Torzija peteljke tumora jajnika

Tumori različitih histoloških struktura (epitel, stroma spolne vrpce, teratomi) koji nisu spojeni sa susjednim organima i imaju zasebnu peteljku mogu biti podložni torziji peteljke. U pravilu se radi o benignim i graničnim neoplazmama, ali se mogu pojaviti i maligne.

Torzija anatomske i/ili kirurške peteljke tumora jajnika (kada dođe do torzije, u te formacije uključeni su jajovod, rjeđe omentum, crijevne petlje) popraćena je razvojem akutnog poremećaja prehrane tumora i brzim razvojem nekrotičnih procesa.

Epidemiologija

"Akutni" abdomen u ginekološkoj praksi može biti posljedica torzije mezenterija patološki promijenjenog ili nepromijenjenog jajovoda i jajnika. Ali mnogo češće dolazi do torzije tumorske stabljike (cistoma) ili tumoru slične, često retencione, tvorbe (ciste) jajnika. Ova komplikacija se opaža kod 10-20% pacijenata s navedenom patologijom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci torzija stabljike tumora jajnika

Torzija tumora ili stabljike ciste jajnika može biti povezana s promjenom položaja tijela, fizičkim stresom, pojačanom peristaltikom crijeva, prelijevanjem mjehura, prijelazom ciste iz zdjelice u trbušnu šupljinu ili dugom, pokretnom stabljikom ciste. Povećani krvni tlak u venama stabljike ciste i ciste ili u samom tumoru može igrati određenu ulogu u ovoj komplikaciji. Poznato je da se, u usporedbi sa zdravim ženama kojima su dijagnosticirane ciste i cistomi jajnika, na pozadini smanjenog vaskularnog tonusa na zahvaćenoj strani otkriva povećan intenzitet punjenja krvlju, sporiji protok krvi i venska kongestija.

Ove komplikacije su češće kod djevojčica, mladih žena i mladih žena. Relativna učestalost torzije ciste pedikule karakteristična je kod djece, pa čak i kod novorođenčadi.

Često se torzija stabljike tumora jajnika javlja tijekom trudnoće i u postporođajnom razdoblju.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Anatomska peteljka tumora sastoji se od rastegnutog ligamenta koji suspendira jajnik, pravog ligamenta jajnika i mezovarija. Peteljka sadrži krvne žile koje hrane tumor (jajničnu arteriju, njezinu anastomozu s materničnom arterijom), kao i limfne žile i živce. Kirurška peteljka je formacija koja se mora prerezati tijekom operacije kako bi se tumor uklonio. Najčešće, osim anatomske peteljke, kirurška peteljka uključuje i prerastegnuti jajovod.

Brojni autori smatraju da je torzija rotacija ciste oko njezine stabljike za 90°, dok drugi smatraju da je to rotacija za 120°-180°. Međutim, teško se složiti s takvim mehaničkim pristupom, budući da stupanj torzije još ne određuje težinu kliničkih manifestacija bolesti. Ponekad se, čak i kod relativno male torzije stabljike ciste (za 90-120°), javljaju izraženi simptomi bolesti, dok kod značajnijeg stupnja torzije (ponekad čak i do 360°) znakovi bolesti mogu biti odsutni ili ostati neizraženi.

Torzija stabljike tumora jajnika može se dogoditi iznenada (akutno) ili postupno, te može biti potpuna ili djelomična. Patološke promjene tumora tijekom torzije njegove stabljike ovise o brzini kojom se tumor okreće duž osi i o stupnju torzije. Ako se torzija događa sporo i nije potpuna, tada se promjene prvenstveno opažaju u tankostijenim, nestabilnim venama stabljike zbog njihove kompresije i prestanka odljeva krvi, dok elastične arterije nastavljaju opskrbljivati tumor arterijskom krvlju. Kao rezultat toga, dolazi do izražene venske kongestije: tumor se brzo povećava, a često dolazi do krvarenja u njegov parenhim. Tumor naglo mijenja boju, njegova sjajna, biserna površina postaje žućkastosmeđa, bakrenocrvena ili plavoljubičasta. Ponekad stijenka tumora pukne, što rezultira krvarenjem u trbušnu šupljinu. Uvijanje stabljike tumora, praćeno kompresijom arterija, dovodi do nekrotičnih promjena u tkivu tumora, pa čak i do peritonitisa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi torzija stabljike tumora jajnika

Simptomi torzije stabljike ciste ili cistoma praktički su neovisni o prirodi neoplazme jajnika i prilično su karakteristični. Bolest obično počinje jakom boli u donjem dijelu trbuha, praćenom mučninom i povraćanjem. Pojava boli ponekad se podudara s fizičkim naporom, naglim pokretom. Tjelesna temperatura u prvim satima bolesti ostaje normalna, leukocitna reakcija nije izražena.

U slučaju djelomične torzije peteljke, svi simptomi su mnogo manje izraženi i mogu nestati čak i bez liječenja. Kasnije, torzija peteljke ciste može biti neočekivani nalaz tijekom operacije ciste jajnika ili neke druge bolesti abdomena.

U slučaju potpune torzije stabljike cistome, opskrba krvlju i prehrana tumora su ozbiljno poremećeni. Klinički se to manifestira slikom "akutnog" abdomena. Pacijent zauzima prisilni položaj u krevetu zbog nastalih oštrih bolova. Palpacijom se otkriva napetost u prednjoj trbušnoj stijenci, pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom, crijevna pareza, zadržavanje stolice i, rjeđe, proljev. Tjelesna temperatura može se povisiti, puls je ubrzan, koža i sluznice postaju blijede, a javlja se i hladan znoj. Vaginalnim pregledom otkriva se tumor u području materničnih dodataka; pokušaji njegovog pomicanja uzrokuju oštru bol. Važan dijagnostički znak torzije cistome je povećanje njezine veličine, što je od velike važnosti. Međutim, to se može otkriti samo u slučajevima kada je pacijent pod dinamičkim nadzorom liječnika. Takvim pacijentima je potrebna hitna operacija - uklanjanje tumora.

Neuobičajena torzija materničnih dodataka također se manifestira kao "akutni" abdomen. Uvijek je prisutna bol u abdomenu i/ili leđima, koja se postupno pojačava, ali može biti i iznenadna. Kod 50% žena bol je akutna; ponekad postaje tupa i stalna, često lokalizirana u donjem desnom ili lijevom kvadrantu abdomena. Mučnina i povraćanje opažaju se kod 2/3 pacijentica, rjeđe su disfunkcije mokraćnog sustava i osjećaj težine u donjem dijelu abdomena.

Objektivnim pregledom otkrivaju se znakovi umjerene intoksikacije: tjelesna temperatura ne prelazi 38 °C; tahikardija unutar 100 otkucaja/min.

Palpacija trbuha otkriva određenu napetost u mišićima prednje trbušne stijenke i bol u donjim dijelovima. Često se opažaju simptomi peritonealne iritacije. Peristaltički zvukovi crijeva se dobro čuju.

Uvećani dodaci mogu se palpirati kod otprilike 1/3 pacijentica, a 70% pacijentica osjeća bol u području dodataka maternice. Bol u stražnjem vaginalnom forniksu nije tipična, za razliku od endometrioze ili izvanmaternične trudnoće. Obostrana bol u području dodataka može se primijetiti s pomakom cerviksa.

Dijagnostika torzija stabljike tumora jajnika

Dijagnoza torzije materničnog dodatka rijetko se postavlja prije operacije. Brojne studije pokazale su da je samo u 18% slučajeva dijagnoza postavljena ispravno i pravovremeno. Laboratorijske i instrumentalne pretrage malo pomažu u razjašnjavanju dijagnoze. Leukocitoza često doseže 16 - 10 ⁶ /l, a prelazi te vrijednosti - kod oko 20% pacijentica. Ultrazvuk ne pruža dodatne dijagnostičke informacije ako su dodaci palpabilni, ali pomaže u njihovoj identifikaciji kod 80% pacijentica kod kojih nisu utvrđeni tijekom vaginalnog pregleda. Izlučujuća pijelografiju moguće je identificirati kod kompresije mjehura ili pomicanja uretera, a koristi se i za isključivanje urolitijaze. Irigoskopija se može koristiti kod tumorskih formacija kako bi se isključila primarna patologija debelog crijeva. Prisutnost serozno-krvave tekućine tijekom punkcije stražnjeg vaginalnog forniksa obično ne pruža dodatne informacije. Stoga smatramo da kada su žene primljene u bolnicu s akutnim abdomenom i tumorolikom formacijom smještenom u zdjelici, ultrazvuk, rendgenski pregledi i punkcija stražnjeg vaginalnog forniksa, koji odgađaju početak kirurškog liječenja, teško da su preporučljivi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza torzije ciste jajnika ili cistoma jajnika provodi se s poremećenom trudnoćom jajovoda, upalom dodataka, apopleksijom jajnika, bubrežnom kolikom, upalom slijepog crijeva i akutnom crijevnom opstrukcijom.

Izvanmaternična trudnoća karakterizirana je odgođenom menstruacijom, tamnim krvavim iscjetkom iz genitalnog trakta; prevladavaju simptomi unutarnjeg krvarenja i kolapsa, a ne peritonealne iritacije. Priroda boli i njezina lokalizacija od velike su vrijednosti u diferencijalnoj dijagnostici. U slučaju rupture jajovoda, bol je obično oštra i jaka, a u slučaju pobačaja jajovoda, grčevita. Bol gotovo uvijek zrači u rektum i vanjsko spolovilo, rjeđe u rame i ključnu kost (frenikusni simptom). Test na trudnoću često je koristan u ovom slučaju.

Tuboovarijski apscesi ili salpingitis obično su karakterizirani jačom vrućicom i leukocitozom, bilateralnom osjetljivošću dodataka maternice i gnojnim iscjetkom iz genitalnog trakta. U punktatu iz trbušne šupljine nalazi se gnoj ili serozna tekućina.

Apopleksija jajnika najčešće se opaža usred menstrualnog ciklusa (u vrijeme ovulacije) ili u drugoj fazi ciklusa. Klinička slika se ne razlikuje mnogo od simptoma izvanmaternične trudnoće.

Kod urolitijaze se u području zdjelice ne otkrivaju tumorske mase, a eritrociti se mogu pronaći pri pregledu urina. Kod bubrežne kolike bol se obično širi prema dolje, primjećuju se disurični poremećaji i bol pri tapkanju po lumbalnoj regiji. Izlučujuća pijelografija u ovom slučaju je učinkovit dijagnostički postupak.

Diferencijalna dijagnostika torzije ciste peteljke ili cistoma desnog jajnika i akutnog apendicitisa može predstavljati određene poteškoće. Treba uzeti u obzir da kod akutnog apendicitisa bol obično počinje u epigastričnoj regiji; apendikularni simptomi (Rovsing, Sitkovsky itd.) su pozitivni, a vaginalni pregled ne otkriva patološke promjene u maternici ili dodacima.

Akutna crijevna opstrukcija karakterizirana je grčevitim bolovima u trbuhu, zadržavanjem stolice i plinova, nadutošću, čestim pulsom koji prethodi temperaturi i suhim jezikom. Klinička dijagnoza potvrđuje se rendgenskim pregledom pacijenta (horizontalne razine tekućine u proširenim crijevnim petljama).

Pogreške u dijagnozi torzije dodataka maternice mogu se objasniti relativnom rijetkošću ove patologije, kao i činjenicom da mnoge druge bolesti imaju sličnu kliničku sliku. Ultrazvučni pregled i punkcija stražnjeg vaginalnog forniksa trebaju se koristiti za isključivanje drugih patoloških stanja kod pacijentica s blagim simptomima. Međutim, u prisutnosti tumorskih formacija u području dodataka maternice, praćenih boli, simptomima akutnog abdomena ili u slučaju nejasne dijagnoze, laparoskopija ili laparotomija čine se nužnima kako bi se razjasnila priroda bolesti.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Liječenje torzija stabljike tumora jajnika

Pacijentice kojima je dijagnosticirana torzija ciste jajnika ili cistom podliježu hitnoj operaciji. Uzdužni rez smatra se poželjnijim među ostalim kirurškim pristupima, jer omogućuje reviziju trbušnih organa. Nakon otvaranja trbušne šupljine, prije daljnje intervencije, potrebno je pažljivo pregledati maternicu, oba jajnika, jajovode, utvrditi stanje peritoneuma, prisutnost priraslica itd. Potrebno je dobiti jasnu predodžbu o formaciji koja potječe iz jajnika.

Glavni zadatak liječnika u trenutku operacije je utvrditi malignost procesa, budući da o tome prvenstveno ovisi opseg kirurške intervencije. Za to je, uz temeljit pregled zdjeličnih organa i trbušne šupljine, potrebno pregledati vanjsku i unutarnju površinu tumorske kapsule, kao i njezin sadržaj. Vanjska površina kapsule može biti glatka i ne izazivati sumnju u benignu prirodu tumora, dok rez može otkriti znakove malignosti (krhke, lako krvareće "papile", "mramorni" izgled tumora itd.). Kada se pojave razne komplikacije, tumor jajnika gubi svoj karakterističan izgled zbog nekrotičnih promjena ili ispuštanja sadržaja u trbušnu šupljinu. To značajno komplicira dijagnozu i češće dovodi do izbora neadekvatnog opsega kirurške intervencije nego kod planiranih operacija tumora jajnika s nekompliciranim tijekom.

Prilikom dijagnosticiranja malignog tumora jajnika, opseg kirurške intervencije, bez obzira na dob pacijentice, trebao bi biti radikalan - panhisterektomija i resekcija velikog omentuma. Iznimka mogu biti starije pacijentice s teškim kroničnim somatskim bolestima, kod kojih se izvodi supravaginalna amputacija maternice s dodacima i resekcija velikog omentuma ili uklanjanje dodataka maternice s obje strane i resekcija velikog omentuma. Mlade žene s malignim tumorom jajnika 1. stadija mogu se podvrgnuti konzervativnoj operaciji u opsegu uklanjanja dodataka sa zahvaćenog jajnika i resekcije drugog, vizualno nepromijenjenog, uz naknadno pažljivo praćenje ovih pacijentica tijekom niza godina.

U slučaju benignog tumora, taktika kirurga ovisi o strukturi tumora, stanju drugog jajnika i maternice, dobi pacijentice itd. Ako tijekom hitne intervencije nema sigurnosti o prirodi tumora, pitanje opsega operacije odlučuje se individualno. Kod mladih žena mlađih od 40 godina, s jednostranim oštećenjem jajnika i normalnom veličinom maternice, provodi se jednostrano uklanjanje dodataka maternice i resekcija drugog jajnika kako bi se isključilo njegovo oštećenje tumorskim procesom. Kod pacijentica starijih od 40 godina opseg kirurške intervencije se proširuje, budući da je rizik od pojave tumora u preostalim jajnicima kod žena starijih dobnih skupina posebno visok.

Ako je stabljika tumora uvrnuta, treba je odrezati bez odmotavanja, ako je moguće iznad mjesta uvijanja. Ova taktika je posljedica činjenice da se u stabljici tumora stvaraju trombi koji se, kada se odmotaju, mogu odvojiti i ući u opći krvotok.

Nepovoljan tijek postoperativnog razdoblja nakon hitne intervencije zbog tumora jajnika nešto je češći nego nakon planiranih kirurških zahvata. To se može objasniti prisutnošću upalnih i degenerativnih promjena kod kompliciranih tumora jajnika, kao i nemogućnošću dobre pripreme pacijentice za operaciju u hitnim uvjetima.