Mediastinotomija

Jedan od postupaka torakalne kirurgije je i medijastinotomija (latinski mediastinum - mediastinum  ₊  grčki tome - odjeljak), koja se sastoji u otvaranju izravnog pristupa anatomskim strukturama smještenim u središnjim dijelovima prsne šupljine.

Indikacije za postupak

Izravni pristup uključuje rez (kirurški rez, disekcija tkiva), a mediastinotomija je rez na gornjem dijelu prsnog koša, što rezultira malim otvorom koji vodi u  medijastinum .

Glavne indikacije za ovaj kirurški postupak povezane su s dijagnozom. Prvo, to je potreba za vizualizacijom patoloških formacija i limfnih čvorova pomoću endoskopa koji je liječnik umetnuo u medijastinalni prostor ili palpacijom. A taj se postupak naziva medijastinoskopija. [1]

Drugo, ovo je histološka (morfološka) studija tkiva - biopsija, za koju je potrebno uzeti njezin uzorak (biopsija). Samo biopsija omogućuje utvrđivanje prirode neoplazmi medijastinuma, a njezino provođenje metodom transtorakalne aspiracije nije uvijek uspješno. [2]

Dakle, medijastinotomija može biti potrebna za histološku potvrdu dijagnoze ili identifikaciju sumnjivih bolesti i sumnjivih patoloških stanja, uključujući:

• karcinom pluća - specificirajući stadij, stupanj metastaza u limfnim čvorovima i resektabilnost tumora (u skladu s općeprihvaćenom nomenklaturom zahvaćenosti limfnih čvorova - stupnjevna karta MD-ATS);
• limfomi lokalizirani u medijastinumu (limfoblastični, T-stanice, Hodgkinovi);
• bronhogeni karcinom;
• povećanje limfnih čvorova medijastinuma  (što može ukazivati na malignu novotvorinu);
• sarkoidoza pluća ;
• širenje medijastinuma nepoznate etiologije;
• gnojni  medijastinitis ;
• hiperplazija i oticanje timusa (timusne žlijezde);
• neurogeni tumori lokalizirani u paravertebralnom (paravertebralnom) sulkusu.

Osim toga, pristup medijastinotomiji vrši se za resekciju zahvaćenih limfnih čvorova, kao i liječenje (uklanjanjem suppurationa i drenaže) medijastinalnog apscesa i infekcija ždrijelnog prostora, koji se često šire u medijastinum - na njegov prednji i stražnji dio dijelovi. [3]

Kroz medijastinotomiju u području vrata uklanja se timusna žlijezda - transcervikalna timetomija, a prednja medijastinotomija koristi se za umetanje elektroda elektrostimulatora srca.

Priprema

Ovaj se postupak provodi planirano, a priprema za njega sastoji se u isporuci općeg kliničkog testa krvi i koagulograma. Mediastinotomija se izvodi u općoj anesteziji (intubacija), pa se pacijenti podvrgavaju elektrokardiografiji.

Također, radi se preoperativni CT ili pozitronska emisijska tomografija (PET) prsnog koša kako bi se razjasnile pojedinačne karakteristike mjesta anatomskih struktura medijastinuma, utvrdile metastaze (ako pacijent ima malignu novotvorinu) i odabrala optimalna tehnika za izvođenje u skladu s dijagnozom (uspostavljenom ili pretpostavljenom). [4]

Preporučuje se ne uzimati antikoagulanse i nesteroidne protuupalne lijekove tjedan dana prije zahvata i prestati jesti 6-10 sati prije njega.

Tehnika medijastinotomija

Postoji nekoliko osnovnih tehnika za kirurško otvaranje izravnog pristupa medijastinumu.

Prednja ili parasternalna medijastinotomija: napravljen je mali poprečni rez u gornjem lijevom peri-sternalnom području, iznad drugog interkostalnog prostora, s resekcijom obalne hrskavice. To otvara pristup ekstrapleuralnom prostoru (aortopulmonalni prozor) i područjima prednjeg medijastinuma ispod luka aorte. A za procjenu stanja desnih, prednjih medijastinalnih ili hilarnih limfnih čvorova može se izvesti prednji pristup u gornjoj desnoj parazternalnoj zoni. [5]

Nakon provođenja svih potrebnih manipulacija, rez se zašiva u slojevima zavojem.

Cervikalna medijastinotomija - suprasternalna cervikalna medijastinotomija prema Razumovskom ili ovratniku, odnosno medijalarna kolarna vrata - izvodi se poprečnim rezom iznad prsne kosti - duž sternokleidomastoidnog mišića do prednje površine dušnika, paralelno s rubom suprasternalnog (jugularnog) fosa. Površinska fascija i površinski letak vlastite fascije vrata se raščlanjuju, sternohioidni i sterno-štitnjačni mišići se odvajaju, a duboki list vlastite fascije pilingom (pomoću prsta ili tupim instrumentom) ulazi u Prorez poput napuknutih vlakana i kreće se prema dolje - izravno u prednji dio medijastinuma. [6]

Stražnja medijastinotomija najčešće se izvodi desno od kralježnice - sa strane paravertebralnih mišića.

Kontraindikacije u postupku

Mediastinotomija je kontraindicirana u bolesnika s anamnezom:

• aneurizma ili disekcija ascendentne aorte;
• terapija zračenjem u medijastinalnom području;
• kirurške operacije s disekcijom prsne kosti (sternotomija).

Sindrom gornje šuplje vene smatra se relativnom kontraindikacijom; značajan porast štitnjače (gušavost); povijest medijastinitisa u anamnezi; prethodno izvedena medijastinoskopija i traheostoma. [7]

Komplikacije nakon postupka

Mediastinotomija se može zakomplicirati krvarenjem, otežanim gutanjem te infekcijom i upalom - crvenilom i oteklinama tkiva. Infekcija može biti popraćena vrućicom i stvaranjem upalnog infiltrata, koji kada se poveća može stisnuti aortu ili plućnu arteriju.

Tijekom postupka moguća su oštećenja ponovljenih živaca grkljana, što se očituje promuklošću (prolazi vremenom). [8]

Pretilost, dijabetes, pušenje i pretjerana konzumacija alkohola povećavaju rizik od komplikacija.

Moguće su posljedice nakon postupka medijastinotomije i medijastinoskopije, kao što su:

• pneumotoraks (ako je pleura oštećena i zrak ulazi u pleuralnu šupljinu);
• hilotoraks (curenje limfne tekućine u prsa kada su oštećeni torakalni limfni kanal i pleura);
• oštećenje organa prsnog koša - perforacija dušnika ili jednjaka;
• otežano disanje i paraliza dijafragme (u slučaju iritacije ili oštećenja freničnog živca cervikalnog pleksusa).

Njega nakon postupka

Ovisno o ciljevima medijastinotomije i dijagnozi, trajanje postupka je od 30 minuta do dva sata.

Nakon njegovog završetka - ako nema komplikacija - pacijenti su u bolnici 24-48 sati. Njega nakon zahvata uključuje hardversko praćenje disanja, pulsa i otkucaja srca te nadzor tjelesne temperature. Za jake bolove koriste se analgetici ili NSAID. [9]

Kod kuće, prema uputama liječnika, trebali biste se pridržavati pravila antiseptika i nadzirati čistoću preljeva. Dok šav na mjestu reza nije zacijeljen, uzimanje vruće kupke, povećana tjelesna aktivnost i bilo kakve sportske aktivnosti nisu kontraindicirane. [10]

Recenzije

Mediastinotomija s biopsijom može pružiti važne informacije o bolestima pluća i prsnog koša koje se ne mogu dobiti drugim metodama. I pregledi onkologa potvrđuju važnost histološke potvrde regionalnog čvornog širenja zloćudnog tumora pluća izvedenog tijekom medijastinotomije s medijastinoskopijom - za odabir najadekvatnije strategije liječenja.