Životna anamneza i trenutna bolest

Životna anamneza (anamneza vitae) uključuje podatke opće biografske prirode: mjesto rođenja, obrazovanje, mjesto i uvjeti života u prošlosti i sadašnjosti, financijska sigurnost, bračni status, hobije, navike, aktivnosti u slobodno vrijeme, razinu tjelesne aktivnosti.

Profesionalna aktivnost karakterizira se uzimajući u obzir moguće profesionalne opasnosti i prisutnost sličnih kliničkih manifestacija kod drugih radnika u ovoj proizvodnji.

Od profesionalnih čimbenika potrebno je imati na umu udisanje prašine, uključujući onu koja sadrži silicijev dioksid, azbest itd., vibracije, izloženost zračenju, izloženost olovu, živi, parama otapala, ugljičnom monoksidu, beriliju. U tom slučaju potrebno je razjasniti dostupnost zaštitnih mjera, provedbu preventivnih mjera i periodičnih liječničkih pregleda te njihovu potpunost.

Posebna se pozornost posvećuje prošlim bolestima i njihovom tijeku. Moguće je identificirati kronične patološke procese, o kojima bi se informacije trebale prenijeti u povijest trenutne bolesti. Posebno je potrebno pitati o prošlim operacijama, komplikacijama u pre- i postoperativnom razdoblju, krvarenju i transfuzijama krvi, doniranju, što naglo povećava vjerojatnost infekcije virusima hepatitisa B i C (uzrok mnogih visceralnih lezija).

Važno pitanje su tzv. loše navike (pušenje, konzumacija alkohola). Uvijek je potrebno težiti njihovim kvantitativnim karakteristikama, budući da su pušenje i konzumacija alkohola važni čimbenici rizika za niz patoloških stanja. Pacijenti navode prilično objektivne karakteristike pušenja (dob početka pušenja, broj popušenih cigareta itd.). Međutim, pacijenti vrlo često podcjenjuju konzumaciju alkohola. U tom smislu potrebno je dodatno ispitati rodbinu i prijatelje pacijenta te obratiti pozornost na neke tzv. markere alkoholizma (uključujući i pri procjeni izgleda pacijenta). Potrebno je uzeti u obzir razdoblja boravka pacijenta u zemljama s neobičnom klimom i životnim uvjetima (tropi), mogućnost parazitskih invazija.

Opća anamneza treba uključivati podatke o spolnoj funkciji. Žene se pitaju o tijeku menstruacije (redovitost, obilnost, bolnost), tijeku trudnoća i poroda, vremenu prestanka menstruacije - menopauzi i njezinim popratnim manifestacijama (valungi, manifestacije neuroze). Ovi podaci važni su za objašnjenje nekih simptoma, posebno bolova u srcu. Ovdje treba pitati i o kontracepcijskim mjerama, posebno o uzimanju hormonskih lijekova, čija dugotrajna primjena može dovesti do ozbiljnih komplikacija.

Nasljednost može igrati ulogu predisponirajućeg faktora za bolest, koja se obično razvija pod utjecajem vanjskih utjecaja. Informacije o bolestima i uzrocima smrti roditelja i bliskih srodnika mogu biti vrijedne za dijagnostiku, a posebno za prognozu. Na primjer, bolest, a posebno smrt jednog od roditelja u relativno mladoj dobi od ishemijske bolesti srca ili moždanog udara, od velike su važnosti, kao i prisutnost bolesti kod srodnika poput dijabetesa melitusa, ishemijske bolesti srca, hipertenzije, gihta, tuberkuloze. Utvrđuje se bračni status pacijenta, kakvi su odnosi u obitelji, tko vodi kućanstvo, tko pruža pomoć pacijentu u svakodnevnom životu ako je potrebno.

Bolest se može manifestirati kod rođaka istog spola. Dakle, od hemofilije boluju samo muškarci, ali se bolest prenosi s djeda na unuka samo preko naizgled zdrave kćeri.

Prilikom procjene psihološkog stanja pacijenta, načina pripovijedanja (inhibicija ili, obrnuto, uzbuđenje, rječitost), pacijentove reakcije na različite vrste psihološkog stresa, uključujući i stvarnu bolest - izaziva li pretjerani strah i strah od nepovoljne prognoze ili postoji li podcjenjivanje ozbiljnosti situacije, što podrazumijeva kršenje režima, nepažljivu primjenu ili čak prikriveni prekid uzimanja lijekova itd. Preporučljivo je težiti što iskrenijem razgovoru s pacijentom, istovremeno stvarajući psihološku atmosferu povjerenja, povjerenja u pacijenta u nužnost i važnost dijagnostičkih i terapijskih mjera koje se provode, vjere u liječnika.

Odnos pacijenta sa studentom medicine koji je zadužen za njegov nadzor može biti poseban. U svakom slučaju, čak i kratki sastanak trebao bi započeti predstavljanjem, saznavanjem pacijentovog imena i prezimena, osnovnih podataka o pacijentu, njegovih tegoba i po mogućnosti (barem ukratko) - anamneze bolesti. Zatim se provodi pregled, ponekad selektivno jednog ili drugog organa. U svakom slučaju, pacijent bi studenta trebao vidjeti kao jednog od liječnika koji mu pokušavaju pomoći.

Povijest sadašnje bolesti

Proučavanje pacijentovih tegoba usko je isprepleteno s poviješću razvoja sadašnje bolesti (anamnesis morbi).

Ciljevi proučavanja medicinske povijesti pacijenta:

1. Uspostaviti kontakt s pacijentom.
2. Prikupite informacije potrebne za dijagnozu.
3. Procijenite vjerojatnu težinu bolesti.
4. Navedite druge moguće izvore informacija (rođake, druge liječnike itd.).
5. Procijeniti osobnost pacijenta i njegovu reakciju (stav) na bolest u razvoju (tj. unutarnju sliku bolesti).

„Od kada se smatrate bolesnim?“ – to je često prvo pitanje. Liječnik i pacijent pokušavaju pratiti razvoj bolesti od pojave prvih znakova do danas. Karakteriziraju se razdoblja pogoršanja, uključuju se informacije o rezultatima pregleda i liječenja, uključujući izvatke iz medicinske dokumentacije. Sve to, naravno, zaslužuje pomnu pažnju, ali i kritički stav, provjeru.

Posebno je važno procijeniti rezultate terapije; poželjno je znati učinkovite doze određenih lijekova, na primjer, diuretika poput furosemida.

Važno je s pacijentom razjasniti moguće uzroke koji su uzrokovali bolest ili njezino pogoršanje (prošla infekcija, pogreške u prehrani, insolacija, hlađenje). Uvijek se postavljaju pitanja o podnošljivosti lijekova, vjerojatnim alergijskim reakcijama.

Preporučljivo je sažeti podatke anamneze i prikazati ih zajedno s pritužbama u obliku grafa.

Kao i kod proučavanja pacijentovih tegoba, razjašnjavanje anamneze zahtijeva dovoljno znanja o odgovarajućoj patologiji i obrascima njezina razvoja. Često, posebno kod teške i nejasne dijagnoze, potrebno je vratiti se na povijest trenutne bolesti, tražeći nove informacije koje mogu postati odlučujuće. U procesu upoznavanja s anamnezom, liječnik bi trebao dati pacijentu priliku da se izjasni, ali pacijentovu priču uvijek treba pratiti pitanja, čiji su odgovori važni za liječnika. Posebna se pozornost posvećuje posljednjem razdoblju koje je prethodilo hospitalizaciji, njezinim razlozima i svrsi. Proučavanje anamneze, kao i ispitivanje općenito, nije samo popis pitanja i odgovora na njih. Psihološka kompatibilnost koja uvelike određuje konačni cilj - ublažavanje pacijentovog stanja - ovisi o stilu razgovora između liječnika i pacijenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]