ne preporučuje holestsintigrafiyu ili oralni cholecystography. Koristi ursodiol (ursodeoxycholic kiselina) 8-10 mg / kg / dan oralno u 2-3 podijeljene doze; uzimanje glavne doze lijeka u večernjim satima (na primjer, 2/3 ili 3/4) smanjuje izlučivanje i zasićenost žuči s kolesterolom. Zbog visokog omjera površine do volumena, mali žučni kamenci brže se otapaju (na primjer, 80% kamena koja je manja od 0,5 cm otopljena unutar 6 mjeseci). Kod većih konkretnih rezultata učinkovitost je niža, čak i kod većih doza ursodeoksikolne kiseline (10-12 mg / kg / dan). Oko 15-20% bolesnika veličine manje od 1 cm otopljene su u 40% slučajeva nakon 2 godine liječenja. Međutim, čak i nakon potpunog otapanja, kamenje se ponavlja u 50% bolesnika tijekom 5 godina. Ursodeoksikolna kiselina može spriječiti formiranje kamenja u pretilih bolesnika koji brzo gube na težini kao rezultat preusmjeravanja na trbuhu ili nakon niskokalorične prehrane. Alternativne metode otapanje kamenje (injekcijski metil etera tributil izravno u žuči) ili fragmentacije (Ekstrakorporalni litotripsija) sada nije praktično koriste, jer je metoda izbora je laparoscopic cholecystectomy.