Grudica s lijevkom

Lijevak (pectus excavalus) je razvojni defekt u obliku depresije prsne kosti i rebara, praćen različitim funkcionalnim poremećajima dišnog i kardiovaskularnog sustava.

Prsluk u obliku lijevka prvi je opisao G. Bauhinus 1600. Godine. U inozemstvu je prvu operaciju kod bolesnika sa sličnim deformitetom izvršio A. Tietze 1899. Godine, izvršivši resekciju promijenjenog donjeg dijela prsne kosti.

[1], [2], [3], [4],

Uzroci lijevak u prsima

Grudica lijevka, u pravilu, je prirođena malformacija. Detaljna klasifikacija etiopatogenetskih koncepata deformiteta prsnog koša kombinira četiri glavne skupine teorija,

• Prva skupina teorija povezuje razvoj ljevkastog deformiteta s neravnomjernim rastom koštanih i hrskavičnih formacija prsnog koša, kao i xiphoidnog procesa, zbog embrionalne inferiornosti apofiznih i epifiznih zona rasta. Sternum i hrskavičaste podjele rebara zaostaju u razvoju. Stvaranje grudi je neravnomjerno. Mijenja oblik, volumen i veličinu, što se očituje smanjenjem sterno-vertebralne udaljenosti i izravnavanjem samog prsa.
• Drugu skupinu predstavljaju teorije koje objašnjavaju nastanak deformacija u obliku lijevka prirođenim promjenama dijafragme: skraćivanje i zaostajanje u razvoju njegovog sternalnog dijela, prisutnost skraćenog sterno-dijafragmatskog ligamenta. Rebra imaju prekomjeran kosi ili kosi smjer, zbog čega se mijenja položaj prsnih mišića, kao i dijafragme, posebno njezinih prednjih dijelova na mjestu pričvršćivanja na obalne lukove.
• Treća skupina kombinira teorije koje upućuju na to da je lijevak u grudima posljedica nesavršenog razvoja prsne kosti u embrionalnom razdoblju, displazije vezivnog tkiva, što pak dovodi do anatomskih i topografskih te kliničkih i funkcionalnih promjena ne samo od samog prsnog koša, već i respiratornog i kardiovaskularnog sustava, a manifestira se metabolički poremećaji cijelog organizma. Neki autori identificiraju pouzdane znakove displazije koji ukazuju na prirođenu prirodu bolesti. To su mongoloidna incizija očiju, arahnodaktilija, visoko nepce, hiperelastičnost kože, displazija ušnih školjki, distostenom, skolioza, prolaps mitralnih zalistaka, umbilikalna hernija, slabost sfinktera. Također je napomenuto da je prisutnost više od četiri od navedenih znakova u bolesnika nepovoljan prognostički znak.
• Četvrta skupina uključuje eklektičke teorije koje objašnjavaju nastanak deformiteta u obliku lijevka zbog pogrešnog položaja fetusa u maternici tijekom pothranjenosti ili infektivnih procesa u medijastinumu.

Nema sumnje da je kod nekih pacijenata s lijevkom u prsnom košu taj deformitet nasljedni defekt, X. Novak je ispitao 3.000 učenika i otkrio deformitet u 0,4%, a kod njihovih rođaka, lijevak u grudima je nađen u 38% ispitanika. Prirođena priroda bolesti potvrđena je kombinacijom s drugim kongenitalnim malformacijama.

Trenutno, lijevak u većini slučajeva je povezan s dishondroplazijom. U ranim fazama embrionalnog razdoblja (prvih 8 tjedana), razvoj hrskavičnih stanica rebara i sternuma kasni. Kao rezultat toga, u vrijeme rođenja djeteta ostaje embrionalna hrskavica, karakterizirana krhkostima zbog prekomjernog razvoja struktura mekih tkiva i kvantitativnog nedostatka stanica hrskavice. OA Malakhov i koautor (2002) smatraju da je dishistogeneza tkiva hijalinske hrskavice glavni čimbenik u formiranju i progresiji deformiteta prsnog koša, što dovodi do neravnomjernog razvoja elemenata prsnog koša uslijed brzog rasta rebara s kasnijim poremećajima cirkulacije i respiratornom biomehanikom.

Lijevkasta deformacija prsnog koša smanjuje volumen prsnog koša, što dovodi do hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, kronične hipoksemije, funkcionalnog oštećenja unutarnjih organa prsne šupljine, promjena kiselinsko-baznog statusa i metabolizma vode i soli s formiranjem začaranog kruga. S druge strane, promjene u točkama vezivanja mišića uključenih u disanje uzrokuju njihovu atrofiju, gubitak elastičnosti, tonusa i degenerativnog ponovnog rođenja, što potvrđuje elektromiografija respiratornih i pomoćnih mišića ispitanih u mirovanju i tijekom testova vježbanja, kao i histološkim pregledom u vrijeme rada. Takve promjene dovode do smanjenja elastičnosti i pokretljivosti prsnog koša, smanjenja njegovog izleta i razvoja upornog paradoksalnog disanja. Nadalje, zabilježena je kompresija bronha, premještanje medijastinuma i torzija velikih krvnih žila, što narušava aktivnost dišnog sustava i plućne cirkulacije.

[5], [6], [7]

Simptomi lijevak u prsima

Prsa lijevka vidljive su kod novorođenčadi u obliku male depresije. Karakterističan znak u dojenčadi je simptom „paradoksa udisanja“: kada udišete, a posebno kad plačete djeca ili plačete, povećava se depresija prsne kosti i rebara. Vojnik Bairov ukazuje da u polovici djece deformacije prsnog koša i paradoksalno disanje nestaju u prvim mjesecima života. I samo u drugoj polovici, s njihovim rastom, povećava se depresija sternuma. Tijekom tog razdoblja počinju se pojavljivati rubovi obalnih luka i brazda formirana ispod nje. Porastom, rubovi rebara potiskuju trbušnu šupljinu prema naprijed, ostavljajući dojam o njegovom povećanju. Ove promjene su pogrešne za simptome rahitisa.

Povećanje naprezanja u prvoj polovici godine može dovesti do disfunkcije organa prsnog koša, osjetljivosti na respiratornih bolesti gornjih dišnih putova, kronične upale pluća.

Kod neke djece uočeno je stridalno disanje - poteškoće zviždanja udisanja praćene su velikom napetošću dišnih mišića, retrakcijom jugularne šupljine, epigastričnim područjem i interkostalnim prostorom, što je posljedica povećanja negativnog kretanja u prsnoj šupljini. Na EKG-u bebe, u pravilu, ne pronalazite promjene.

Prsni dio lijevka počinje se pojavljivati posebno svijetlo nakon 3 godine starosti. Do tog vremena, obično je završen postepeni prijelaz na fiksnu zakrivljenost prsne kosti i rebara. Izgled i držanje postaju tipični za lijevak u prsima.

Povećava se prsna kifoza, a rijetko leđa postaju ravna. Može postojati bočna zakrivljenost kralježnice. Prilikom pregleda, spušten rameni pojas, strši trbuh. Prsni koš je spljošten, u području prsne kosti se određuje lijevkov prsni koš.

Dubina i volumen lijevka mogu varirati u različitim granicama ovisno o ozbiljnosti patologije i starosti pacijenta. Dubina lijevka mjeri se razmakom od ravnine koja povezuje oba ruba udubljenja do vrha lijevka. Osim toga, njegova se vrijednost može odrediti količinom tekućine koja sadrži. Volumen lijevka za male deformacije je 10-20 cm ³, a kada se izražava - 200 cm ³ ili više u odraslih.

[8], [9], [10]

Faze

NI Kondratin je razvio klasifikaciju deformiteta prsnog koša, pri čemu su pacijenti konvencionalno podijeljeni u skupine prema kliničkom tijeku bolesti, obliku, vrsti i težini deformiteta.

Postoje tri stupnja deformacije prsne kosti, uzimajući u obzir dubinu lijevka i stupanj pomaka srca:

• I stupanj - dubina kratera do 2 cm, nema pomaka srca;
• II stupanj - dubina deformacije do 4 cm, pomak srca unutar 2-3 cm;
• III. Stupanj - dubina deformacije veća od 4 cm, srce se pomiče za više od 3 cm.

Stupanj deformiteta prsne kosti određuje klinički tijek bolesti.

U tom smislu izolirane kompenzirane, subkompenzirane i dekompenzirane faze bolesti.

• U kompenziranom stadiju otkriva se samo kozmetički defekt, nema funkcionalnih poremećaja ili su minimalni. U pravilu, ova faza bolesti odgovara I stupnju deformiteta prsnog koša.
• Podkompenzirani stupanj deformacije odgovara II stupnju deformacije. Istodobno su uočeni blagi funkcionalni poremećaji srca i pluća.
•   U dekompenziranom stadiju otkriven je III stupanj deformiteta lijevka sa značajnim funkcionalnim oštećenjima.

Razlikuju se deformacije u obliku, razlikuju se obične i ravne lijevke, a po izgledu su simetrične i asimetrične (s desne strane, s lijeve strane).

• Ravan krunski prsni koš u većini je slučajeva rezultat progresije dubokog prsnog koša.
• Simetrični oblik deformacije karakteriziran je ravnomjernim razvojem obje polovice prsnog koša,

Neki autori, nadopunjujući klasifikaciju N.I. Kondrashin, razlikovati sljedeće oblike prsne kosti s lijevkom u obliku deformacije stan, zakačen i sternum s osteophyte.

Dijagnostika lijevak u prsima

Za procjenu funkcija pluća provodi se elaktromiografsko istraživanje dišnog (interkostalnog) i pomoćnog (nodativnog i trapeznog).

Elektromiografska studija otkriva strukturne promjene u respiratornim mišićima i prsima kod polovice bolesnika s deformitetom prsnog koša. Takvi pokazatelji su argument u prilog disfunkcije motoneurona kralježnice.

Djeca s teškim deformitetom prsnog koša su astenična, zaostaju u tjelesnom razvoju, imaju slabi mišićni sustav i vegetativno-vaskularnu distoniju, jer nagli pad kapaciteta pluća (15-30%) i izražena manifestacija srčane i plućne insuficijencije otežavaju izmjenu krvi. Često se pacijenti žale na umor i bol u srcu. Smanjeni izlet prsnog koša i dijafragme, disfunkcija vanjskog disanja dovodi do promjene redoks procesa u tijelu. To se očituje u kršenju ugljikohidratnih, proteinskih i vodeno-solnih izmjena, kao i kiselinsko-baznog stanja.

Za objektivnu procjenu stanja unutarnjih organa u bolesnika s deformitetom prsnog koša istražuje se funkcija vanjskog disanja posebnom tehnikom, vitalnim kapacitetom pluća i rezervnim volumenom udisanja i izdisanja.

Ljevkasti deformitet prsnog koša karakterizira nedovoljna ekspanzija pluća, što smanjuje "plućnu membranu" kroz koju se odvija izmjena plina. Zbog nepotpune ekspanzije pluća, povećava se "anatomski mrtvi prostor", a alveolarna ventilacija se smanjuje. Kako bi kompenzirali ove poremećaje, tijelo povećava perfuziju pluća, što dovodi do hipertrofije desne klijetke. Funkcionalni poremećaji kardiovaskularnog i respiratornog sustava u bolesnika s deformitetom prsnog koša dovode do hipoksije tkiva, promjena u enzimatskim i metaboličkim procesima.

Vitalni kapacitet pluća (VC) unutar normalnog raspona zabilježen je samo u 21% bolesnika s stupnjem II deformiteta prsa. Umjereno odstupanje VC iznosilo je 45%, što je značajno smanjenje za 6%. U bolesnika s III stupnjem deformiteta normalne vrijednosti VC nisu uočene. U pravilu je ljevkasti deformitet prsnog koša međusobno povezan s deformacijom prednjeg dijela prsnog koša i smanjenom respiratornom funkcijom. Tendencija je jednosmjerna: što je viši stupanj deformacije, to su naglašenije oslabljena ventilacija pluća.

Tijekom elektrokardiografske studije kod većine bolesnika zabilježene su različite abnormalnosti (81-85), tako da je u 40% slučajeva zabilježena blokada desne guissa noge, sinusna aritmija (10%), odstupanje električne osi srca na desno i lijevo (9%), hipertrofija lijeve klijetke (8%) i druge abnormalnosti.

Ehokardiografski pregled otkrio je prolaps mitralnog zaliska i nenormalan raspored akorda u lijevoj klijetki.

Analiza EKG i EchoCG podataka omogućuje nam da zaključimo da se s povećanjem stupnja deformiteta povećava učestalost poremećaja u aktivnosti kardiovaskularnog sustava.

Uz kliničku metodu pregleda, koristite radiološke - najtočnije.

Prema rendgenskom pregledu ocijeniti stupanj deformiteta lijevka i stupanj kifoze torakalne kralježnice. Također, metoda pomaže otkriti prirodu promjena u prsima. Rendgensko ispitivanje provodi se u dvije standardne projekcije: anteroposteriorna i lateralna. Za bolju kontrastnost prsne kosti, žica ili traka radioaktivnog materijala fiksirana je u središnjoj liniji. Stupanj deformacije procjenjuje se po Gizyckom indeksu (Gizicka, 1962). Određuje se na lateralnoj radiografiji odnosom najmanje veličine retrosternalnog prostora (od stražnje površine prsne kosti do prednje površine kralježnice) do najvećeg. Kvocijent dobiven dijeljenjem 0,8-1 (norma - 1) karakterizira deformaciju prvog stupnja. Od 0,7 do 0,5 - II stupanj, manje od 0,5 - III stupanj.

Indeks Gizycka, do danas, ostaje najjednostavniji radiološki indikator koji određuje stupanj deformiteta prsnog koša i odlučuje o pitanju kirurške intervencije. Kod nekih bolesnika na lateralnoj radiografiji otkriveni su egzostozni rastovi na unutarnjem zidu prsne kosti, njegovo zgušnjavanje, što značajno smanjuje retrosternalni prostor. U tim slučajevima postoji razlika između veličine deformacije i funkcionalnog oštećenja.

Procijeniti kvantitativne odnose respiratorne sposobnosti različitih dijelova pluća, VN Stepnov i V.A. Mikhailov je koristio metodu radiopneumografije.

Rendgenskim pregledom se procjenjuje stupanj kifoze torakalne kralježnice prije i poslije kirurške korekcije. 66% bolesnika s deformitetom prsnog koša ima cyphotic deformitet II stupnja, a 34. Stupanj kifoze zabilježeno je kod 34%.

Prvo izvješće o istraživanju strukture prsne i prsne šupljine u bolesnika s deformitetom prsnog koša rendgenskom kompjutorskom tomografijom pojavilo se 1979. Godine (Soteropoulos G „Cigtay O., Schellinger P.). Ova metoda ima veliku vrijednost za torakalnu kirurgiju, osobito kada je potrebno vizualizirati organe prsne šupljine.

Ultrazvučni pregled metodom polipozicijskog skeniranja u uzdužnim i poprečnim ravninama naširoko se koristi za procjenu stanja ne samo unutarnjih struktura prsne šupljine, već i kao metoda za procjenu koštanih i hrskavičnih struktura prsnog koša, i prije i poslije kirurških intervencija.

Jedno od glavnih preoperativnih pregleda bolesnika s potopljenim dojkama je psihološki pregled, budući da, prema različitim autorima, od 78,4 do 100% pacijenata pati od kompleksa inferiornosti. Pogotovo s godinama, postoje sve veće stope koje negativno utječu na razvoj i rast djeteta; apatija, stidljivost i otuđenost u odnosima s vršnjacima, negativizam i ravnodušnost prema roditeljima. Kombinacija patološkog psihološkog stanja i fizičke i funkcionalne insuficijencije ne dopušta djeci da vode punopravni društveni život.

[11]

Liječenje lijevak u prsima

Konzervativno liječenje lijevkovog prsa

Fizikalna terapija, vježbe disanja, masaža prsa, fizioterapija, hiperbirična oksigenacija, terapijsko plivanje ne oslobađaju pacijenta od deformiteta prsnog koša, ali se moraju provesti konzervativne mjere. Kako bi se spriječilo napredovanje deformiteta, ojačali mišićni okvir i fizički razvoj djeteta, spriječili razvoj deformiteta kralježnice, normalizirali položaj tijela, povećali kapacitet pluća.

[12], [13], [14]

Kirurško liječenje lijevkovog prsa

[15], [16], [17], [18]

Indikacije za operaciju

Većina ortopeda koji sudjeluju u torakoplastici zbog deformiteta prsnog koša prionu na indikacije za kirurško pečenje koje je predložio G. A. Bairov (1982). Postoje operativne, ortopedske i kozmetičke indikacije za kiruršku intervenciju.

• Funkcionalne indikacije su uzrokovane disfunkcijom unutarnjih organa prsne šupljine.
• Ortopedske indikacije su uzrokovane potrebom za promjenom slomljenog položaja i zakrivljenosti kralježnice.
• Kozmetičke indikacije povezane su s prisutnošću fizičkog defekta koji narušava estetiku tijela.

Primjena suvremenih metoda pregleda i pridaje veliku važnost psihološkom statusu pacijenta. AV Vinogradov (2005) predložio je indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje djece s deformitetima prsnog koša, uključujući posttraumatske i kongenitalne defekte.

[19], [20], [21], [22], [23]

Apsolutne indikacije za operaciju

• Deformacija prsnog koša III i IV stupnja,
• Prirođene i stečene deformacije prsnog koša, koje ne uzrokuju funkcionalne poremećaje u respiratornom i kardiovaskularnom sustavu, ali uzrokuju poremećaje u psihološkom statusu pacijenta.
• Poljska sindrom, praćen kostima i hrskavičnom defektom prsnog koša i smanjenjem zbog okvira i zaštitnih svojstava.
• Prirođene pukotine prsne kosti u djece svih dobnih skupina.

[24], [25]

Relativne indikacije za operaciju

• Deformacije prsnog koša bez oštećenja kostura kosti i hrskavice u prsima, koje ne uzrokuju niti funkcionalne niti psihičke poremećaje.
• Stečene prsne deformacije nakon ozljeda, upalnih bolesti i kirurških zahvata.

Unatoč jednostavnosti i jasnoći indikacija za kirurško liječenje lijevka u prsnom košu, mnogi ortopedski kirurzi smatraju deformaciju II-III stupnja uz prisutnost funkcionalnih poremećaja kao glavnu indikaciju za operaciju.

[26], [27], [28], [29]

Kontraindikacije za kirurško liječenje

• Teška popratna patologija središnjeg živčanog, kardiovaskularnog i dišnog sustava.
• Mentalna retardacija umjerena, teška i duboka.

Ne postoje jasne preporuke o dobi bolesnika kojima je potrebna torakoplastika za deformaciju u obliku lijevka u stanici dojke. U osnovi, ortopedi pružaju podatke o kirurškim intervencijama u adolescenata, navodeći tu činjenicu činjenicom da mala djeca ne otkrivaju funkcionalne abnormalnosti. Prsa lijevka imaju ozbiljna funkcionalna oštećenja u pubertetskoj i adolescentnoj dobi, budući da visoke kompenzacijske sposobnosti djetetovog tijela dugo održavaju respiratorne i kardiovaskularne funkcije koje su blizu normalnim. Ta okolnost često dovodi do pogrešnog zaključka o odbacivanju operacije kod male djece.

Kako je kirurško liječenje bolesnika s deformitetom prsnog koša poboljšano, predložene su klasifikacije do sada korištenim metodama kirurškog liječenja.

Prikladan za praktičnu primjenu operacija za deformaciju prsnog koša predložio je V.I., Geraskin i sur., 1986), dijeleći metode torakoplastije i fiksaciju sterno-rebrnog kompleksa u slijedeće skupine.

1. Radikalna kirurgija (torakoplastika):

Prema metodi mobilizacije kompleksa prsne kosti:

• subnaskulatorna resekcija deformiranog hrskavice rebra, poprečni sternotomin;
• dvostruka kondrotomija, poprečna sternotomija;
• lateralna kondrotomija, sternotomija u obliku slova T
• kombinacije i druge rijetke modifikacije.

Metodom stabilizacije sternumfire kompleksa;

• pomoću vanjske vuče prsne kosti;
• upotrebom unutarnjih metalnih stezaljki;
• uz korištenje spajanja kostiju;
• bez upotrebe posebnih fiksatora sternocore kompleksa.

2. Operacije s rotacijom sternocore kompleksa za 180:

• slobodno okretanje kompleksa obruba prsnog koša:
• preokret kompleksa kolostruma s očuvanjem gornje vaskularne peteljke;
• udara medularnog kompleksa održavajući vezu s trbušnim mišićima.

3. Palijativna kirurgija:

Postoje tri najčešća načina mobilizacije sterno-costal kompleksa s lijevkovim prsima.

• Subpartikularna resekcija hrskavice rebara, poprečna sternotomija.
• Lateralna kondrotomija, sternotomija u obliku slova T.
• Dvostruka (parasgernadija i lateralna) hondrotomija, poprečna sternotomija.

[30], [31], [32], [33]

Postoperativne komplikacije prsnog koša

Najčešće komplikacije nakon torakoplastike su hemotoraks (20,2%), gnojna koža rane (7,8%), pneumotoraks (6,2%), potkožni hematomi (: i, 7%), postoperativna pneumonija (0,6%)., upala pluća (0,9%). Osim navedenih komplikacija, bez statističkog razjašnjavanja, izolirani su medijastinitis, sepsa, osteomijelitis grudne kosti, migracija fiksacije, sekundarno krvarenje, nekroza kože, crijevna pareza, hemoperikarditis, perikarditis, miokarditis, keloidni ožiljci.

U ranom postoperativnom razdoblju prati se pravodobno otkrivanje komplikacija, hemodinamika, disanje, diureza i opće stanje bolesnika. Obično, nakon oporavka pacijentovog samostalnog disanja, pacijent se prebacuje u jedinicu intenzivne njege, gdje se provodi simptomatsko liječenje prsnog koša 3-5 dana. Od prvog dana propisan je antibakterijski tretman. Mnogi kirurzi smatraju da je drenaža retrosternalnog prostora s aktivnim usisavanjem Redona 3 dana obvezna, a prsna šupljina se odvodi polietilenskom cijevi. Nakon prebacivanja pacijenta u specijalizirani odjel propisan je kompleks terapijskih vježbi i vježbi disanja kako bi se poboljšala funkcija kardiorespiratornog sustava. U istom razdoblju A.F., Krasnov i V.N. Stepnov prema posebno predloženoj metodi primjenjuje hiperbaričnu oksigenaciju u kombinaciji s fizioterapijom i električnom stimulacijom respiratornih mišića.

Pacijenti koji imaju lijevak u prsnom košu trebali bi dugo biti u ambulanti. Djecu nakon kirurških zahvata treba uputiti u zdravilište u sanatorij.

[34], [35], [36], [37], [38], [39],

Učinkovitost lijevka u prsima

Prsni dio lijevka nakon operacije procjenjuje se na sljedećoj skali: dobra, zadovoljavajuća i nezadovoljavajuća.

• Dobar rezultat je izostanak pritužbi na kozmetički defekt, Gizyckoi (IG) indeks je 1,0, potpuna obnova anatomskog oblika prednjeg dijela prsnog koša.
• Zadovoljavajući rezultat - pritužbe na rezidualne deformitete prednjeg dijela prsnog koša (lagana depresija ili izbočenje prsne kosti, lokalno povlačenje rebara), IG je 0,8.
• Nezadovoljavajući rezultat - pritužbe na kozmetički nedostatak, ponavljanje deformiteta na početnu vrijednost, IG manji od 0,7,

Najučinkovitiju i objektivniju procjenu različitih kirurških zahvata za deformaciju prsnog koša osigurava Yu.I. Pozdnikin i I.A. Komolkin.

Autori već dugi niz godina u uklanjanju deformiteta prsnog koša koriste četiri različite kirurške metode:

• torakoplastika pomoću GI Bairova;
• torakoplastika N.I. Kondrashin;
• torakoplastika prema Paltia;
• tunelska hondrotomija (Pozdnikin Yu.I. I Komolkin IA).

Zbog značajne djelotvornosti i patognomoničnosti, rekonstruktivna kombinirana mišićno-koštana plastika prsnog koša treba biti uključena u tablicu udaljenih rezultata kirurškog liječenja bolesnika s deformitetom prsnog koša prema A.F. Krasnov i V.N. Stepnova.

Rekonstrukcijsko liječenje lijevkovog prsa je hitan problem ortopedije i torakalne kirurgije. Strane i domaće kirurzi predložili su značajan broj prilično učinkovitih metoda kirurške korekcije, kombinirajući tetivno-mišićnu plastiku, koštani transplantat, fiksaciju kompleksa sternokorbitalnih metalnih ploča. Prsa lijevka treba liječiti metodom koja će biti optimalna, uzimajući u obzir fiziološko stanje pacijenta.