Askaridoza

Askaridoza (latinski: ascaridosis) je helmintijaza iz skupine crijevnih nematodoza uzrokovanih okruglim crvima (obično Ascaris lumbricoides), karakterizirana u ranoj fazi alergijskim pojavama, a u kasnoj fazi dispeptičkim pojavama i komplikacijama kada helminti prodru u druge organe, kao i kao posljedica crijevne opstrukcije ili grča.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija askarijaze

Askaridoza je geohelmintijaza. Izvor onečišćenja okoliša je samo osoba s askaridozom. Zarazi se gutanjem invazivnih jaja. Kontaminirano povrće, bobičasto voće, drugi prehrambeni proizvodi, voda i ruke služe kao faktori prijenosa. U umjerenoj klimatskoj zoni sezona zaraze traje do 7 mjeseci - od travnja do listopada, u toplim, vlažnim klimama - tijekom cijele godine.

Ženka askarisa polaže do 240 000 jaja dnevno. Maksimalan broj jaja oslobađa se u 5-6 mjeseci života ženke. Do 7. mjeseca ovulacija završava i ženka prestaje oslobađati jaja.

Da bi jaja postala invazivna, potrebni su sljedeći uvjeti: kisik, vlažnost zraka od najmanje 8%, temperatura od 12-37 °C i određeno vrijeme. U optimalnim uvjetima (temperatura od 24-30 °C i vlažnost zraka od 90-100%), u jajetu se 2-3 tjedna nakon prvog mitarenja formira invazivna ličinka koja može zaraziti ljude. Razvoj jaja traje dulje u umjerenim i hladnim klimama nego u toplim. U povoljnim uvjetima jaja mogu ostati održiva i do 10 godina.

U umjerenoj klimi, razvoj jaja u tlu počinje u travnju-svibnju. Zimi se ne događa razvoj jaja. U svibnju-srpnju u jajetu će se formirati invazivne ličinke. Infekcija ljudi jajima invazivnih askarida može se dogoditi tijekom cijele godine, budući da su otporna na vanjske utjecaje i dugo ostaju održiva. Najveći broj invazivnih jaja nakuplja se u tlu u ljetno-jesenskom razdoblju, kada dolazi do masovne infekcije populacije askaridozom. Najduža sezona infekcije opaža se na jugu, a najkraća u sjevernim regijama. Najveći stupanj invazije populacije odraslim askaridima javlja se zimi, a najniži početkom ljeta.

Faktori prijenosa askaridoze su tlo kontaminirano jajima askaridoze, povrće, bobičasto voće i voda. Otpadne vode iz kanalizacije ili fekalne tvari iz obližnjih zahoda mogu ući u vodene površine. Muhe i žohari mogu biti mehanički prijenosnici jaja.

Ljudi se zaraze izravnim kontaktom s tlom koje sadrži invazivna jaja. Ako se ne poštuju pravila osobne higijene, jaja iz tla mogu ući u usta osobe neopranim rukama. Infekcija se može dogoditi putem raznih kućanskih predmeta i prehrambenih proizvoda kontaminiranih jajima askarisa. Jaja mogu ući u stambene prostore prašinom ili se mogu unijeti na potplatima cipela.

Žarišta askaridoze variraju u intenzitetu prijenosa invazije, ovisno o stupnju kontaminacije vanjskog okoliša jajima invazivnih askarida, sanitarnim uvjetima, higijenskim vještinama stanovništva i klimatskim čimbenicima. Žarišta askaridoze obično se formiraju u ruralnim područjima ili u onim područjima gradova gdje postoje izvori zaraze, nedovoljno poboljšanje sanitarnih uvjeta, postoje značajke života i gospodarske aktivnosti koje doprinose prodiranju invazivnih jaja iz vanjskog okoliša u ljude. U gradovima ljudi najčešće obolijevaju od askaridoze nakon povratka iz ruralnih područja, s vrtnih parcela i ljetnikovaca, gdje se nedezinficirani ljudski izmet ponekad koristi kao gnojivo, kao i prilikom jedenja neopranog povrća i voća, bobičastog voća donesenog iz žarišta askaridoze i prilikom nepoštivanja pravila osobne higijene.

Osjetljivost na askariazu je visoka. U područjima s visokom epidemijom, do 90% djece obolijeva od askariaze. To se objašnjava činjenicom da askariaza ne ostavlja izražen imunitet.

Askaridoza je najčešća helmintijaza u svijetu. Prema WHO-u, više od 1,2 milijarde ljudi zaraženo je askaridozom u svijetu. Od toga otprilike 100 000 umire od ove invazije svake godine. Askaridoza je česta u 153 od 218 zemalja svijeta, smještenih u umjerenim, suptropskim i tropskim klimatskim zonama.

Više od 50% pregledane populacije zaraženo je askarijazom u Nigeriji, Kongu, Brazilu, Ekvadoru, Iraku, Maleziji, Afganistanu, Indoneziji. Askarijaza je vrlo rijetka u pustinjskim, polupustinjskim i permafrostnim zonama.

U endemskim žarištima ljudi razvijaju imunitet na superinvaziju i reinvaziju. Imunološki odgovor je izraženiji tijekom razdoblja parazitizma larvalnih stadija helminta, koji su u procesu migracije. Imunološke reakcije protiv ličinki helminta štite domaćina od nekontroliranog povećanja intenziteta invazije tijekom ponovljene infekcije. Za stanovnike endemskih žarišta, sklonih čestim ponovljenim infekcijama, karakterističan je razvoj određenog imuniteta i, shodno tome, crijevna invazija niskog intenziteta.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci askarijaze

Askarijazu uzrokuje Ascaris lumbricoides, koji pripada vrsti Nematheiminthes, klasi Nematoda, redu Rhabditida, porodici Oxyuridae. U razvojnom ciklusu A. lumbricoides razlikuju se sljedeći stadiji: spolno zreo oblik, jaje, invazivno jaje, ličinka.

Zbog značajnih morfoloških i metaboličkih promjena u različitim fazama razvoja kod okruglih crva, kao i kod drugih vrsta helminta, egzogeni i endogeni antigeni i njihova imunogena svojstva značajno se mijenjaju.

Zrele jedinke imaju dugo, tanko, bjelkasto-ružičasto tijelo. Ženka je 20-40 cm x 3-6 mm, mužjak - 15-25 cm x 2-4 mm. Usni otvor, smješten na prednjem kraju tijela, okružen je s tri kutikularne usne. Rep je kratak, kod mužjaka je savijen prema ventralnoj strani. Unutarnja struktura tipična je za nematode. Zreli okrugli crvi parazitiraju u tankom crijevu ljudi, hraneći se sadržajem crijeva. Svaka ženka dnevno položi do 240 000 oplođenih i neoplođenih jaja. Oplođena jaja (50-70 x 40-50 µm) su gotovo sferična ili izdužena, žute ili žuto-smeđe boje, imaju tri membrane. Pod povoljnim uvjetima okoline (kisik, visoka vlažnost, temperatura 20-25 °C), razvoj ličinke u jajetu traje 2-3 tjedna. Zrele ličinke mogu preživjeti 20 dana na temperaturi od -20...-27 °C. Na -30 °C ličinke brzo uginu, a temperatura od 47 °C uzrokuje njihovu smrt unutar 1 sata.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Razvojni ciklus askarijaze

Osoba se zarazi askarijazom gutanjem jaja koja sadrže ličinke koje su dosegle invazivni stadij. U tankom crijevu osobe ličinke se oslobađaju iz jajnih membrana, prodiru kroz crijevnu stijenku u krvne žile i migriraju kroz krvotok i tkiva domaćina. S protokom krvi ulaze u portalnu venu, žile jetre, donju šuplju venu, desni atrij i kroz plućnu arteriju u kapilare alveola pluća.

Kroz stijenke kapilara ličinke prodiru u šupljinu alveola, zatim u bronhiole i migriraju duž dišnih putova. Iz dušnika, iskašljavanjem sputuma, ličinke ulaze u ždrijelo, drugi put se progutaju i ponovno završe u tankom crijevu. Tijekom migracije ličinke se dva puta presvlače i povećavaju se u veličini od 0,19-0,25 mm do 1,5-2,2 mm. Migracija ličinki askarisa traje oko dva tjedna. U crijevu ličinke rastu, ponovno se presvlače i postaju spolno zrele nakon 2-2,5 mjeseca. Životni vijek odraslih askarida je oko 1 godine.

Patogeneza askarijaze

Patogeneza askarijaze je različita tijekom razdoblja migracije ličinki u krvi i njihovog boravka u dišnim organima te tijekom razdoblja parazitizma odraslih helminta u tankom crijevu osobe. Iz invazivnih jaja askarida u tankom crijevu osobe izlaze ličinke rabditiformnog oblika koje prodiru u debljinu sluznice nakon 3-4 sata.

Zatim ličinke migriraju kroz portalni venski sustav u jetru, a zatim u pluća, gdje se nastavljaju razvijati 1-2 tjedna. U jetri se 5.-6. dana nakon infekcije, a u plućima (10. dana), ličinke presvlače. U plućima, probijajući kapilarnu mrežu i stijenke alveola, prodiru u lumen bronha i kreću se dišnim putovima do orofarinksa. S progutanom slinom i hranom ličinke ponovno ulaze u tanko crijevo, gdje se pretvaraju u spolno zrele mužjake i ženke, nakon što su se prethodno još dva puta presvlačile. Trajanje migracije ličinki je oko 2 tjedna, a sazrijevanje ženki prije početka polaganja jaja traje više od 10 tjedana. U ljudskom tijelu odrasla jedinka živi 11-13 mjeseci.

U ranoj fazi migracije, patološke promjene temelje se na senzibilizaciji tijela produktima metabolizma, mitarenja i raspadanja mrtvih ličinki. Alergeni askarisa najjači su među alergenima parazitskog podrijetla. Uz intenzivnu invaziju opaža se mehaničko oštećenje stijenke tankog crijeva, krvnih žila, tkiva jetre i pluća. Također se primjećuju eozinofilni infiltrati u plućima, kapilarna staza i krvarenja. Kliničke manifestacije u kasnoj crijevnoj fazi povezane su s mehaničkim učinkom helminta i njihovih metaboličkih produkata na crijevnu sluznicu, što dovodi do probavnih poremećaja, motoričke funkcije, neravnoteže dušika i hipovitaminoze. Jedan od polipeptida koje izlučuje askaris ima toksični učinak na središnji živčani sustav. Askaris može migrirati izvan tankog crijeva: u žučne i gušteračne kanale, slijepo crijevo i dišne putove. Ponekad nakupljanja okruglih crva dovode do crijevne opstrukcije, volvulusa i invaginacije. Crijevna opstrukcija često se javlja uz intenzivnu invaziju, a invaginacija se javlja uz prisutnost pojedinačnih helminta ili nekoliko jedinki istog spola. Okrugli crvi značajno potiskuju imunološku reaktivnost domaćina.

Tijekom parazitizma odraslih okruglih glista u crijevu, senzibilizacija organizma se nastavlja. U patogenezi crijevne faze glavnu ulogu ima intoksikacija organizma otrovnim otpadnim produktima okruglih glista, što rezultira poremećajima probavnog, živčanog, reproduktivnog i drugih sustava. Helminti mehanički utječu na crijevnu sluznicu, što dovodi do njezine promjene: poremećena je parijetalna probava, otežana je apsorpcija i asimilacija proteina, masti, vitamina, smanjuje se aktivnost enzima laktaze itd.

Simptomi askarijaze

Postoje dva klinička stadija bolesti - rani (migracijski) i kasni (crijevni). Simptomi askarijaze u ranom stadiju često su odsutni. U klinički izraženom obliku, 2.-3. dana nakon infekcije pojavljuju se simptomi askarijaze poput malaksalosti, slabosti, subfebrilnog stanja. Opažaju se urtikarijalni osipi na koži, moguće je povećanje slezene i jetre. Tipičniji simptomski kompleks oštećenja pluća s stvaranjem prolaznih infiltrata, određenih radiološki, i eozinofilijom u perifernoj krvi (Löfflerov sindrom). U tim slučajevima pojavljuje se suhi kašalj, ponekad s ispljuvkom s krvavim prugama, otežano disanje, bol u prsima, gušenje. U plućima se čuje suho i vlažno piskanje.

U crijevnoj fazi, askarijaza kod odraslih često se javlja s blagim simptomima ili asimptomatski. Uočeni simptomi askarijaze (gubitak apetita, mučnina, ponekad povraćanje, grčevi u trbuhu, proljev ili nestabilna stolica) nisu baš specifični. Zdravlje pacijenata se pogoršava, smanjuje im se radna sposobnost, pojavljuju se glavobolje i vrtoglavica.

U djece se u ranim fazama askarijaze može razviti upala pluća, a s intenzivnom invazijom može doći do teške intoksikacije. Tjelesna težina se smanjuje, djeca postaju hirovita, rastresena, mogući su epileptiformni napadaji, meningizam i Meniereov sindrom; krvne pretrage pokazuju normo- i hipokromnu anemiju, eozinofiliju.

Komplikacije askarijaze

Postoje crijevne i ekstraintestinalne komplikacije askarijaze, koje se javljaju u kasnoj fazi invazije i često su uzrokovane povećanom pokretljivošću odraslih helminta. Najčešća komplikacija, posebno kod djece u dobi od 4 do 8 godina, je crijevna opstrukcija. Kod destruktivnih promjena u crijevnoj sluznici ili nakon kirurških zahvata moguć je prodor okruglih crva u trbušnu šupljinu i razvoj peritonitisa. Unošenje helminta u žučne i gušteračne kanale može dovesti do mehaničke žutice, reaktivnog pankreatitisa, u slučaju sekundarne bakterijske infekcije razvija se gnojni kolangitis, apscesi jetre, a ponekad i apendicitis. Povraćanjem, antiperistaltičkim pokretima, okrugli crvi mogu dospjeti u jednjak, odakle prodiru u ždrijelo, dišne putove, uzrokujući gušenje.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dijagnoza askarijaze

Prilikom prepoznavanja ranog (migracijskog) stadija askarijaze potrebno je usredotočiti se na simptome oštećenja pluća u kombinaciji s eozinofilijom krvi. Rijetko je moguće otkriti ličinke askarijaze u sputumu. Postoji serološka dijagnostika askarijaze (ELISA, RLA), ali se ne koristi široko u praksi. U crijevnom stadiju dijagnoza se postavlja nalazom jaja ili askarida u stolici. Uzima se u obzir sezona pregleda. Maksimalno otkrivanje zaraženih jedinki događa se u prosincu-veljača. Kod parazitiranja u crijevima samo mužjaka starih ili nezrelih ženki, jaja mogu biti odsutna.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencijalna dijagnoza askarijaze

Diferencijalna dijagnostika askarijaze u fazi migracije provodi se s toksokarijazom, ranom fazom drugih helmintijaza karakteriziranih alergijskim manifestacijama, akutnim bronhitisom, upalom pluća. U crijevnoj fazi gotovo je nemoguće razlikovati askarijazu od kroničnih gastrointestinalnih bolesti na temelju kliničkih simptoma. Ako se pojave komplikacije, ovisno o njihovoj prirodi, diferencijalna dijagnostika askarijaze provodi se s crijevnom opstrukcijom, kolangitisom, apscesom jetre, pankreatitisom druge etiologije. U tim slučajevima potrebne su dodatne instrumentalne pretrage (ultrazvuk trbušnih organa) i konzultacija kirurga.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liječenje askarijaze

Indikacije za hospitalizaciju

Liječenje askariaze provodi se ambulantno ili u dnevnoj bolnici. Pacijenti s kirurškim komplikacijama askariaze podliježu hospitalizaciji.

Liječenje askarijaze lijekovima

Svi pacijenti s askarijazom podliježu liječenju antihelmintičkim lijekovima.

• Albendazol se propisuje odraslima u jednoj dozi od 400 mg oralno nakon obroka, djeci starijoj od 3 godine - 10 mg/kg u dvije doze tijekom 1-3 dana.
• Mebendazol je indiciran za odrasle i djecu stariju od 2 godine oralno u dozi od 100 mg dva puta dnevno tijekom 3 dana.
• Preporučuje se oralna primjena karbendacima 20-30 minuta nakon obroka u dozi od 10 mg/kg u tri doze tijekom 3 dana.
• Pirantel se propisuje u dozi od 10 mg/kg jednom oralno nakon obroka.

Prilikom uzimanja naznačenih antihelmintskih lijekova nije potrebna posebna dijeta niti propisivanje laksativa.

Patogenetsko i simptomatsko liječenje askarijaze potrebno je u slučaju produljene i intenzivne invazije: koriste se probiotici i enzimski pripravci.

Dodatni tretman za askarijazu

Ako se pojave kirurške komplikacije, potrebno je kirurško liječenje askarijaze ili instrumentalna intervencija.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinički pregled

Ambulantno promatranje oporavljenih provodi se 2-3 mjeseca. Kontrolne pretrage fekalija na prisutnost jaja askarisa provode se 3 tjedna nakon završetka liječenja s razmakom od 2 tjedna. Ako je liječenje neučinkovito, tijek liječenja treba ponoviti.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Prevencija

Askarijaza se može spriječiti sanitarnim poboljšanjem naseljenih područja i zaštitom tla od fekalne kontaminacije. U individualnoj prevenciji važno je strogo se pridržavati pravila osobne higijene, temeljito prati sirovo povrće, bobičasto voće i voće koje se konzumira u hrani. U žarištima askarijaze sa stopom zaraze manjom od 10% stanovništva, 20% stanovnika podvrgava se parazitološkom pregledu jednom svake dvije godine; u žarištima gdje je zaraženo više od 10% stanovnika, cijela populacija se pregledava godišnje. Za dehelmintizaciju se koriste antihelmintski lijekovi, uzimajući u obzir osobitosti njihove upotrebe u različitim dobnim skupinama.

Prognoza

Askarijaza u nekompliciranom tijeku ima povoljnu prognozu. U nedostatku ponovne infekcije, samoizlječenje se događa nakon 9-12 mjeseci zbog prirodne smrti helminta. Komplikacije askarijaze su relativno rijetke, ali predstavljaju ozbiljnu prijetnju zdravlju i mogu dovesti do smrti, posebno kod djece.

[ 34 ]