Dijabetička ketoacidoza i dijabetička ketoacidotička koma

Dijabetička ketoacidoza je akutna komplikacija šećerne bolesti, koju karakteriziraju hiperglikemija (više od 14 mmol/l), ketonemija i razvoj metaboličke acidoze.

[ 1 ]

Epidemiologija

Dijabetička ketoacidoza obično se razvija kod dijabetes melitusa tipa 1. Učestalost dijabetičke ketoacidoze kreće se od 5 do 20 slučajeva na 1000 pacijenata sa šećernom bolešću.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci dijabetička ketoacidoza i dijabetička ketoacidotička koma

Razvoj dijabetičke ketoacidoze temelji se na teškom nedostatku inzulina.

[ 5 ]

Uzroci nedostatka inzulina

• kasna dijagnoza dijabetesa;
• prekid primjene inzulina ili nedovoljna doza;
• grubo kršenje prehrane;
• interkurentne bolesti i intervencije (infekcije, ozljede, operacije, infarkt miokarda);
• trudnoća;
• upotreba lijekova koji imaju svojstva antagonista inzulina (glukokortikosteroidi, oralni kontraceptivi, saluretici itd.);
• pankreatektomija kod osoba koje prethodno nisu bolovale od dijabetesa melitusa.

[ 6 ]

Patogeneza

Nedostatak inzulina dovodi do smanjenog iskorištavanja glukoze od strane perifernih tkiva, jetre, mišića i masnog tkiva. Sadržaj glukoze u stanicama se smanjuje, što rezultira aktivacijom procesa glikogenolize, glukoneogeneze i lipolize. Njihova posljedica je nekontrolirana hiperglikemija. Aminokiseline nastale kao rezultat katabolizma proteina također su uključene u glukoneogenezu u jetri i pogoršavaju hiperglikemiju.

Uz nedostatak inzulina, u patogenezi dijabetičke ketoacidoze veliku važnost ima prekomjerno lučenje kontrainsularnih hormona, prvenstveno glukagona (stimulira glikogenolizu i glukoneogenezu), kao i kortizola, adrenalina i hormona rasta, koji imaju učinak mobilizacije masti, tj. stimuliraju lipolizu i povećavaju koncentraciju slobodnih masnih kiselina u krvi. Povećano stvaranje i nakupljanje produkata raspada FFA - ketonskih tijela (aceton, acetooctena kiselina, b-hidroksimaslačna kiselina) dovodi do ketonemije, nakupljanja slobodnih vodikovih iona. Smanjuje se koncentracija bikarbonata u plazmi, koji se troši na kompenzaciju kisele reakcije. Nakon iscrpljivanja rezerve pufera, poremećena je kiselinsko-bazna ravnoteža, razvija se metabolička acidoza. Nakupljanje viška CO2 u krvi dovodi do iritacije respiratornog centra i hiperventilacije.

Hiperventilacija uzrokuje glukozuriju, osmotsku diurezu s razvojem dehidracije. Kod dijabetičke ketoacidoze gubici tijela mogu biti i do 12 litara, tj. 10-12% tjelesne težine. Hiperventilacija povećava dehidraciju zbog gubitka vode kroz pluća (do 3 litre dnevno).

Dijabetesnu ketoacidozu karakterizira hipokalemija zbog osmotske diureze, katabolizma proteina i smanjene aktivnosti K ⁺ -Na ⁺ -ovisne ATPaze, što dovodi do promjene membranskog potencijala i oslobađanja K ⁺ iona iz stanice duž koncentracijskog gradijenta. Kod osoba s bubrežnim zatajenjem, kod kojih je izlučivanje K ⁺ iona urinom poremećeno, moguća je normo- ili hiperkalemija.

Patogeneza poremećaja svijesti nije u potpunosti razjašnjena. Poremećaj svijesti povezan je sa:

• hipoksični učinak ketonskih tijela na mozak;
• acidoza cerebrospinalne tekućine;
• dehidracija moždanih stanica; zbog hiperosmolarnosti;
• Hipoksija CNS-a zbog povećanja razine HbA1c u krvi i smanjenja sadržaja 2,3-difosfoglicerata u eritrocitima.

Moždane stanice nemaju energetske rezerve. Stanice moždane kore i malog mozga najosjetljivije su na odsutnost kisika i glukoze; njihovo vrijeme preživljavanja u odsutnosti O2 i glukoze je 3-5 minuta. U kompenzaciji se smanjuje cerebralni protok krvi i smanjuje razina metaboličkih procesa. Puferska svojstva cerebrospinalne tekućine također spadaju u kompenzacijske mehanizme.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi dijabetička ketoacidoza i dijabetička ketoacidotička koma

Dijabetička ketoacidoza obično se razvija postupno, tijekom nekoliko dana. Uobičajeni simptomi dijabetičke ketoacidoze su simptomi dekompenziranog dijabetesa melitusa, uključujući:

• žeđ;
• suha koža i sluznice;
• poliurija;
• gubitak težine;
• slabost, adinamija.

Zatim se pridružuju simptomi ketoacidoze i dehidracije. Simptomi ketoacidoze uključuju:

• miris acetona iz usta;
• Kussmaulovo disanje;
• mučnina, povraćanje.

Simptomi dehidracije uključuju:

• smanjen turgor kože,
• smanjeni tonus očnih jabučica,
• snižavanje krvnog tlaka i tjelesne temperature.

Osim toga, često se opažaju znakovi akutnog abdomena, uzrokovani nadražujućim učinkom ketonskih tijela na gastrointestinalnu sluznicu, mala točkasta krvarenja u peritoneumu, dehidracija peritoneuma i elektrolitski poremećaji.

Kod teške, nekorigirane dijabetičke ketoacidoze razvijaju se poremećaji svijesti, uključujući stupor i komu.

Najčešće komplikacije dijabetičke ketoacidoze uključuju:

• cerebralni edem (rijetko se razvija, češće kod djece, obično dovodi do smrti pacijenata);
• plućni edem (često uzrokovan nepravilnom infuzijskom terapijom, tj. uvođenjem viška tekućine);
• arterijska tromboza (obično uzrokovana povećanom viskoznošću krvi zbog dehidracije, smanjenim srčanim minutnim volumenom; infarkt miokarda ili moždani udar mogu se razviti u prvim satima ili danima nakon početka liječenja);
• šok (temelji se na smanjenju volumena cirkulirajuće krvi i acidozi, mogući uzroci su infarkt miokarda ili infekcija gram-negativnim mikroorganizmima);
• dodavanje sekundarne infekcije.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dijagnostika dijabetička ketoacidoza i dijabetička ketoacidotička koma

Dijagnoza dijabetičke ketoacidoze temelji se na anamnezi dijabetesa melitusa, obično tipa 1 (međutim, treba imati na umu da se dijabetička ketoacidoza može razviti i kod osoba s prethodno nedijagnosticiranim dijabetesom melitusom; u 25% slučajeva ketoacidotička koma je prva manifestacija dijabetesa melitusa s kojom pacijent dolazi liječniku), karakterističnim kliničkim manifestacijama i laboratorijskim dijagnostičkim podacima (prvenstveno porast razine šećera i beta-hidroksibutirata u krvi; ako je nemoguće analizirati ketonska tijela u krvi, ketonska tijela se određuju u urinu).

Laboratorijske manifestacije dijabetičke ketoacidoze uključuju:

• hiperglikemija i glukozurija (kod osoba s dijabetičkom ketoacidozom, glikemija je obično > 16,7 mmol/l);
• prisutnost ketonskih tijela u krvi (ukupna koncentracija acetona, beta-hidroksimaslačne i acetooctene kiseline u krvnom serumu kod dijabetičke ketoacidoze obično prelazi 3 mmol/l, ali može doseći 30 mmol/l s normom do 0,15 mmol/l. Omjer beta-hidroksimaslačne i acetooctene kiseline kod blage dijabetičke ketoacidoze je 3:1, a kod teške - 15:1);
• metabolička acidoza (dijabetička ketoacidoza karakterizirana je koncentracijom bikarbonata u serumu < 15 mEq/l i pH arterijske krvi < 7,35. Kod teške dijabetičke ketoacidoze, pH < 7.
• neravnoteža elektrolita (često umjerena hiponatremija zbog prijelaza unutarstanične tekućine u izvanstanični prostor i hipokalemija zbog osmotske diureze. Razina kalija u krvi može biti normalna ili povišena kao posljedica oslobađanja kalija iz stanica tijekom acidoze);
• druge promjene (moguća je leukocitoza do 15 000-20 000/μl, nije nužno povezana s infekcijom, povišene razine hemoglobina i hematokrita).

Također od velike važnosti za procjenu težine stanja i određivanje taktike liječenja je proučavanje acidobazne ravnoteže i elektrolita u krvi. EKG omogućuje prepoznavanje znakova hipokalemije i poremećaja srčanog ritma.

[ 13 ], [ 14 ]

Diferencijalna dijagnoza

Kod dijabetičke ketoacidoze, a posebno kod dijabetičke ketoacidotičke kome, potrebno je isključiti druge uzroke poremećaja svijesti, uključujući:

• egzogena intoksikacija (alkohol, heroin, sedativi i psihotropni lijekovi);
• endogene intoksikacije (uremična i hepatička koma);
• kardio-vaskularni:
  • kolaps;
  • Adams-Stokesovi napadi;
• drugi endokrini poremećaji:
  • hiperosmolarna koma;
  • hipoglikemijska koma;
  • laktacidotička koma,
  • teška hipokalemija;
  • insuficijencija nadbubrežne žlijezde;
  • tireotoksična kriza ili hipotireoidna koma;
  • dijabetes insipidus;
  • hiperkalcemijska kriza;
• cerebralna patologija (često s mogućom reaktivnom hiperglikemijom) i mentalni poremećaji:
  • hemoragijski ili ishemijski moždani udar;
  • subarahnoidno krvarenje;
  • episindrom;
  • meningitis,
  • traumatska ozljeda mozga;
  • encefalitis;
  • tromboza cerebralnog sinusa;
• histerija;
• cerebralna hipoksija (zbog trovanja ugljičnim monoksidom ili hiperkapnije u bolesnika s teškim respiratornim zatajenjem).

Najčešće je potrebno razlikovati dijabetičku ketoacidotičku i hiperosmolarnu prekomu i komu od hipoglikemičke prekome i kome.

Najvažniji zadatak je razlikovati ova stanja od teške hipoglikemije, posebno u predbolničkoj fazi, kada je nemoguće odrediti razinu šećera u krvi. Ako postoji i najmanja sumnja o uzroku komatoznog stanja, probna inzulinska terapija je strogo kontraindicirana, budući da kod hipoglikemije primjena inzulina može dovesti do smrti pacijenta.

Liječenje dijabetička ketoacidoza i dijabetička ketoacidotička koma

Pacijenti s dijabetičkom ketoacidozom i dijabetičkom ketoacidotičkom komom zahtijevaju hitnu hospitalizaciju na odjelu intenzivne njege.

Nakon dijagnoze i početka terapije, pacijentima je potrebno stalno praćenje stanja, uključujući praćenje ključnih hemodinamskih parametara, tjelesne temperature i laboratorijskih parametara.

Po potrebi se pacijentima provodi umjetna ventilacija, kateterizacija mjehura, ugradnja centralnog venskog katetera, nazogastrične sonde i parenteralna prehrana.

Na odjelu intenzivne njege provode.

• ekspresna analiza glukoze u krvi jednom na sat s intravenoznom primjenom glukoze ili jednom svaka 3 sata pri prelasku na potkožnu primjenu;
• određivanje ketonskih tijela u krvnom serumu 2 puta dnevno (ako nije moguće, određivanje ketonskih tijela u urinu 2 puta dnevno);
• određivanje razine K, Na u krvi 3-4 puta dnevno;
• proučavanje acidobazne ravnoteže 2-3 puta dnevno do stabilne normalizacije pH;
• satno praćenje diureze dok se ne ukloni dehidracija;
• EKG praćenje;
• praćenje krvnog tlaka, otkucaja srca (HR), tjelesne temperature svaka 2 sata;
• rendgenska snimka prsnog koša;
• opće pretrage krvi i urina jednom svaka 2-3 dana.

Glavni pravci liječenja pacijenata su: inzulinska terapija (za suzbijanje lipolize i ketogeneze, inhibicija proizvodnje glukoze u jetri, stimulacija sinteze glikogena), rehidracija, korekcija elektrolitskih poremećaja i poremećaja acidobazne ravnoteže, uklanjanje uzroka dijabetičke ketoacidoze.

Predbolnička rehidracija

Za uklanjanje dehidracije primjenjuju se sljedeće:

Natrijev klorid, 0,9% otopina, intravenski kap po kap brzinom od 1-2 l/h u 1. satu, zatim 1 l/h (u prisutnosti srčanog ili bubrežnog zatajenja, brzina infuzije se smanjuje). Trajanje i volumen primijenjene otopine određuju se individualno.

Daljnje mjere provode se na odjelima intenzivne njege.

Terapija inzulinom

ICD se ugrađuje na odjelu intenzivne njege.

• Topljivi inzulin (humani genetski modificirani ili polusintetski) intravenozno sporim mlazom 10-14 U, zatim intravenozno kap po kap (u 0,9% otopini natrijevog klorida) brzinom od 4-8 U/sat (kako bi se spriječila adsorpcija inzulina na plastiku, za svakih 50 U inzulina dodati 2 ml 20% albumina i ukupni volumen dovesti do 50 ml s 0,9% otopinom natrijevog klorida. Kada se glikemija smanji na 13-14 mmol/l, brzina infuzije inzulina se smanjuje za 2 puta.
• Inzulin (humani, genetski modificirani ili polusintetski) intravenozno kap po kap brzinom od 0,1 U/kg/sat dok se ne eliminira dijabetička ketoacidoza (125 U se razrjeđuje u 250 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida, tj. 2 ml otopine sadrži 1 U inzulina); kada se glikemija smanji na 13-14 mmol/l, brzina infuzije inzulina se smanjuje za 2 puta.
• Inzulin (humani, genetski modificirani ili polusintetski) IM 10-20 U, Zitem 5-10 U svaki sat (samo ako je nemoguće brzo uspostaviti infuzijski sustav). Budući da su komatozna i prekomatozna stanja popraćena oštećenom mikrocirkulacijom, apsorpcija inzulina primijenjenog IM također je oštećena. Ovu metodu treba smatrati samo privremenom alternativom IV primjeni.

Kada se glikemija smanji na 11-12 mmol/l i pH > 7,3, prijeći na subkutanu primjenu inzulina.

• Inzulin (humani, genetski modificirani ili polusintetski) - potkožno 4-6 U svaka 2-4 sata; prva potkožna primjena inzulina provodi se 30-40 minuta prije kraja intravenske infuzije lijekova.

Rehidracija

Za upotrebu pri rehidraciji:

• Natrijev klorid, 0,9%-tna otopina, intravenski kap po kap brzinom od 1 l tijekom prvog sata, 500 ml tijekom drugog i trećeg sata infuzije, te 250-500 ml u sljedećim satima.

Ako je razina glukoze u krvi < 14 mmol/l, otopini natrijevog klorida dodaje se glukoza ili se otopina natrijevog klorida zamjenjuje otopinom glukoze:

• Dekstroza, 5% otopina, intravenski kap po kap brzinom od 0,5-1 l/h (ovisno o volumenu cirkulirajuće krvi, arterijskom tlaku i diurezi)
• Inzulin (ljudski, genetski modificiran ili polusintetski) intravenozno mlaznim tokom 3-4 U na svakih 20 g dekstroze.

Korekcija elektrolitskih poremećaja

Pacijentima s hipokalemijom daje se otopina kalijevog klorida. Brzina primjene kod dijabetičke ketoacidoze ovisi o koncentraciji kalija u krvi:

Kalijev klorid intravenozno kap po kap 1-3 g/sat, trajanje terapije određuje se individualno.

Za hipomagnezemiju, primijeniti:

• Magnezijev sulfat - 50% pp, intramuskularno 2 puta dnevno, dok se hipomagnezijemija ne korigira.

Samo kod osoba s hipofosfatemijom (s razinom fosfata u krvi < 0,5 mmol/l) primjenjuje se sljedeće:

• Monobazni kalijev fosfat intravenski putem drip-infuzije 50 mmol fosfora/dan (za djecu 1 mmol/kg/dan) dok se hipofosfatemija ne korigira ili
• Dibazni kalijev fosfat intravenozno kap po kap 50 mmol fosfora/dan (za djecu 1 mmol/kg/dan) dok se hipofosfatemija ne korigira.

U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir količinu kalija uvedenog kao dio fosfata.

[ 15 ]

Korekcija acidoze

Nije dokazano da upotreba bikarbonata ubrzava normalizaciju metaboličkih parametara i čini liječenje uspješnijim.

Samo u slučajevima teške acidoze (pH < 6,9), teške laktične acidoze ili po život opasne hiperkalemije primjenjuje se sljedeće:

• Natrijev bikarbonat intravenozno mlazom 44-50 meq/h dok pH ne dosegne 7,1-7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Procjena učinkovitosti liječenja

Znakovi učinkovite terapije dijabetičke ketoacidoze uključuju uklanjanje kliničkih manifestacija dijabetičke ketoacidoze, postizanje ciljnih razina glukoze u krvi te nestanak ketoacidoze i elektrolitskih poremećaja.

[ 20 ], [ 21 ]

Pogreške i neopravdana imenovanja

Uvođenje hipotonične otopine u početnim fazama terapije dijabetičke ketoacidoze može dovesti do brzog smanjenja osmolarnosti plazme i razvoja cerebralnog edema (osobito kod djece).

Primjena kalija, čak i do umjerene hipokalemije, kod osoba s oligo- ili anurijom može rezultirati po život opasnom hiperkalemijom.

Primjena fosfata kod zatajenja bubrega je kontraindicirana.

Neopravdana primjena bikarbonata (u odsutnosti po život opasne hiperkalemije, teške laktične acidoze ili pri pH > 6,9) može dovesti do nuspojava (alkaloza, hipokalemija, neurološki poremećaji, hipoksija tkiva, uključujući mozak).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoza

Prognoza dijabetičke ketoacidoze ovisi o učinkovitosti liječenja. Smrtnost kod dijabetičke ketoacidoze ostaje prilično visoka i iznosi 5-15%, a kod osoba starijih od 60 godina doseže 20%.