Adrenogenitalni sindrom kod djece

Kongenitalna disfunkcija kore nadbubrežne žlijezde (sinonim: adrenogenitalni sindrom u djece) uključuje skupinu nasljednih enzimopatija. Svaka od enzimopatija temelji se na genetski određenom defektu enzima uključenog u steroidogenezu.

Opisani su defekti pet enzima uključenih u sintezu gluko- i mineralokortikoida, što rezultira nastankom jedne ili druge varijante adrenogenitalnog sindroma kod djece. Svi oblici kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde nasljeđuju se autosomno recesivnim putem.

ICD-10 kod

• E25 Adrenogenitalni poremećaji.
• E25.0 Kongenitalni adrenogenitalni poremećaji povezani s nedostatkom enzima.
• E25.8 Ostali adrenogenitalni poremećaji.
• E25.9 Adrenogenitalni poremećaj, nespecificiran.

Što uzrokuje adrenogenitalni sindrom kod djece?

U 90% slučajeva opaža se defekt 21-hidroksilaze, koji može biti uzrokovan raznim mutacijama gena CYP21 koji kodira ovaj enzim. Opisani su deseci mutacija CYP21 koje dovode do defekta P450c21. Postoji i točkasta mutacija s djelomičnom aktivnošću 21-hidroksilaze. S djelomičnim nedostatkom ovog enzima razvija se jednostavan (virilni) oblik bolesti. 21-Hidroksilaza je uključena u sintezu kortizola i aldosterona, a nije uključena u sintezu spolnih steroida. Poremećaj sinteze kortizola stimulira proizvodnju ACTH, što dovodi do hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde. U tom slučaju se nakuplja 17-OH-progesteron, prekursor kortizola. Višak 17-OH-progesterona pretvara se u androgene. Adrenalni androgeni dovode do virilizacije vanjskog spolovila kod ženskog fetusa - rađa se djevojčica s lažnim ženskim hermafroditizmom. Kod dječaka hiperandrogenemija određuje preuranjenu pojavu sekundarnih spolnih karakteristika (sindrom preuranjenog spolnog razvoja).

Kod značajnog nedostatka 21-hidroksilaze, hiperplastična kora nadbubrežne žlijezde ne sintetizira kortizol i aldosteron u potrebnim količinama. U tom slučaju, na pozadini hiperandrogenemije, razvija se sindrom gubitka soli ili adrenalna insuficijencija - oblik bolesti s gubitkom soli.

Neklasični oblik nedostatka 21-hidroksilaze manifestira se u predpubertalnoj i pubertalnoj dobi kao adrenarha, umjereni hirzutizam i menstrualne nepravilnosti kod djevojčica. Umjerena do blaga virilizacija rezultat je točkastih mutacija V281L i P30L.

Simptomi adrenogenitalnog sindroma kod djece

U klasičnom virilnom obliku adrenogenitalnog sindroma kod djece, vanjski spolni organi djevojčice formirani su prema heteroseksualnom tipu - klitoris je hipertrofiran, velike usne nalikuju skrotumu, vagina i uretra predstavljene su urogenitalnim sinusom. Kod novorođenih dječaka ne mogu se otkriti očiti poremećaji. Od 2-4 godine, djeca oba spola počinju pokazivati druge simptome adrenogenitalnog sindroma kod djece, odnosno androgenizaciju: formira se rast aksilarnih i stidnih dlaka, razvijaju se skeletni mišići, glas postaje grublji, figura postaje maskulinizirana, a akne se pojavljuju na licu i tijelu. Kod djevojčica mliječne žlijezde ne rastu, a menstruacija se ne javlja. Istodobno se ubrzava diferencijacija skeleta, a zone rasta se prerano zatvaraju, što uzrokuje nizak rast.

U slučaju oblika nedostatka 21-hidroksilaze koji uzrokuje gubitak soli, uz gore opisane simptome, kod djece se od prvih dana života primjećuju znakovi adrenalne insuficijencije. Prvo se javlja regurgitacija, zatim povraćanje, a moguća je i rijetka stolica. Dijete brzo gubi na težini, razvijaju se simptomi dehidracije i poremećaji mikrocirkulacije, krvni tlak se smanjuje, počinje tahikardija, a zbog hiperkalemije moguć je i srčani zastoj.

Neklasični oblik adrenogenitalnog sindroma kod djece karakterizira rana pojava sekundarnog rasta dlaka, ubrzani rast i diferencijacija kostura. Kod djevojčica u pubertetu mogući su umjereni znakovi hirzutizma, menstrualne nepravilnosti i nastanak sekundarne policistične bolesti jajnika.

Za razliku od nedostatka 21-hidroksilaze, nedostatak 11-hidroksilaze, osim simptoma virilizacije i androgenizacije, prati rano i trajno povećanje krvnog tlaka uzrokovano nakupljanjem prekursora aldosterona, deoksikortikosterona, u krvi.

Dijagnoza adrenogenitalnog sindroma kod djece

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratorijska dijagnostika adrenogenitalnog sindroma u djece

• Svoj djeci s abnormalnom strukturom vanjskog spolovila, uključujući dječake s bilateralnim abdominalnim kriptorhizmom, preporučuje se određivanje spolnog kromatina i pregled kariotipa.
• Od prvih dana života, u krvnom serumu pacijentice se otkriva povećan sadržaj 17-OH-progesterona. Moguće je provesti probirni test kod novorođenčadi 2.-5. dana života - 17-OH-progesteron je povećan nekoliko puta.
• Sindrom gubitka soli karakteriziraju hiperkalemija, hiponatremija i hipokloremija.
• Povećano izlučivanje 17-ketosteroida (metabolita androgena) urinom.

Instrumentalna dijagnostika adrenogenitalnog sindroma kod djece

• Koštana dob prema rendgenskoj snimci zglobova ručnog zgloba je ispred dobi propisane za putovnicu.
• Tijekom ultrazvučnog pregleda otkrivaju se maternica i jajnici djevojčica.

Diferencijalna dijagnoza adrenogenitalnog sindroma u djece

Kod djece prve godine života, diferencijalna dijagnostika adrenogenitalnog sindroma u djece provodi se s različitim oblicima lažnog muškog hermafroditizma i pravog hermafroditizma. Referentna točka u dijagnostici je kariotipizacija (kariotip 46XX u slučaju biseksualne strukture vanjskog spolovila) i određivanje 17-OH-progesterona u krvnom serumu. Oblik kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde s gubitkom soli treba razlikovati od pilorične stenoze, poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnostici adrenogenitalnog sindroma u djece i pilorične stenoze u dječaka - u ovom slučaju važna je hiperkalemija i visoka razina 17-OH-progesterona kod kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde.

Kod starije djece, simptome hiperandrogenemije treba uzeti u obzir zbog tumora nadbubrežnih žlijezda ili gonada koji proizvode androgene.

[ 9 ], [ 10 ]

Liječenje adrenogenitalnog sindroma kod djece

Liječenje adrenogenitalnog sindroma kod djece lijekovima

Virilni oblik adrenogenitalnog sindroma kod djece zahtijeva stalnu nadomjesnu terapiju prednizolonom. Doza lijeka odabire se individualno ovisno o dobi i stupnju virilizacije te se dijeli u 2-3 doze. Njegove doze se ravnomjerno raspoređuju tijekom dana. U prosjeku, dnevna doza prednizolona iznosi 4-10 mg. Ova količina lijeka potiskuje prekomjernu proizvodnju androgena bez izazivanja nuspojava.

Liječenje adrenogenitalnog sindroma s gubitkom soli u djece s krizom adrenalne insuficijencije provodi se na isti način kao i liječenje akutne adrenalne insuficijencije - kap po kap primjenom izotonične otopine natrijevog klorida i glukoze, kao i parenteralnom primjenom hidrokortizonskih pripravaka (10-15 mg/kg dnevno). Dnevna količina hidrokortizona ravnomjerno se raspoređuje. Lijek izbora je hidrokortizon topljiv u vodi (solucortef). Kada se stanje stabilizira, injekcije hidrokortizona postupno se zamjenjuju tabletama hidrokortizona, a po potrebi se dodaje mineralokortikoid - fludrokortizon (2,5-10,0 mcg dnevno).

Kirurško liječenje adrenogenitalnog sindroma u djece

Djevojčice u dobi od 4-6 godina podvrgavaju se kirurškoj korekciji vanjskog spolovila.

Kriteriji za učinkovitost liječenja adrenogenitalnog sindroma u djece: normalizacija stope rasta djeteta, normalan krvni tlak i elektroliti u serumu. Optimalna doza glukokortikosteroida određena je razinom 17-OH-progesterona u krvnom serumu, a mineralokortikoida - sadržajem renina u krvnoj plazmi.

Prognoza adrenogenitalnog sindroma kod djece

Prognoza za život uz pravovremenu dijagnozu i pravilno liječenje adrenogenitalnog sindroma u djece je povoljna. Potrebno je imati na umu rizik od razvoja akutne adrenalne insuficijencije kod traume, interkurentnih bolesti, stresnih situacija, kirurških zahvata. Kako bi se spriječile krize adrenalne insuficijencije, dozu glukokortikosteroida treba povećati 3-5 puta. U hitnim stanjima važna je pravovremena parenteralna primjena hidrokortizona.