Akušersko krvarenje

Obstetrijsko krvarenje - krvarenje u drugoj polovici trudnoće, tijekom i nakon porođaja. Rana poslijepora krvarenja - krvarenje koje se dogodilo u prva 2 sata, kasno - više od 2 sata nakon poroda.

ICD-10 kod

• O44.1 Placenta previa s krvarenjem
• O45.0 Preuranjena placentalna abrupcija s poremećajima krvarenja
  • O45.8 Ostalo preuranjeno placentalno oštećenje
  • O45.9 Preuranjena placentalna greška, neodređeno
• O46.0 Prenatalno krvarenje s oštećenom koagulacijom
  • O46.8 Ostalo prenatalno krvarenje
  • O46.9 Prenatalno krvarenje, neodređeno
• O67.0 Krvarenje tijekom poroda s poremećajem zgrušavanja krvi
  • Drugi krvarenje tijekom rada
  • O67.9 Krvarenje tijekom isporuke, neodređeno
• O69.4 Rođenja komplicirana prezentacijom plovila (vasa praevia)
  • O71.0 Ruptura maternice prije početka rada
  • O71.1 Ruptura maternice tijekom rada
  • O71.2 Evakuacija maternice nakon poroda
  • Opstetrična ruptura cerviksa uteri.
  • Opstetrijsko ruptiranje samo gornjeg dijela vagine.
  • A71.7 Obstetrijski karcinom zdjelice
• O72.0 Krvarenje u trećoj fazi rada
  • O72.1 Drugi krvarenje u ranom razdoblju nakon poroda
  • O72.2 Kasno ili sekundarno krvarenje nakon poroda
• O75.1 Shock tijekom ili nakon porođaja i isporuke

Uzroci Akušersko krvarenje

Uzroci opstetrijskih hemoragija

Uzroci krvarenja tijekom trudnoće i poroda smatra se prerano odvajanje normalno i nisko-laganje posteljica, posteljica previa, rupture maternice, privitak ljuska pupkovine. Uzroci krvarenja u fazi rada i neposredno nakon poroda period III - hipotenzijom i atonija maternice, posteljice nedostataka uske vezanosti i rotacije posteljice, ozljede rodnica, inverzija maternice, krvarenje poremećaj. Predloženo je utvrditi uzroke postpartum krvarenja kao 4 "T":

• ton
• tkanina
• ozljeda
• trombina.

Svake godine oko 125.000 žena umire od krvarenja povezanih s porođajem. U razdoblju od 2001. Do 2005. Godine majčinska smrtnost iz porodobnih krvarenja u Ruskoj Federaciji iznosila je 63 do 107 na 100 000 živorođenih, odnosno 15,8-23,1% u strukturi smrtnosti majki.

Fiziološki gubitak krvi u porodu smatra se unutar 300-500 ml ili 0,5% tjelesne težine. Gubitak krvi tijekom carskog rezova je 750-1000 ml, s planiranim carskim rezom s histerektomijom - 1500 ml, s hitnom histerektomijom - do 3500 ml.

Masivna opstetrijska krvarenja definira se kao gubitak više od 1000 ml krvi, ili više od 15% BCC ili više od 1,5% tjelesne težine. Smatra se ozbiljno, životno ugroženo krvarenje:

• gubitak 100% BCC tijekom 24 sata, ili 50% BCC tijekom 3 sata,
• gubitak krvi brzinom od 150 ml / min, ili 1,5 ml / (khmmin) (tijekom perioda više od 20 minuta),
• jedan stupanj gubitka krvi više od 1500-2000 ml, ili 25-35% BCC.

[1], [2]

Patogeneza

Fiziološke promjene u kasnoj trudnoći

Kompenzacijske promjene u hemodinamici, dišnom sustavu, izmjeni plina, koje se javljaju na kraju trudnoće, utječu na dijagnozu i intenzivnu njegu s masivnim krvarenjem.

Tijekom trudnoće povećava se BCC za 30-50%. Volumen plazme i count eritrocita povećava neproporcionalno, stvarajući fiziološka hemodilucije NE povećava za 30-50%, po mogućnosti I i II tromjesečju zbog udarnog volumena, a u manjoj mjeri - u tromjesečju III zbog povećanja brzine rada srca 15-20% HPC i PCWP nije bitno variraju, unatoč značajnom povećanju intravaskularnog volumena. To se događa kao posljedica smanjenja ukupne periferne i plućne vaskularne otpore. Najveće smanjenje dolazi kod vaskularne otpornosti i povećanja protoka krvi u posudama maternice i bubrega.

Onkotski tlak u prosjeku smanjuje se na 18 mm Hg (za 14%). Rizik od OL tijekom infuzijske terapije povećava se zbog smanjenja gradijenta onkotskog tlaka / DZLK.

Tijekom trudnoće dolazi do porasta svih četiriju komora srca, zadebljanja zida lijeve klijetke. Postoji predispozicija za razvoj ventrikularnih i supraventrikularnih poremećaja ritma. Više od 90% zdravih trudnica ima znakove tricuspidne regurgitacije, jednu trećinu malih mitralnih regurgitacija. Dimenzije lijeve atrijske i ventrikularne komore postupno se vraćaju u normalne vrijednosti 2 tjedna nakon isporuke, a debljina stijenke lijeve klijetke je 24 tjedna kasnije.

Također se javljaju promjene u sustavu dišnog sustava. Povećanje potrošnje kisika za 20% rezultat je povećanih metaboličkih potreba majke i fetusa. Povećanje brzine ventilacije i respiratornog volumena za 40% dovodi do nadoknađene alkalozne disfunkcije sa smanjenjem pCOO2 na 27-32 mm. Hg. Čl. Značajna promjena pH ne dolazi zbog smanjenja koncentracije bikarbonata bubrega u plazmi na 18-21 mmol / l. Smanjenje koncentracije bikarbonata u plazmi može ograničiti kapacitet pufera tijekom trudnoće. Ove promjene treba imati na umu prilikom tumačenja podataka o COC-u krvi od pacijenta s šokom. Pretpostavlja se da je fiziološka hiperventilacija tijekom trudnoće uzrokovana povećanjem sadržaja progesterona u krvi, čija koncentracija se brzo smanjuje nakon davanja.

Patogeneza

Gubitak krvi iz više od 15% BCC dovodi do niza kompenzacijskih reakcijama koje uključuju stimulaciju simpatičkog živčanog sustava zbog refleksije od karotidnu sinusa baroreceptors području velikih grudnih arterija, aktivacije hipotalamo-pituitarno-adrenalne sustav za oslobađanje kateholamina, angiotenzin, vazopresin, ADH. To dovodi do grčeva arteriole, povećava tonus venskih žila (venski povratak i povećanu preload), povećati učestalost i jačinu srčanih kontrakcija, smanjuje izlučivanje natrija i vode putem bubrega. Jer hidrostatski tlak u kapilari je smanjen u većoj mjeri nego u međuprostor, počevši od prvog sata i 40 sata nakon gubitka krvi, postoji sporo pomicanje tekućini u krvotok (transcapillary nadopunjavanje). Smanjuje protok krvi u organima i tkivima dolazi do promjena CBS arterijske krvi - povećane koncentracije laktata i povećanu osnovnu deficita (BE). U cilju održavanja normalne pH nakon izlaganja acidemia kemoreceptora u dišni centar u moždano povećan minuta ventilacije, što dovodi do smanjenja PaCO2.

Kada dođe do više od 30% gubitak krvi BCC dekompenzacija, izražen u arterijskom hipotenzijom, odnosno smanjenje sistoličkog krvnog tlaka manje od 90 mm. Hg. Čl. Istodobno, s prethodnom hipertenzijom, ova razina može biti 100 mm Hg, te s teškom gestikulom - čak i normalnom sistoličkom BP. Daljnje oslobađanje hormona stresa uzrokuje glikogenolizu, lipolizu s umjerenom hiperglikemijom i hipokalemijom. Hiperventilacija više ne daje normalni pH arterijske krvi, zbog čega nastaje acidoza. Daljnje smanjenje protoka krvi tkiva dovodi do porasta anaerobnog metabolizma s povećanjem proizvodnje mliječne kiseline. Kao rezultat progresivne metaboličke mliječne acidoze, dolazi do smanjenja pH u tkivima i blokiranje vazokonstrikcije. Arterioli se rastu, a krv popunjava mikrokrižni ležaj. Došlo je do pogoršanja CB, oštećenja endotelnih stanica s kasnijim DVS sindromom.

Kada je gubitak krvi od više od 40% i smanjenje BCC sistoličkog krvnog tlaka ispod 50 mm Hg, zbog ishemije CNS nastaje dodatna stimulacija simpatičkog živčanog sustava da se dobije neko vrijeme tzv drugi plato AD. Bez snažno intenzivno liječenje šoka postaje ireverzibilan fazi, naznačen time, široko oštećenja stanica, OPA, pogoršanja kontraktilnost miokarda do srčanog zastoja. Smatra se da je nakon što je porast krvnog tlaka i protoka krvi obnovu zabilježena je teža oštećenja organa nego tijekom hipotenzije. Jer se javlja aktiviranje neutrofila, oslobađanja radikala kisika i otpuštanja medijatora upale iz ishemičnog tkiva, oštećenja stanične membrane, povećana propusnost plućni endotelnih uz mogući razvoj ARDS, mozaik intralobular jetre oštetiti odmah povećanje razine u plazmi transaminaza. Moguće grč aferentnih arteriola glomerula sa razvojem akutne tubularne nekroze i akutno zatajenje bubrega. Može biti poremećena protok energije supstrata u srce i mozak zbog smanjenog oslobađanja glukoze iz jetre, poremećaja proizvodnje jetre ketona i Inhibicija periferne lipolize.

Simptomi Akušersko krvarenje

Simptomi opstetrijskih hemoragija

Znakovi hipovolemijskog šoka izvan trudnoće se očituju kada je gubitak krvi 15-20% BCC. Praktična primjena ozbiljnost krug hipovolemički šok tijekom trudnoće i ranog postporođajne razdoblje može biti teško, jer je pacijent zbog povećanja BCC i CB, u mladoj dobi i dobroj fizičkoj formi koja može izdržati značajan gubitak krvi s minimalnim hemodinamskih promjena do vrlo kasnom stadiju. Stoga, osim računanja izgubljene krvi, posredni znakovi hipovolemije igraju posebnu ulogu.

Glavni znak smanjenja perifernog protoka krvi je kapilarno punjenje ili simptom "bijele točke". Izvedite ga pritiskom na krevet noktiju, podignuvši palac ili drugi dio tijela 3 sekunde prije pojave bijelog bojenja, što ukazuje na prekid kapilarnog protoka krvi. Nakon završetka pritiska, ružičasta boja treba vratiti za manje od 2 sekunde. Povećanje vremena oporavka ružičaste boje noktiju zabilježeno je duže od 2 sekunde ako je poremećena mikrocirkulacija.

Smanjenje tlaka puls je rani znak hipovolemije nego sistolički i dijastolički krvni tlak, procjenjuje se odvojeno.

Udarni indeks - omjer brzine otkucaja srca i vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka. Normalne vrijednosti su 0.5-0.7.

Vrijednosti koncentracije hemoglobina i hematokrita često se koriste za određivanje veličine gubitka krvi. Značajno smanjenje koncentracije hemoglobina i hematokrita znači puno gubitka krvi i zahtijeva hitnu akciju za pronalaženje izvora i zaustavljanje krvarenja. Nakon krvarenja u volumenu od 1000 ml, ili 15% od BCC ili 1,5% tjelesne težine, ne postoji značajna njihove oscilacije, bar 4 sata. U ovo se javljaju nakon promjene koncentracije hemoglobina i hematokrita do 48 sati potrebno. Intravenozna infuzija može dovesti do ranije smanjenja koncentracije hemoglobina i hematokrita.

Smanjena diureza s hipovolomijom često prethodi drugim znakovima cirkulacijskih poremećaja. Odgovarajuća diureza u pacijenta koji ne prima diuretike, govori o dovoljnom protoku krvi u unutarnjim organima. Dovoljno je mjeriti tempo diureza 30 minuta.

• Nedovoljna diureza (oligurija) - manje od 0,5 ml / (kghh).
• Smanjena diureza - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normalna diureza - više od 1 ml / (kghh).

Obstetrijsko krvarenje podijeljeno je u 4 klase, ovisno o veličini gubitka krvi. Potrebno je biti usmjereno na kliničke znakove, koji odgovaraju gubitku krvi, za približnu procjenu i određivanje volumena potrebne infuzije.

Pacijenti s krvarenjem klase 1 rijetko zadovoljavaju manjak BCC-a. Prilikom krvarenja klase 2, često se javljaju reklamacije neobjašnjive anksioznosti, osjećaja hladnoće, nedostatka zraka ili lošeg zdravlja. Najraniji simptomi su blaga tahikardija i / ili tahikina.

Povećanje respiratornog nivoa - nespecifični odgovor na smanjenje BCC-a i relativno rani znak laganog deficita - često se neprimijećuje. Pacijenti s krvarenjem 2. Razreda imaju ortostatske promjene u krvnom tlaku, poremećaji periferne cirkulacije u obliku pozitivnog testa kapilarnog punjenja. Drugi znak krvarenja 2. Razreda je smanjenje impulsa BP na 30 mm. Hg. Čl. I manje.

Krvarenje treće klase karakterizirano je znakovima hipovolemijskog šoka izraženom hipotenzijom, tahikardijom i tahikonom. Kršenja periferne cirkulacije su izraženija. Koža može biti hladna i mokra.

S krvarenjem 4. Razreda, pacijenti su u dubokom šoku, u perifernim arterijama ne može biti pulsacija, a ne određena krvnim tlakom, oligurijom ili anurijom. U nedostatku odgovarajuće infuzijske terapije koja zamjenjuje količinu, može se očekivati razvoj cirkulacijskog kolapsa i srčanog udara.

Dijagnostika Akušersko krvarenje

Određivanje volumena gubitka krvi

Različite metode se koriste za procjenu veličine gubitka krvi. Široka upotreba vizualne procjene je subjektivna i dovodi do podcjenjivanja prosječnog, često nastalog gubitka krvi za 30-50%. Istovremeno, količina manja od prosjeka je precijenjena, a velika količina gubitka krvi znatno je podcijenjena. Kvantitativne su metode savršenije, ali nisu bez nedostataka. Korištenje mjernog spremnika omogućuje uzeti u obzir prolivenu krv, ali ne dopušta mjerenje preostalog u posteljici (oko 153 ml). Neispravnost je moguća kod miješanja krvi s amnionskom tekućinom i urinom.

Gravimetrijska metoda - određivanje razlike u težini materijala prije i nakon uporabe. Napitci, kuglice i pelene trebaju biti standardne veličine. Metoda nije bez pogreške u prisutnosti amnionske tekućine.

Najtočnija kiselina-hematinska metoda je određivanje volumena plazme uz pomoć radioaktivnih izotopa, upotreba obilježenih eritrocita, ali je složeniji i zahtijeva dodatnu opremu.

[3], [4], [5], [6]

Liječenje Akušersko krvarenje

Intenzivna skrb s masivnom opstetrijskom hemoragijom

Masivna opstetrijska krvarenja složen je problem koji zahtijeva koordinirane akcije, koje moraju biti brze i, ako je moguće, istodobne. Intenzivna terapija (pomoć za reanimaciju) provodi se prema ABC dišnim putevima (dišni put), disanjem (disanje) i cirkulacijom krvi (cirkulacija).

Nakon procjene pacijenta disanja i počeo proizvoditi inhalacijske upozorenja kisika i mobilizirati za nadolazeće suradnji Opstetričar ginekolozi, primalje, koje djeluju sestre, anesteziolog, medicinske sestre, anestezistok, hitne laboratorijske je transfuzija krvi usluga. Ako je potrebno, izazvati vaskularnog kirurga i specijalista angiografije.

Najvažniji korak je osiguravanje pouzdanog venskog pristupa. Preferirano se koriste dva periferna katetera - 14 g (315 ml / min) ili 16 g (210 ml / min). Međutim, čak i funkcionalan kateter 20G (65 ml / min) omogućuje daljnju pomoć. Uz periferne vene spavate, vidljiva je venezuelanska vizija ili kateterizacija središnje vene.

Instalacija venski kateter je potrebno uzeti dovoljnu količinu krvi za određivanje početnih parametara zgrušavanja, koncentraciju hemoglobina, hematokrita, broja trombocita, uzoraka za kompatibilnost s mogućim transfuzije.

Potrebno je napraviti kateterizaciju mjehura i osigurati minimalno praćenje hemodinamskih parametara EKG-a, impulsne oksimetrije, neinvazivnog mjerenja krvnog tlaka. Sve izmjene trebaju biti dokumentirane. Potrebno je uzeti u obzir gubitak krvi.

Metode obstetričnog porodništva

Kada prestane krvarenje tijekom trudnoće, prikazana je hitna dostava i uporaba lijekova koji poboljšavaju ton miometrija. Ako neučinkovitost ide na sljedeće mjere:

• selektivna embolizacija maternice (ako je moguće),
• hemostatska šava od B-Lynch, ili hemostatički "kvadrat" šav prema Cho, i / ili ligacija maternice,
• vezanje glavnih žila (hipogastnca),
• histerektomija.

Zaustavljanje krvarenja nakon porođaja treba primijeniti u redoslijedu navedenom:

• vanjska masaža maternice,
• uterotonics,
• ručno ispitivanje maternice,
• šivanje ruptura ramenog kanala.

Nakon ručnog pregleda, moguće je koristiti intrauterin balon tamponade (tamponade test). U odsutnosti učinka, naznačena je primjena svih gore navedenih operativnih (uključujući angiografske) metode zaustavljanja krvarenja.

Umjetna ventilacija

Kao svjedočanstvo o ventilaciji, opća anestezija obično počinje kada krvarenje prestane operativno. U kritičnoj situaciji - kada se pojavljuju ODN fenomeni, svijest je uznemirena ventilacijom.

• Primjena ventilacije:
• sprječava aspiraciju u suzbijanju svijesti,
• poboljšava oksigenaciju,
• je kurativna mjera za ODN,
• doprinosi korekciji metaboličke acidoze,
• smanjuje rad disanja, povećava potrošnju kisika za 50-100% i smanjuje protok krvi u mozgu za 50%.

Općoj anesteziji antacid uključuje profilaksu (20 mg omeprazola i metoklopramid 10 mg intravenozno), preoxygenation, brza indukcija skladu s pritiskom na krikoidna i dušnika intubacije. Ketaminskom anestezijom osigurati smanjenu dozu od 0,5-1 mg / kg ili 0,3 etomidat mg / kg, za opuštanje - suxamethonium klorid 1-1,5 mg / kg, nakon čega slijedi primjena ne-depolarizirana za opuštanje mišića. U bolesnika s jakim šokom, uz maksimalnu stimulaciju simpatičkog živčanog sustava, ketamin može imati depresivan učinak na miokardij. U takvoj situaciji, lijek izbora je etimidat, koji osigurava stabilnost hemodinamike. Do dovoljne naknade za BCC, treba izbjegavati lijekove koji uzrokuju perifernu vazodilataciju. Tijek anestezije obično podržava frakcijska primjena malih doza ketamina i narkotičkih analgetika.

Kada se provodi ventilacija, pacijent s šokom da spriječi alveolarni kolaps koji dovodi do poremećaja ventilacijskog perfuzije i hipoksije treba prilagoditi PEER.

Ako se prije masovnog krvarenja inicira regionalna anestezija, može se nastaviti sve dok ne prestane uspješno krvarenje, hemodinamička stabilnost. U nestabilnoj situaciji ukazuje se na ranu tranziciju na opću anesteziju.

[7], [8], [9], [10], [11]

Značajke infuzijske terapije

Kod infuzijske terapije, prioritet je vraćanje i održavanje:

• OCK,
• dovoljan transport kisika i oksigenacija tkiva,
• sustav hemostaze,
• tjelesnu temperaturu, ravnotežu kiseline i elektrolita.

Pri nadopunjavanju BCC, prednosti koloida ili kristaloida nisu određene. Crystalloids odnosu na koloida učinkovitije nadoknaditi izvanstanične tekućine, čime se kreće do 80% intersticijski prostor. Koloidne rješenja održavati intravaskularne volumen i mikrocirkulaciju učinkovitije povećati NE, isporuku kisika i krvni tlak u oko 3 puta manja količina infuzije od crystalloids. Svi sintetski koloidi u in vitro istraživanjima potvrđeno klinički djeluju na hemostaze, uzrokujući tendenciju hypocoagulation u silaznom redoslijedu, dekstrana hidroksietil škrob 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% modificirani želatinu. Dextransi se trenutno ne preporučuju za upotrebu. Kada punjenja BCC pozadine na krvarenje poželjni HES 130 / 0,42 i 4% modificirani želatinu.

Albumin s hemoragičnim šokom ima ograničenu primjenu, prikazano:

• kao dodatni alat za postizanje maksimalne doze sintetičkih koloida,
• s hipoalbuminemijom manjom od 20-25 g / l.

Racionalan pristup je uravnotežena terapija s kristaloidima i koloidima. Uz gubitak krvi do 30% BCC (krvarenje 1. Ili 2. Razreda) i prestalo krvarenje, zamjena s kristaloidima u triplikatu s obzirom na gubitak krvi bit će adekvatna. Ako se krvarenje nastavi ili gubitak krvi je 30% BCC i više (krvarenje 3. Ili 4. Razreda), potrebna je kombinacija kristaloida i koloida koji imaju minimalan učinak na hemostazu. Moguća mogućnost početne kompenzacije BCC-a u krvarenju 3.-4. Razreda s gubitkom krvi od 30-40% BCC može biti infuzija od 2 litre kristaloida i 1-2 litara koloida. Da biste ubrzali infuziju, možda će vam biti potrebni posebni uređaji.

Prvi kompenzacija BCC provodi brzinom od 3 l za 5-15 minuta pod kontrolom EKG, krvni tlak, zasićenje kisikom, kapilarno punjenje ispitivanja, krv i urina CBS treba se traži za sistolički krvni tlak je veći od 90 mm Hg ili prethodne hipertenzije više od 100 mm. Hg. Čl. Uvjeti za smanjenje perifernog krvnog protoka i hipertenzije mjerenja neinvazivna krvnog tlaka može biti pogrešno ili krivo (do 25% slučajeva). Najtočnija metoda - invazivna mjerenje krvnog tlaka, ona također vam omogućuje da provede studiju plinova i CBS otkucaja srca i arterijski krvni tlak ne odražavaju stanje toka tkiva krvlju, a to je obnova - krajnji cilj terapije tekućine. Normalni parametri za impulsni oksimetriju, test kapilarnog punjenja, diureza svjedoče o adekvatnosti provedbe infuzijske terapije. Nedostatak baza manje od 5 mmol / l, koncentracija laktata manja od 4 mmol / l - znakovi šoka, njihova normalizacija ukazuje na obnovu perfuzije tkiva. Izlaz iz satnog urina manji od 0,5 ml / (kghh) ili manji od 30 ml / h, nakon inicijalne kompenzacije BCC može govoriti o nedovoljnom protoku tkiva. Koncentracija natrija u urinu od manje od 20 mmol / L omjer osmolarnost urina / krvnoj plazmi je veći od 2, još urin osmolarnost 500 mOsm / kg reducirane bubrežnog krvotoka i bubrežnog zatajenja prerenal. No, obnova stope izlučivanja urina može biti sporija u odnosu na oporavak krvnog tlaka i perfuziju tkiva u teškim gestikozama, razvoj arterijske hipertenzije. Diureza - refleksije u odnosu tkiva protok krvi, od kojih procjena mora biti potvrđena od strane drugih znakova (kapilarno punjenje testa, puls oksimetriju, krvni DZS).

Kod hemoragijskog šoka ili gubitka krvi više od 40% bcc pokazuje kateterizaciju središnjeg vena, koja omogućuje:

• dodatnu intravenoznu infuziju,
• Kontrola središnje hemodinamike tijekom infuzijske terapije Kateter (bolji multi-lumen) može se umetnuti u jednu od središnjih vena

Metoda izbora je kateterizacija unutarnje jugularne vene, ali s hipovolemijom, njegova identifikacija može biti teška. U uvjetima prekida zgrušavanja krvi, preferira se pristup kroz kubitalnu venu.

Negativne vrijednosti CVP govore o hipovolemiji. Potonji je moguć i s pozitivnim vrijednostima CVP, stoga je više informativan odgovor na opterećenje volumena, koji se provodi infuzijom brzinom od 10-20 ml / min kroz 10-15 minuta. Povećala CVP više od 5 cm vodenog stupca i PCWP veći od 7 mm Hg upućuju na zatajenje srca ili hypervolaemia beznačajno povećanje vrijednosti CVP, PCWP ili njegov nedostatak ukazuje hipovolemije.

U hemoragijski šok povećan venski ton, a kapacitet od venske krevet se spušta, tako da je zamjena gubitka BCC može biti težak zadatak. Brza intravenska infuzija prve 2-3 l (unutar 5-10 min) se smatra sigurnom. Daljnja terapija može se provesti diskretno za 250-500 ml tijekom 10-20 min s procjenom hemodinamskih parametara ili uz stalno praćenje CVP-a. Da bi se dobio dovoljan pritisak da se obnovi perfuzija tkiva, punjenje lijevog dijela srca može zahtijevati visoku vrijednost CVP-a (10 cm vode i više). U rijetkim slučajevima, uz održavanje krvnog protoka s niskim tkivom s pozitivnim vrijednostima CVP-a, valja procijeniti kontraktilnost lijeve klijetke. U drugim područjima medicine za tu svrhu kao standardni tehnika koristi plućna arterija kateterizacije a, rijetko se koristi u opstetricije i ima niz ozbiljnih komplikacija. Alternative - puls kontura analiza na kateterizacije radijalnom arterije, ocjenjivanje parametri centra hemodinamike i intratorakalnih volemic pokazateljima transpulmonarno thermodilution (postupak RІSSO), transezofagealnoj echo kardiografija.

Za procjenu perfuzije tkiva, upotrebljavaju se klirens laktata i zasićenje mješovite venske krvi. Pročišćavanje laktata zahtijeva određivanje DBS krvi dva ili više puta. Ako u prvom satu intenzivne skrbi nema smanjenja koncentracije laktata za 50%, potrebno je uložiti dodatne napore kako bi se poboljšao sistemski protok krvi. Intenzivna terapija treba nastaviti dok se laktat ne smanji na manje od 2 mmol / l. U nedostatku normalizacije koncentracije laktata u roku od 24 sata, prognoza je upitna.

Zasićenost mješovite venske krvi reflektira ravnotežu između isporuke kisika i potrošnje i korelira s srčanim indeksom. Potrebno je težiti za vrijednostima zasićenja mješovite venske krvi (zasićenost krvi iz središnje vene) koja iznosi 70% ili više.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Osobitosti terapije puknutog gubitka u teškoj gestici

U bolesnika s teškom gestom, tijekom trudnoće često nema zaštitnog povećanja BCC-a. Antihipertenzivi lijekovi koji se koriste za liječenje mogu utjecati na sposobnost nadoknađujućeg vaskularnog spazma u slučaju krvarenja. Također, vjerojatnost razvoja AL tijekom infuzijske terapije veća je zbog povećane kapilarne permeabilnosti, hipoalbuminemije i disfunkcije lijeve klijetke.

Oporavak funkcije transporta kisika u krvi

Transport kisika je proizvod CB i kisik u arterijskoj krvi. Uobičajeno je transport kisika VO2 u mirovanju 3-4 puta. Kritična razina prijenosa kisika je ispod koje VO2 nije osigurana i dolazi do hipoksije tkiva. Sadržaj kisika u arterijskoj krvi sastoji se od kisika vezanog za hemoglobin i otopljen u plazmi. Stoga, kako bi se povećala količina kisika u arterijskoj krvi i njegovo transport može biti:

• povećanje CB,
• povećanje zasićenja hemoglobina s kisikom,
• povećanjem koncentracije hemoglobina.

Transfuzijom mase eritrocita omogućuje značajno povećanje sadržaja kisika u arterijskoj krvi i obično se provodi pri koncentraciji hemoglobina manjim od 60-70 g / l. Transfuzija pakiranih crvenih krvnih stanica je također prikazano, kada je više od 40% gubitka krvi ili BCC održavanje hemodinamski nestabilnosti zbog tijeku krvarenja i 2 litre kristaloidnih infuzije i 1-2 l koloida. U takvim situacijama može se očekivati smanjenje koncentracije hemoglobina manjeg od 60 g / L ili niže.

U pacijentu težine 70 kg, jedna doza eritrocitne mase povećava koncentraciju hemoglobina za oko 10 g / l, hematokrit - za 3%. Da bi se odredio potreban broj doza eritrocitne mase (n) s trajnom hemoragijom i koncentracijom hemoglobina manjim od 60-70 g / l, približan je izračun po formuli prikladan:

N = (100- [Hb] / 15,

Gdje je n potrebni broj doza eritromasa, [Hb] je koncentracija hemoglobina.

Za transfuziju poželjno je koristiti sustav s leukocitnim filtrom koji pomaže smanjiti vjerojatnost imunoloških reakcija uzrokovanih transfuzija leukocita.

Alternativa eritrocitnoj masovnoj transfuzi. Kao alternativa transfuziji mase eritrocita, predložene su sljedeće metode: autodonoralnost, akutna normo- i hipervolemijska hemodilacija.

Druga mogućnost je reintegracija intraoperativne krvne krvi, koja se sastoji od prikupljanja krvi tijekom operacije, ispiranja crvenih krvnih stanica i transfuzijom autologne suspenzije crvenih krvnih stanica. Relativna kontraindikacija za njegovu uporabu je prisutnost amnionske tekućine. Za njihovo uklanjanje koristi se odvojeno radno usisavanje za uklanjanje vode, pranje crvenih krvnih zrnaca s dvostrukom količinom otopine, uporabom leukocitnog filtra za povratak eritrocita. Za razliku od amnionske tekućine, ulazak fetalnih eritrocita u kompoziciju autologne suspenzije crvenih krvnih stanica je moguć. Stoga, pri određivanju Rh-pozitivnog faktora krvi u novorođenčadi, Rh-negativni puerperij zahtijeva uvođenje povećane doze ljudskog imunoglobulina, Rhre [D] antiresusa.

Održavanje koagulacijskog sustava krvi

Tijekom liječenja bolesnika s krvarenjem, funkcije hemostatičkog sustava najčešće se mogu povrijediti zbog:

• učinci lijekova za infuziju,
• koagulopatija razrjeđenja,
• DIC.

Coagulopatija razrjeđenja je klinički važna kada zamjenjuje više od 100% BCC i očituje se prije svega smanjenjem koncentracije čimbenika zgrušavanja plazme. U praksi je teško razlikovati od DVS-sindroma, čiji je razvoj moguć:

• s placentalnim abrupcija, osobito u kombinaciji sa intrauterinskom fetalnom smrću,
• emboliju s amnionskom tekućinom,
• hemoragični šok s acidozom, hipotermija.

Faza hypocoagulation DIC pokazuje brzi pad koncentracije faktora zgrušavanja i faktora zgrušavanja u trombocita manji od 30% od normalnog, protrombinskog vremena, APTT povećan više od polovice početnu razinu. Klinički, dijagnoza je potvrđena nedostatkom stvaranja ugruška krvlju krvi uz nastavak krvarenja.

U početku, stanje hemostaze može se procijeniti pomoću Lee-White koagulacijskog vremena, u kojem je 1 ml venske krvi smješteno u malu cijev promjera 8-10 mm. Svakih 30 sekundi, ispitnu cijev treba naginjati 50 °.

Odredite trenutak kada razina krvi prestane zauzeti vodoravni položaj. Bolje je uzimati uzorak na 37 ° C. Norma je 4-10 minuta. Nakon formiranja ugruška, može se promatrati njegovo povlačenje ili liza. U slijedećem dijagnostici i liječenju DIC treba provoditi s laboratorijske kontrole parametara koagulacije i određivanje aktivnosti faktora zgrušavanja, antitrombina III, uključujući, thromboelastogram, koncentracija i agregacije trombocita.

Svježe smrznuta plazma (FFP)

Indikacija za transfuziju FFP - zamjena faktora plazme za koagulaciju krvi u sljedećim situacijama:

• protrombinsko vrijeme i APTT povećali su se više od pola puta od početne razine uz nastavak krvarenja,
• s krvarenjem 3. Razreda, može biti neophodno započeti transfuzija FFP-a dok se ne dobiju vrijednosti koagulograma.

Treba uzeti u obzir da odmrzavanje traje oko 20 minuta. Početna doza je 12-15 ml / kg ili 4 paketa FFP (otprilike 1000 ml), ponovljene doze - 5-10 ml / kg. Postoje dokazi da su doze FFP-a iznad 30 ml / kg učinkovite u hipoakagulacijskoj fazi DIC sindroma. Brzina transfuzije FFP-a treba biti najmanje 1000-1500 ml / h, uz stabilizaciju indikatora zgrušavanja, brzina se smanjuje na 300-500 ml / h. Svrha upotrebe FFP-a je normalizacija vremena protrombina i APTTV. Poželjno je koristiti FFP koji je podvrgnut leukoremediji.

Krioprecipitat koji sadrži fibrinogen i koagulacijski faktor VIII prikazan je kao dodatno liječenje poremećaja hemostaze s razinom fibrinogena od više od 1 g / L. Uobičajena doza je 1-1,5 jedinica po 10 kg tjelesne težine (8-10 paketa). Cilj je povećati koncentraciju fibrinogena veću od 1 g / l.

Trombozni koncentrat

Sposobnost da transfuzija trombocita treba uzeti u obzir kada je u kliničkim manifestacijama trombocitopenija / thrombocytopathy (petehialnim osip), a broj trombocita:

• manje od 50 h10 ⁹ / l od krvarenja,
• manje od 20-30 h10 ⁹ / l bez krvarenja.

Jedna doza tromboconcentrata povećava sadržaj trombocita za oko 5x10 ⁹ / l. Obično se primjenjuje 1 jedinica po 10 kilograma tjelesne težine (5-8 paketa).

Antifibrinolitike

Traneksamska kiselina i aprotinin inhibiraju aktivaciju plazminogena i aktivnost plazmina. Pokazatelj upotrebe antifibrinolitičkih sredstava je patološka primarna aktivacija fibrinolize. Za dijagnosticiranje ovog stanja koristi se test za lizu euglobulinskog ugruška s aktivacijom streptokinaze ili 30-minutnom lizi s tromboelastografijom.

[19], [20], [21], [22], [23]

Koncentrat antitrombina III

S smanjenjem aktivnosti antitrombina III manje od 70%, indicirana je rekonstrukcija antikoagulanskog sustava transfuzijom FFP ili koncentrata antitrombina III. Njegova aktivnost treba održavati na 80-100%.

Rekombinantni faktor Vila je razvijen za liječenje krvarenja u bolesnika s hemofilije A i B. Međutim, kao empirijska hemostatski droga počela učinkovito koristiti različite uvjete povezane s teškim, nekontroliranog krvarenja. Zbog nedovoljnog broja opažanja, uloga rekombinantnog faktora VIla u liječenju opstetskih krvarenja nije konačno utvrđena. Lijek se može koristiti nakon standardnog kirurškog i medicinskog sredstva za zaustavljanje krvarenja. Uvjeti korištenja:

• koncentracija hemoglobina je više od 70 g / l, fibrinogena je veća od 1 g / l, broj trombocita je veći od 50 hlO ⁹ / l,
• pH - više od 7,2 (korekcija acidoze),
• Zagrijavanje pacijenta (po mogućnosti, ali ne nužno).

Mogući protokol primjene:

• početna doza je 40-60 ug / kg intravenozno,
• uz nastavak krvarenja, ponovljene doze od 40-60 ug / kg 3-4 puta kroz 15-30 minuta,
• kada doza dosegne 200 mcg / kg i nema utjecaja, provjerite uvjete korištenja i ispravite ako je potrebno,
• tek nakon korekcije, može se primijeniti sljedeća doza (100 ug / kg).

[24], [25], [26]

Održavanje temperature, ravnoteže kiseline i elektrolita

Svaki bolesnik s hemoragijskim šokom treba mjeriti središnju temperaturu s ezofagusnim ili faringusnim senzorom. Na središnjoj temperaturi od 34 ° C moguće su poremećaji atrijskog ritma, uključujući atrijsku fibrilaciju, a na 32 ° C pojavljuje se vjerojatnost pojave FH. Hipotermija ometa funkciju trombocita i smanjuje brzinu odgovora kaskade zgrušavanja krvi za 10% za svaki 1 ° C smanjenje tjelesne temperature. Pored toga, dolazi do pogoršanja stanja kardiovaskularnog sustava, prijenosa kisika (premještanje krivulje disocijacije oksihemoglobina slijeva), eliminacije lijekova jetrom. Zbog toga je izuzetno važno topati i intravenske otopine i pacijenta. Središnja temperatura treba održavati na razini većoj od 35 ° C.

Uz transfuzija eritromasa može se povezati isporuka ekstracelularnog kalija. Također, niski pH konzerviranih crvenih krvnih stanica može pogoršati metaboličku acidozu. Posljedice acidemije uključuju pomicanje krivulje disocijacije oksihemoglobina desno, smanjenje osjetljivosti adrenoreceptora, dodatno kršenje koagulacije krvi. Obično se ispravlja acidoza s poboljšanjem perfuzije organa i tkiva. Ipak, teška acidoza s pH manje od 7.2 može se ispraviti natrijevim bikarbonatom.

S masivnom transfuzija s plazmom i eritromalom, primila se značajna količina citrata, koja apsorbira ionizirani kalcij. Prevencija prolazne hipokalcemije treba provesti intravenoznom injekcijom od 5 ml kalcijevog glukonata nakon svakog paketa FFP ili mase eritrocita.

Treba izbjegavati intenzivnu njegu, hiperkapniju, hipokalemiju, preopterećenje tekućine i prekomjerno ispravljanje acidoze natrija s hidrokarbonatom.

Položaj operativnog stola

S hemoragičnim šokom, vodoravna pozicija tablice je optimalna. Obrnuti Trendelenburg pozicija je opasan zbog mogućnosti ortostatska reakcije i smanjiti MC, au Trendelenburg položaju i kratkotrajan porast HR ustupa odbiti zbog povećane aorti.

Adrenomimetic

Adrenoceptor koriste se za udar na krvarenja tijekom trajanja regionalne anestezije i simpatičkog blokade, kada je potrebno vrijeme za instaliranje dodatne intravenske linije na hypodynamic hipovolemijskog šoka.

Humoralni čimbenici koji se oslobode tijekom ishemija tkiva mogu imati negativan inotropni učinak u teškom šoku. Uvjet za uporabu adrenomimetika u hipodinamičkom šoku je odgovarajuća zamjena za BCC.

Paralelno s nadopunjavanjem BCC-a, intravenozno davanje ephedrina 5-50 mg, ako je potrebno ponovno. Također je moguće koristiti 50-200 ug fenilefina, 10-100 μg adrenalina. Titrirati agonisti bolji učinak intravenskom infuzijom dopamina - 2-10 mcg / (kghmin) ili više, dobutamin - 2-10 mcg / (kghmin) fenilefrin - 5,1 g / (kghmin), adrenalina - 1-8 g / ( kghmin). Primjena lijekova nosi rizik pogoršanja vazospazma i ishemije organa, ali može biti prikladno u hitnim slučajevima.

[27],

Diuretik

Loop ili osmotski diuretici ne smiju se koristiti u akutnom razdoblju tijekom intenzivne njege. Povećana mokrenja uzrokovana njihovom upotrebom, smanjit će vrijednost praćenja diureze tijekom nadopunjavanja BCC-a. Štoviše, stimulacija diureze povećava vjerojatnost razvoja arterijske hipertenzije. Iz istog razloga, upotreba otopina koja sadrži glukozu je nepoželjna, budući da znatna hiperglikemija može naknadno uzrokovati osmotski diurezu. Furosemid (5-10 mg intravenozno) je indiciran samo za ubrzavanje početka mobilizacije tekućine iz intercelularnog prostora, koji bi se trebao pojaviti oko 24 sata nakon krvarenja i operacije.

Postoperativna terapija opstetrijskih hemoragija

Nakon zaustavljanja krvarenja, intenzivna terapija se nastavlja dok se ne obnovi odgovarajuća perfuzija tkiva. Ciljevi terapije:

• održavanje sistoličkog krvnog tlaka više od 100 mm Hg (s prethodnom hipertenzijom više od 110 mm Hg),
• održavanje koncentracije hemoglobina i hematokrita na razini dovoljnoj za transport kisika,
• normalizacija hemostaze, ravnoteža elektrolita, tjelesna temperatura (više od 36 ° C),
• diureza više od 1 ml / (kghh),
• povećanje u CB,
• preokrenuti razvoj acidoze, smanjiti koncentraciju laktata u normalu.

Provode se profilaksa, dijagnoza i liječenje mogućih manifestacija PNS-a.

Kriteriji za prestanak ventilacije i prijenosa pacijenta na samostalno disanje:

• riješio problem koji je izazvao ventilaciju (krvarenje zaustavilo i obnovilo protok krvi u tkivima i organima),
• adekvatnost oksigenacije (p02 je više od 300 za PEEP 5 cm H20 i FiO2 0.3-0.4),
• hemodinamika je stabilna, nema arterijske hipotenzije, infuzija adrenomimetika je prekinuta,
• pacijent u svijesti, obavlja naredbe, prekida sedaciju,
• obnovljen ton mišića,
• postoji pokušaj nadahnuća.

Ekstubacija traheje provodi se nakon što je promatrana adekvatnost samoizdavanja bolesnika tijekom 30-120 minuta.

Uz daljnje poboljšanje stanja na umjereno, adekvatnost dodavanja BCC-a može se provjeriti korištenjem ortostatičkog testa. Pacijent mirno leži 2-3 minute, a zatim se bilježe pokazatelji krvnog tlaka i otkucaja srca. Pacijentu je ponuđeno da ustane (opcija s uzimanjem je točnija od sjedenja na krevetu). Kada se pojave simptomi cerebralne hipoperfuzije, vrtoglavice ili pre-okluzivnog stanja, zaustavite test i stavite pacijenta. Ako ti simptomi nisu prisutni, minutu kasnije, pokazatelji krvnog tlaka i otkucaja srca. Test se smatra pozitivnim s porastom otkucaja srca više od 30 ili prisutnošću simptoma cerebralne hipoperfuzije. Zbog značajne varijabilnosti, promjene u krvnom tlaku nisu uzete u obzir. Orthostatic test omogućuje otkrivanje deficita BCC 15-20%. Nepotrebno je i opasno za hipotenziju u vodoravnom položaju ili znakove šoka.