Apsces Bartholinijeve žlijezde

Razlikuje se pravi i lažni apsces Bartholinijeve žlijezde.

Velika vestibularna žlijezda (Bartholinova žlijezda) je parna tvorba. Pripada složenim cjevastim žlijezdama, okruglog je oblika i veličine velikog graška. Žljezdani acinusi obloženi su jednorednim cilindričnim epitelom koji luči sluz.

Glavni izvodni kanal velike vestibularne žlijezde nastaje spajanjem nekoliko kanala. Otvara se u predvorje vagine ispred i izvan himena. Kanal je obložen prijelaznim epitelom i dug je 1,5-2 cm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje apsces Bartholinove žlijezde?

Pravi apsces Bartholinijeve žlijezde karakterizira zahvaćenost procesa i akutno gnojno taljenje tkiva cijele žlijezde i okolnog tkiva. Pravi bartholinitis uzrokuju piogene koke, najčešće gonokokne, koje imaju tropizam za stupčasti epitel koji oblaže žlijezdu. Kod gonoreje donjeg genitalnog trakta, kanali Bartholinijevih žlijezda zahvaćeni su procesom u 20-30% slučajeva, često neizravno zbog prisutnosti obilnog gnojnog iscjetka u vagini.

Lažni apsces (primarni - kao posljedica infekcije i apscesiranja retencijske ciste koja se prvi put formirala kao posljedica začepljenja kanala ili sekundarni - gnojenje dugo postojeće ciste Bartholinijeve žlijezde) najčešće je uzrokovan asocijativnom florom (stafilokoki, streptokoki, kolibacilarna flora, anaerobi, gljivice).

Danas je stvaranje lažnog apscesa češće. Određeni anatomski preduvjeti doprinose stvaranju "lažnog" žljezdanog apscesa, naime značajno sužavanje kanala duž njegove duljine. Na mjestu gdje se mali kanali ulijevaju u glavni, u žlijezdi se formira svojevrsna ampula koja sadrži tajnu; zatim se glavni kanal sužava, a na izlazu prema van već je to točkasti otvor. Prisutnost upalnog edema u području njegovog vanjskog otvora kod vulvitisa, kolpitisa, kao i upala sluznice samog kanala (kanalikulitis), doprinosi njegovom brzom zatvaranju, zadržavanju i infekciji iscjetka žlijezde koja obilno sekretira, što dovodi do stvaranja lažnog apscesa (primarnog) ili ciste.

Simptomi apscesa Bartholinove žlijezde

Klinička slika bolesti ne ovisi o vrsti apscesa (istinit ili lažan) i ima sljedeće simptome:

• Proces je često jednostran.
• Kada se izvodni kanal inficira (kanalikulitis), oko njegovog vanjskog otvora otkriva se crvenilo - takozvana "gonorejska mrlja"; palpacijom žlijezde pojavljuje se oskudan gnojni iscjedak; također se otkriva infiltracija i bolnost u području projekcije kanala.
• Kada se infekcija proširi izravno na žlijezdu ili cistu žlijezde, pojavljuje se oteklina srednje i donje trećine velikih usana koja se brzo povećava, šireći se na kožu velikih usana, sluznicu malih usana i sluznicu ulaza u vaginu, što se objašnjava labavošću potkožnog tkiva na tom području; naknadno se pojavljuje hiperemija odgovarajućih područja.
• Pojavljuje se upalna infiltracija područja žlijezde i susjednih tkiva (celuloza), nakon čega se u infiltratu počinje određivati jasna zona fluktuacije, češće duž donjeg pola. Treba napomenuti da se kod pravog apscesa Bartholinijeve žlijezde (kada se tkivo same žlijezde topi, a ne nakupljanje gnoja u šupljini ciste) opća i lokalna upalna reakcija jasnije izražava: primjećuje se oštra bol i oticanje okolnih tkiva; za razliku od lažnog apscesa, koža iznad pravog apscesa je nepokretna, određuju se znakovi istodobnog ingvinalnog limfadenitisa.
• Apsces Bartholinijeve žlijezde karakterizira izražena bolnost formacije. Naglo povećanje boli opaža se u sjedećem položaju, pri hodanju, defekaciji, u vezi s čime pacijenti često zauzimaju prisilni položaj (ležeći). Upotreba analgetika daje samo kratkoročni učinak.

U fazi gnojenja i stvaranja apscesa javlja se hektična temperatura i drugi znakovi intoksikacije - slabost, gubitak apetita, poremećaj spavanja. Znak "nespavane noći", karakterističan za kiruršku patologiju, ukazuje na gnojenje i potrebu otvaranja apscesa.

Za razliku od akutnog, kronični gnojni bartholinitis karakterizira rekurentni tijek s razdobljima remisije i pogoršanja. Palpacijom se otkriva cistična tvorba neujednačene, uglavnom guste konzistencije u donjoj trećini velikih usana, srasla s temeljnim tkivima, blago bolna, veličine šljive. Apsces se periodično otvara kroz izvodni kanal žlijezde na unutarnjoj površini usana ili u predvorju vagine (izuzetno rijetko se prazni u rektum). Stoga se kod takvih pacijentica često javlja deformacija usana, vagine ili međice kao posljedica ponovljenog ožiljavanja prolaza tijekom spontanog i/ili kirurškog otvaranja apscesa. U nekim slučajevima, funkcionalni fistulni put se otkriva na koži ili sluznici usana, u vagini ili u međici (rezultat ponovljenog spontanog ili umjetnog (marsupijalizacija žlijezde) otvaranja apscesa).

U fazi remisije, pacijente muči dispareunija i leukoreja, uzrokovane, između ostalog, prisutnošću istodobnog kroničnog vulvovaginitisa.

U slučaju pogoršanja procesa zbog aktivacije infekcije i/ili poremećaja odljeva (perforacijski otvor se često zatvara), pojavljuju se svi gore opisani znakovi akutne upale.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dijagnoza apscesa Bartholinove žlijezde

Dijagnoza apscesa Bartholinijeve žlijezde je jednostavna i sastoji se od pregleda i palpacije. Dodatne metode istraživanja obično nisu potrebne.

Područje otvora izvodnog kanala pažljivo se pregledava, obraćajući pozornost na prirodu iscjetka, prisutnost mrlja, oteklina (edem), hiperemiju oko otvora i asimetriju. U tu svrhu palcem i kažiprstom lijeve ruke rašire se usne. Zatim se žlijezda palpira, utvrđujući znakove upale (edem, hiperemija), mjesto i veličinu upalne formacije, njezinu konzistenciju (gusta ili neujednačena konzistencija s područjima fluktuacije) i bolnost. Apsces Bartholinijeve žlijezde karakterizira prisutnost izražene asimetrije - genitalni prorez ima srpast oblik, a konveksna strana okrenuta je prema zdravoj strani. Ponekad tumor potpuno ili djelomično prekriva genitalni prorez.

Procjenjuje se stanje regionalnih (ingvinalnih) limfnih čvorova; ako se proces zakomplicira, na odgovarajućoj strani pojavljuju se znakovi ingvinalnog limfadenitisa.

Kod specifičnog (gonorejskog) bartolinitisa treba imati na umu metastatske lezije, a posebno gonorejski artritis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diferencijalna dijagnoza apscesa Bartholinove žlijezde

U pravilu, prepoznavanje apscesa Bartholinijeve žlijezde nije teško. Međutim, mogu postojati neke gnojne bolesti, čije ignoriranje simptoma dovodi do dijagnostičkih pogrešaka. Prije svega, to uključuje furunkulozu kože velikih usana.

Furunkuloza je akutna gnojna upala folikula dlake i okolnog tkiva (lojne žlijezde i vezivnog tkiva). Često je uzrokovana Staphylococcus aureusom i javlja se kod osoba s metaboličkim poremećajima i smanjenim imunitetom (dijabetes, nedostatak vitamina, kronične infekcije). Pregledom se na velikim usnama utvrđuje upalni infiltrat u obliku konusa, s nakupinom gnoja s crnom točkom (nekrozom) na vrhu ispod epiderme. Furunkulozu ovog područja prati značajno oticanje okolnog tkiva. U uznapredovalim slučajevima s velikim furunkulima, pacijenti imaju znakove gnojne intoksikacije (slabost, vrućica), limfangitis i regionalni limfadenitis, a u najtežim slučajevima - akutni tromboflebitis.

Karbunkul je akutna gnojno-nekrotična upala nekoliko folikula dlake i lojnih žlijezda s stvaranjem opće i opsežne nekroze kože i potkožnog tkiva. Pacijenta muči jaka, "kidajuća" bol, primjećuje se visoka temperatura, a drugi simptomi intoksikacije su oštro izraženi (slabost, gubitak apetita, mučnina, glavobolja). Tijekom pregleda utvrđuje se infiltrat u području velikih usana, koža iznad njega je ljubičaste boje, s mnogo prorjeđivanja, iz kojih se oslobađa gusti zelenkasto-sivi gnoj (simptom "sita"). Često se rupice spajaju, tvoreći veliki defekt na koži. Bolest je često komplicirana limfangitisom i regionalnim limfadenitisom.

Gnojna cista Gartnerovog kanala. Tipična lokalizacija ciste je gornja ili srednja trećina lateralne stijenke vagine, vrlo rijetko - donji dijelovi; u ovom slučaju, cista se uvijek nalazi iznad donje trećine velikih usana. Cista ima oblik izduženog ovala, gornji pol "ide" duboko u paravaginalno, a ponekad i u paravezikalno tkivo. Infekcija sadržaja (žuta mucinozna tekućina) je rijetka.

Komplikacije koštane tuberkuloze (posebno tuberkuloze pubičnog luka). Kod ove bolesti, "tokovi" se mogu proširiti na pararektalno i paravaginalno tkivo i usne, simulirajući apsces Bartholinijeve žlijezde. Temeljito prikupljanje anamneze, kao i rendgenski pregled (rendgenska snimka ili CT pluća i zdjeličnih kostiju) pomažu u prepoznavanju ove bolesti.

Rak Bartholinijeve žlijezde. Palpacija u odgovarajućem području otkriva gustu, grudastu, bezbolnu tvorbu sraslu s temeljnim tkivima. Iscjedak je hemoragičan, serozan ili gnojan. Ulceri se pojavljuju kasno. Citološki pregled eksudata, punkcija ili biopsija potvrđuju dijagnozu tumora.

[ 14 ], [ 15 ]

Liječenje apscesa Bartholinove žlijezde

Konzervativno liječenje je prihvatljivo i uspješno samo u početnim stadijima bolesti (infiltrativni stadij) uz barem djelomičnu očuvanu drenažu iz žlijezde. U takvim slučajevima propisuje se terapija za akutnu gnojnu upalu.

U slučaju stvaranja apscesa, jedina adekvatna metoda liječenja je kirurško otvaranje apscesa. Odgođena kirurška intervencija dovodi do komplikacija - limfangitisa, limfadenitisa, spontanog otvaranja apscesa u vaginu ili rektum i prijelaza akutne bolesti u kronični gnojno-infiltrativni proces.

Treba napomenuti da su pokušaji proširenja izlaza glavnog kanala žlijezde radi poboljšanja odljeva gnojnog sekreta uvijek neuspješni. Punkcija apscesa, aspiracija njegovog sadržaja i ispiranje antiseptičkim otopinama, u pravilu, daje kratkotrajni učinak povezan s evakuacijom gnoja; otvor za punkciju se zatim odmah zatvara i ne osigurava stalan odljev iz gnojne šupljine.

Adekvatna pomoć je široko otvaranje apscesa duž donjeg pola u zoni fluktuacije sa strane sluznice usana. Nakon potpunog pražnjenja (u pravilu postoji jedna gnojna šupljina), šupljina se dezinficira antiseptičkim otopinama (uvode se špricom kroz cijev dok se ne dobije "čista" otopina). Stanje pacijenata se odmah poboljšava, bol se smanjuje, a simptomi gnojne intoksikacije nestaju. Kako bi se osiguralo prirodno otjecanje nakon otvaranja apscesa, pacijenti trebaju hodati. Prvog dana preporučljivo je dodatno oprati šupljinu apscesa 2-3 puta, a zatim je dovoljno izvoditi manipulaciju jednom dnevno.

Ne preporučuje se ostavljanje cijevi (osim APD-a) u šupljini apscesa ili umetanje turunda, posebno gazastih, jer to ne osigurava drenažu, već samo sprječava otjecanje; osim toga, ovi predmeti, budući da su strana tijela, upijaju gnojni sekret.

Također je nelogično koristiti lokalno (turunde, ulošci, tamponi) masti, posebno one koje sadrže komponente koje potiču pojačanu regeneraciju, budući da je brza epitelizacija rane koja se u ovom slučaju javlja uzrok oslabljenog odljeva, a povećava se i rizik od recidiva.

Paralelno s kirurškom komponentom, naravno, provodi se i liječenje akutne gnojne upale lijekovima, uključujući borbu protiv mikroba, oticanja itd.

Daljnji tretman uključuje resorpcijski tretman, fizioterapiju i opći tretman jačanja.

Ako je postojao lažni apsces Bartholinijeve žlijezde i nakon liječenja utvrđena je cista Bartholinijeve žlijezde, u "hladnom" razdoblju (nakon 2-3 mjeseca) provodi se planirana kirurška intervencija, u kojoj se, kako bi se spriječio recidiv, nužno uklanja cijela kapsula ciste.

Operacija marsupijalizacije žlijezde (otvaranje cistične šupljine i šivanje njezinih stijenki na vaginalnu sluznicu), kao palijativna i neučinkovita, trenutno se ne koristi.

U slučajevima kroničnog gnojnog bartolinitisa, učinkovito je samo kirurško liječenje - ekstirpacija žlijezde, uklanjanje ožiljnog i gnojno-nekrotskog tkiva, ekscizija fistulnih puteva. Operacija se izvodi tijekom razdoblja remisije nakon prethodne pripreme (kao i kod drugih oblika kronične gnojne upale, propisivanje antibiotika tijekom razdoblja remisije je besmisleno, potrebna je lokalna sanacija, primjena imunokorektora, eubiotika, tkivnih metabolita).

[ 16 ], [ 17 ]