Noćna apneja

Apneja u snu je periodični prestanak disanja tijekom spavanja koji traje dulje od 10 sekundi, u kombinaciji s stalnim glasnim hrkanjem i čestim buđenjima, praćenim teškom dnevnom pospanošću.

Apneja u snu se prema podrijetlu dijeli na centralnu, opstruktivnu i miješanu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje apneju u snu?

Centralna apneja u snu

Centralna apneja u snu karakterizirana je odsutnošću respiratornih pokreta i protoka zraka kroz nazofarinks. Ova skupina uključuje bolesti kod kojih je apneja u snu posljedica poremećaja središnjih mehanizama respiratorne regulacije: ishemijsko, upalno, alkoholno, atrofično, lijekovima uzrokovano oštećenje mozga, organske lezije moždanog debla i stražnje lubanjske jame; oštećenje mozga kod Alzheimer-Pickove bolesti; postancefalični parkinsonizam. Ova skupina također uključuje rijedak sindrom primarne alveolarne hipoventilacije ("sindrom Ondineove kletve"), uzrokovan primarnom insuficijencijom respiratornog centra. Centralna apneja u snu obično se opaža kod djece koja su cijanotična od rođenja u odsutnosti srčane ili plućne patologije. Kod djece s ovom bolešću smanjena je funkcija središnjih kemoreceptora, a smanjen je i broj živčanih vlakana u produženoj moždini i u području respiratornog centra. Sindrom centralne apneje u snu čini oko 10% svih slučajeva apneje.

[ 5 ], [ 6 ]

Opstruktivna apneja u snu

Kod opstruktivne apneje u snu, protok zraka periodično potpuno prestaje, dok su respiratorne ekskurzije prednjeg trbušnog zida i prsnog koša očuvane.

Glavni uzroci opstruktivne apneje u snu su:

• opstrukcija gornjih dišnih putova uzrokovana kolapsom stijenke ždrijela zbog smanjenja tonusa mišića ždrijela - dilatatora ždrijela, abduktora jezika, ždrijela. U pravilu se to opaža kod osoba s početno suženim orofarinksom. Opstrukcija se javlja na razini korijena jezika, budući da u ovom dijelu ždrijela njegov lumen nije poduprt koštanim i hrskavičnim formacijama, već samo optimalnim tonusom mišića dilatatora ždrijela, uglavnom genioglosusa, koji sprječava pad jezika natrag na stražnju stijenku ždrijela. Tijekom spavanja dolazi do smanjenja tonusa mišića jezika i orofarinksa, što uzrokuje opstrukciju dišnih putova.

Pretpostavlja se da postoji defekt u kontroli tonusa faringealnih mišića specijaliziranim strukturama moždanog debla.

Također postoji pretpostavka da smanjenje tonusa faringealnih mišića tijekom spavanja uzrokuje razvoj opstruktivne apneje u snu samo ako postoji suženje gornjih dišnih putova (razlozi suženja navedeni su u nastavku). Ovo gledište temelji se na činjenici da se smanjenje tonusa faringealnih mišića opaža tijekom spavanja kod potpuno zdravih osoba (tj. u fiziološkim uvjetima), a opstruktivna apneja u snu i dalje se javlja ako postoji suženje lumena dišnih putova;

• razvojne anomalije (mikrognatija - mala veličina donje čeljusti, retrognatija, makroglosija, nepravilan položaj hioidne kosti itd.), što dovodi do smanjenja promjera dišnih putova;
• proliferacija faringealnog limfoidnog tkiva (adenoidi, hipertrofija tonzila, limfoproliferativne bolesti);
• tumori i ciste u području ždrijela;
• edematozne i upalne promjene u mekim tkivima vrata; izražena hiperplazija submukoznog sloja gornjih dišnih putova.

Važni predisponirajući čimbenici za razvoj opstruktivne apneje u snu su pretilost, kronične opstruktivne plućne bolesti, kifoskolioza, akromegalija (s kojom se opaža makroglosija), uzimanje trankvilizatora, zlouporaba alkohola, dob iznad 50 godina i opterećena nasljednost.

Mješovita apneja u snu

Sindrom miješane apneje u snu razvija se kombinacijom uzroka iz obje skupine. Uglavnom su središnji regulatorni mehanizmi poremećeni kod svih vrsta apneje u snu.

Patogeneza apneje u snu

Patogeneza glavnih poremećaja koji se javljaju kod apneje u snu prvenstveno se sastoji od hipoksemije i fragmentacije sna.

Epizoda apneje koja traje dulje od 10 sekundi uzrokuje razvoj hipoksemije. Kod dulje apneje hipoksemija je mnogo izraženija, a razvija se i hiperkapnija. Nakon postizanja određene granične razine hipoksemije i hiperkapnije, dolazi do prijelaza iz dubokog sna u površinskiju fazu, tijekom koje se povećava tonus mišića ždrijela i usta, a prohodnost ždrijela se obnavlja, što je popraćeno glasnim hrkanjem. Plućna ventilacija i izmjena plinova se normaliziraju, a faza dubokog sna ponovno počinje prije razvoja sljedeće epizode apneje i opstrukcije. Prema AM Veinu i suradnicima (1998.), prosječno trajanje razdoblja apneje je 40 sekundi, ali može doseći i 200 sekundi, razdoblja apneje mogu se javljati toliko često da u težim slučajevima zauzimaju 60% ukupnog vremena noćnog sna. Dakle, česta i dugotrajna apneja u snu remeti san, smanjuje trajanje površinske i duboke faze. To ima ogroman patofiziološki značaj. Tijekom REM faze (faze brzog kretanja očiju), informacije primljene tijekom budnosti se obrađuju i asimiliraju, a tijekom dubokog sna u mozgu se odvijaju procesi obnove energije. Kršenje trajanja faza spavanja dovodi do smanjenja pamćenja i inteligencije. Česte epizode apneje dovode do hipoksemije, koja je popraćena grčem u krvožilnom sustavu plućne cirkulacije, povećanim tlakom u plućnoj arteriji, dovodi do nastanka plućne bolesti srca, arterijske hipertenzije u sistemskoj cirkulaciji, doprinosi razvoju srčanih aritmija, iznenadne smrti.

Kod sindroma apneje u snu, funkcionalno stanje endokrinog sustava prolazi kroz velike promjene. Utvrđeno je smanjenje lučenja somatotropina (Grunstein i sur., 1989.), što doprinosi povećanju tjelesne težine pacijenata zbog smanjenja lipolitičkog učinka somatotropnog hormona. Uz to, povećava se noćna sekrecija kateholamina (Tashiro i sur., 1989.), atriopeptida. Ehlenz i sur. (1991.) utvrdili su povećanje proizvodnje endotelina, snažnog vazokonstriktornog faktora, kod pacijenata sa sindromom apneje u snu. Ove promjene doprinose razvoju arterijske hipertenzije.

Kod pacijenata sa sindromom apneje u snu, lučenje testosterona je značajno smanjeno, što uzrokuje razvoj seksualne slabosti kod muškaraca.

Simptomi apneje u snu

Pacijenti koji pate od apneje u snu imaju vrlo karakteristične tegobe koje olakšavaju sumnju na ovu bolest:

• nedostatak osjećaja snage nakon spavanja, osjećaj jutarnjeg umora i iscrpljenosti nakon buđenja;
• stalni umor i pospanost tijekom dana;
• povećana sklonost uspavljivanju tijekom pauza na poslu, dok vozite automobil (pacijenti koji pate od apneje u snu imaju 2-3 puta veću vjerojatnost da će doživjeti prometne nesreće od drugih vozača);
• jutarnje glavobolje i ponavljajuća bol u stražnjem dijelu glave i vrata tijekom dana;
• povećana razdražljivost, emocionalna labilnost, smanjeno pamćenje;
• neugodni osjećaji u nogama neodređene prirode, ponekad se doživljavaju kao osjećaj boli u mišićima i kostima, posebno noću (sindrom nemirnih nogu);
• smanjena seksualna želja, seksualna slabost;
• karakteristične "noćne tegobe" - glasno hrkanje, povećana motorička aktivnost tijekom spavanja, škrgutanje zubima (bruksizam), pričanje u snu, poremećaji spavanja s čestim epizodama buđenja, neki pacijenti mogu imati noćnu enurezu. Treba napomenuti da se hrkanje - jedan od vodećih simptoma opstruktivne apneje u snu - razlikuje od običnog hrkanja po svojoj periodičnosti, kao i po pojavi tihih faza apneje nakon razdoblja intenzivnog hrkanja.

Objektivnim pregledom pacijenata može se otkriti arterijska hipertenzija (u 50% pacijenata prema Fletcheru, 1985.), njezina geneza nije u potpunosti poznata. Pretpostavlja se da smanjenje sadržaja i napetosti kisika u organima i tkivima stimulira kemoreceptore arterijskih i venskih žila, uzrokujući povećanje aferentnih ekscitacijskih utjecaja na središnje vegetativne neurone, što pojačava vazokonstriktorni učinak simpatičkih živaca na arterije i arteriole (PA Zelveyan i sur., 1997.). AP Zilber (1994.) naglašava važnost povećanog intrakranijalnog tlaka u bolesnika sa sindromom apneje u snu u razvoju arterijske hipertenzije. Važna je i noćna hipersekrecija kateholamina i povećana proizvodnja endotelina, koji imaju vazokonstriktorni učinak. Ne može se isključiti negativan učinak hipoksemije na stanje jukstaglomerularnog aparata bubrega u bolesnika s apnejom u snu.

Progresiju apneje u snu često prate poremećaji srčanog ritma. Prema Ruhleru i suradnicima (1987.), susreću se sljedeće vrste aritmija i poremećaja provođenja:

• sinusna aritmija - kod 78-100% pacijenata (mnogi istraživači smatraju sinusnu aritmiju probirnim pokazateljem u dijagnozi sindroma apneje u snu);
• sinusna bradikardija s otkucajima srca do 30-40 otkucaja u minuti - kod 10-40% pacijenata;
• sinoatrijski i atrioventrikularni blok - u 10-36% pacijenata

Tahikardija, ventrikularna i supraventrikularna ekstrasistola tijekom epizoda apneje u snu češće se opažaju kod starijih pacijenata, koji obično pate od kardiovaskularnih bolesti. Mnogi pacijenti s apnejom u snu razvijaju infarkt miokarda, moždani udar, a opisana je i iznenadna smrt. Apneja u snu smanjuje životni vijek pacijenata.

S razvojem plućne hipertenzije, tijekom auskultacije srca čuje se naglašeni drugi ton na plućnoj arteriji.

Većina pacijenata s apnejom u snu ima prekomjernu težinu, obično preko 120% idealne tjelesne težine. Neki pretili pacijenti sa sindromom apneje u snu mogu imati Pickwickov sindrom, obično u opstruktivnom obliku. Rapaport i sur. (1986.) navode sljedeće dijagnostičke kriterije za Pickwickov sindrom:

• dnevna hipoksemija i hiperkapnija;
• arterijska hipertenzija;
• policitemija;
• plućno srce;
• hipotalamička pretilost.

Kod pretilih osoba, jedan od uzroka opstruktivne apneje u snu je sužavanje dišnih putova zbog taloženja "masnih jastučića". Povećana veličina vrata kod muškaraca i žena značajan je faktor rizika za sindrom apneje u snu. Prema Daviesu i Stradlingu (1990.), muškarci s opsegom vrata od 43 cm ili više i žene s opsegom vrata od 40 cm ili više imaju najveći rizik od razvoja apneje u snu.

Dijagnoza apneje u snu

Za kliničku dijagnostiku apneje u snu preporučuje se korištenje metode VI Rovinsky. Temelji se na kontaktu s rodbinom pacijenta i njihovom sudjelovanju u utvrđivanju činjenice respiratornog zastoja tijekom spavanja: jedan od članova obitelji pacijenta noću, koristeći običan sat sa sekundarkom, određuje trajanje epizoda respiratornog zastoja tijekom spavanja, a također izračunava indeks apneje - broj epizoda respiratornog zastoja po satu sna.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi opstruktivne apneje u snu

• glasno kronično noćno hrkanje
• razdoblja kratkoće daha ili respiratornog "zaklopca" tijekom spavanja
• teška pretjerana dnevna pospanost (osobito kod osoba koje voze vozila)
• nesreće na radu ili na cesti uzrokovane dnevnom pospanošću ili dnevnim umorom
• individualne promjene u karakteru pacijenta na pozadini umora ili dnevnog umora

Markeri opstruktivne apneje u snu

• debljanje, posebno značajno debljanje (> 120% idealne tjelesne težine)
• Opseg vrata (veličina ovratnika):
  • muškarci > 43 cm
  • žene > 40 cm
• sistemska arterijska hipertenzija
• nazofaringealna stenoza
• plućna hipertenzija (rijedak marker)
• plućno srce (rijedak marker)

Normalno, apneja u snu može se primijetiti i kod zdravih osoba, uglavnom tijekom REM faze, ali njezino trajanje ne prelazi 10 sekundi, dok učestalost epizoda apneje nije veća od 5 na sat (fiziološka apneja).

Patognomoničkim za apneju u snu smatra se stanje kada se apneja koja traje dulje od 10 sekundi pojavi najmanje 30 puta tijekom 7 sati sna, ili je indeks apneje veći od 5, ili je indeks respiratornih poremećaja (broj epizoda apneje i hipopneje na 1 sat sna) veći od 10.

Britansko plućno društvo preporučuje dijagnosticiranje apneje u snu ako je desaturacija kisikom tijekom spavanja veća od 4% najmanje 15 puta u 1 satu, pri čemu pacijent ima zasićenost krvi kisikom veću od 90% dok je budan (desaturacija je pad stupnja zasićenosti krvi kisikom zbog apneje).

Laboratorijski podaci

1. Opće pretrage krvi i urina obično su bez značajnih promjena. Simptomatska eritrocitoza može se pojaviti kod osoba s Pickwickovim sindromom i značajnom hipoksemijom.
2. Analiza plinova u krvi otkriva smanjenje parcijalnog tlaka kisika i povećanje ugljikovog dioksida.

Instrumentalno istraživanje

1. EKG - mogući vertikalni položaj električne osi srca (uglavnom kod osoba s prekomjernom tjelesnom težinom ili plućnim emfizemom) i difuzne promjene u obliku smanjene amplitude T vala u mnogim odvodima. Kod teških oblika sindroma apneje u snu - različiti poremećaji srčanog ritma.
2. Spirometrija: smanjeni vitalni kapacitet (nestalni simptom), uočen uglavnom kod pacijenata s pretilošću, Pickwickovim sindromom i plućnim emfizemom.
3. Rendgenski pregled pluća - nema specifičnih promjena, može se uočiti plućni emfizem i nizak položaj kupole dijafragme.
4. Polisomnografska studija (izvodi se u specijaliziranim istraživačkim laboratorijima) - otkriva poremećaje u fazama spavanja i njihovo trajanje.

Program probira za apneju u snu

1. Opće krvne pretrage, analiza urina.
2. EKG.
3. Spirometrija.
4. Analiza plinova u krvi.
5. Konzultacije s neurologom i otorinolaringologom.
6. Rendgenski pregled pluća.
7. Brojanje broja epizoda apneje tijekom 1 sata noćnog sna i trajanje apneje (određivanje indeksa apneje).
8. Pregled pacijenta u specijaliziranom laboratoriju za istraživanje spavanja klasična je polisomnografska studija koja uključuje proučavanje faza spavanja i njihovog trajanja, kontrolu disanja, EKG, encefalogram i sastav plinova u krvi. Također se koristi elektrookulografija, registracija protoka zraka u blizini usta i nosa termistorom, određuju se ekskurzije prsnog koša i prednjeg trbušnog zida tijekom disanja. Istovremeno se proučava napetost kisika i ugljikovog dioksida u krvi te zasićenost hemoglobina u krvi.
9. Praćenje srčanog ritma, vodljivosti i krvnog tlaka.