Cistometrija

Cistometrija je osnovna metoda urodinamskih studija, tijekom koje se ispituju obje faze ciklusa mokrenja - punjenje (akumulacija) i pražnjenje, te se proučava ovisnost intravezikalnog tlaka o stupnju punjenja mjehura. Cistometrija omogućuje procjenu funkcije detrusora i uretre u različitim razdobljima. Dakle, normalno se u fazi punjenja mjehur ne kontrahira i pasivan je, a uretra je zatvorena (kontraktirana). U fazi pražnjenja mjehur se kontrahira, a uretra se opušta, što osigurava normalan protok urina. Punjenje se procjenjuje u smislu osjetljivosti, kapaciteta, stabilnosti podložnosti i kompetencije: odnosno, ispituju se i motoričke i senzorne komponente refleksa mokrenja.

Cistometrija je invazivni pregled. Prije izvođenja, proučava se pacijentova medicinska anamneza, provodi se fizikalni pregled te se procjenjuje dnevnik mokrenja i rezultati opće analize urina. Fizički pregled se po specifičnosti može nazvati neurourološkim i uroginekološkim. Određuju se neki refleksi (analni, bulbokavernozni) i kognitivna funkcija. Za žene je potreban vaginalni pregled, procjena mišića dna zdjelice i, ako je indicirano, test vatom ili ravnim kateterom za određivanje pokretljivosti uretre, test s jastučićima. Za muškarce je potreban digitalni rektalni pregled i, ako je potrebno, ultrazvučni pregled (ultrazvuk) prostate.

Indikacije za cistometriju

• polakiurija,
• nokturija,
• hitnost mokrenja,
• enureza,
• poteškoće s "započinjanjem" mokrenja,
• urinarna inkontinencija,
• prisutnost rezidualnog urina u mjehuru (retencija),
• disurija u odsutnosti upalnog procesa u mokraćnom sustavu.

Glavni kriteriji za procjenu cistometrije

Kriterij	Karakteristično
Osjetljivost	Subjektivni osjećaj koji se javlja kada je mjehur pun. Definira se od trenutka prvog osjećaja punjenja do snažnog poriva.
"Stabilnost" (u staroj terminologiji) ili odsutnost nevoljnih kontrakcija detrusora	Tijekom faze punjenja, mjehur je inhibiran i ne kontrahira se. Mokrenje započinje voljnom kontrakcijom detrusora.
Usklađenost	Sposobnost mokraćnog mjehura da održi nizak intraluminalni tlak pri različitim volumenima punjenja. Određuje se formulom C=V/P detrusora (ml/cm H2O)
Kapacitet	Cistometrijski - volumen mjehura pri kojem se daje naredba za mokrenje. Maksimalni cistometrijski - volumen pri kojem pacijent više ne može suzdržati poriv za mokrenjem.
Kompetencija (uretre)	Sposobnost održavanja i, ako je potrebno, povećanja tlaka u zoni zatvaranja, osiguravajući konstantnost razlike između tlaka uretre i mjehura u njezinu korist (osiguravajući zadržavanje urina tijekom punjenja)

Cistometrija može biti jednostavna jednokanalna, kada se bilježi samo intravezikalni tlak. Takva se studija provodi na dva načina: intermitentna, kada se punjenje mjehura sterilnom otopinom/vodom izmjenjuje s razdobljima bilježenja tlaka (koristi se jednokanalni kateter), ili kontinuirana, kada se punjenje i bilježenje provode istovremeno (koristi se dvokanalni kateter).

Trenutno se standardom smatra dvokanalna cistometrija, kada se istovremeno bilježe intravezikalni i intraabdominalni tlak. Dvokanalni kateter koristi se za mjerenje intravezikalnog tlaka (obično 6-10 CH), a rektalni balonski kateter koristi se za mjerenje intraabdominalnog tlaka.

Mogu se koristiti kateteri napunjeni vodom, zrakom i "mikro-tip" katetera s piezoelektričnim senzorom na kraju. Vodeni kateteri su najpristupačniji i najčešće korišteni. U budućnosti je moguće preći na zračne ili "mikro-tip" katetera, koji pružaju točnija mjerenja bez utjecaja hidrostatske komponente. Kateteri su spojeni na senzore tlaka i računalni sustav koji bilježi očitanja. Studija se provodi u stojećem, sjedećem ili ležećem položaju. Senzori tlaka moraju biti postavljeni na razini pubične simfize. U laboratorijima stručne klase broj mjernih kanala ponekad se povećava na šest, kombinirajući cistometriju s EMG-om i stalnom rendgenskom kontrolom (video urodinamska studija).

Međunarodno društvo za kontinenciju (ISC) preporučuje minimalni popis zahtjeva za opremu za cistometriju:

• dva kanala za mjerenje tlaka s prikazom i sigurnim pohranjivanjem triju očitanja tlaka (mjehur, abdominalni tlak, tlak detrusora);
• jedan kanal za mjerenje protoka urina s prikazom i pohranom informacija;
• bilježenje pokazatelja volumena unesenog i volumena izlučenog urina (u grafičkom i digitalnom obliku);
• odgovarajuće skale i mjerne skale bez gubitka informacija izvan granica skale;
• računovodstvo standardnog zapisivanja informacija.

Metodologija izvođenja cistometrije

Pregled započinje smještajem pacijenta u stolicu ili na kauč radi obrade "terena", ugradnjom katetera, njihovim spajanjem na senzore i provjerom adekvatnosti njihovog rada. Mjehur mora biti prazan. Tijekom stacionarne urodinamike punjenje se provodi brzinom od 10-100 ml/min (ovisno o dobi pacijenta i kapacitetu mjehura). Ambulantni urodinamski pregled uključuje prirodno punjenje mjehura. Volumen punjenja izračunava se prema kapacitetu: za odrasle - 400-500 ml. za djecu - prema formuli 30 + 30p, gdje je p dob pacijenta u godinama.

Tijekom punjenja bilježe se pacijentovi osjećaji, pokazatelji tlaka i volumena. Glavni parametri koji se bilježe tijekom mokrenja (mikcijska cistometrija) su tlak, brzina protoka i volumen. Tijekom studije, glavni događaji su označeni na grafu:

• kašalj kako bi se potvrdilo da je prijenos tlaka u redu (provodi se na početku, na kraju i nakon svakih 100 ml punjenja):
• početak infuzije;
• prvi osjećaj;
• prvi poriv za mokrenjem;
• normalan nagon za mokrenjem;
• jaka želja za mokrenjem;
• spontano i kašljem ili naprezanjem izazvano curenje urina;
• maksimalni cistometrijski kapacitet;
• zaustavite infuziju i počnite mokriti;
• nespecifični osjećaji, bol, hitnost;
• artefakti (moguće s komentarima).

U istraživačkom izvješću, svi događaji moraju biti detaljno opisani očitanjima tlaka svih kanala za snimanje i volumenom punjenja u vrijeme događaja.

Dešifriranje rezultata

Urodinamski poremećaji određeni cistometrijom:

• povećana osjetljivost - pojava u ranim fazama punjenja prvog osjećaja ili poriva, jaka produljena potreba za mokrenjem;
• smanjena osjetljivost
• smanjena osjetljivost tijekom punjenja;
• nedostatak osjetljivosti - nema osjetljivosti tijekom cijele faze punjenja mjehura;
• smanjena usklađenost - oštećena sposobnost održavanja niskog intravezikalnog tlaka tijekom punjenja, što dovodi do smanjenja cistometrijskog kapaciteta;
• Preaktivnost detrusora - nehotično povećanje tlaka detrusora različite amplitude. Može biti neurogena (neurološki uzrok) i idiopatska. Neurogena preaktivnost detrusora karakterizirana je većom amplitudom kontrakcija,
• urinarna inkontinencija zbog preaktivnosti detrusora (urgentna urinarna inkontinencija):
• stresna urinarna inkontinencija: gubitak urina zbog povećanog abdominalnog/intraabdominalnog tlaka:
• IVO - povećanje tlaka mokrenja detrusora i smanjenje brzine protoka kada se bilježe sinkrono (standardizirano samo za muškarce; za žene još nisu definirani jasni kriteriji). IVO je često uzrokovan povećanom prostatom kod muškaraca i prolapsom zdjeličnih organa kod žena (vidi "Studija omjera tlaka/protoka");
• disfunkcionalno mokrenje (pseudo disinergija) nekoordinirano opuštanje mišića dna zdjelice i kontrakcija detrusora tijekom mokrenja u odsutnosti neurološkog poremećaja, što dovodi do poremećenog pražnjenja mjehura. Za dijagnosticiranje ovog poremećaja cistometrija se kombinira s EMG-om mišića dna zdjelice;
• detrusor-sfinkterska disinergija - kontrakcija uretre i periuretralnih poprečno-prugastih mišića, konkurentna kontrakciji detrusora, zabilježena tijekom mokrenja. U ovom slučaju, protok urina može biti prekinut. Utvrđuje se samo kod pacijenata s ozljedama leđne moždine. Za dijagnosticiranje detrusor-sfinkterske disinergije, cistometrija se nadopunjuje EMG-om i/ili se izvodi kao dio videourodinamskog pregleda.

Dakle, cistometrija je od velike kliničke važnosti, jer pomaže u pravilnom tumačenju simptoma poremećaja mokrenja i odabiru najučinkovitije vrste liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Studija odnosa tlaka i protoka

Sastoji se od mjerenja intravezikalnog tlaka, intraabdominalnog tlaka i volumskog protoka tijekom cijele faze mokrenja. Studija se koristi za analizu poremećaja mokrenja i utvrđivanje njihovog uzroka (ili IVO ili poremećaj kontraktilnosti mjehura).

S gledišta fiziologije mokrenja, smatra se da se protok urina ubrzava kada tlak detrusora počne premašivati tlak u uretri. Ta se vrijednost naziva tlak otvaranja uretre (Pdet _, otvoren). Nakon toga, brzina protoka doseže svoj maksimum (Qmax), koji je određen omjerom između tlaka detrusora i uretre. Čim tlak detrusora prestane premašivati tlak u uretri, mjehur više ne može izbaciti urin, a brzina protoka postaje nula.

Potpuno pražnjenje mjehura osiguravaju tri komponente:

• dovoljna amplituda i trajanje kontrakcije detrusora;
• adekvatno i pravovremeno smanjenje uretralnog otpora (otvaranje sfinktera);
• odsutnost mehaničke opstrukcije.

Dodatno, za procjenu koordinacije mišića dna zdjelice i kontrakcija detrusora može se napraviti EMG, a prema posebnim indikacijama i video urodinamski pregled.

Studija omjera protoka i volumena provodi se nakon cistometrije punjenja, kada pacijent izrazi želju za mokrenjem i mjehur prestane puniti. Preporučena veličina katetera je 7-8 CH, kako se ne bi stvorila dodatna opstrukcija protoku urina. Uroflowmetar se postavlja što bliže vanjskom otvoru uretre kako bi se protok zabilježio bez umjetnog odgađanja. Studija se provodi u najudobnijim uvjetima, bez vanjskih iritansa i provokacija. Za interpretaciju se koriste sljedeći zabilježeni pokazatelji:

• intravezikalni tlak - Pves (mm H2O);
• abdominalni/intraabdominalni tlak - Pabd (mm H2O);
• detrusorni tlak - Pdet (mm H2O)
• maksimalni tlak detrusora (cm H2O);
• tlak detrusora pri maksimalnom protoku (cm H2O);
• rezidualni volumen urina.

Testiranje omjera protoka i volumena jedini je način razlikovanja muškaraca s niskim Qmax zbog disfunkcije detrusora od pacijenata s pravim IVO-om. IVO je indiciran niskim vrijednostima Qmax s visokim intravezikalnim tlakom. S druge strane, kombinacija niskog intravezikalnog tlaka s relativno visokim vrijednostima Qmax ukazuje na neopstruktivno mokrenje. Pacijenti s niskim intravezikalnim tlakom i vrijednostima Qmax mogu se posumnjati na disfunkciju detrusora, bilo primarnu ili zbog IVO-a.

Radi lakšeg procjenjivanja parametara opstrukcije i kontraktilnosti predložen je veliki broj nomograma. Najčešće se koriste dva.

Abrams-Griffithsov nomogram (1979.). Za njegovu konstrukciju autori su koristili grafove omjera tlaka i protoka kako bi identificirali pacijente s IVO-om. Nomogram omogućuje definiranje mokrenja kao opstruktivnog (visoki tlak, nizak protok), neopstruktivnog (nizak tlak i visok protok) ili dvosmislenog. Granice između tri zone nomograma određene su empirijski.

Schaferov nomogram (1985.) je alternativna metoda za tumačenje stupnja opstrukcije. Autor je koristio iste osnovne principe kao i pri izradi Abrams-Griffithsovog nomograma. Omjer tlaka i protoka procijenjen je uzimajući u obzir koncept elastičnosti i rastezljivosti uretre. Analiza nam je omogućila uvođenje koncepta "pasivnog uretralnog otpora", koji kvantitativno interpretira podatke studije tlaka i protoka. Pasivni uretralni otpor definiran je kao omjer minimalne vrijednosti tlaka otvaranja uretre i konstante C. Ovi parametri odražavaju optimalne uvjete za otjecanje urina iz mjehura za određeni čin mokrenja s opuštenim stanjem uretre i najnižim mogućim uretralnim otporom. Lokacija grafa i oblik petlje linearnog omjera pasivnog otpora uretre ovise o prirodi i stupnju opstrukcije. Prijenosom pojednostavljenog grafa studije tlaka i protoka na nomogram postalo je moguće procijeniti stupanj opstrukcije na 7-stupanjskoj ljestvici (od 0 do VI). Usporedba predloženih metoda u kliničkoj procjeni opstrukcije pokazala je njihovu potpunu podudarnost, što dokazuje valjanost temeljnih teorijskih pretpostavki.

Omjer protoka i volumena urina standardiziran je samo za muškarce, za koje su razvijeni nomogrami za procjenu funkcije mokrenja. Pristupi procjeni opstrukcije kod žena su u razvoju. Sljedeći urodinamski kriteriji trenutno se koriste za određivanje opstrukcije kod žena: Pdet/Qmax >35 cm H2O s Qmax <15 ml/s.

Pri pregledu muškaraca, omjer protoka i volumena urina je "zlatni standard". Pravovremeno utvrđivanje prirode urodinamskih poremećaja (prvenstveno IVO) ima praktičnu važnost u liječenju bolesnika s adenomom prostate, budući da se bez uzimanja u obzir ovog faktora funkcionalni rezultati kirurškog liječenja značajno pogoršavaju. Smatra se da oko 25-30% bolesnika upućenih na operaciju na temelju rezultata sveobuhvatnog pregleda zadovoljava urodinamske kriterije za opstrukciju povezanu s bolešću prostate, a do 30% bolesnika sa smanjenom kontraktilnošću detrusora bez znakova opstrukcije podvrgava se kirurškom liječenju.

Trenutno je Europsko udruženje urologa razvilo stroge indikacije za provođenje studija protoka/volumena kod pacijenata koji su zakazani za operaciju adenoma prostate:

• dob mlađa od 50 godina;
• dob preko 80 godina;
• volumen rezidualnog urina veći od 300 ml;
• Qmax >15 ml/s;
• sumnja na neurogenu disfunkciju;
• prethodne radikalne operacije na zdjeličnim organima;
• u slučaju nezadovoljavajućih rezultata prethodnog kirurškog liječenja

Predlaže se dodavanje dodatne stavke na popis indikacija - nesklad između razine tegoba (korištenjem međunarodnog sustava ukupne procjene simptoma prostate (IPSS)) i podataka primarnog uroflowmetrijskog probira (izražene tegobe i blagi poremećaji mokrenja ili blage tegobe s izraženim poremećajima mokrenja utvrđenim uroflowmetrijom).

Kombinirano urodinamsko testiranje također se preporučuje pacijentima s istodobnim dijabetesom melitusom prije planiranog kirurškog ili minimalno invazivnog liječenja. Pravovremeno testiranje protoka/volumena značajno poboljšava rezultate kirurškog liječenja, izbjegava dijagnostičke pogreške i time poboljšava kvalitetu života pacijenata.

Studija tlaka na točki curenja

Provodi se kod pacijenata s insuficijencijom funkcije zaključavanja uretre iz različitih razloga. Razlikuje se abdominalni i detrusorni tlak na mjestu curenja. Abdominalni tlak mjeri se tijekom kašljanja ili naprezanja. Poželjno je mjeriti tijekom naprezanja, jer je potrebno odrediti minimalni tlak koji dovodi do curenja. Tijekom testa kašlja, amplituda je obično veća od minimalno potrebne. Najvažniji parametar je detrusorni tlak, kada do curenja urina dolazi zbog povećanja detrusornog tlaka bez provokacije „stresom“ ili naprezanja. Intravezikalni tlak izmjeren na početku mokrenja/curenja definira se kao tlak otvaranja.

Kod pacijenata s IVO-om, ovaj je pokazatelj prilično visok. U nekim slučajevima, tijekom opstrukcije, tlak detrusora prelazi 80 cm H2O (jedan od pokazatelja IVO-a). U ovoj situaciji to je odraz uretralnog otpora, a ne karakteristika funkcije kontinencije. Pacijenti s patološki visokim curenjem detrusora mogu istovremeno imati nizak pokazatelj abdominalnog tlaka. Muškarci s oštećenjem poprečno-prugastog sfinktera (na primjer, nakon radikalne prostatektomije) imaju nizak tlak detrusora na mjestu curenja, kao i zdrave žene s kratkom, lako otvarajućom uretrom. Stoga je teško procijeniti funkciju samog detrusora prema ovom pokazatelju.

Kliničko značenje određivanja tlaka detrusora na mjestu propuštanja je predviđanje situacije u gornjem mokraćnom sustavu u prisutnosti istodobne opstrukcije (obično funkcionalne) i urinarne inkontinencije u bolesnika s neurogenim poremećajima mokrenja. Kod takvih bolesnika smanjuje se popustljivost mjehura, dijagnosticira se preaktivnost detrusora visoke amplitude, što dovodi do razvoja retrogradnog hidrauličkog tlaka i oštećenja gornjeg mokraćnog sustava. Vrijednosti koje prelaze 40 cm H2O smatraju se kritičnima. Za ovu skupinu bolesnika prikladno je mjeriti tlak propuštanja detrusora kao dio video-urodinamske studije.

Tlak abdominalnog curenja prvenstveno se koristi za dijagnosticiranje stresne urinarne inkontinencije kod žena:

• tip III karakterizira tlak ispod 80 cm H2O (zbog insuficijencije unutarnjeg sfinktera);
• za tip II - iznad 80 cm H2O (zbog hipermobilnosti uretre).

Za studiju se koristi standardna oprema, bilo koja vrsta katetera (vodeni, punjeni zrakom, "mikrotip") najmanje moguće veličine za mjerenje intravezikalnog tlaka i standardni rektalni kateter. Prilikom interpretacije podataka važno je ispravno izračunati parametre uzimajući u obzir položaj pacijenta, početni tlak i moguće artefakte.

Profil intrauretralnog tlaka

To je mjerenje i grafički prikaz intraluminalnog tlaka duž cijele duljine uretre. Postoje dvije glavne metode mjerenja: statička i dinamička. Za statičko mjerenje, teorijska osnova je stav da tlak protoka urina treba biti sila koja je potrebna za otvaranje uretre i početak mokrenja. Dakle, tlak/otpor se mjeri u svakoj točki duž cijele duljine uretre. Tijekom statičke pasivne profilometrije, pacijent miruje. Tijekom stresne profilometrije, od pacijenta se traži da periodično kašlje i napreže se, tijekom čega se mjeri otpor uretre.

Dinamičko mjerenje intrauretralnog tlaka provodi se u trenutku mokrenja. Mjereni parametri:

• tlak zatvaranja uretre - razlika između tlaka uretre i mjehura;
• tlak zatvaranja uretre (stres) - razlika između tlaka uretre i mjehura tijekom kašljanja;
• maksimalni tlak u uretri - maksimalni zabilježeni tlak u zoni mjerenja;
• maksimalni tlak zatvaranja uretre - tlak u točki gdje tlak uretre najviše premašuje tlak mjehura;
• maksimalni tlak zatvaranja uretre (stres) - tlak na mjestu gdje tlak uretre najviše premašuje tlak mjehura tijekom kašljanja;
• profil tlaka zatvaranja uretre razlika između tlaka uretre i mjehura na svim točkama duž uretre tijekom kašljanja. Pozitivni vrhovi odgovaraju zonama zadržavanja urina (tlak u uretri je viši od tlaka u mjehuru), a negativni vrhovi odgovaraju zonama inkontinencije (tlak u mjehuru je viši od tlaka u uretri);
• Duljina funkcionalnog profila je duljina uretre gdje je tlak u uretri veći od tlaka u mjehuru;
• prijenos tlaka - određen je omjerom porasta intravezikalnog tlaka i porasta uretralnog tlaka tijekom kašljanja, izraženog u postotku. Normalno je omjer 1:1 (100%). Kod hipermobilnosti uretre, kada njezin proksimalni dio gubi svoj normalni intraabdominalni položaj i nalazi se izvan zone prijenosa, pokazatelj se smanjuje.

Profil intrauretralnog tlaka proučava se standardnom opremom s trosmjernim kateterom s kanalima za infuziju, mjerenjem intravezikalnog i uretralnog tlaka. Poželjan je mikrotipski kateter. Poseban uređaj, puller, koristi se za pomicanje katetera duž uretre konstantnom brzinom i njegovo fiksiranje na vanjskom otvoru.

Proučavanje profila intrauretralnog tlaka uključeno je u standardni pregled žena koje pate od urinarne inkontinencije. Rjeđe se provodi kod muškaraca (uglavnom u slučaju dekompenzacije vanjskog sfinktera i postoperativne urinarne inkontinencije).

Ne postoji jednoglasno mišljenje o proučavanju profila intrauretralnog tlaka za određivanje urodinamike. Različiti stručnjaci preferiraju jednu ili drugu metodu mjerenja, a neki ga uopće odbijaju provoditi. Ipak, u brojnim kliničkim situacijama ovo istraživanje je neophodno i omogućuje procjenu urodinamske situacije u cjelini, a time i točnije.