Apneja za vrijeme spavanja

Noćna apneja je periodično nastupanje respiratornog zaustavljanja u snu koji traje više od 10 sekundi u kombinaciji sa stalnim snažnim hrđanjem i čestim buđenjem, uz izraženu dnevnu pospanost.

Noćna apneja podijeljena je podrijetlom u središnju, opstruktivnu, mješovitu.

[1], [2], [3], [4]

Što uzrokuje apneju u snu?

Središnja noćna apneja

Središnji oblik noćne apneje karakterizira odsutnost respiratornih pokreta i protok zraka kroz nazofarinksa. Ova skupina uključuje bolesti u kojima je apneja u snu rezultat smanjenje središnjeg mehanizma regulacije dišnih: ishemijskog, upalnih, alkoholnom, atrofičnog, oštećenja mozga lijeka, organskog lezija moždanom deblu i stražnjeg trend; oštećenje mozga u Alzheimerovoj bolesti; poststansefalički parkinsonizam. Ova skupina uključivale rijetko javlja primarno sindroma apneje sna ( „prokletstvo Ondine sindrom”) uzrokovan primarni neuspjeh respiratornog centra. Središnja noćna apneja u snu obično se vidi kod djece koja su cyanotic s rođenjem u odsutnosti kardijalne ili plućne patologije. Djeca s ovom bolešću smanjena funkcija središnje kemoreceptora i u srži i u respiratornom sredini smanjen broj živčanih vlakana. Sindrom centralne apneje za vrijeme spavanja je oko 10% svih slučajeva apneje.

[5], [6],

Opstruktivna noćna apneja

U opstrukcijskoj noćnoj apneji, protok zraka povremeno se zaustavlja, a respiratorni izleti prednjeg trbušnog zida i prsnog koša su sačuvani.

Glavni uzroci opstruktivne apneje za vrijeme spavanja su sljedeći:

• povreda prohodnosti gornjih dišnih putova zbog kolapsa grla zbog smanjenja mišićnog tonusa grlo - grlo diktatora, otmičar jezika, ždrijela. U pravilu se to opaža kod osoba s početno suženim orofaringitom. Zapreka se događa na razini jezika, jer u ovom dijelu ždrijela lumen ne podržava kostiju i hrskavice formacija, a samo najbolje diktatora ton mišiće ždrijela, uglavnom brada-govorni mišići, čime se sprečava jezik na stražnjem dijelu grla. Tijekom sna, dolazi smanjenje tonusa mišića jezika i orofarinksa, uzrokujući opstrukciju.

Pretpostavlja se da postoji nedostatak u kontroli tonova ždrijela mišića specijaliziranim strukturama moždane moždine.

Tu je i nagađanja da je smanjenje u tonu mišića ždrijela tijekom spavanja uzrokuje razvoj opstruktivne apneje u snu, samo ako je suženje gornjih dišnih puteva (uzrokuje sužavanje navedene u nastavku). Ovaj stav temelji se na činjenici da se opaža smanjenje tonusa mišića ždrijela tijekom spavanja u savršeno zdravih pojedinaca (tj, u fiziološkim uvjetima) i opstruktivna apneja u snu se javlja nakon svega onda, ako postoji suženje lumena dišnih putova;

• razvojni poremećaji (micrognathia - mala veličina vilica retrognatiya, makrogloziju, nepravilne položaj podjezična kost, etc.), što dovodi do smanjenja promjera dišnih puteva;
• proliferacija žlijezda limfoidnog tkiva (adenoidi, tonsilna hipertrofija, limfoproliferativne bolesti);
• tumori i ciste u ždrijelu;
• edematousne upalne promjene u mekim tkivima vrata; izraženu hiperplaziju submukoznog sloja gornjeg respiratornog trakta.

Važni predisponirajući faktori za opstruktivne apneja za vrijeme spavanja su pretilost, kronični obstrukgavnye bolest pluća, kyphoscoliosis, akromegalija (kada se promatra makrogloziju), uzimajući smirenje, zlouporaba alkohola, dob iznad 50 godina, obiteljske povijesti.

Mješovita apneja za vrijeme spavanja

Sindrom miješane apneje za vrijeme spavanja razvija se kada se uzroci obje skupine kombiniraju. U većini slučajeva središnji mehanizmi regulacije krše se u svim tipovima apneje za vrijeme spavanja.

Patogeneza noćne apneje u snu

Patogeneza glavnih poremećaja koji se javljaju tijekom noćne apneje u snu prvenstveno je u hipoksiji i fragmentaciji sna.

Epizoda apneje koja traje više od 10 sekundi uzrokuje razvoj hipoksije. Kod produljene apneje, hipoksemija je mnogo izraženija, a također se razvija i hiperkapnia. Kada su došli do određenog praga hipoksija i hiperkapniju prijelaz javlja iz dubokog sna površine u fazi u kojoj je povećan tonus mišića ždrijela i usta, ždrijela i oporavio propusnost koja je u pratnji jakog hrkanja. Ventilacija pluća i zamjena plinova su normalizirana, opet dubinska faza spavanja započinje sve do sljedeće epizode apneje i opstrukcije. Prema AM Wein et al. (1998), prosječno trajanje razdoblja za vrijeme spavanja je 40 s, ali može dostići čak 200, za vrijeme spavanja razdoblja može doći do tako često da se u teškim slučajevima račun za 60% u vrijeme noćnog sna. Dakle, noćna apneja, koja se često javlja i traje dugo, smeta spavanju, smanjuje trajanje površine i duboke faze. Ovo ima ogroman patofiziološki značaj. Tijekom REM faze (faza brzog pokretanja očiju - brze oči pokreta) javlja obradu i asimilaciju podataka dobivenih tijekom razdoblja buđenja, a tijekom dubokog sna energije pojaviti recovery procesi u mozgu. Kršenje trajanja faza spavanja dovodi do smanjenja pamćenja, inteligencije. Česti epizode apneje dovode do hipoksemije, koji je u pratnji grč krvnih žila u sustavu plućne cirkulacije, povećanje tlaka plućne arterije, dovodi do stvaranja plućne bolesti srca, arterijske hipertenzije u velikom krugu, doprinosi razvoju srčane aritmije, iznenadne smrti.

Uz sindrom apneje u snu, funkcionalno stanje endokrinog sustava prolazi kroz velike promjene. Utvrđeno je smanjenje lučenja somatotropina (Grunstein i sur., 1989), što pridonosi povećanju tjelesne težine pacijenata zbog smanjenja lipolitskog učinka hormona rasta. Uz to, povećava se i noćna sekrecija kateholamina (Tashiro i sur., 1989), atriopeptid. Ehlenz i sur. (1991) pronašli su porast produkcije endotelina - snažan faktor vazokonstriktora u bolesnika s sindromom apneje u snu. Ove promjene pridonose razvoju hipertenzije.

U bolesnika s sindromom apneje u snu, testosteronska sekrecija je značajno smanjena, što uzrokuje razvoj seksualne slabosti kod muškaraca.

Simptomi noćne apneje

Pacijenti koji pate od noćne apneje pokazuju vrlo karakteristične pritužbe koje olakšavaju sumnju na ovu bolest:

• nedostatak osjećaja živahnosti nakon spavanja, osjećaja jutarnjeg umora i slabosti nakon buđenja;
• konstantan umor i pospanost tijekom dana;
• povećao sklonost da zaspati za vrijeme pauze u radu, dok vozite automobil (pacijenti koji pate od noćne apneje imaju 2-3 puta veću vjerojatnost da će doći do prometnih nesreća od ostalih vozača);
• jutarnje glavobolje i povratak tijekom dana, bol u vratu, vratu;
• povećana razdražljivost, emocionalna labilnost, smanjena memorija;
• neugodne senzacije u nogama neodređene prirode, koje se ponekad percipiraju kao osjećaj bolovanja u mišićima, kostima, naročito noću (sindrom nemirnih nogu);
• smanjena seksualna želja, seksualna slabost;
• tipični „noćna pritužbe” - teško hrkanje, povećana motorna aktivnost tijekom spavanja, zubi brušenje (bruksizam), govori u snu, san noću s čestim epizodama buđenja, neki pacijenti mogu biti noćna enureza (liječnički pregled). Treba napomenuti da je hrkanje je - jedan od vodećih simptoma karotidne obstrukgivnyh apnea - hrkanje se razlikuje od banalnog svoje učestalosti, kao i napad, nakon razdoblja teško hrkanje bez dna apnea faze.

Cilj studija bolesnika s hipertenzijom mogu naći (kod 50% pacijenata prema Fletcher, 1985), njegova geneze nije u potpunosti poznati. Očekuje se da će smanjenje napetosti kisika u tkiva i organe stimulira kemoreceptora arterijskih i venskih krvnih žila, što uzrokuje jačanje aferentnih za pobudu učinke na središnji autonomni neurona, što poboljšava učinak vasoconstrictor simpatički živci u arterije i arteriole (PA Zelveyan i sur., 1997 ). AP Zilber (1994.) ukazuje na važnost povećanog intrakranijalnog tlaka kod pacijenata sa sindromom apneja za vrijeme spavanja u razvoju hipertenzije. Ona također ima vrijednost noćnom sekrecijom kateholamina i povećane aktivnosti proizvodnje endotelin vazokonstriktor. To je također negativan utjecaj na stanje aparata hipoksija jukstaglomerularnih bubrega u bolesnika s apneja za vrijeme spavanja.

Napredak noćne apneje često prati poremećaji ritma srca. Prema podacima koautora Ribieri. (1987), postoje sljedeće vrste aritmija i poremećaja provođenja:

• sinusna aritmija - u 78-100% pacijenata (mnogi istraživači smatraju sinusnu aritmiju kao parametar screeninga u dijagnostici sindroma apneje u snu);
• sinusna bradikardija s brzinom otkucaja srca od 30-40 u minuti - u 10-40% pacijenata;
• sinoaurikularne i atrioventrikularne blokade - u 10-36% bolesnika

Tahikardija, ventrikularna i supraventrikularna ekstrastola tijekom epizoda noćne apneje češća su kod starijih bolesnika koji pate, u pravilu, bolesti kardiovaskularnog sustava. Mnogi pacijenti s noćnom apneom razvijaju miokardijalni infarkt, moždani udar i opisuju mogućnost iznenadne smrti. Apneja noću smanjuje očekivano trajanje života pacijenata.

S razvojem plućne hipertenzije u auskultaciji srca čuje se naglasak tona II na plućnoj arteriji.

Većina bolesnika s noćnom apnejom spavanja ima prekomjernu težinu, često više od 120% ideala. U nekim bolesnicima s sindromom pretilosti i apneje u snu može se identificirati Pickwickov sindrom, s definicijom opstruktivnog oblika sindroma u pravilu. Rapaport et al. (1986) navode sljedeće dijagnostičke kriterije za Pickwickov sindrom:

• danu hipoksiju i hiperkapniju;
• arterijska hipertenzija;
• policitemija;
• pulmonarno srce;
• hipotalamusna pretilost.

U pretilih osoba, jedan od uzroka opstruktivne apneje za vrijeme spavanja je sužavanje dišnih puteva zbog taloženja "masnih jastuka". Povećanje veličine vrata kod muškaraca i žena značajan je čimbenik rizika za razvoj sindroma apneja u snu. Prema Davies i Stradling (1990), muškarci s opsegom vrata od 43 cm i više, a žene - 40 cm ili više imaju najveći rizik od razvoja apneje za vrijeme spavanja.

Dijagnoza noćne apneje u snu

Za kliničku dijagnozu noćne apneje, preporučljivo je koristiti metodu VI Rovinsky. Ona se temelji na kontaktu s rodbinom bolesnika i njihovo sudjelovanje u određivanju je li apneja za vrijeme spavanja: član pacijenta noću obitelj uz pomoć redovitih sati s druge strane određuje trajanje apneja za vrijeme spavanja epizoda i brojanje indeks apneje - broj apnea epizoda za 1 sat sna.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Simptomi opstruktivne noćne apneje u snu

• glasno noćno hrkanje
• razdoblja presretanja disanja ili dišnog "zatvora" tijekom spavanja
• označava prekomjernu pospanost tijekom dana (osobito kod osoba koje voze vozilo)
• Nesreće na radu ili prometne nesreće uzrokovane dnevnom pospanosti ili umora tijekom dana
• individualne promjene karaktera pacijenta na pozadini umora ili dnevnog umora

Obilježja opstruktivne noćne apneje za vrijeme spavanja

• povećanje tjelesne težine, osobito značajan (> 120% idealne tjelesne težine)
• opseg vrata (veličina ovratnika):
  • muškarci> 43 cm
  • žene> 40 cm
• sistemska arterijska hipertenzija
• nasofaringealno sužavanje
• plućna hipertenzija (rijedak marker)
• pulmonarno srce (rijedak marker)

Normalno, zaustavljanje disanja u snu također se može primijetiti kod zdravih ljudi, uglavnom tijekom REM faze, ali trajanje ne prelazi 10 s, s učestalošću apneje koja ne prelazi 5 sati na sat (fiziološka apneja).

Pathognomonic za apneja za vrijeme spavanja smatra stanje u kojem spavanja traje dulje od 10 sekundi događa najmanje 30 puta tijekom 7 sati sna ili indeks apneje u spavanju veći od 5, i indeks respiratornog distresa (broj apneja i hypopneas sat sna 1) veći od 10,

British Pulmologija Society preporučuje dijagnosticirati „apneja za vrijeme spavanja”, ako za vrijeme spavanja barem 15 puta u 1 sat desaturacije kisika više od 4%, u prisutnosti pacijenta su budnim zasićenja kisika od 90% (desaturacije kisik - pada stupanj zasićenja kisika u krvi zbog apneje).

Laboratorijski podaci

1. Opći testovi krvi i urina - obično bez značajnih promjena. Kod osoba s Pickwickovim sindromom, kao i kod značajne hipoksemije, može se pojaviti simptomatska eritrocitoza.
2. Istraživanje sastava krvi u krvi - smanjenje parcijalnog tlaka kisika i povećanje ugljičnog dioksida.

Instrumentalno istraživanje

1. EKG - vertikalni položaj električne osi srca je moguć (uglavnom kod osoba koje imaju višak tjelesne težine ili plućni emfizem) i difuzne promjene u obliku smanjenja amplitude T vala u mnogim vodovima. U teškim oblicima sindroma apneja u snu - razne povrede brzine otkucaja srca.
2. Spirografija: smanjenje vitalne sposobnosti (ne-trajni simptom), prati se uglavnom kod bolesnika s pretilošću, Pickwickovim sindromom, emfizemom.
3. Ispitivanje rendgenskim pregledom pluća - nema specifičnih promjena, emfizema pluća, promatranje niskog stupnja dijafragme.
4. Polisomnografska studija (provedena u specijaliziranim istraživačkim laboratorijima) otkriva kršenje faza sna i njihova trajanja.

Program ispitivanja za noćnu apneju u snu

1. Opća krvna ispitivanja, analiza urina.
2. EKG.
3. Spirography.
4. Istraživanje sastava krvi u plinu.
5. Konzultacije neurologa i otolaringologa.
6. Ispitivanje rendgenskim pregledom pluća.
7. Brojeći broj epizoda apneje unutar 1 sata noćnog sna i trajanja apneje (definicija apnealnog indeksa).
8. Istraživanje pacijenta u specijaliziranom istraživačkom laboratoriju za spavanje je klasična polisomnografska studija koja uključuje proučavanje faza sna i njihova trajanja, kontrola disanja, EKG, encefalogram i sastav plina krvi. Također se koristi elektrokromatografija, određuje se protok zraka blizu usta i nosa s termistrom, određuju se izleti prsima i prednji trbušni zid tijekom disanja. Istovremeno se istražuje napetost u krvi kisika i ugljičnog dioksida i zasićenost hemoglobina u krvi.
9. Pratite kontrolu srčanog ritma i provođenja i krvnog tlaka.