ARS sindrom

Sindrom aduktora kuka ili ARS sindrom (Adductor Rectus Symphysis) je patologija praćena razvojem upalnog procesa kao reakcija na redovito preopterećenje muskulature i tetivnog aparata. Takva se bolest često dijagnosticira kod profesionalnih sportaša i plesača ili se javlja kod pacijenata koji pate od artroze kuka. Rjeđe se ARS sindrom javlja kao temeljna patologija. Liječenje uključuje primjenu fizikalne terapije. Ishod bolesti je povoljan.

Epidemiologija

ARS sindrom je patološko stanje koje zahvaća tetivno-mišićni kompleks dugih i kratkih aduktorskih mišića bedra, tanki mišić bedra, distalni dio mišića rectus abdominis i prednji dio velikog aduktorskog mišića u područjima pričvršćivanja na čelo ili išijadičnu kost. Problem nastaje kao posljedica prenaprezanja mišićno-koštanog mehanizma zbog neusklađenosti između fizičkog opterećenja koje osoba izvodi i kompenzacijskih mogućnosti tijela.

Patološki ARS sindrom prvi je proučavao i opisao bugarski dr. M. Bankov 1950-ih. U to vrijeme, patologija se smatrala jednim od simptoma kronične nestabilnosti prednjeg dijela zdjeličnog dna. Dugotrajna monotipska opterećenja praćena asimetričnim kontrakcijama aduktora femoralnih mišića, kosih i ravnih trbušnih mišića izazivaju mikrotraume ligamentnog sustava prsnog zgloba. Kao rezultat toga, razvija se upalni i degenerativni proces.

U većini slučajeva, ARS sindrom se formira tijekom vrhunca sezone sportskih natjecanja i demonstracija, na pozadini intenzivne tjelesne aktivnosti. Predominantno su pogođeni profesionalni sportaši (nogometaši, hokejaši, gimnastičari), kao i baleri trkači i plesači. Najčešća dob oboljelih je 20-24 godine. ARS sindrom kod starijih osoba praktički se ne opaža. Muškarci i žene obolijevaju s približno istom učestalošću.

Vodeća klinička simptomatologija je bol u području prepona, s lokalizacijom u području pripoja rectus abdominis i aductor bedrenih mišića za zdjelične kosti. Bol se javlja tijekom tjelesne aktivnosti, s pojačanjem pri ubrzanju, oštrim iskoracima kukovima, udarcima nogama (na lopti).

U više od 60% slučajeva problem se nalazi kod profesionalnih nogometaša.

Uzroci ARS sindrom

Primarni uzrok ARS sindroma je neusklađenost između fizičkog opterećenja mišićno-koštanog sustava i njegovih adaptivnih sposobnosti. Situaciju "potiče" nestabilno stanje mekih i gustih tkivnih struktura zdjelice i donjih ekstremiteta.

ARS sindrom razvija se na pozadini istih asimetričnih preopterećenja mišićno-ligamentnog mehanizma bedra, donjeg dijela trbuha, područja prepona. Na primjer, kod nogometaša problem često uzrokuje intenzivno kretanje noge pri udarcu lopte. Posebnu nepovoljnu ulogu igra nepravilan režim treninga, nepismen odabir i izvođenje vježbi, prerani povratak treningu nakon traumatskih ozljeda mišića i ligamenata.

Nedostatak potrebnog i dovoljnog razdoblja oporavka nakon napora dovodi do oštećenja tkiva i daljnjeg razaranja. Površina zglobne muskulature prekrivena je mrežom mikropukotina. Nakon nekog vremena na oštećenim područjima započinje odgovorna upalna reakcija, koja je popraćena boli. Proces nastanka ARS-sindroma pogoršavaju patološke degenerativne i distrofične promjene.

Među najčešćim čimbenicima rizika su sve češće bolesti struktura zdjeličnog prstena. [ 1 ]

Faktori rizika

Najviše stope ARS sindroma karakteriziraju bavljenje sportom. Tipična značajka takvih sportskih igara su česta i redovita skakanja, sprintanja, nagli iskoraci i pokreti udova.

Rizici od nastanka ARS sindroma značajno su povećani:

• U profesionalnim sportovima u usporedbi s amaterskim sportovima;
• S povećanim sportskim naporom;
• Tijekom natjecanja ili demonstracije, u usporedbi s normalnim treningom i vježbanjem;
• Tijekom utakmica i nastupa u zatvorenom prostoru ili na nekvalitetnim površinama.

U nekim slučajevima, čimbenici koji izazivaju ARS sindrom mogu biti:

• Oslabljeni zdjelični i femoralni ligamenti;
• Smanjena fleksibilnost (posebno igra ulogu u gimnastici, umjetničkom klizanju, baletu);
• Stanje kumulativnog umora mišićno-koštanog sustava;
• Smanjena fizička sposobnost mišićno-ligamentnog mehanizma zbog nepravilno raspoređene ili odsutne tjelesne aktivnosti prije natjecanja ili izvedbe;
• Smanjenje broja treninga i nastave tijekom izvansezonskih razdoblja.

Dodatni čimbenici rizika mogu se nazvati prehrambenim poremećajima, nepravilnim radom i odmorom, psihosocijalnim trenucima (kronični stres, neugodni životni uvjeti itd.).

Patogeneza

Pojam ARS sindrom odnosi se na razvoj sekundarnog upalnog procesa koji zahvaća meke zglobne strukture, uključujući mišiće i tetive. Upala se javlja kao reakcija na produljenu (redovitu) traumatizaciju, uključujući mikropukotine i mikropoderotine. Oštećenje nastaje kada mišićno-koštani mehanizmi prestanu podnositi intenzivno preopterećenje, zbog svoje neusklađenosti s kompenzacijskim sposobnostima tijela. Kao posljedica toga, razvijaju se degenerativne i distrofične promjene.

Kod ARS sindroma, pretežno su pogođeni:

• Područja pričvršćivanja tetiva i mišića za zglob kuka;
• Od ligamenata rectus abdominis;
• Ligamentozni aparat prsnog zgloba.

Patološki aktivnu ulogu u nastanku poremećaja - ARS sindroma - igra redovito i intenzivno (često se javlja) preopterećenje zgloba kuka, nakon čega mišići bedra i rectus abdominis nemaju vremena za oporavak. Kao rezultat toga, adduktorni mišić je traumatiziran, vlakna se postupno uništavaju, a na njihovoj površini se stvaraju mikropukotine. Tijekom vremena, oštećena područja su zahvaćena upalnim procesom, koji je popraćen boli. Razvija se degeneracija i distrofija tkiva. Dodatni štetni faktor može postati patološka promjena u zdjeličnom prstenu.

Simptomi ARS sindrom

ARS-sindrom je, prije svega, predstavljen simptomom kao što je bol: lokaliziran je u stražnjici, a širi se na stražnju površinu bedra. Povećana bol primjećuje se kod napetosti mišića, kod dugotrajnog sjedenja. Osim toga, osjećaj boli javlja se pri ispitivanju išijadičnog tuberkula, tijekom masivne fleksije kuka ili ekstenzije potkoljenice, tijekom intenzivne fleksije koljena na pozadini obrnutog otpora.

Bol kod ARS sindroma je obično oštra i počinje smetati pacijentu tijekom (i neposredno nakon) tjelesne aktivnosti povezane s intenzivnim pokretima (ljuljanje, iskoraci itd.) zgloba kuka. Na primjer, takav se fenomen često primjećuje tijekom snažnog plesa, trčanja s naglim okretima, skakanja, udaranja nogama. Bol je češće lokalizirana:

• U donjem dijelu trbuha (duž mišića rectus abdominis);
• U ingvinalnom području (s ozračivanjem prema dolje duž unutarnje površine bedara);
• U području artikulacije prsa (neugodan osjećaj povlačenja).

Bol obično prestaje smetati u mirovanju, ali s početkom napora se ponovno javlja s još većim intenzitetom.

Komplikacije i posljedice

Ako ARS sindrom perzistira bez odgovarajućeg liječenja, dovodi do razvoja izraženog degenerativnog procesa u tkivu tetive. Kao rezultat toga, rizik od većih trauma zglobnih struktura - posebno višestrukih ruptura i pukotina - značajno se povećava.

Klinička slika ARS sindroma se s vremenom pogoršava i širi. Bolovi postaju redoviti, njihov intenzitet se povećava. U većini slučajeva pacijent je prisiljen odbiti tjelesnu aktivnost i sudjelovanje u nastupima ili natjecanjima. Sportske i plesne karijere takvih osoba prerano završavaju.

Neželjene učinke i komplikacije često izaziva ne samo nedostatak liječenja ARS sindroma, već i kontinuirana intenzivna terapija lijekovima. Na primjer, česte blokade kortikosteroidnim lijekovima mogu pogoršati razvoj degeneracije u patološki promijenjenim tkivima, a dugotrajna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova negativno utječe na gastrointestinalni trakt.

Dijagnostika ARS sindrom

U procesu pregleda pacijenta s ARS-sindromom, primjećuje se povećanje boli pri sondiranju područja bedra, bliže pubisu. Osim toga, u dijagnostičke svrhe provode se fiziološki testovi opterećenja: pacijent bi trebao napraviti nekoliko jednostavnih pokreta na zahtjev liječnika.

Klinički testovi usmjereni su na otkrivanje abnormalnosti u zglobovima kuka i sakralnoj kralježnici. Posebna se pozornost posvećuje stanju muskulature uključene u nastanak ARS sindroma.

Laboratorijski testovi se propisuju kako bi se utvrdio upalni proces i moguće patologije koje izravno prate ARS sindrom:

• Opći test krvi s određivanjem brzine sedimentacije eritrocita;
• Procjena razine kreatin kinaze (razine su povišene na pozadini izražene tekuće razgradnje mišića);
• Određivanje reumatoidnog faktora ili antitijela na ciklički citrulinirani peptid;
• Detekcija autoantitijela.

Za postavljanje dijagnoze ARS sindroma nužno je propisana instrumentalna dijagnostika:

• Radiografija kuka (prednja i stražnja projekcija);
• Ultrazvuk simfize s mjestima pripoja mišića.

Magnetska rezonancija se propisuje ako pacijent ima simptomatologiju upalnog procesa koji se razvija u području mišićne insercije. Magnetska rezonancija vizualizira prisutnost degenerativnih promjena u zglobu kuka i sakroilijakalnoj kralježnici.

Magnetna rezonancija (MR) je neizostavan postupak za pregled mišića, ligamentnog i tetivnog aparata. Metoda je također relevantna kada se ARS sindrom mora razlikovati od teške patologije mekog tkiva (ruptura velikog ligamenta ili tetive, oštećenje važnih struktura u zglobu kuka).

Diferencijalna dijagnoza

Adekvatno provedene dijagnostičke mjere omogućuju ne samo utvrđivanje razvoja ARS-sindroma kod pacijenta, već i razlikovanje od drugih patologija sa sličnom simptomatologijom:

• Prijelomi zdjeličnih kostiju;
• Osteoartritis;
• Miozitis aduktorskih mišića bedra;
• Reumatoidni artritis;
• Inguinalna kila;
• Tumorski procesi;
• Upala prostate.

Diferencijacija ARS sindroma provodi se u fazama, nakon što su provedena sva standardna istraživanja (uključujući instrumentalne studije).

Vrlo često se bol lokalizirana u području prepona otkriva uz dilataciju ingvinalnog prstena, slabost stražnje stijenke ingvinalnog kanala. Ova se situacija može pojaviti u mnogim patološkim stanjima:

• ARS sindrom i sindrom ingvinalnog prstena;
• Unutarnja kila;
• Pubični astenitis, Gilmoreova prepona.

Diferencijacija ovih bolesti relativno je novija pojava. Stručnjaci su otkrili da određeni postotak sportaša (prema različitim podacima - od 1 do 11%) koji se bave sportovima popraćenim opterećenjem zdjelice, često imaju redovite bolove u preponama. Dakle, ARS sindrom kod nogometaša javlja se u oko 3-5% slučajeva. Istovremeno, tijekom pregleda otkriva se slika koja zahtijeva diferencijaciju: dilatacija vanjskog ingvinalnog prstena, prolabracija stražnje stijenke ingvinalnog kanala. Zadatak liječnika trebao bi biti utvrđivanje uzroka ingvinalne boli:

• Oštećenje tetive;
• ARS sindrom sam po sebi;
• Ozljede zglobne usne zgloba kuka, zglobne hrskavice acetabuluma i glave bedrene kosti te prisutnost slobodnih koštanih i hrskavičnih tijela;
• Stresni prijelom proksimalnog femura ili zdjelice, tumorski procesi kostiju, hondritis i osteohondroza kralježaka te ozljede diska;
• Simfizitis prsnog koša, kile;
• Posttraumatska neuropatija;
• Upala prostate, epididimitis, varikokela, uretritis;
• Patologije vezivnog tkiva (ankilozirajući spondilitis, reumatoidni artritis itd.);
• Osteoartritis, artritis, dorzopatije (tipičnije za nesportaše).

Liječenje ARS sindrom

Terapija lijekovima za ARS sindrom sastoji se od lokalne injekcije kortikosteroidnih lijekova i nesteroidnih protuupalnih lijekova. Uključuje različite fizioterapeutske postupke - posebno elektroforezu s anesteticima, lasersku terapiju, Bernardove struje. Uspjeh takvog liječenja procjenjuje se na oko 20%.

Nažalost, dugotrajna primjena kortikosteroida i nesteroidnih protuupalnih lijekova kod ARS sindroma često dovodi do postupnih degenerativnih promjena tetiva, patologija probavnog trakta. U međuvremenu, kirurško liječenje se propisuje pretežno za značajno oštećenje ili poremećaj integriteta tetiva aduktorskih mišića. Kirurška intervencija u ovoj situaciji nije "zlatni standard", jer čak i nakon operacije ostaju ožiljne promjene u tetivama, što dodatno sprječava pacijenta da se vrati intenzivnom treningu. Međutim, pod uvjetom da nema vršnih opterećenja, bol nakon operacije nestaje.

Dobar trend u liječenju ARS sindroma pokazuje terapija udarnim valovima. Ova metoda pomaže u uklanjanju patologije bez dugotrajne upotrebe lijekova i injekcija kortikosteroida. Terapija udarnim valovima je također indicirana nakon kirurškog zahvata za ARS sindrom, jer pomaže u vraćanju prethodnih fizičkih sposobnosti.

Specijalisti uvjetno kategoriziraju pacijente s ARS sindromom u dvije skupine:

• To ne zahtijeva operaciju;
• Koji imaju puknuća tetiva koja zahtijevaju operaciju.

U mnogim slučajevima, i prva i druga skupina zahtijevaju uklanjanje ožiljaka ili degenerativnih promjena koje postaju izvori bolnih osjeta. U tu svrhu uspješno se koristi tehnika udarnog vala, dopunjena kinezioterapijom ili biomehaničkom stimulacijom mišića prema indikacijama.

Ni liječenje ni rehabilitacijsko razdoblje ARS sindroma ne zahtijevaju hospitalizaciju. Nakon završetka liječenja provodi se ultrazvučna i magnetska rezonancija kako bi se procijenilo uklanjanje degenerativnih procesa u tetivama aduktorskih mišića i tkivima prsnog zgloba. Povećana vaskularizacija, liza fibroza i pojačani lokalni metabolički procesi također su pokazatelji pozitivne dinamike. [ 2 ]

Prevencija

Preventivne mjere za sprječavanje razvoja ARS sindroma uključuju pravilan odabir tjelesne aktivnosti, kompetentnu raspodjelu režima treninga. Potrebno je pravilno pripremiti potporne mišiće i tetivni aparat za nadolazeća opterećenja. Intenzitet vježbi treba postupno povećavati, a aktivnosti treba isprekidati s dovoljnim razdobljima odmora i regeneracije mišića.

Pojava nelagode ili boli u području prepona tijekom vježbanja trebala bi biti razlog za prestanak vježbanja i konzultaciju sa stručnjakom.

Važnu ulogu u sprječavanju razvoja ARS sindroma igra redovito praćenje tjelesne aktivnosti od strane trenera, mentora i učitelja. Važno je odabrati prave prostore za trening, opremu, opremu, zaštitne uređaje prema vrsti tjelesne aktivnosti. Sportski liječnik trebao bi provjeriti stanje mišićno-koštanog sustava svakog mentora, uzeti u obzir sve ozljede koje su se ranije dogodile tijekom treninga i natjecanja.

U gimnastici, akrobacijama, sportskom plesu, zagrijavanje igra posebnu ulogu, stvarajući opću pozadinu koja vam omogućuje uspješno izvođenje potrebnih vježbi u budućnosti. Tijekom zagrijavanja treba osigurati opterećenje ne samo mišića koji obavljaju glavni rad u određenoj aktivnosti, već i mišića koji neće biti izloženi opterećenju. Važno: dobro osmišljeno zagrijavanje ne smije dovesti do umora ili pretjeranog uzbuđenja.

Posvećivanjem potrebne pažnje sprječavanju ozljeda tijekom intenzivne tjelesne aktivnosti, pravilnom tjelovježbom i treningom, rizik od razvoja ARS sindroma može se smanjiti.

Prognoza

Prognoza kod ARS sindroma može se nazvati nestabilnom, ali uvjetno povoljnom. Uspjeh samog liječenja lijekovima je upitan, s održivom pozitivnom dinamikom zabilježenom samo u manje od 20% slučajeva. Najbolja učinkovitost uočava se u provedbi sveobuhvatnog pristupa koji uključuje:

• Uklanjanje tjelesne aktivnosti;
• Uzimanje lijekova (nesteroidni protuupalni lijekovi općeg i lokalnog djelovanja, injekcije kortikosteroida);
• Korištenje fizioterapije (laserska terapija, magnetoterapija, Bernardove struje, elektroforeza s analgeticima);
• Kiropraktička njega;
• Terapija udarnim valovima.

Sveobuhvatnim pristupom može se ukloniti bol, vratiti pokretljivost i sposobnost obavljanja određenih tjelesnih aktivnosti.

U nedostatku pozitivnog učinka, kirurška intervencija pokazuje dobar rezultat. Međutim, udaljeno razdoblje može biti popraćeno razvojem recidiva ARS sindroma.

U mnogim slučajevima, ARS sindrom ozbiljno ograničava fizičke sposobnosti pacijenta i postaje razlog prisilnog prekida sportske ili plesne karijere.