Apopleksija jajnika

Apopleksija je ruptura jajnika, koja se najčešće javlja u sredini ili u drugoj fazi menstrualnog ciklusa.

Kirurško liječenje se ne provodi kod svih pacijenata s takvom bolešću. Nekima od njih, zbog nejasne kliničke slike, daju se druge dijagnoze, pa je, očito, učestalost ove patologije veća od navedenih brojki.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Apopleksija jajnika je rijetka. Među ženama operiranim zbog unutarnjeg krvarenja, ruptura jajnika nalazi se u 0,5-3% slučajeva.

[ 3 ], [ 4 ]

Uzroci apopleksija jajnika

Mogućnost krvarenja iz jajnika svojstvena je fiziološkim promjenama koje se u njemu događaju tijekom menstrualnog ciklusa. Ovulacija, snažna vaskularizacija krhkih tkiva žutog tijela, predmenstrualna hiperemija jajnika - sve to može uzrokovati stvaranje hematoma, kršenje integriteta tkiva i krvarenje u trbušnu šupljinu, čiji volumen varira - od 50 ml do 2-3 litre. Predisponirajući čimbenici za apopleksiju jajnika uključuju prethodne upalne procese lokalizirane u maloj zdjelici, što dovodi do sklerotičnih promjena u tkivu jajnika i krvnim žilama, kongestivne hiperemije i proširenih vena. Uloga endokrinih čimbenika nije isključena. Krvarenje iz jajnika mogu biti olakšano bolestima krvi s poremećenom koagulacijom. U posljednjih 10-15 godina uočen je porast krvarenja iz jajnika, povezan s dugotrajnom primjenom antikoagulansa kod pacijenata nakon zamjene srčanog zaliska.

Ruptura jajnika može se pojaviti u različitim fazama menstrualnog ciklusa, ali u velikoj većini slučajeva - u drugoj fazi, stoga se u modernoj literaturi ova patologija često naziva pojmom "ruptura žutog tijela".

Ruptura žutog tijela može se dogoditi u materničnoj i izvanmaterničnoj (ekstopičnoj) trudnoći. U otprilike 2/3 slučajeva zahvaćen je desni jajnik, što mnogi autori objašnjavaju topografskom blizinom slijepog crijeva. Postoje i druge hipoteze: neki objašnjavaju ovu činjenicu razlikom u venskoj arhitekturi desnog i lijevog jajnika.

Glavni uzroci apopleksije jajnika:

• Neuroendokrini poremećaji.
• Upalni procesi.
• Anomalije u položaju genitalija.
• Ozljede trbuha.
• Fizički stres.
• Spolni odnos.
• Živčani i mentalni stres.
• Cistična degeneracija jajnika.
• Perzistencija žutog tijela.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi apopleksija jajnika

Vodeći simptom apopleksije jajnika je akutna, sve veća bol u donjem dijelu trbuha i sve veći simptomi intraabdominalnog krvarenja uz normalnu menstrualnu funkciju.

• Iznenadna pojava boli, pretežno jednostrana, često se širi u epigastričnu regiju.
• Pozitivan frenikusni simptom.
• Slaba napetost u trbušnoj stijenci donjeg dijela trbuha.
• Slabost, hladan znoj, mučnina, povraćanje.
• Znakovi rastuće anemije (tahikardija, akrocijanoza, bljedilo).
• Pojačani simptomi hemoragijskog šoka.

Apopleksija jajnika najčešće pogađa žene reproduktivne dobi s dvofaznim menstrualnim ciklusom. Postoje 3 klinička oblika bolesti: anemični, bolni i miješani.

U kliničkoj slici anemičnog oblika jajničke apopleksije prevladavaju simptomi intraperitonealnog krvarenja. Početak bolesti može biti povezan s traumom, fizičkim naporom, spolnim odnosom itd., ali može početi i bez vidljivog uzroka. Akutna intenzivna bol u trbuhu javlja se u drugoj polovici ili u sredini ciklusa. Kod trećine žena napadu prethodi osjećaj nelagode u trbušnoj šupljini, koji traje 1-2 tjedna. Bol može biti lokalizirana iznad pubisa, u desnoj ili lijevoj ilijakalnoj regiji. Često bol zrači u anus, vanjsko spolovilo, sakrum; može se uočiti phrenicus-snimptom.

Napad boli prati slabost, vrtoglavica, mučnina, ponekad povraćanje, hladan znoj, nesvjestica. Tijekom pregleda privlači pozornost bljedilo kože i sluznica, tahikardija pri normalnoj tjelesnoj temperaturi. Ovisno o količini gubitka krvi, krvni tlak se smanjuje. Trbuh ostaje mekan, može biti blago natečen. Nema napetosti u mišićima trbušne stijenke. Palpacija trbuha otkriva difuznu bol u cijeloj donjoj polovici ili u jednoj od ilijakalnih regija. Simptomi peritonealne iritacije izraženi su u različitom stupnju. Perkusija trbuha može otkriti prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Pregled u ogledalima daje normalnu sliku: normalne boje ili blijede sluznice rodnice i pogoršanje, nema hemoragičnog iscjetka iz cervikalnog kanala. Bimanualni pregled (prilično bolan) otkriva maternicu normalne veličine, ponekad povećani sferični bolni jajnik. U slučaju značajnog krvarenja nalazi se prepust stražnjeg i/ili lateralnog vaginalnog forniksa. U kliničkoj analizi krvi prevladava slika anemije, bijeli krvni sastojci se rjeđe mijenjaju.

Lako je vidjeti da anemični oblik rupture jajnika ima veliku sličnost s kliničkom slikom poremećene izvanmaternične trudnoće. Odsutnost kašnjenja menstruacije i drugih subjektivnih i objektivnih znakova trudnoće prevagnu u korist apopleksije jajnika, ali njihovi su dokazi vrlo relativni. Određivanje korionskog hormona i laparoskopija pomažu u diferencijalnoj dijagnostici, ali njihova provedba nije potrebna, budući da prisutnost unutarnjeg krvarenja prisiljava liječnika da pristupi hitnoj laparotomiji, tijekom koje se postavlja konačna dijagnoza.

Bolni oblik jajničke apopleksije opaža se u slučajevima krvarenja u tkivo folikula ili žutog tijela bez krvarenja ili s blagim krvarenjem u trbušnu šupljinu.

Bolest počinje akutno napadom boli u donjem dijelu trbuha, praćenom mučninom i povraćanjem na pozadini normalne tjelesne temperature. Nema znakova unutarnjeg krvarenja: pacijent ima normalnu boju kože i sluznice, puls i krvni tlak su unutar normalnih granica. Jezik je vlažan, nije obložen. Trbuh je često mekan, ali se može uočiti određena napetost mišića trbušne stijenke u ilijakalnim regijama. Palpacija trbuha je bolna u donjim dijelovima, češće s desne strane; tamo se utvrđuju i umjereni simptomi peritonealne iritacije. Slobodna tekućina u trbušnoj šupljini ne može se otkriti. Nema krvavog iscjetka iz genitalnog trakta. Internističkim ginekološkim pregledom otkriva se maternica normalne veličine, čiji pomak uzrokuje bol, i blago povećan okrugli bolni jajnik. Vaginalni svodovi ostaju visoki. Nema patološkog iscjetka iz genitalnog trakta.

Klinička slika bolesti podsjeća na akutni apendicitis, koji je češći od apopleksije jajnika, pa pacijent može biti upućen u kiruršku bolnicu. Ove bolesti mogu se razlikovati sljedećim znakovima. Kod apendicitisa nema veze s fazama menstrualnog ciklusa. Bol počinje u epigastričnoj regiji, a zatim se spušta u desni ilijakalni dio. Mučnina i povraćanje su uporniji. Tjelesna temperatura raste. Javlja se oštra bol u McBurneyjevoj točki i drugi simptomi apendicitisa. Napetost mišića trbušne stijenke desnog ilijakalnog dijela značajno je izražena. Ovdje se također utvrđuju jasni simptomi peritonealne iritacije. Interni ginekološki pregled ne otkriva patologiju maternice i dodataka. Klinički test krvi je prilično indikativan: leukocitoza, neutrofilija s pomakom formule ulijevo.

U sumnjivim slučajevima može se pribjeći punkciji rektumaterične vrećice kroz stražnji vaginalni forniks. U slučaju rupture jajnika dobiva se krv ili serozno-krvava tekućina.

Diferencijalna dijagnostika apendicitisa i apopleksije jajnika od temeljne je važnosti za razvoj daljnjih taktika liječenja pacijenata. Apendicitis zahtijeva bezuvjetno kirurško liječenje, a u slučaju apopleksije moguća je konzervativna terapija. U nejasnim slučajevima dijagnoza se može postaviti laparoskopijom, a u nedostatku takve mogućnosti, racionalnije je prikloniti se apendicitisu i postaviti točnu dijagnozu tijekom laparotomije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obrasci

Prema kliničkom tijeku:

• anemičan;
• bolno;
• miješani oblik

Po težini:

• svjetlo;
• umjereno;
• težak

[ 12 ], [ 13 ]

Dijagnostika apopleksija jajnika

Dijagnoza apopleksije jajnika temelji se na:

• procjena prirode pritužbi;
• provođenje općeg pregleda pacijenta;
• korištenje posebnih dodatnih istraživačkih metoda (ultrazvuk zdjeličnih organa, koji omogućuje otkrivanje prisutnosti slobodne tekućine, i punkcija stražnjeg vaginalnog forniksa, koja može dati tekuću ili zgrušanu krv).

Suvremena dijagnostička metoda je laparoskopija.

Klinički test krvi ne otkriva značajna odstupanja od norme; ponekad se otkriva umjerena leukocitoza bez izraženog pomaka neutrofila.

[ 14 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza ove patologije mora se provesti s bolestima kao što su:

• izvanmaternična trudnoća;
• akutni adneksitis;
• akutni apendicitis;
• torzija stabljike tumora jajnika ili subseroznog fibromatoznog čvora;
• urolitijaza.

Liječenje apopleksija jajnika

Liječenje apopleksije jajnika ovisi o stupnju intraabdominalnog krvarenja.

U blažim slučajevima - konzervativno liječenje (hladnoća na donji dio trbuha, mirovanje u krevetu, promatranje, pregled).

Umjereni i teški oblici – kirurško liječenje.

U pripremi za operaciju potrebno je sljedeće:

• nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi;
• intravenska primjena nadomjestaka krvi i krvi;
• laparoskopija (laparotomija) – evakuacija krvi, koagulacija krvarećeg područja jajnika;
• resekcija jajnika.

Anemični oblik bolesti zahtijeva kirurško liječenje, čiji opseg može varirati. Ako je žuto tijelo puklo, treba ga zašiti hemostatskim šavovima u obliku slova Z koji se postavljaju unutar zdravog tkiva jajnika. Tkivo žutog tijela ne smije se izrezati kako bi se izbjegao prekid trudnoće.

Najtipičnija operacija je resekcija jajnika, što je moguće kod 95% pacijentica. Cijeli jajnik mora se ukloniti u slučajevima kada je cijelo njegovo tkivo zasićeno krvlju. U onim rijetkim slučajevima kada krvarenje iz jajnika komplicira dugotrajnu antikoagulantnu terapiju nakon zamjene srčanog zaliska, uklanjanje privjeska je potrebno kako bi se osigurala pouzdana hemostaza. Sprječavanje krvarenja iz žutog tijela preostalog jajnika kod takvih žena je vrlo teško, budući da preporučena supresija ovulacije u takvim slučajevima zahtijeva upotrebu sredstava s trombogenim svojstvima.

Posljednjih godina postalo je moguće izvoditi nježne operacije pomoću laparoskopije, tijekom kojih se krv koja se izlila u trbušnu šupljinu evakuira i krvareće područje jajnika se koagulira.

Bolni oblik jajničke apopleksije bez kliničkih znakova pojačanog unutarnjeg krvarenja može se liječiti konzervativno. U takvim slučajevima propisuje se mirovanje, hladnoća na donji dio trbuha i hemostatski lijekovi: 12,5% otopina etamsilata (dicinona), 2 ml 2 puta dnevno intravenski ili intramuskularno; 0,025% otopina adroksona, 1 ml dnevno subkutano ili intramuskularno; vitamini; 10% otopina kalcijevog klorida, 10 ml intravenski.

Konzervativno liječenje apopleksije jajnika treba provoditi u bolnici pod 24-satnim nadzorom medicinskog osoblja.

Apopleksija jajnika kod žena koje boluju od bolesti krvi s defektima hemostaze (autoimuna trombocitopenija, von Willebrandova bolest itd.) treba se liječiti konzervativnim metodama. Nakon konzultacija s hematologom primjenjuje se specifična terapija za osnovnu bolest: kortikosteroidi, imunosupresivi - za autoimunu trombocitopeniju, infuzija krioprecipitata ili antihemofilne plazme - za von Willebrandovu bolest, etamsilat (dicinon) - u oba slučaja. Takva konzervativna terapija, usmjerena na ispravljanje poremećaja zgrušavanja krvi, obično je prilično učinkovita.