Akutna bronhijalna opstrukcija

Opstruktivni poremećaji u donjim dišnim putovima nastaju kao posljedica opstrukcije kretanja zraka u dušniku na razini karine dušnika, velikih i srednjih bronha.

Patološka stanja i bolesti praćene bronhoopstruktivnim sindromom:

• bronhijalna astma;
• akutni ili rekurentni opstruktivni bronhitis;
• bronhiolitis;
• zatajenje srca;
• kronični opstruktivni bronhitis;
• upala pluća;
• trovanje tvarima koje sadrže fosfor;
• tumorske lezije traheobronhijalnog stabla.

U nekim slučajevima (bronhijalna astma, opstruktivni bronhitis), bronhijalna opstrukcija dominira kliničkom slikom bolesti, u drugima (upala pluća) javlja se latentno, ali ima značajan utjecaj na tijek osnovne bolesti i uzrokuje komplikacije.

Patogenetski mehanizmi bronhijalne opstrukcije:

• spazam glatkih mišića bronha;
• oticanje sluznice bronhijalnog stabla s mogućom transudacijom edemske tekućine u lumen bronha;
• hipersekrecija sluzi;
• gnojne kore koje blokiraju lumen bronha;
• kolaps bronhiola zbog pritiska na njih izvana od strane napuhanih alveola;
• bronhijalna diskinezija.

U većini slučajeva, nastanak bronhijalne opstrukcije uzrokovan je svim mehanizmima, ali kod svakog pojedinog pacijenta njihov udio nije isti, što objašnjava raznolikost kliničke slike.

U djece prve tri godine života prevladava hiperkrinija, dok u starije djece prevladava bronhospastična komponenta.

Razvoj opstrukcije na razini bronhiola očituje se ekspiratornom dispnejom, visokim piskavim disanjem na pozadini lokalnog slabljenja disanja i izraženim poremećajem sastava plinova u krvi.

Opstruktivni bronhitis i bronhiolitis

U većini slučajeva, opstruktivni bronhitis i bronhiolitis uzrokovani su virusnom infekcijom u kombinaciji s alergijskom komponentom. Razlikuju se respiratorni sincicijski virus, parainfluenca i rinovirusi. U posljednje vrijeme povećava se uloga klamidijske i mikoplazmatske infekcije. Za razliku od opstruktivnog bronhitisa, bronhiolitis zahvaća male bronhije i bronhiole. Bronhiole su infiltrirane; prohodnost je oštro narušena, kao kod napada bronhijalne astme.

Opstruktivni bronhitis je tipičan za malu djecu, bronhiolitis je tipičan uglavnom za djecu u prvim mjesecima života.

Bolest počinje naglo i manifestira se hipertermijom, nedostatkom daha i tjeskobom.

Tijekom pregleda, pomoćni mišići su uključeni u čin disanja.

Perkusija pluća otkriva zvuk nalik kutiji; auskultacija otkriva veliki broj vlažnih, pretežno fino mjehurićastih hropaca.

Prirodna posljedica bronhiolitisa je hipoksija (55-60 mm Hg), metabolička i respiratorna acidoza. Težina respiratornog zatajenja kod bronhiolitisa određuje se Fletcherovom ljestvicom.

Ljestvica težine akutnog bronhiolitisa

Kriterij	0 bodova	1 bod	2 boda	3 boda
Frekvencija disanja u 1 minuti	Manje od 40	40-50	51-60	Više od 60
Otežano disanje	Ne	Malo	Samo pri izdisaju	Prilikom izdisaja i udisaja MspSS (, 1
Omjer vremena udisaja i izdisaja	2,5:1	1,3:1	1:1	Manje od 1:1
Uključenost pomoćnih respiratornih mišića	Ne	Sumnjivo	Umjereno	Izraženo

Prva pomoć za liječenje akutnog sindroma bronhijalne opstrukcije je inhalacija salbutamola (2-6 godina - 100-200 mcg, 6-12 godina - 200 mcg, preko 12 godina - 200-400 mcg) ili ipratropijevog bromida (2-6 godina - 20 mcg, 6-12 godina - 40 mcg, preko 12 godina - 80 mcg) pomoću inhalatora s doziranim dozama ili nebulizatora. Moguće je koristiti kombinirani bronhodilatator - ipratropijev bromid + fenoterol (do 6 godina - 10 kapi, 6-12 godina - 20 kapi, preko 12 godina - 20-40 kapi). Za inhalaciju male djece koristi se razmaknica ili aerokomora. U slučaju pogoršanja akutnog respiratornog zatajenja, primjenjuju se hormoni (prednizolon 2-5 mg/kg intramuskularno ili intravenski) i provode se ponovljene inhalacije bronhodilatatora (ipratropijev bromid + fenoterol, ipratropijev bromid). Ako su inhalacije ograničene, intravenski se primjenjuje 2,4% 4 mg/kg aminofilina sporim mlazom tijekom 10-15 minuta u izotoničnoj otopini natrijevog klorida. Obavezna je terapija kisikom s 40-60% kisika i infuzijska terapija. U slučaju teškog akutnog respiratornog zatajenja i neučinkovitog disanja, preporučuje se intubacija dušnika i pomoćna mehanička ventilacija sa 100% kisikom.

Akutni napad bronhijalne astme

Akutni napad bronhijalne astme je akutno razvijena ili progresivno pogoršavajuća ekspiratorna dispneja. Kliničke manifestacije: dispneja, spastični kašalj, otežano ili piskanje. Pogoršanje bronhijalne astme karakterizira smanjenje brzine izdisaja, što se očituje smanjenjem FEV1 (forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi) i vršne brzine izdisaja tijekom spirometrije.

Volumen terapije ovisi o težini pogoršanja.

Kriteriji za procjenu težine astmatičnog napadaja kod djece

Znakovi	Blagi napad	Umjereni napad	Težak napad	Prijetnja respiratornog zastoja (Stofus astmaticus)
Tjelesna aktivnost	Spremljeno	Ograničeno	Prisilna situacija	Odsutan
Razgovorni govor	Spremljeno	Ograničeno; pojedinačne fraze	Govor je težak	Odsutan
Sfera svijesti	Ponekad uzbuđenje	Uzbuđenje	"Uzbuđenje, strah, respiratorna panika"	Konfuzija, hipoksična ili hipoksično-hiperkapnična koma
Frekvencija disanja	Disanje je ubrzano	Izraženo Izdisajni Dispneja	Oštro izraženo Izdisajni Dispneja	Tahipneja ili bradipneja
Zahvaćenost pomoćnih mišića, retrakcija jugularne jame	Nije jasno izraženo	Izraženo	Oštro izraženo	Paradoksalno torakoabdominalno disanje
Teško disanje	Obično na kraju izdisaja	Izraženo	Oštro izraženo	"Nima pluća", odsutnost zvukova disanja
Puls	Uvećano	Uvećano	Oštro povećano	Smanjeno
FEV1, PEFb% od normale ili najboljih vrijednosti za pacijenta	>80%	50-80%	<50% normalne vrijednosti	<33% normalne vrijednosti
PO2	S	>60 mmHg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg	>45 mmHg

Algoritam za liječenje blagog napada bronhijalne astme

Udisanje jednog bronhodilatatornog lijeka pomoću inhalatora s doziranim dozama ili nebulizatora.

Korišteni lijekovi

Salbutamol (kratkodjelujući beta2 adrenergički agonist); pojedinačna doza putem inhalatora 100-200 mcg, nebulizator - 1,25-2,5 mg (1/2-1 nebulizator).

Ipratropij bromid (M-antikolinergik); pojedinačna doza putem MDI 20-40 mcg (1-2 doze), 0,4-1 ml putem nebulizatora.

Kombinirani lijek ipratropij bromid + fenoterol; pojedinačna doza 0,5-1 ml putem nebulizatora, 1-2 doze pomoću MDI-ja (50 mcg fenoterola + 20 mcg ipratropij bromida).

Nakon 20 minuta procjenjuje se stanje pacijenta. Kriteriji za učinkovitost liječenja su smanjenje dispneje, broja suhih zviždanja u plućima i povećanje vršnog ekspiratornog protoka. Ako postoji mala pozitivna dinamika, propisuje se ponovljena doza bronhodilatatora; ako nema učinka, ponovno se procjenjuje težina astmatičnog napadaja i terapija se prilagođava stanju.

Algoritam za liječenje umjerenog napada bronhijalne astme

Putem inhalatora ili nebulizatora primjenjuje se 1-2 inhalacije bronhodilatatora: salbutamol 2,5 mg (2,5 ml), ipratropij bromid + fenoterol 0,5 ml (10 kapi) za djecu mlađu od 6 godina i 1 ml (20 kapi) za djecu stariju od 6 godina tijekom 5-10 minuta. Koriste se inhalacijski glukokortikosteroidi: 0,5-1 mg budezonida u nebulama, 1-2 mg/kg prednizolona parenteralno. Terapija se procjenjuje nakon 20 minuta. Nezadovoljavajući učinak - ponovljena doza bronhodilatatora, glukokortikoida. U nedostatku doziranog aerosolnog inhalatora ili nebulizatora, intravenski se primjenjuje aminofilin 4-5 mg/kg sporim mlazom tijekom 10-15 minuta u izotoničnoj otopini natrijevog klorida. Nakon uklanjanja blagog ili umjerenog napada, potrebno je nastaviti liječenje beta ₂ -adrenergičkim agonistima svakih 4-6 sati tijekom 24-48 sati; u slučaju umjerenog napada, moguće je prijeći na produljene bronhodilatatore (beta ₂ -adrenergički agonisti, metilksantini) dok se klinički i funkcionalni parametri ne normaliziraju. Potrebno je propisati ili korigirati osnovnu protuupalnu terapiju.

Algoritam za liječenje teškog napada bronhijalne astme

Koristite beta2 adrenergičke agoniste svakih 20 minuta tijekom 1 sata, zatim svakih 1-4 sata ili provedite dugotrajnu nebulizaciju.

Poželjna je primjena nebulizatora: salbutamol 2,5 mg ili ipratropij bromid + fenoterol 0,5-1 ml, budezonid 0,5-1 mg, sistemski glukokortikosteroidi - 60-120 mg prednizolona intravenozno ili 2 mg/kg oralno. Ako pacijent ne može stvoriti vršni ekspiratorni protok, epinefrin se primjenjuje potkožno u dozi od 0,01 ml/kg ili 1 mg/ml, maksimalna doza je 0,3 ml. Ako nema opreme za inhalaciju (nebulizator i inhalator s doziranim uzorkom nisu dostupni) ili ako je učinak nedovoljan, 2,4%-tni aminofilin se primjenjuje intravenozno sporim mlazom tijekom 20-30 minuta, zatim (ako je potrebno) intravenozno kap po kap tijekom 6-8 sati. Učinkovitost liječenja procjenjuje se: ako je rezultat zadovoljavajući (poboljšanje stanja, povećanje vršnog ekspiratornog protoka, S _a 0 ₂ ), koristi se nebulizator svakih 4-6 sati tijekom 24-48 sati, sistemski glukokortikosteroidi 1-2 mg/kg svakih 6 sati; ako je nezadovoljavajući (pogoršanje simptoma, nema povećanja vršnog ekspiratornog protoka, S _a 0 ₂ ) - ponovljena primjena sistemskih glukokortikosteroida: 2 mg/kg intravenski, intramuskularno [do ukupno 10 mg/kg x dan) ili per os za djecu mlađu od godinu dana - 1-2 mg/kg x dan), 1-5 godina - 20 mg/dan, preko 5 godina - 20-60 mg/dan; aminofilin - intravenski kontinuirano ili frakcionalno svakih 4-5 sati pod kontrolom koncentracije teofilina u krvi.

Nakon što je napad eliminiran, bronhodilatatori se propisuju svaka 4 sata: kratkodjelujući beta2 agonisti tijekom 3-5 dana, s mogućim prelaskom na produljene bronhodilatatore (beta2 adrenomimetici, metilksantini); sistemski kortikosteroidi intravenski, intramuskularno ili per os tijekom 3-5 dana (1-2 mg/kg x dnevno) dok se ne ublaži bronhoopstrukcija. Korekcija osnovne kortikosteroidne terapije povećanjem doze za 1,5-2 puta.

Algoritam za liječenje astmatičnog statusa

Potrebna je terapija kisikom sa 100%-tnim kisikom, praćenje krvnog tlaka, respiratorne frekvencije, otkucaja srca, pulsna oksimetrija. Prednizolon 2-5 mg/kg ili deksametazon 0,3-0,5 mg/kg intravenozno; epinefrin 0,01 ml/kg potkožno ili 1 mg/ml (maksimalna doza do 0,3 ml). Ako nema učinka, primjenjuje se 2,4% 4-6 mg/kg aminofilina intravenozno tijekom 20-30 minuta, nakon čega slijedi nastavak u dozi od 0,6-0,8 mg (Dkg xh), koristeći izotoničnu otopinu natrijevog klorida i 5%-tnu otopinu glukoze (1:1). Povećana hipoksija zahtijeva intubaciju, umjetnu ventilaciju, infuzijsku terapiju otopinama glukoze i soli u dozi od 30-50 ml/kg brzinom od 10-15 kapi u minuti.

Strana tijela u dišnim putovima i aspiracijski sindrom

Strano tijelo može djelomično ili potpuno začepiti dišne putove.

Klinički znakovi opstrukcije:

• neučinkovit kašalj;
• inspiratorna dispneja s uključenošću pomoćnih mišića; sudjelovanje krila nosa u disanju;
• zvukovi hripanja pri izdisaju;
• stridor;
• cijanoza kože i sluznica.

Glasanje stranih tijela

Većina svih aspiriranih stranih tijela ulazi u bronhije, a samo 10-15% ostaje na razini grkljana ili usne šupljine i mogu se ukloniti tijekom pregleda. Stalno djelujući negativni faktor je vrijeme proteklo od aspiracije. Balotirajuća strana tijela izdvajaju se u zasebnu skupinu zbog velike opasnosti za život i kliničkih značajki. Većina takvih tijela ima glatku površinu (lubenica, suncokret, kukuruz, sjemenke graška). Prilikom kašljanja, smijanja ili brige lako se kreću u traheobronhijalnom stablu, zračne struje ih bacaju u glotis, iritirajući prave glasnice, koje se trenutno zatvaraju. U tom trenutku čuje se zvuk udara stranog tijela o zatvorene glasnice (čak i na daljinu). Ponekad balotirajuće tijelo zapne u glotisu i uzrokuje napad gušenja. Podmuklost balotirajućih tijela je u tome što u trenutku aspiracije pacijent u većini slučajeva doživi kratkotrajni napad gušenja, a zatim mu se stanje na neko vrijeme poboljšava. Kod produljenog grča glasnica moguć je smrtonosni ishod.

Fiksna strana tijela

Stanje pacijenata sa stranim tijelima fiksiranim u dušniku može biti teško. Kašalj se javlja naglo, disanje postaje ubrzano i otežano, pojavljuje se retrakcija podložnih područja prsnog koša, a izražena je akrocijanoza. Dijete pokušava zauzeti položaj koji olakšava disanje. Glas je nepromijenjen. Perkusija otkriva kutijasti zvuk po cijeloj površini pluća; auskultacija otkriva podjednako oslabljeno disanje s obje strane. Strana tijela fiksirana u području bifurkacije dušnika predstavljaju veliku opasnost. Tijekom disanja mogu se pomaknuti na jednu ili drugu stranu i zatvoriti ulaz u glavni bronh, uzrokujući njegovo potpuno zatvaranje s razvojem plućne atelektaze. Stanje pacijenta se tada pogoršava, dispneja i cijanoza se pojačavaju.

Aspiracija povraćenog sadržaja često se javlja kod djece u komi, tijekom anestezije, u slučajevima trovanja ili depresije CNS-a uzrokovane drugim razlozima, tj. u slučajevima kada je mehanizam kašlja poremećen. Aspiracija hrane opaža se uglavnom kod djece u prva 2-3 mjeseca života. Kada hrana uđe u dišne putove, razvija se reaktivni edem sluznice; kada se aspirira kiseli želučani sok, lokalnom reaktivnom edemu pridružuje se toksični edem dišnih putova (Mendelsonov sindrom). Kliničke manifestacije su brzo rastuća asfiksija, cijanoza, teški laringo- i bronhospazam te pad krvnog tlaka.

Unatoč jasnoj kliničkoj slici koja ukazuje na vjerojatnost aspiracije stranog tijela, dijagnoza može biti teška jer su kod većine stranih tijela u obliku balona fizički nalazi minimalni.

Prva pomoć - što brže uklanjanje stranog tijela, uklanjanje grča bronha i bronhiola. Kod djece mlađe od 1 godine potrebno je zadati 5-8 udaraca u leđa (dijete se stavlja na ruku odrasle osobe s trbuhom prema dolje, glavom ispod tijela), zatim okrenuti dijete i zadati nekoliko potisaka u prsa (u razini donje trećine prsne kosti, jedan prst ispod bradavica). Kod djece starije od 1 godine izvesti Heimlichov manevar (do 5 puta), nalazeći se iza djeteta koje sjedi ili stoji. Ako je strano tijelo vidljivo, uklanja se karcinomom, pincetom, Magillovom pincetom; povraćanje, ostaci hrane uklanjaju se iz orofarinksa usisavanjem. Nakon prohodnosti dišnih putova, daje se 100%-tni kisik pomoću maske ili dišne vreće.

Hitna intervencija nije indicirana u slučajevima djelomične opstrukcije dišnih putova (s normalnom bojom kože i refleksom kašlja). Digitalni pregled i slijepo uklanjanje stranih tijela kod djece je kontraindicirano zbog mogućnosti da se strano tijelo pomakne dublje, što dovodi do potpune opstrukcije.

Tijekom hitne pomoći, pacijent se postavlja u drenažni položaj sa spuštenim uzglavljem kreveta. Intubacija dušnika te aspiracija sadržaja dušnika i bronha provode se što je brže moguće kako bi se uklonila opstrukcija. Napuhavajuća manžeta na endotrahealnoj cijevi štiti dišne putove od ponovljenog ulaska povraćanja. Ako se ne uoči učinkovito spontano disanje, provodi se umjetna ventilacija. Kroz cijev se u dišne putove ubrizgava 50 ml izotonične otopine natrijevog klorida, nakon čega slijedi evakuacija usisavanjem. Postupak se ponavlja nekoliko puta dok se dišni putovi potpuno ne prohode. Ako je intubacija ograničena, provodi se konikotomija, punkcija krikotiroidnog ligamenta, ugradnja katetera velikog kalibra ili punkcija dušnika s 2-3 igle velikog promjera. Terapija kisikom sa 100%-tnim kisikom.

Hospitalizacija je obavezna čak i prilikom vađenja stranog tijela; transport je uvijek u sjedećem položaju.

Plućni edem

Plućni edem je patološko povećanje volumena ekstravaskularne tekućine u plućima, koje se razvija kao posljedica povećanog hidrostatskog tlaka u plućnim žilama, smanjenog onkotskog tlaka krvne plazme; povećane propusnosti vaskularne stijenke, intratorakalnog tlaka i preraspodjele krvi iz sistemske u plućnu cirkulaciju.

Vrste plućnog edema:

• kardiogeni;
• nekardiogeni.

U djece se češće javlja nekardiogeni plućni edem, uzrokovan naglim porastom negativnog tlaka u prsima s neriješenom opstrukcijom dišnih putova, ponovnim uspostavljanjem spontanog disanja nakon njegovog prestanka i produljenom kardiopulmonalnom reanimacijom, aspiracijom, teškom hipoksijom (povećanom propusnošću kapilara), utapanjem. Kardiogeni edem u djece razvija se kod zatajenja lijeve klijetke uzrokovanog defektima mitralne valvule, aritmijama, miokarditisom, hiperhidracijom zbog prekomjerne infuzijske terapije.

Klinički znakovi: kratkoća daha, kašalj s krvavim iskašljavanjem.

Auskultacija otkriva vlažne hropce, ponekad klokotavo disanje. Tahikardija prelazi u tahiaritmiju, srčanu aritmiju; dispneju s retrakcijom popustljivih područja prsnog koša. Pregledom se otkrivaju edemi u nogama, proširenje srčanih rubova.

Važan pokazatelj je porast centralnog venskog tlaka (15-18 cm H2O).

Razvija se respiratorna i metabolička acidoza.

Liječenje plućnog edema započinje podizanjem pacijenta (uzglavlje kreveta se podiže). Furosemid se primjenjuje intravenozno u dozi od 1-2 mg/kg, ako nema učinka, primjena se ponavlja nakon 15-20 minuta; prednizolon 5-10 mg/kg. Obavezna je terapija kisikom s 40-60% kisika propuštenog kroz 33% alkohol; spontano disanje u modu pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Ako su poduzete mjere neučinkovite, prelazi se na mehaničku ventilaciju u modu pozitivnog tlaka na kraju izdisaja; djeci starijoj od 2 godine daje se 1% trimeperidin intramuskularno ili intravenski (0,1 ml/godini života). Hospitalizacija na odjelu intenzivnog liječenja.

Sindrom akutne intrapleuralne napetosti

Akutna napetost u pleuralnoj šupljini razvija se kao posljedica spontanog ili traumatskog tenzijskog pneumotoraksa, netočnih medicinskih manipulacija. Spontani pneumotoraks može se pojaviti kod naizgled zdravog djeteta, s bronhijalnom astmom, upalom pluća, cističnom fibrozom, bronhiektazijama.

Pneumotoraks karakterizira iznenadna, brzo rastuća dispneja i cijanoza, bol u prsima, izražena tahikardija s paradoksalnim pulsom, arterijska hipotenzija i pomak medijastinuma na zdravu stranu. Smrt nastupa unutar nekoliko minuta od akutne hipoksije i elektromehaničke disocijacije.

Hitna pomoć započinje terapijom kisikom sa 100%-tnim kisikom. Glavni postupak kod tenzijskog pneumotoraksa je punkcija pleuralne šupljine u poluležećem položaju pod anestezijom (1-2 ml 0,5% novokaina) u drugom međurebrenom prostoru duž prednje ili srednje aksilarne linije duž gornjeg ruba ispodrebra. Za uklanjanje tekućine (krvi, gnoja) izvodi se punkcija u petom međurebrenom prostoru duž srednje aksilarne linije. Ako je pacijent bez svijesti, anestezija se ne daje. Prilikom vađenja igle, koža oko uboda se stišće prstima i tretira Cleolom.

Mjere liječenja valvularnog pneumotoraksa - pasivna drenaža prema Bulauu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]