Cistitis kod djece

Cistitis je upala mokraćnog mjehura, obično uzrokovana infekcijom mokraćnog mjehura. To je česta vrsta infekcije mokraćnog sustava (IMS), posebno kod djevojčica, i obično je više smetnja nego razlog za ozbiljnu zabrinutost.

Blagi slučajevi često prolaze sami od sebe u roku od nekoliko dana. No, neka djeca imaju česte epizode cistitisa i mogu zahtijevati redovito ili dugotrajno liječenje.

Također postoji mogućnost da u nekim slučajevima cistitis može dovesti do ozbiljnije infekcije bubrega, stoga je važno potražiti liječničku pomoć ako se simptomi ne poboljšaju.

Infekcije mokraćnog sustava (IMS) čest su uzrok akutne bolesti u dojenčadi i djece. Smjernice i preporuke za liječenje IMS-a posljednji je put objavilo Kanadsko pedijatrijsko društvo (CPS) 2004. godine. [ 1 ] Od tada su objavljeni meta-analitički pregledi koji ispituju korisnost dijagnostičkih testova, radiološke evaluacije i randomiziranih kontroliranih ispitivanja liječenja. [ 2 ], [ 3 ] Godine 2011. Američka akademija za pedijatriju značajno je revidirala svoje smjernice kliničke prakse za dijagnozu i liječenje početne febrilne IMS-a u male djece. [ 4 ]

Epidemiologija

U sustavnom pregledu iz 2008. godine, otprilike 7% djece u dobi od 2 do 24 mjeseca s vrućicom bez uzroka i 8% djece u dobi od 2 do 19 godina s mogućim urinarnim simptomima dijagnosticirano je s IMS-om.[ 5 ] Incidencija se uvelike razlikovala ovisno o dobi, spolu i rasi. Stopa kod neobrezanih dječaka s vrućicom mlađih od 3 mjeseca bila je 20,7% u usporedbi s 2,4% kod obrezanih dječaka, a smanjila se na 7,3% odnosno 0,3% kod dječaka u dobi od 6 do 12 mjeseci. Međutim, kontaminacija je vrlo česta prilikom uzimanja uzorka urina od muškarca kada se kožica ne može uvući, a stope kod neobrezanih muškaraca su svakako precijenjene. Među djevojčicama s vrućicom, otprilike 7,5% onih u dobi <3 mjeseca, 5,7% onih u dobi od 3 do 6 mjeseci, 8,3% onih u dobi od 6 do 12 mjeseci i 2,1% onih u dobi od 12 do 24 mjeseca imalo je infekciju mokraćnog sustava kao uzrok vrućice.

Uzroci cistitis kod djeteta

Infektivni čimbenici (bakterijski, virusni, mikotički), kemijski, toksični, medicinski i drugi igraju ulogu u etiologiji cistitisa u djece.

Infekcija mjehura može se dogoditi silaznim, uzlaznim, hematogenim i limfoidnim putem; posljednja dva puta su od posebne važnosti kod novorođenčadi, dojenčadi i male djece. Međutim, u većini slučajeva infekcija mjehura događa se uzlaznim putem.

Sluznica mokraćnog mjehura zdravog djeteta dovoljno je otporna na razvoj infekcije. Normalan protok urina pomaže u čišćenju sluznice mokraćnog mjehura i uretre od mikroorganizama. Osim toga, sluz koja prekriva epitel uretre ima baktericidni učinak i sprječava uzlazno širenje infekcije. Od ne male važnosti u zaštiti sluznice mokraćnog mjehura imaju čimbenici lokalnog imuniteta (sekretorni imunoglobulin A, lizozim, interferon itd.).

Razvoj mikrobnog upalnog procesa u sluznici mjehura u osnovi ovisi o dva faktora: vrsti patogena i njegovoj virulenciji te morfo-funkcionalnim promjenama u mjehuru. Sam ulazak mikroorganizma u mjehur nije dovoljan da izazove upalu, jer da bi se ostvario njegov patogeni učinak, potrebno je da se prilijepi za površinu sluznice, počne se razmnožavati i kolonizirati epitel. Takva kolonizacija moguća je samo uz određene preduvjete od strane makroorganizma.

Faktori rizika

Predisponirajući faktori za razvoj cistitisa iz makroorganizma su:

1. kršenje urodinamike donjeg mokraćnog sustava (nepravilno i nepotpuno pražnjenje mjehura);
2. kršenje integriteta epitelnog sloja mjehura (zbog toksičnog ili mehaničkog oštećenja, poremećaja cirkulacije itd.);
3. smanjena lokalna imunološka zaštita (sa smanjenom ukupnom reaktivnošću djetetovog tijela, hipotermijom, oštećenom cirkulacijom krvi u zdjelici itd.)

Među mikroorganizmima, vodeću ulogu u razvoju cistitisa imaju bakterije. Najčešći uzročnik cistitisa je Escherichia coli (oko 80% slučajeva). Ostali uzročnici su saprofitni stafilokok, enterokoki, Klebsiella, Proteus. Moguća je "bolnička" infekcija s Pseudomonas aeruginosa (tijekom instrumentalnih manipulacija u bolnici). U slučaju imunodeficijencije, gljivice mogu biti uzrok cistitisa.

Uloga virusa u razvoju hemoragijskog cistitisa općenito je prepoznata, dok kod drugih oblika virusna infekcija očito igra ulogu predisponirajućeg faktora.

Neinfektivni cistitis može se razviti kao posljedica metaboličkih poremećaja (kristalurija kod dismetaboličke nefropatije), oštećenja uzrokovanih lijekovima (sulfonamidi, radiokontrastna sredstva, citostatici itd.), alergijskih reakcija itd.

Simptomi cistitis kod djeteta

Vodeći sindromi kod cistitisa bit će disurija i urinarni sindrom (neutrofilna bakterijska leukociturija i hematurija, obično terminalna).

Karakteristični simptomi akutnog cistitisa i pogoršanja kroničnog cistitisa su često (polakiurija) bolno mokrenje, bol u mjehuru, moguća urinarna inkontinencija, a kod djece u prvim mjesecima života - retencija urina.

Budući da je cistitis lokalni upalni proces, opći simptomi intoksikacije obično su odsutni, ali se mogu primijetiti kod dojenčadi.

Kronični cistitis izvan egzacerbacija obično protiče s malo ili bez simptoma, moguće s leukociturijom, a tek tijekom egzacerbacije pojavljuje se karakteristična klinička slika.

Obrasci

Ovisno o uzroku, razlikuju se primarni i sekundarni cistitis. Primarni cistitis nastaje u odsutnosti morfo-funkcionalnih promjena u mjehuru. Vodeću ulogu u nastanku primarnog cistitisa igra smanjenje lokalnog otpora sluznice zbog imunodeficijencija, hipotermije, poremećaja cirkulacije itd. Sekundarni cistitis nastaje na pozadini strukturnih i funkcionalnih poremećaja mjehura, što dovodi do opstrukcije. Najčešći uzrok sekundarnog cistitisa u djece je neurogena disfunkcija mjehura, kao i anomalije, malformacije, metabolički poremećaji itd.

Ovisno o tijeku, cistitis može biti akutan ili kroničan. Akutni cistitis je često primarni i karakterizira ga u većini slučajeva plitko (površinsko) oštećenje stijenke mjehura s zahvaćanjem sluznice i submukoznog sloja. Kronični cistitis, u pravilu, javlja se na pozadini drugih poremećaja i sekundarni je, a morfološki ga karakterizira dublje oštećenje stijenke mjehura (sluznice, submukozne i mišićne membrane).

Klasifikacija cistitisa kod djece

Po obliku	S tokom	Po prirodi promjena u sluznici	Po prevalenciji	Prisutnost komplikacija
Primarni	Ljutkasto	Kataralni	Žarišno:	Bez komplikacija
Sekundarno	Kronično:	Bulozni	- cervikalni	S komplikacijama:
	- latentni	Granulirano	- trigonit	- PMR
	- ponavljajući	Bulozno-fibrinozni Hemoragični Flegmonozna Gangrenozan Nekrotično Intarzija Međuprostorni Nalik polipu	Difuzno	- pijelonefritis - stenoza uretre - skleroza vrata mokraćnog mjehura - uretritis - paracistitis - peritonitis

Akutni cistitis je morfološki češće kataralni (sluznica je hiperemična, vaskularna propusnost povećana) ili hemoragični (područja krvarenja s deskvamacijom sluznice); uočavaju se i fibrinozni, ulcerozni i nekrotični cistitis.

Kronični cistitis može biti kataralni, granularni i bulozni s izraženom infiltracijom stijenke mjehura, sve do stvaranja gnojnih infiltrata.

Komplikacije i posljedice

Ako se liječenje ne započne pravovremeno, terapija je neučinkovita, a postoje strukturne abnormalnosti u mokraćnom sustavu, mogu se razviti komplikacije u obliku pijelonefritisa, vezikoureteralnog refluksa, skleroze vrata mjehura, perforacije stijenke mjehura i peritonitisa.

Dijagnostika cistitis kod djeteta

Opća analiza urina otkriva leukocituriju i eritrocituriju (obično nepromijenjene eritrocite) različitog stupnja težine te bakteriuriju.

Prema ultrazvuku mjehura, mogu se otkriti neizravni znakovi cistitisa: zadebljanje stijenki mjehura, prisutnost rezidualnog urina.

Glavna metoda za dijagnosticiranje cistitisa je cistoskopija, čiji se rezultati mogu koristiti za određivanje prirode promjena u sluznici mjehura. Cistoskopija se izvodi kada se testovi urina normaliziraju i eliminiraju bolni simptomi tijekom mokrenja.

Mikcijska cistografija se također izvodi nakon smirivanja upalnog procesa i omogućuje identifikaciju anatomskih i funkcionalnih preduvjeta za razvoj kroničnog cistitisa, kao i diferencijalnu dijagnozu.

Funkcionalne metode istraživanja uključuju cistometriju i uroflowmetriju, koje nam omogućuju prepoznavanje neurogene disfunkcije mjehura i određivanje hidrodinamičkih parametara.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza cistitisa provodi se s akutnim uretritisom, apendicitisom, paraproktitisom, tumorima, vaskularnim anomalijama, kroničnim pijelonefritisom.

Liječenje cistitis kod djeteta

Liječenje cistitisa je složeno i uključuje opće i lokalne učinke. Terapija treba biti usmjerena na normalizaciju poremećaja mokrenja, uklanjanje patogena i upale te uklanjanje boli.

U akutnoj fazi bolesti preporučuje se mirovanje u krevetu dok se disurični simptomi ne smire. Indicirano je opće zagrijavanje pacijenta. Na područje mjehura primjenjuje se suha toplina.

Dijetoterapija uključuje blagi režim s isključenjem začinjenih, ljutih jela, začina i ekstraktivnih tvari. Indicirani su mliječni i povrtni proizvodi, voće koji potiču alkalizaciju urina. Preporučljivo je koristiti jogurte obogaćene laktobacilima u prehrani pacijenata s cistitisom, što može spriječiti recidiv mikrobnog upalnog procesa u mokraćnom sustavu. Nakon ublažavanja sindroma boli preporučuje se piti puno tekućine (slabo alkalne mineralne vode, voćni napitci, kompoti niske koncentracije). Povećanje diureze smanjuje nadražujući učinak urina na upaljenu sluznicu, potiče ispiranje produkata upale iz mjehura. Uzimanje mineralne vode (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) u količini od 2-3 ml/kg 1 sat prije jela ima slab protuupalni i antispazmodički učinak, mijenja pH urina.

Terapija lijekovima za cistitis uključuje upotrebu antispazmodičnih, uroseptičnih i antibakterijskih sredstava.

U slučaju sindroma boli, indicirana je upotreba no-shpa, papaverina, belladonne i baralgina u dozama primjerenim dobi.

Antibakterijska terapija se obično propisuje empirijski dok se ne dobiju rezultati bakteriološkog pregleda. Prilikom propisivanja antimikrobnih lijekova slijede se sljedeća načela: put primjene, osjetljivost, optimalne pH vrijednosti urina, moguće nuspojave, težina stanja pacijenta.

Studije su ograničene, ali dvodnevni do četverodnevni kura oralnih antibiotika na temelju lokalne osjetljivosti na E. coli vjerojatno će biti učinkovita.[ 13 ]

Kod akutnog nekompliciranog cistitisa preporučljivo je koristiti oralne antimikrobne lijekove koji se izlučuju prvenstveno putem bubrega i stvaraju maksimalnu koncentraciju u mjehuru. Početni lijekovi za terapiju akutnog nekompliciranog cistitisa mogu biti "zaštićeni" penicilini na bazi amoksicilina s klavulanskom kiselinom. Kao alternativa mogu se koristiti oralni cefalosporini 2.-3. generacije ili kotrimoksazol. Međutim, upotreba potonjeg treba biti ograničena na one slučajeve gdje postoji bakteriološka potvrda osjetljivosti. Kada se otkrije atipična flora, koriste se makrolidi, a kod gljivica - antimikotici.

Kriteriji za trajanje antibakterijske terapije su stanje pacijenta, priroda mikrobne flore, njezina učinkovitost i prisutnost komplikacija mikrobnog upalnog procesa. Minimalni tijek liječenja je 7 dana. U nedostatku sanitacije urina na pozadini antibakterijske terapije, potreban je dodatni pregled djeteta.

Uroseptična terapija uključuje upotrebu lijekova nitrofuranskog niza (furagin), nefluoriranih kinolona (lijekovi nalidiksične i pipemidinske kiseline, derivati 8-oksikinolina). Međutim, opisana je niska učinkovitost nefluoriranih kinolona zbog njihove nedovoljne koncentracije u krvi (ispod maksimalne koncentracije patogena u plazmi).

Obećavajući lijek za liječenje cistitisa je monural, koji ima širok antimikrobni spektar djelovanja.

U akutnom razdoblju bolesti provodi se fitoterapija s antimikrobnim, tamninskim, regenerirajućim i protuupalnim učincima. Sastav biljnih infuzija ovisi o težini kliničkih simptoma, razdoblju bolesti i prisutnosti ili odsutnosti bakteriurije. Kao protuupalna sredstva koriste se listovi i plodovi brusnice, hrastova kora, gospina trava, neven, kopriva, podbjel, trputac, kamilica, borovnice itd. Regenerirajući učinak imaju ječam, kopriva, list brusnice.

Antibakterijska terapija kroničnog cistitisa je dugotrajna i treba je kombinirati s lokalnim liječenjem u obliku instilacija mjehura. Lijekovi koji se koriste u tu svrhu odabiru se ovisno o morfološkom obliku cistitisa. Kod kataralnog cistitisa koristi se vodena otopina furacilina, ulje krkavine i šipka te emulzija sintomicina. Instilacije antibiotika i uroseptika koriste se kod hemoragijskog cistitisa. U liječenju buloznog i granularnog oblika koristi se otopina kolargola i srebrnog nitrata. Trajanje tečaja je 8-10 postupaka s volumenom od 15-20 ml, kataralni cistitis zahtijeva 1-2 tečaja instilacija, granularni i bulozni - 2-3 tečaja, razmak između tečajeva je 3 mjeseca. Uz instilacije preporučuje se izvođenje mikroklizama toplih otopina eukaliptusa i kamilice kako bi se poboljšala mikrocirkulacija u zdjeličnim organima.

U slučaju čestih recidiva moguće je koristiti imunomodulatorne lijekove. Mogu se koristiti instilacije tomicida (produkt vitalne aktivnosti nepatogenog streptokoka), koji također ima baktericidni učinak. Tomicid povećava sadržaj slgA u sluznici mokraćnog mjehura.

Fizioterapija je obavezna. Koriste se elektroforeza, ultravisokofrekventno električno polje, aplikacije azokerita ili parafina. Preporučuje se provođenje fizioterapijskog tretmana svaka 3-4 mjeseca.

Nakon uklanjanja bakteriurije kod kroničnog cistitisa koriste se preventivni biljni pripravci.

Režim liječenja cistitisa

Ukapavanje u mjehur s 0,1% otopinom AgNO3 10,0 ml ili 1% otopinom dioksidina - 10,0 ml jednom dnevno - 3 ciklusa od 10 dana s razmakom između ciklusa od 2-3 mjeseca.

Fizioterapijski tretman - 3 ciklusa od 10 sesija s razmacima između ciklusa od 2-3 mjeseca.

Antibakterijska terapija tijekom egzacerbacija.

Tijekom razdoblja smirivanja upalnog procesa u mjehuru preporučuje se biljna terapija: bilje i infuzije s protuupalnim i antiseptičkim svojstvima.

Mjesec dana nakon 3. ciklusa instilacija mjehura i fizioterapije preporučuje se kontrolni pregled koji uključuje, uz opće i biokemijske pretrage krvi i urina, ultrazvuk bubrega i mjehura, cistografiju i cistoskopiju. Ako na temelju rezultata ovih studija nema patoloških promjena, dijete se uklanja iz ambulante.

Kao lijek koji pojačava učinkovitost antibakterijske terapije, u nekim slučajevima je zamjenjujući, potrebno je razmotriti novi imunostimulans Uro-Vaxom, koji sadrži bakterijski lizat 18 sojeva E. coli. Terapijski učinak Uro-Vaxoma posljedica je stimulacije T-staničnog imuniteta, povećane proizvodnje endogenog interferona i stvaranja visoke razine IgA u urinu. Zbog stimulacije specifičnog i nespecifičnog imunološkog sustava, Uro-Vaxom omogućuje smanjenje učestalosti pogoršanja infekcija mokraćnog sustava, ublažavanje simptoma pogoršanja i sprječavanje recidiva dulje vrijeme.

Lijek je kompatibilan s antibioticima i drugim lijekovima te se može koristiti u kompleksnom liječenju akutnih infekcija. Uro-Vaxom se može koristiti kod djece od 6 mjeseci starosti.

Uro-Vax se propisuje 1 kapsula dnevno ujutro na prazan želudac tijekom 10 dana za akutni cistitis, a za sprječavanje naknadnih pogoršanja - tijekom 3 mjeseca.

S obzirom na to da je glavni uzročnik zaraznih i upalnih bolesti mokraćnog sustava E. coli, upotreba specifično ciljanog lijeka koji nije antibiotik vrlo je obećavajuća.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]