Suha gangrena

Lokalizirano odumiranje ili nekroza tkiva povezana s neadekvatnom opskrbom krvlju uzrokuje stanje koje se definira kao suha gangrena, a većina slučajeva je suha gangrena donjih ekstremiteta. [1]

Epidemiologija

Prema CDC-u (Centri za kontrolu bolesti, SAD), ishemijska/suha gangrena najčešće se vidi kod uznapredovale periferne arterijske bolesti, koja se javlja kod 1% Amerikanaca starijih od 50 godina i 2,5% ljudi starijih od 70 godina.

Suha i vlažna gangrena stopala u bolesnika s dijabetesom dovodi do amputacije dijela ekstremiteta u više od 80% slučajeva. Na primjer, od 2010. do 2019. godišnji broj amputacija kod dijabetičara u Poljskoj porastao je jedan i pol puta na gotovo 7,8 tisuća slučajeva.

Uzroci suha gangrena

Ključni uzroci koji dovode do ishemijske/suhe gangrene su vaskularne bolesti kod kojih meka tkiva nemaju dovoljno kisika zbog začepljenja distalnih perifernih žila i slabe cirkulacije krvi. Specijalisti uključuju kroničnu perifernu arterijsku bolest:

• Ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta;
• dijabetička angiopatija;
• Obliterativne bolesti donjih ekstremiteta, kao što je trombangitis -obliterirajući endarteritis ili Buergerova bolest;
• Sistemski vaskulitis u oblikunodozni poliarteritis;
• tromboembolijska bolest s začepljenjem perifernih malih žila odvojenim trombom.

Također, suha gangrena prstiju stopala, pete, prstiju šake može biti posljedica ozeblina 3-4 stupnja.

Osim suhe gangrene, postoje vrstegangrena, kao što je vlažna i plinska gangrena, čiji je razvoj uglavnom povezan s inficiranim ranama. [2]

Vidi također -Gangrena noge

Faktori rizika

Najveći rizik od razvoja suhe gangrene je kod dijabetes melitusa i ateroskleroze koja utječe na krvne žile u nogama. U bolesnika s dijabetesom, hiperglikemija (visoka razina šećera u krvi), koja oštećuje krvne žile, uzrokuje usporavanje ili blokiranje protoka krvi u donjim ekstremitetima. A suha gangrena kod ateroskleroze izazvana je sužavanjem njihovog lumena naslagama kolesterola s pogoršanjem periferne cirkulacije.

Ostali čimbenici rizika uključuju pušenje, što može dovesti doobliterirajući trombangitis (sa stvaranjem krvnih ugrušaka u malim i srednjim krvnim žilama i progresivnom ishemijom) i pretilost, kod koje je vrlo česta pojavaometati cirkulaciju nogu.

Patogeneza

Ako je kod plina ivlažna gangrena mehanizam smrti tkiva uzrokovan djelovanjem bakterijske infekcije s brzim razvojem upalnog procesa, patogeneza suhe gangrene je drugačija.

Suha gangrena inekroza u njemu imaju ishemijsko podrijetlo, povezano s lokalnim prestankom cirkulacije krvi i hipoksijom tkiva - nedostatkom kisika. A uništavanje tkiva bez kisika ne događa se proteolizom (cijepanjem proteina) oštećenih stanica, već ireverzibilnom denaturacijom proteina i tkivnih lizosomskih enzima. To jest, nekrotična tkiva u suhoj gangreni rezultat su lokalne dehidracije mekih tkiva i koagulacije proteinskih molekula koje tvore njihove stanice.

Budući da je lokalna cirkulacija krvi u stopalu ili prstima blokirana i nema opskrbe krvi kisikom, patogene bakterije ne mogu preživjeti i ne dolazi do truljenja izazvanog njima. Zbog toga je suha gangrena najčešće aseptična. Praktična odsutnost propadanja mrtvog tkiva i apsorpcije njegovih toksičnih proizvoda također objašnjava da se intoksikacija u suhoj gangreni, u pravilu, ne promatra.

Simptomi suha gangrena

Kod ishemijske gangrene, prvi znakovi mogu biti lokalizirana intenzivna bolna bol. Osim toga, u prvoj fazi suhe gangrene, zahvaćeno područje je blijedo, a koža postaje hladna i utrnuta.

S vremenom dolazi do crvenila i ljidosti kože koja se na mjestu nekroze smežura i smežura, a volumen potkožnog tkiva se značajno smanjuje.

U tom slučaju gangrenozno područje se polako širi, prekriveno zelenkasto-smeđom ili crnom krastom. Dospijevanjem u područja gdje krv još može teći kroz anastomoze, formira se linija razgraničenja između oštećenog i zdravog tkiva - demarkaciona linija kod suhe gangrene.

Nadalje, ud gubi osjet, ali bol kod suhe gangrene može biti dugotrajnija, jer završeci perifernih živaca u oštećenom tkivu ne odumiru odmah.

U kasnijim stadijima može doći do ljuštenja mrtvog tkiva, nezacjeljivih čireva kod suhe gangrene, a ako se zahvaćeno tkivo ne ukloni, na kraju dolazi do spontanog odbacivanja neživog tkiva od održivog kao posljedica tzv. autoamputacije . [3]

Suha gangrena kod dijabetesa razvija se i manifestira na isti način, više detalja u publikaciji -Suha i vlažna gangrena nožnih prstiju kod dijabetes melitusa.

Komplikacije i posljedice

Ako se ishemijska / suha gangrena ne liječi, može napredovati, uzrokujući negativne posljedice, ali one nisu toliko opasne po život kao kod drugih vrsta ove patologije.

Glavna komplikacija se odnosi na transformaciju suhe gangrene, a glavno pitanje (na koje liječnici daju potvrdan odgovor) je može li suha gangrena prijeći u vlažnu? Doista, takva komplikacija je moguća kada je područje nekroze oštećeno, dolazi do njegove bakterijske kontaminacije - infekcije.

A sepsa u suhoj gangreni moguća je samo u slučajevima njegove infekcije tijekom transformacije u vlažnu gangrenu.

Dijagnostika suha gangrena

Kako se dijagnosticira suha gangrena? Prikupiti anamnezu i fizikalni pregled zahvaćenog dijela; pismeno se formaliziraju podaci pregleda i opis stanja tkiva, utvrđujući lokalni status suhe gangrene.

Laboratorijske pretrage uključuju krvne pretrage: opću, biokemijsku, na razinu glukoze i kolesterola, C-reaktivni protein, čimbenike koagulacije i dimer D.

Također se provodi instrumentalna dijagnostika:angiografijai ultrazvuk krvnih žila, radioizotopna scintigrafija, laserska Dopplerova protokometrija i ultrazvučna Dopplerova sfigmomanometrija (daje predodžbu o stanju protoka krvi u žilama ekstremiteta). [4]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza isključuje druge vrste gangrene, gangrenozne piodermije i kompartment sindrom.

Liječenje suha gangrena

Tkiva oštećena gangrenom ne mogu se spasiti. Ali liječenje bi trebalo pomoći u sprječavanju njegovih komplikacija i olakšati stanje bolesnika.

A kako bi se poboljšala kvaliteta života bolesnika, treba se odlučiti za ranu kiruršku intervenciju - operaciju suhe gangrene.

Indikacije za operaciju suhe gangrene - njezin tip i volumen - ovise o stanju krvotoka i prokrvljenosti vitalnog tkiva oko žarišta nekroze, prisutnosti okluzije ili tromba u krvnim žilama, kao i o razini perfuzijskog tlaka i vaskularni otpor kože.

Ako je sačuvan glavni protok krvi u distalnim dijelovima ekstremiteta, može se liječiti bez amputacije: nekrektomija, tj. ekscizija cjelokupnog mrtvog tkiva nakon čega slijedi rekonstruktivna operacija (presađivanje kože) s uspostavljanjem krvotoka premosnicom ili angioplastikom (stentiranje balonom). ).

Međutim, u slučajevima opsežne i duboko prodiruće nekroze s nemogućnošću uspostavljanja krvotoka s ireverzibilnom ishemijom ekstremiteta, amputacija suhe gangrene je neizbježna. Stupanj amputacije određuje se pregledom i kliničkim nalazima, a može biti potrebna prethodna revaskularizacija i reperfuzija zahvaćenog ekstremiteta kako bi se smanjio njezin opseg i poboljšalo cijeljenje.

Detaljnije o tehnikama kirurškog liječenja u publikaciji -Gangrena stopala

Sjednicehiperbarična oksigenacija. može pomoći u povećanju razine kisika u krvi i ubrzati zacjeljivanje.

Antibiotici se mogu koristiti za suhu gangrenu (ciprofloksacin, amoksicilin, doksiciklin, meropenem, vankomicin) - kako bi se spriječila infekcija preostalog održivog tkiva; analgetici -analgetici; antikoagulansi (Heparin, Fenindione); antiagreganti (aspirin, klopidogrel, pentoksifilin). [5]

Prevencija

Suha gangrena obično se razvija u distalnim ekstremitetima kod loše kontrolirane šećerne bolesti i bolesti perifernih arterija, pa bi preventivne mjere trebale biti usmjerene na normalizaciju razine šećera u krvi i kontrolu razine kolesterola.

Također biste trebali prestati pušiti i riješiti se viška kilograma. [6]

Prognoza

Prognoza ishemijske/suhe gangrene ovisi o opsegu nekroze, temeljnom uzroku i odgovarajućem liječenju. Ako je gubitak tkiva uslijed nekrektomije zanemariv, pacijenti se oporavljaju uz minimalan gubitak funkcije ekstremiteta.