Akutni otitis media

Akutni otitis media je akutna upalna bolest koju karakterizira zahvaćanje sluznice srednjeg uha (slušne cijevi, bubnjića, špilje i zračnih stanica mastoidnog nastavka) u patološki proces.

[ 1 ]

Epidemiologija

Akutni otitis media jedna je od najčešćih komplikacija infekcija gornjih dišnih putova stečenih u zajednici u djece i trenutno zauzima dominantno mjesto u strukturi dječje patologije. To je zbog visoke prevalencije akutnih respiratornih bolesti, koje igraju značajnu ulogu u patogenezi akutnog otitisa media i čine do 90% sve dječje zarazne patologije. Incidencija gripe na 100 000 djece mlađe od 1 godine iznosi 2 362 slučaja, 1-2 godine - 4 408 i 3-6 godina - 5 013 slučajeva. Akutna upala srednjeg uha javlja se kod 18-20% djece koja boluju od akutne respiratorne virusne infekcije.

Tijekom prve godine života, barem jedna epizoda akutnog otitisa medija dijagnosticira se kod 62% djece, a kod 17% se ponavlja do tri puta. Do 3. godine života od akutnog otitisa medija pati 83% djece, do 5. godine - 91%, a kod 7 - 93% djece.

U Ukrajini svake godine oko milijun ljudi pati od akutne upale srednjeg uha. Incidencija akutnog otitisa media među djecom u europskim zemljama doseže 10%, u SAD-u se ova bolest godišnje registrira kod 15% dječje populacije. Udio akutnog otitisa media u strukturi bolesti organa sluha iznosi 30%. Gotovo svako peto (18%) dijete s akutnim otitisom media ima težak ili kompliciran tijek bolesti. U 12% pacijenata razvija se oštećenje neuroepitelnih stanica spiralnog organa, nakon čega slijedi senzorineuralni gubitak sluha i gluhoća.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci akutni otitis media

Glavni etiološki čimbenici akutnog otitisa media su Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Određenu ulogu u nastanku akutnog otitisa media igra virusna infekcija. To posebno potvrđuju podaci o korelaciji učestalosti respiratornih infekcija i akutnog otitisa media, visoka učestalost (59%) otkrivanja virusa u nazofarinksu pacijenata s akutnom upalom srednjeg uha.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Faktori rizika

Čimbenici rizika za akutni otitis media kod djece:

• prisutnost miksoidnog tkiva u šupljinama srednjeg uha (kod male djece);
• široka, ravna, kratka i horizontalnije smještena slušna cijev;
• značajna učestalost hipertrofije i kronične upale faringealnog krajnika;
• nepotpuna pneumatizacija temporalne kosti.

Osim toga, potrebno je uzeti u obzir zatajenje imunoloških mehanizama djetetovog tijela i fiziološka (prolazna) imunodeficijencija novorođenčadi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogeneza

Utjecaj patogena (virusa, bakterija) na sluznicu nosa i nazofarinksa kod akutnih respiratornih bolesti pokreće kaskadu morfo-funkcionalnih promjena, koje igraju ključnu ulogu u razvoju upalnih promjena u srednjem uhu i formiranju kliničkih manifestacija akutnog otitisa media. Dosljedan razvoj upalnih promjena u srednjem uhu kod akutnih respiratornih bolesti (najčešćeg uzroka akutnog otitisa media) povezan je sa štetnim učinkom virusa i bakterija na cilirani epitel početnih dijelova dišnih putova i slušne cijevi. Glavnu ulogu u razvoju akutne upale srednjeg uha igraju proinflamatorni medijatori, koji kontroliraju intenzitet i smjer imunoloških reakcija, a također osiguravaju provedbu najvažnijih učinaka upalne reakcije (povećana vaskularna propusnost, povećano lučenje sluzi, migracija leukocita na mjesto upale i njihova degranulacija itd.).

Klinički ekvivalenti navedenih poremećaja su hiperemija, edem sluznice nosa i nazofarinksa, poremećaj fizioloških putova transporta sekreta sluznice, nakupljanje nazofaringealnog sekreta u području faringealnog otvora slušnog kanala, stvaranje nazofaringealno-tubarnog refluksa i disfunkcija slušnog kanala. Prirodna posljedica morfofunkcionalnih promjena je brzo smanjenje intratimpaničkog tlaka i parcijalnog tlaka kisika u bubnjiću, poremećaj cirkulacije zraka, transudacija tekućine iz mikrocirkulacijskog korita, mikrobna kontaminacija šupljina srednjeg uha i dosljedan razvoj akutnih upalnih promjena. U tim uvjetima vjerojatno se naglo povećava superinfekcija, produljeni tijek upalnog procesa i stvaranje komplikacija.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Simptomi akutni otitis media

Simptomi akutnog otitisa media karakterizirani su pojavom pritužbi na bol, začepljenost i osjećaj buke u uhu, gubitak sluha, autofoniju. Kod novorođenčadi i djece u prvoj godini života opažaju se sljedeći simptomi: tjeskoba, poremećaj spavanja, vrištanje, želja za ležanjem na bolnoj strani, odbijanje jela i moguće regurgitacija. Tjelesna temperatura doseže 38 °C i više. Napredovanje upalnog procesa prati pojačana bol, teški gubitak sluha i porast simptoma intoksikacije. Opaža se uporan porast temperature (do 39-40 °C), dijete postaje apatično, ne reagira na igračke, odbija jesti, a javljaju se noćni nemir i vrištanje. U ovoj fazi razvoja akutnog otitisa media, uznemirenost se može zamijeniti adinamijom, regurgitacija postaje češća, pojavljuje se "bezrazložno" povraćanje, mogu se javiti trzanje i kratkotrajne konvulzije. Otoskopske promjene karakteriziraju izražena hiperemija i ispupčenje bubnjića, uzrokovano pritiskom eksudata.

Zbog pritiska i proteolitičke aktivnosti eksudata, bubnjić postaje tanji i perforira se, uzrokujući gnojni iscjedak iz uha. U tom slučaju, intenzitet boli se smanjuje, temperatura postupno opada, a simptomi intoksikacije nestaju. Gubitak sluha se nastavlja. Nakon uklanjanja gnoja iz vanjskog slušnog kanala, otoskopija često otkriva "pulsirajući refleks" - trzavi (pulsirajući) tok gnoja iz bubnjića kroz malu perforaciju u bubnjiću. Kasnije, uz povoljan tijek upalnog procesa, primjećuje se smanjenje i nestanak gnojnog iscjetka iz uha, a opće stanje pacijenta se normalizira. Otoskopija otkriva odsutnost eksudata u vanjskom slušnom kanalu, rezidualnu hiperemiju, injekciju krvnih žila bubnjića i malu perforaciju koja se u većini slučajeva sama zatvara. Uz povoljan tijek bolesti, sluh se postupno obnavlja.

Atipičan tijek akutnog otitisa media nije neuobičajen. U nekim slučajevima, akutna upala srednjeg uha može biti popraćena odsutnošću sindroma boli, izraženom temperaturnom reakcijom, prisutnošću mutnog, blago zadebljanog bubnjića sa slabo definiranim identifikacijskim orijentirima. A u drugima - brzim porastom temperature (do 39-40 °C), jakom boli u uhu, izraženom hiperemijom bubnjića, brzim porastom intoksikacije, pojavom neuroloških simptoma (povraćanje, pozitivni Kernigovi simptomi, Brudzinskyjev), znakovima mastoiditisa i drugim otogenim komplikacijama. Unatoč povoljnom tijeku akutnog otitisa media u većini slučajeva postoji velika vjerojatnost razvoja otogenih komplikacija. To je uglavnom zbog nedostatnosti imunološkog odgovora kod male djece, dobnih značajki strukture srednjeg uha, patogenosti i virulencije etiološki značajne mikroflore.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Faze

Akutni otitis media karakterizira određeni slijed razvoja patološkog procesa i simptoma. S praktičnog gledišta, preporučljivo je razlikovati tri stadija tipičnog tijeka akutnog otitisa media.

I faza kataralne upale

Ovu fazu karakteriziraju pritužbe na bol u uhu, povišena tjelesna temperatura, smanjen sluh; pregledom se otkriva uvlačenje i injekcija žila (hiperemija) bubnjića. Opće stanje (slabost, malaksalost itd.) uvelike je određeno težinom simptoma akutne respiratorne bolesti.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

II stadij gnojne upale

• a) neperforativni. Pacijenti primjećuju sve veću bol, malaksalost, slabost, povećanu hipertermiju i izrazito smanjenje sluha. Pregledom se otkriva izbočina i intenzivna hiperemija bubnjića.
• b) perforativni. Ovaj stadij karakterizira prisutnost gnojnog eksudata u vanjskom slušnom kanalu, „pulsirajući refleks“, smanjenje boli, sniženje temperature i smanjenje težine simptoma intoksikacije.

Treća faza rješavanja procesa

Mogući ishodi:

• oporavak (obnavljanje integriteta bubnjića i slušne funkcije);
• kronizacija procesa;
• stvaranje otogenih komplikacija (mastoiditis, timpanogeni labirintitis itd.).

Dijagnostika akutni otitis media

Dijagnoza akutnog otitisa media u tipičnim slučajevima obično nije teška i temelji se na rezultatima analize pritužbi, anamnestičkih podataka (bol u uhu, začepljenost, osjećaj buke u uhu, gubitak sluha). Oštru bol u uhu kod male djece prati anksioznost, hiperkinezija.

Laboratorijska dijagnostika

U perifernoj krvi otkrivaju se neutrofilna leukocitoza i povećana ESR.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Instrumentalna dijagnostika

Ovisno o stadiju akutnog otitisa media, otoskopija može otkriti retrakciju i ograničenu pokretljivost bubnjića s vaskularnom injekcijom (kataralna upala stadija I); izraženu hiperemiju i ispupčenje bubnjića uzrokovano pritiskom eksudata (gnojna upala stadija IIa); "pulsirajući refleks", koji je trzavi (pulsirajući) tok gnoja iz bubnjića kroz malu perforaciju u bubnjiću u vanjski slušni kanal (gnojna upala stadija IIb).

Prilikom pregleda pacijenata s akutnim otitisom media treba imati na umu visoku vjerojatnost razvoja raznih komplikacija. U tom smislu treba obratiti pozornost na prisutnost (odsutnost) znakova kao što su pastoznost kože u retroaurikularnoj regiji, glatkoća retroaurikularnog nabora, izbočenje ušne školjke, prisutnost otekline (fluktuacije) u retroaurikularnoj regiji (antritis, mastoiditis); asimetrija lica (otogeni neuritis facijalnog živca); meningealni simptomi (otogeni meningitis itd.).

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Indikacija za konzultacije s drugim specijalistima (neurolog, neurokirurg, oftalmolog itd.) je kompliciran tijek akutnog otitisa media.

Liječenje akutni otitis media

Ciljevi liječenja akutnog otitisa medija su: regresija upalnih promjena u srednjem uhu, normalizacija sluha i općeg stanja pacijenta, vraćanje radne sposobnosti.

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za hospitalizaciju su dob pacijenta mlađa od dvije godine, kao i, bez obzira na dob, težak i/ili kompliciran tijek akutnog otitisa media.

Liječenje bez lijekova

Fizioterapeutske metode utjecaja imaju protuupalni i analgetski učinak u početnim fazama razvoja upalnog procesa u srednjem uhu: solux, UHF, zagrijavajući oblog na parotidnoj regiji.

Liječenje lijekovima

U prvoj fazi bolesti preporučuje se propisivanje kapi za uši s lokalnim protuupalnim i analgetskim učincima, intranazalnih vazokonstriktora (dekengestivima), koji osiguravaju obnovu nosnog disanja i prohodnosti slušne cijevi.

Učinkovitost lokalnih antibiotika u obliku ušnih kamenaca kod akutnog otitisa medija zahtijeva potvrdu. Prije svega, to je zbog činjenice da prilikom ukapavanja otopine antibiotika u vanjski slušni kanal, njegova koncentracija u šupljinama srednjeg uha ne doseže terapijske vrijednosti. Osim toga, treba imati na umu rizik od komplikacija u unutarnjem uhu pri korištenju kapi koje sadrže ototoksične antibiotike.

U prisutnosti upalnih promjena u nosnoj šupljini, preporučljivo je pažljivo ispiranje nosa 0,9%-tnom otopinom natrijevog klorida i evakuacija (aspiracija) nosnog sekreta.

Antipiretici se koriste kada temperatura poraste na 39ºC i više.

Sistemska antibakterijska terapija indicirana je u svim slučajevima umjerenog i teškog akutnog otitisa medija, kao i kod djece mlađe od 2 godine i kod pacijenata s imunodeficijencijskim stanjima. U blagim slučajevima [odsutnost izraženih simptoma intoksikacije, sindroma boli, hipertermije (do 38 °C)], antibiotici se mogu izbjegavati. Međutim, ako nema pozitivnih promjena u razvoju bolesti unutar 24 sata, treba primijeniti antibiotsku terapiju. U empirijskoj antibiotskoj terapiji akutnog otitisa medija, prednost treba dati lijekovima čiji spektar djelovanja pokriva otpornost najvjerojatnijih patogena. Osim toga, antibiotik u učinkovitoj koncentraciji trebao bi se akumulirati u mjestu upale, imati baktericidni učinak, biti siguran i dobro podnošljiv. Također je važno da oralni antibiotici imaju dobra organoleptička svojstva te da su prikladni za doziranje i primjenu.

U empirijskoj antibakterijskoj terapiji akutnog otitisa media, lijek izbora je amoksicilin. Alternativni lijekovi (propisuju se za alergije na beta-laktame) su moderni makrolidi. U nedostatku kliničke učinkovitosti unutar 2 dana, kao i kod pacijenata koji su primali antibiotike tijekom proteklog mjeseca, preporučljivo je propisati amoksicilin + klavulansku kiselinu, alternativni lijekovi su cefalosporini II-III generacije.

U blagim i umjerenim slučajevima indicirani su oralni antibiotici. U teškim i kompliciranim slučajevima antibakterijsku terapiju treba započeti parenteralnom primjenom lijeka, a nakon što se stanje pacijenta poboljša (nakon 3-4 dana) preporučuje se prijeći na oralnu primjenu (tzv. stepenasta antibiotska terapija).

Trajanje antibakterijske terapije u nekompliciranim slučajevima je 7-10 dana. Kod djece mlađe od 2 godine, kao i kod pacijenata s kompliciranom anamnezom, teškim tijekom bolesti, prisutnošću otogenih komplikacija, trajanje primjene antibiotika može se povećati na 14 dana ili više.

Potrebno je procijeniti učinkovitost antibiotske terapije nakon 48-72 sata. Ako nema pozitivne dinamike tijekom akutnog otitisa medija, potrebno je promijeniti antibiotik.

Važna komponenta patogenetske korekcije promjena u sluznici slušne cijevi i šupljina srednjeg uha je ograničavanje djelovanja proinflamatornih medijatora; u tu svrhu se može propisati fenspirid.

Kirurško liječenje akutnog otitisa medija

U nedostatku spontane perforacije bubnjića kod pacijenata s akutnim gnojnim otitisom medija (akutni otitis media, stadij IIa), rastućom (perzistentnom) hipertermijom i znakovima intoksikacije, indicirana je paracenteza bubnjića.

Približna razdoblja nesposobnosti za rad u slučaju nekomplicirane bolesti su 7-10 dana, u prisutnosti komplikacija - do 20 dana ili više.

Daljnje upravljanje

U slučaju ponavljajućeg akutnog otitisa medija, indiciran je pregled nazofarinksa kako bi se procijenilo stanje faringealnog krajnika, uklonila nazalna opstrukcija i poremećaji ventilacije slušne cijevi povezani s adenoidnim vegetacijama. Također su potrebne konzultacije s alergologom i imunologom.

Informacije za pacijenta trebaju sadržavati preporuke o pravilnoj provedbi liječničkih recepata i manipulacija (korištenje kapi za uši, ispiranje nosa) kod kuće te mjere za sprječavanje prehlade.

Prevencija

Primarna prevencija akutnog otitisa medija sastoji se od sprječavanja akutnih respiratornih bolesti. Od velike je važnosti provedba sanitarnih i higijenskih mjera usmjerenih na uklanjanje hipotermije, poštivanje pravila osobne higijene i očvršćavanje tijela.

Sekundarna prevencija je skup mjera usmjerenih na sprječavanje pogoršanja postojećih kroničnih bolesti gornjih dišnih putova, obnavljanje fizioloških mehanizama nosnog disanja i ventilacijske funkcije slušne cijevi. Prije svega, govorimo o pacijentima s poremećajima intranazalnih anatomskih struktura, hipertrofijom ždrijelnog krajnika, kroničnom fokalnom infekcijom u paranazalnim sinusima i nepčanim krajnicima. U tom smislu, od velike je važnosti pravovremeno uklanjanje žarišta kronične infekcije (karijes, tonzilitis, sinusitis), korekcija imunodeficijencije i drugih sistemskih poremećaja.

Važnu ulogu igraju liječnički pregledi, sustavni liječnički pregledi, razina informiranosti pacijenata o uzrocima i kliničkim manifestacijama akutnog otitisa media te mogućim komplikacijama ove bolesti.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoza

Prognoza za nekomplicirani i adekvatno liječeni akutni otitis media je povoljna. U prisutnosti komplikacija, istodobnih bolesti, prognozu određuje prevalencija procesa, težina pacijentovog stanja, stupanj kompenzacije za istodobne bolesti, kao i pravovremenost i adekvatnost mjera liječenja.

[ 52 ], [ 53 ]