Cistometrijskih

Cistometrijskih - osnovna metoda urodinamskim studije, u kojem su dvije faze istraživati mokrenjem ciklus - punjenje (nakupljanja) i pražnjenje studija intravezikalno zavisnost tlaka o stupnju punjenja mjehura. Cistometrija vam omogućuje procjenu funkcije detruzora i uretre u različitim razdobljima. Dakle, normalno u fazi punjenja, mjehur se ne sklapa i pasivno, a uretra je zatvorena (skraćena). U fazi pražnjenja mokraćni mjehur ugovara, a uretra se opušta, što osigurava normalni protok mokraće. Punjenje se procjenjuje s gledišta osjetljivosti, kapaciteta, stabilnosti sukladnosti i kompetencije: to jest, istražiti i motor / motor i osjetljive komponente mokraćnog refleksa.

Cistometrija je invazivna studija. Prije provedbe, proučite povijest bolesti, provodite fizički pregled, procijenite dnevnik mokrenja i rezultate općeg testa urina. Tjelesni pregled za specifičnost može se nazvati neuro-urološki i urogynetički. Definirajte neke reflekse (analni, bulbous-cavernosus), kognitivnu funkciju. Za žene je potreban vaginalni pregled, procjena mišića dna zdjelice, kao i Q-tip ili izravni kateterni test za određivanje pokretljivosti uretre, test s jastučićima). Za muškarce, digitalni rektalni pregled, i po potrebi - ultrazvuk (ultrazvuk) prostate.

Indikacije za cistometrija

• polakiurija,
• nokturiâ,
• Žurnost nastoji urinirati,
• enureza,
• poteškoće u "početku" mokrenja,
• urinarna inkontinencija,
• prisutnost preostalog urina u mokraćnom mjehuru (zadržavanje),
• disuriju u odsutnosti upalnog procesa u mokraćnom sustavu.

Glavni kriteriji za ocjenjivanje cistometrije

Kriterij	Svojstvo
Osjetljivost	Subjektivni osjećaj koji nastaje prilikom punjenja mjehura. Utvrdite od trenutka prve senzacije punjenja do jakog nagona
"Stabilnost" (u staroj terminologiji) ili odsutnost nehotičnih smanjenja detrusora	Tijekom faze punjenja mokraćni mjehur je blokiran i ne dolazi u dodir. Mokrenje počinje s proizvoljno pokrenutim smanjenjem detrusora
Komplaéntnost	Imovina mjehura je da zadrži niski intraluminalni tlak na različitim količinama punjenja. Odredite pomoću formule C = V / P detrusor (ml / cm vode)
Kapacitet	Cistometrijski - volumen mokraćnog mjehura, koji je naređen da urini. Maksimalni cistometrijski - volumen kod kojeg pacijent više ne može zadržati želju za mokrenjem
Kompetencija (uretra)	Sposobnost održavanja i po potrebi povećanje tlaka u zoni zatvaranja osiguravajući stalnu razliku u uretralnom i papilarnom pritisku (osiguravajući zadržavanje urina tijekom punjenja)

Cistometrija može biti jednostavna jednostruki kanal, kada se bilježi samo intravesijski tlak. Takva se studija provodi u dva načina: prekidna. Kada se punjenje mokraćnog mjehura s sterilnom otopinom / vodom izmjenjuje s razdobljem snimanja tlaka (koristi se jednosmjerni kateter), ili trajno, kod punjenja i snimanja istodobno (pomoću dvokanalnog katetera).

Trenutno, dvokanalna cistometrija se smatra standardom, pri čemu se istodobno bilježe indikatori intravesijskog i intra-abdominalnog tlaka. Dvokanalni kateter koristi se za mjerenje intravesijskog tlaka (obično 6-10 CH) i rektalnog balonskog katetera za mjerenje intraabdominalnog tlaka.

Možete koristiti katetere ispunjene vodom, zrakom i "mikro tipom" katetera, s piezo-elektroničkim senzorom na kraju. Najrašireniji i najčešće korišteni vodeni kateteri. U budućnosti se mogu prebaciti na zrak ili "mikro tip" katetere, koji omogućuju preciznije mjerenje, bez utjecaja hidrostatskih komponenti. Kateteri su spojeni na osjetnike tlaka i računalni sustav koji bilježi očitanja. Studija se provodi u stajanju, sjedenju ili ležećem položaju. Osjetnici tlaka moraju biti smješteni na razini pubične artikulacije. U laboratorijima stručne klase, broj mjernih kanala ponekad se povećava na šest, kombinirajući cistometrija s EMG i konstantnom kontrolom X-zraka (video-dinamička studija).

Međunarodno društvo za kontinenciju (ISC) preporučuje minimalni popis zahtjeva za opremu za cistometriju:

• dva kanala mjerenja tlaka s prikazom i sigurno očuvanje tri pokazivača tlaka (vesikou, abdominalna, detrusor);
• jedan kanal koji mjeri protok urina s prikazom i pohranom informacija;
• registracija pokazatelja unesenog volumena i volumena dodijeljenog urina (u grafičkom i digitalnom obliku);
• odgovarajuće vage i mjerne ljestvice bez gubitka informacija izvan granica ljestvice;
• računovodstvo standardnih podataka.

Metoda cistometrije

Studija počinje postavljanjem pacijenta u stolicu ili na teren za obradu "terena", postavljanjem katetera, povezivanjem s senzorima, provjeravanjem adekvatnosti njihovog rada. Mjehur bi trebao biti prazan. Za stacionarnu urodinamiku, punjenje se provodi brzinom od 10-100 ml / min (ovisno o dobi pacijenta i kapacitetu mjehura). Poliklinski urodinamičko istraživanje uključuje prirodno punjenje mokraćnog mjehura. Volumen punjenja izračunava se prema kapacitetu: za odrasle - 400-500 ml. Za djecu - prema formuli 30 + 30p, gdje je n godina starosti pacijenta.

Tijekom punjenja zabilježene su senzacije bolesnika, parametri tlaka i volumena. Glavni parametri zabilježeni tijekom uriniranja (cistometrija pražnjenja) su tlak, protok i volumen. Prilikom istraživanja na grafikonu označite glavne događaje:

• kašalj za potvrdu da je prijenos tlaka u redu (provodi se na početku, na kraju i svakih 100 ml punjenja):
• početak infuzije;
• prvi osjećaj;
• prvi poticaj za mokrenjem;
• normalni nagon za mokrenjem;
• snažan nagon za mokrenjem;
• Spontano i izazvano kašljanjem ili naprezanjem curenja mokraće;
• maksimalni cistometrijski kapacitet;
• zaustaviti infuziju i početi mokrenje;
• nespecifična senzacija, bol, hitnost;
• artefakti (mogu se komentirati).

U izvješću studije, svi događaji trebaju biti detaljno prikazani prema pokazateljima pritiska svih registracijskih kanala i količini punjenja u vrijeme događaja.

Objašnjenje rezultata

Urodinamički poremećaji, određeni cistometrijom:

• preosjetljivost - nastanak u ranim fazama popunjavanja prvog osjeta ili poticaja, snažan produljeni nagon uriranja;
• smanjena osjetljivost 
• smanjena osjetljivost tijekom punjenja;
• nedostatak osjetljivosti - tijekom cijele faze punjenja mjehura, nema osjetljivosti;
• smanjena sukladnost - kršenje sposobnosti održavanja niskog intravesijskog tlaka tijekom punjenja, što dovodi do smanjenja cistometrijskog kapaciteta;
• hiperaktivnost detruzora - nenamjerni tlak detruzora koji se podiže raznih amplituda. Može biti neurogeni (neurološki uzrok) i ideopatski. Za hiperaktivnost neurogenog detruzora karakteristična je veća amplituda kontrakcija, 
• urinarna inkontinencija zbog detrusorske hiperaktivnosti (obvezna urinarna inkontinencija):  
• urinarna inkontinencija stresa: gubitak urina zbog povećanog tlaka abdomena / intraabdominalnog tlaka:
• IVO-povećanje detonacijskog tlaka detonacije i smanjenje protoka tijekom sinkronog registriranja (standardizirano samo za muškarce za žene, jasni kriteriji još nisu određeni). IVO je često posljedica povećanja prostate u muškaraca, prolapsa organa zdjelice kod žena (vidi "Studija omjera tlaka i protoka");
• disfunkcionalno mokrenje (psevdodissinergnya) nekoordinirani opuštanje mišića donjeg dijela karlice i kontrakcije detruzora tijekom mokrenja u odsutnosti neurološki poremećaj koji dovodi do prekida pražnjenja mjehura. Za dijagnosticiranje takvog poremećaja, cistometrija se kombinira s EMG mišića dna zdjelice;
• disinergija detrusora-sfinktera - konkurentno smanjenje smanjenja detrusora u uretru i periuretralnim striatiranim mišićima, zabilježenim tijekom pražnjenja. U tom slučaju, protok mokraće može biti prekinut. Odredite samo kod bolesnika s ozljedama kralježnične moždine. Da bi se dijagnosticirala disynergija sfinktera detrusora, cistometrija se nadopunjuje EMG-om i / ili provodi u okviru video-dinamičkog pregleda.

Dakle, cistometrija je od velikog kliničkog značaja jer pomaže pravilno tumačiti simptome poremećaja urina i odabrati najučinkovitiji tip liječenja.

[1], [2], [3], [4], [5]

Studija omjera tlaka / protok

Sastoji se od mjerenja intravesijskog tlaka, intra-abdominalnog tlaka i volumetrijske brzine protoka tijekom cijele faze mokrenja. Istraživanje se koristi za analizu kršenja pražnjenja i određivanje uzroka (zapravo IVO ili kršenje kontraktilne sposobnosti mokraćnog mjehura).

S gledišta fiziologije mokrenja, vjeruje se da protok urina skuplja brzinu kada pritisak detruzora počinje premašiti uretralni tlak. Ta se vrijednost naziva pritisak otvaranja uretre (P _det, otvoren). Nadalje, brzina protoka dostiže svoj maksimum (Qmax), što je određeno omjerom između detruzora i pritiska uretre. Čim pritisak detrusora prestane prelaziti tlak u uretru, mokraćni mjehur više ne može istjerati urin, a brzina protoka postaje nula.

Puno pražnjenje mokraćnog mjehura pruža tri komponente:

• dovoljna amplituda i trajanje smanjenja detruzora;
• adekvatno i pravodobno smanjenje otpora uretre (otvaranje sfinktera);
• odsutnost mehaničke opstrukcije.

Osim toga, za procjenu koordinacije mišića dna zdjelice i smanjenja detrusora, moguće je izvesti EMG, prema posebnim pokazateljima - video-dinamičke studije.

Istraživanje odnosa protoka / volumena provodi se nakon cistometrije za punjenje kada pacijent izražava želju za uriniranjem, a punjenje mokraćnog mjehura prestaje. Preporučena veličina katetera je 7-8 CH, kako se ne bi stvorila dodatna prepreka za protok urina. Urofluometar je što je moguće bliži vanjskom otvoru uretre za snimanje protoka bez umjetnog kašnjenja. Studija se provodi u najudobnijim uvjetima, bez vanjskih poticaja i provokacija. Za tumačenje se koriste sljedeći indikatori:

• intravezikalni pritisak - Pvc (mm.v.st.);
• Abdominalni / intra-abdominalni tlak - štakora (mm.v.st.);
• detrusornoe tlak - Pdet (mm.v.st.)
• maksimalni tlak detruzora (cmW vode);
• tlak detruzora pri maksimalnom protoku (cm Hg);
• volumen preostalog urina.

Studija omjera protoka / volumena je jedini način razdvajanja muškaraca s niskim Qmaxom zbog smanjene funkcije detruzora od bolesnika s istinskim IVO. U ovom slučaju, prisutnost IVO je indicirana s niskim Qmax vrijednosti u odnosu na pozadinu visokog intravezijskog tlaka. S druge strane. Kombinacija niskog intravezikalnog tlaka s relativno visokim Qmax ukazuje na ne-opstruktivnu urinaciju. U bolesnika s niskim vrijednostima intravesijskog tlaka i Qmax, može se sumnjati na povredu kontraktilnog kapaciteta detruzora: primarni ili uvjetovani IVO.

Radi lakšeg procjenjivanja parametara opstrukcije i kontraktilnosti, predložen je veliki broj nomograma. Najčešće korišteni su dva od njih.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). Da bi ga izgradili, autori su koristili dijagrame odnosa tlaka / protok kako bi identificirali bolesnike s IVO. Nomopharma omogućuje definiranje uriniranja kao opstruktivnog (visoki tlak, malu brzinu), ne-opstruktivnu (niski tlak i veliku brzinu) ili kao dvosmislen. Granice između tri zone nomoframa određene su empirijski.

Nomograf Schafer (1985) je alternativna metoda tumačenja stupnja opstrukcije. Autor koristi iste osnovne principe kao kod stvaranja Abrams-Griffiths nomogram. Omjer tlaka / protoka procijenjen je uzimajući u obzir pojam elastičnosti i rastezljivosti uretre. Ova analiza nam je omogućilo da uvede pojam „pasivnog otpora uretre”, tumači podatke kvantitativno proučavanje tlaka / protoka. Pasivni otpor uretre se definira kao omjer minimalnog otvaranja tlaka uretre i stalnu C. Ovi parametri odražavaju optimalne uvjete za protok urina iz mjehura u čin mokrenja tijekom opušteno stanje uretre i mokraćnog najmanju moguću otpornost. Lokacija grafike i oblik petlje linearnog odnosa pasivnog otpora uretre ovisi o prirodi i stupnju opstrukcije. Prijenosom pojednostavljeni dijagram toka studija tlaka / na nomogramu je bilo moguće procijeniti stupanj opstrukcije na 7-ljestvici od 0 do (VI). Usporedba predloženih metoda u kliničkoj procjeni opstrukcije pokazali su svoju potpunu slučajnost kojom se dokazuje valjanost temeljnih teorijskih pretpostavki.

Omjer protoka / volumena urina je standardiziran samo za muškarce, kako bi se procijenila funkcija mokraće od kojih su stvoreni nomogrami. Pristupi procjeni opstrukcije žena su u razvoju. U ovom trenutku, slijedeći urodinamički kriteriji služe za određivanje ženske opstrukcije: Pdet / Qmax> 35 cm vode. Na Qmax <15 ml / s.

Pri ispitivanju muškaraca omjer protoka / volumena urina je "zlatni standard". Pravovremeno prepoznavanje prirode urodinamskim poremećaja (prvenstveno Ivo) je od praktičnog značaja u liječenju BPH jer bez obzirom na ovaj faktor je znatno pogoršati funkcionalne kirurške rezultate liječenja. Smatra se da je oko 25-30% pacijenata iz rada rezultatima složenog urodinamskog kriterijima pregled meet opstrukcije povezane s bolestima prostate i do 30% bolesnika s niskim detruzora kontraktilnost bez znakova opstrukcije podvrgnut kirurgiji.

U ovom trenutku, Europska udruga za urologiju razvila je rigorozne indikacije za studiju protoka / volumena u bolesnika koji planiraju operativnu intervenciju za adenom prostate:

• dob za manje od 50 godina;
• starost preko 80 godina;
• količina preostalog urina je više od 300 ml;
• Qmax> 15 m / s;
• sumnja na neurogene disfunkcije;
• prenesena operativna intervencija radikala na zdjelične organe;
• na nezadovoljavajućim rezultatima prethodnog kirurškog liječenja

On je predložio da se na popisu indikacija dodatni predmet - pritužbe neusklađenost razine (koristi ukupni rezultat od simptoma bolesti prostate međunarodni sustav (IPSS)] i podaci urofloumetricheskogo primarnu selekciju (izražene manje prigovore i poremećaje mokrenja ili manje prigovora kad izražene poremećaji mokrenja definiran Uroflowmeter).

Kombinirani urodinamički pregled preporučuje se i za pacijente s istodobnim šećernom bolesti, prije planiranog kirurškog ili minimalno invazivnog liječenja. Pravovremeno provođenje studije protoka / volumena značajno poboljšava rezultate kirurškog liječenja, omogućuje izbjegavanje dijagnostičkih pogrešaka i time povećava kvalitetu života pacijenata.

Istraživanje "tlaka na mjestu propuštanja"

Provedeno u bolesnika s nedovoljnom opstrukcijskom funkcijom uretre iz različitih razloga. Dodijelite tlak abdomena i detruzora na mjestu propuštanja. Abdominalni tlak se mjeri kašljanjem ili naprezanjem. Mjerenje je poželjnije prilikom napinjanja, jer je potrebno odrediti minimalni tlak koji dovodi do propuštanja. Uz test kašlja, amplituda je obično veća od potrebnog minimuma. Najvažniji parametar je tlak detruzora, kada se javlja curenje urina zbog povećanja tlaka detruzora bez "stresnog" provokacije ili naprezanja. Mjeren na početku mokrenja / propuštanja, intravezikalni tlak definira se kao tlak otvaranja.

U bolesnika s IVO, ovaj pokazatelj je prilično visok. U brojnim opažanjima s opstrukcijom, tlak detruzora premašuje 80 cm vode. (jedan od IWO pokazatelja). U takvoj situaciji, ovo je odraz otpora mokraćovoda, a ne karakteristična za zadržavanje. Pacijenti s patološki visokim propuštanjem detrusora mogu imati istodobno nizak indeks tlaka abdomena. Muškarci s oštećenjem izbrazdan sfinktera (na primjer radikalne prostatektomije) imaju nizak indeks detruzora pritiska na mjestu istjecanja kao zdrave žene s kratkom uretra otvara lako. Dakle, prema ovom pokazatelju, teško je ocijeniti funkciju detruzora.

Klinička značenje definicije tlaka detruzora propuštanja je predvidjeti situaciju u gornjem opstrukcije mokraćnog sustava u istovremenom nazočnošću (najviše) i funkcionalnu inkontinenciju mokraće u pacijenata s poremećajima neurogeni mjehur. U tih bolesnika, smanjuje komplaentnost mjehura, dijagnosticiran vysokoaplitudnaya detruzora hiperaktivnost, što može dovesti do retrogradna i oštećenja hidrauličkog tlaka VMP. Kritične vrijednosti su veće od 40 cm vode. Čl. Za ovu skupinu pacijenata mjerenje tlaka propuštanja detrusora prikladno je u kontekstu video-dinamičke studije.

Pritisak abdominalnog curenja koristi se uglavnom za dijagnozu urinarne inkontinencije stresa kod žena:

• tip III karakterizira tlak ispod 80 cm vode. (zbog nedostatka unutarnjeg sfinktera);
• za tip II - iznad 80 cm vode. (zbog hiperaktivnosti uretre).

Za ispitivanje se koristi standardna oprema, bilo koja vrsta katetera (voda, zrak, "mikro tip") od najmanjih mogućih veličina za mjerenje intravezikalnog tlaka i standardnog rektalnog katetera. Pri tumačenju podataka važan je točan izračun parametara, uzimajući u obzir položaj bolesnika, početni tlak i moguće artefakte.

Intrauretralni tlačni profil

To je mjerenje i grafički prikaz tlaka intralumina tijekom cijele dužine uretre. Postoje dvije glavne metode mjerenja: statički i dinamički. Za statičko mjerenje, teorijska osnova je prijedlog da. Da pritisak protoka urina bude sila koja je potrebna za otvaranje mokraćne cijevi i početak mokrenja. Stoga se tlak / otpornost mjeri na svakoj točki duž cijele duljine uretre. S statičkom pasivnom profilometrijom pacijent je u mirovanju. Kod profilometrije stresa bolesnik se ponudi da povremeno kašlja i naprezanje, tijekom kojeg vremena se izmjeri otpor uretre.

Dinamičko mjerenje intrauretralnog tlačnog profila provodi se u trenutku uriniranja. Mjereni parametri:

• zatvaranje tlaka uretre - razlika u uretralnom i cističkom tlaku;
• pritisak zatvaranja uretera (stres) - razlika u uretralnom i cističkom pritisku kod kašljanja;
• maksimalni uretralni tlak - maksimalni zabilježeni tlak u mjernoj zoni;
• maksimalni tlak zatvaranja uretre je tlak na mjestu gdje uretralni tlak najviše prelazi tlak mjehurića;
• maksimalni tlak zatvaranja pritiska uretre (stres) na točki gdje je uretralni tlak najviši stupanj pritiska mokraćnog mjehura kod kašljanja;
• profil pritiska zatvaranja uretre razlikuje se u uretralnom i cističkom pritisku na svim točkama duž dužine mokraćne cijevi tijekom kašljanja. Pozitivni pikovi odgovaraju zonama kontinencije (pritisak u uretre cistične gore) i negativne - mokraćnog zone (vesico uretre tlakom gore);
• funkcionalna duljina profila duljina uretre gdje je uretralni tlak iznad vezikula;
• prijenos tlaka - određuje se omjerom povećanja intravesijskog povećanja tlaka do povećanja uretralnog tlaka tijekom kašlja, izraženog u postocima. Normalno, omjer je 1: 1 (100%). Uz hiperkobilnost mokraćne cijevi, kada proksimalni dio izgubi svoj normalni intraabdominalni položaj i nalazi se izvan prijenosne zone, indikator se smanjuje.

Istraživanje intrauretralnog tlačnog profila izvodi se na standardnoj opremi pomoću trosmjernog katetera s infuzijskim kanalima, koji mjere intravezikalne i uretralne tlakove. Preferira se "mikro tip" kateter. Za pomicanje katetera kroz uretru pri konstantnoj brzini i pričvršćivanje na vanjski otvor, koristite poseban uređaj - izvlakač.

Istraživanje profila intrauretralnog tlaka uključeno je u standard pregleda žena koje pate od urinarne inkontinencije. Manje uobičajena kod muškaraca (uglavnom s dekompenzacijom vanjskog sfinktera i postoperativne urinarne inkontinencije).

Proučavanje profila intrauretralnog tlaka za određivanje urodinamike nema jasno mišljenje. Različiti stručnjaci daju prednost jednoj ili drugoj metodi mjerenja, a neki čak i odbijaju to učiniti. Ipak, u brojnim kliničkim situacijama ovo je istraživanje neophodno i omogućuje nam kolektivno i stoga procijeniti urodinamičku situaciju. Preciznije.