Dresslerov sindrom: komplikacije nakon infarkta

Dresslerov sindrom je imunološki posredovani perikarditis koji se razvija danima do tjednima nakon ozljede miokarda ili perikarda, poput infarkta miokarda, operacije srca, kateterskih intervencija ili traume. Klasično se opisuje kao "kasni postinfarktni perikarditis" s vrućicom, pleuritičnom boli u prsima i perikardijalnim izljevom. Danas se smatra dijelom šireg koncepta sindroma post-kardijalne ozljede (PCIS), koji uključuje postperikardiotomski sindrom i perikarditis nakon ablacije/implantacije. [1]

Incidencija klasične varijante nakon infarkta miokarda (IM) smanjila se s pojavom rane reperfuzije i statina, ali PCIS ostaje relevantan nakon operacije i invazivnih postupaka. Simptomi se obično javljaju unutar 1-6 tjedana; međutim, vremenski okvir varira, pa kod pacijenta s "nedavnim" IM/operacijom, razvoj boli u prsima i vrućice uvijek zahtijeva isključivanje perikarditisa. [2]

Patogeneza je pretežno autoimuna: izloženost miokardnim/perikardijalnim antigenima pokreće sterilnu upalu u seroznim membranama (perikard, pleura). To objašnjava čestu povezanost s pleuritisom i povišenim upalnim markerima u odsutnosti infekcije. Mali udio pacijenata razvija značajan izljev s rizikom od tamponade. [3]

Važno je razlikovati Dresslerov sindrom od ranog postinfarktnog perikarditisa (u prvih 24 do 30 dana, zbog nekroze), ishemije/restenoze, plućne embolije i pneumonije: to su različiti uzroci boli u prsima, a mogućnosti liječenja variraju. Ispravna klasifikacija određuje izbor protuupalne terapije i ograničenja antikoagulansa. [4]

Kako se to manifestira?

Tipične tegobe uključuju probadajuću/pekuću bol u prsima koja se pojačava s udisajem i u ležećem položaju, a smanjuje se naginjanjem prema naprijed; subfebrilnost/vrućica, slabost i znojenje. Često su prisutni perikardijalni trenje pri auskultaciji, perikardijalni izljev na ehokardiografiji i pleuralna bol/izljev. Krvne pretrage pokazuju povišeni CRP/ESR; leukocitoza je varijabilna. [5]

EKG često otkriva klasične znakove perikarditisa - difuznu ST elevaciju i PR depresiju - ali interpretacija je teška u kontekstu nedavnog infarkta. Stoga ehokardiografija igra ključnu ulogu: čak i mali izljev podržava dijagnozu, dok veliki ili onaj sa znakovima hemodinamskog utjecaja zahtijeva hitno liječenje. Magnetska rezonancija srca može potvrditi upalu perikardija u slučajevima upitnih nalaza. [6]

Varijanta nakon operacije srca (postperikardiotomijski sindrom) često je popraćena većom učestalošću pleuritisa i vrućice te može imati kasniji početak. Profilaktička primjena kolhicina u velikim studijama COPPS/COPPS-2 smanjila je rizik od ovog sindroma, iako se zbog gastrointestinalnih nuspojava korist mora usporediti s podnošljivošću. [7]

Znakovi opasnosti: progresivna dispneja, tahikardija, pad krvnog tlaka, distenzija jugularne vene i paradoksalni pulsus mogući su znakovi srčane tamponade. U tim slučajevima indicirana je hitna procjena i, ako se potvrdi, perikardiocenteza. [8]

Dijagnostika: što i kojim redoslijedom

Dijagnoza perikarditisa temelji se na ≥2 od 4 kriterija: tipična bol, trenje perikardija, promjene na EKG-u, ehokardiografski izljev; plus potporne značajke (CRP, pleuralni izljev, MRI znakovi). Dresslerov sindrom/PCIS sugerira povezanost s nedavnom ozljedom srca/perikardija i nedostatak alternativa (ishemija, plućna embolija, infekcija). [9]

Osnovni pregledi: kompletna krvna slika, CRP/ESR, troponin (važna je diferencijalna analiza s rekurentnom ishemijom/miokarditisom), EKG, ehokardiografija. U slučaju vrućice/lokalnih simptoma isključuju se infektivni uzroci. U slučaju atipičnog tijeka ili recidiva, korisna je magnetska rezonancija (perikardijalni edem/kontrast). [10]

Nakon operacije/invazivnih postupaka važno je isključiti mehaničke i tromboembolijske komplikacije (perikardijalno krvarenje, plućna embolija), posebno tijekom terapijske antikoagulacije. U bolesnika u ranom postinfarktnom razdoblju, NSAID-i, osim aspirina, mogu ometati zacjeljivanje miokarda - to se uzima u obzir prilikom propisivanja. [11]

U slučajevima umjerenog do velikog izljeva, procjenjuju se znakovi tamponade i donosi se odluka o perikardiocentezi. Punkcija je također indicirana ako se sumnja na gnojni/maligni proces (nije tipično za Dresslera, ali važno je zapamtiti). [12]

Liječenje: protuupalna baza i uloga kolhicina

Liječenje prve linije za post-IM je acetilsalicilna kiselina (ASA) u protuupalnim dozama (npr. 750-1000 mg svakih 8 sati s postupnim smanjenjem), jer je kompatibilna s antitrombotskom terapijom nakon IM-a. Ibuprofen/drugi NSAID-i se koriste ako IM nije relevantan ili ASA nije prikladna, ali kod nedavnog IM-a se izbjegavaju zbog potencijalnog utjecaja na zacjeljivanje i antitrombotsku terapiju. [13]

Kolhicin se dodaje protuupalnoj terapiji kako bi se smanjio rizik od produljenog perikarditisa i recidiva; doziranje se temelji na tjelesnoj težini (obično 0,5 mg 1-2 puta dnevno bez udarne doze) tijekom 3 mjeseca pri prvoj epizodi. Učinkovitost kolhicina kod akutnog i rekurentnog perikarditisa dokazana je u ICAP RCT-ima; kod postperikardiotomskog sindroma, profilaktički učinak dokazan je u COPPS/COPPS-2. Odluka o trajanju i podnošljivosti donosi se individualno. [14]

Glukokortikosteroidi su rezervirani za upotrebu u slučajevima neučinkovitosti/netolerancije na ASA/NSAID-e + kolhicin ili za posebne indikacije (autoimune bolesti, trudnoća s ograničenjima na NSAID-e itd.). Općenito se izbjegavaju kao terapija prve linije zbog povećanog rizika od recidiva i potrebe za polaganim ukidanjem. Kada se propisuju, treba koristiti niske do umjerene doze s vrlo postupnim smanjenjem na temelju simptomatskog praćenja i CRP-a. [15]

U slučajevima velikog izljeva/tamponade izvodi se perikardiocenteza; u slučajevima "malignog" rekurentnog perikarditisa, perikardiektomija se razmatra u iznimnim slučajevima. Kod teških recidiva izvan postinfarktnog konteksta, neke smjernice dopuštaju anti-IL-1 lijekove, ali za postinfarktni perikarditis njihova je uloga još uvijek ograničena i zahtijeva individualno razmatranje. [16]

Posebna pitanja i sigurnost

Antitrombotička terapija. U slučajevima velikog perikardijalnog izljeva, antikoagulansi povećavaju rizik od hemoperikarda; pitanje njihovog nastavka odlučuje se individualno, vagajući rizike od tromboze (nakon infarkta miokarda/stenta/atrijalne fibrilacije) i tamponade. U svakom slučaju, zajednička odluka kardiologa i kardiokirurga te često praćenje ehokardiograma su ključni. [17]

Uloga antibiotika. Dresslerov sindrom je sterilna upala; empirijski antibiotici nisu indicirani u tipičnim slučajevima i bez fokalne infekcije. Njihova primjena odgađa dijagnozu i nosi prekomjerne rizike. Iznimka su jasni znakovi infektivnog procesa. [18]

Tjelesna aktivnost. Tijekom aktivne upale preporučuje se ograničenje aktivnosti (barem dok se simptomi i CRP ne vrate u normalu, obično 2-4 tjedna), nakon čega slijedi postupni povratak programu rehabilitacije nakon infarkta miokarda. Rano prenaprezanje povezano je s recidivima. [19]

Nuspojave. Najčešće nuspojave kolhicina su dispepsija/proljev (obično se rješavaju smanjenjem doze); NSAID-i imaju gastrotoksičnost (pokrivaju ih inhibitori protonske pumpe), učinke na bubrege i učinke na krvni tlak. O tome treba razgovarati prije početka terapije i pratiti tijekom vremena. [20]

Prognoza i rizik od recidiva

Uz pravovremeno liječenje, Dresslerov sindrom obično ima benigni tijek, a pacijenti se nakon infarkta/operacije miokarda u potpunosti vraćaju rehabilitaciji. Recidivi su mogući, ali rjeđi uz primjenu kolhicina i "ispravno" postupno ukidanje protuupalnih lijekova. Tamponada se rijetko razvija, ali zahtijeva spremnost za hitnu evakuaciju izljeva. [21]

Incidencija postperikardiotomskog sindroma i recidiva smanjuje se profilaktičkom primjenom kolhicina u odabranim skupinama (uzimajući u obzir podnošljivost). To je važno za centre za kardiokirurške kirurgije i ERAS-kardiološke programe: standardizirani protokoli smanjuju hospitalizacije i ponovne posjete. [22]

Dugoročno preživljavanje nije toliko određeno samim perikarditisom koliko temeljnim kardiovaskularnim rizikom (veličina i lokacija infarkta, funkcija lijeve klijetke i prisutnost komplikacija). Stoga je liječenje Dresslerovog sindroma uvijek integrirano u sekundarnu prevenciju koronarne bolesti srca. [23]

Pacijenti s ponavljajućim epizodama perikarditisa imaju koristi od praćenja u specijaliziranim centrima (klinikama za perikarditis) i pristupa MRI/ehokardiogramu stručne razine jer to ubrzava dijagnozu, omogućuje štedljivu upotrebu steroida i smanjuje anksioznost. [24]

Diferencijalna dijagnoza (što ne smijete propustiti)

Recidivna ishemija/tromboza stenta. Bol u prsima kod pacijenta s "nedavnim" infarktom uvijek je ishemijska dok se ne dokaže suprotno; troponini/dinamika EKG-a/eho-regionalna kontraktilnost pomažu u razlikovanju. Perikarditis obično uzrokuje difuzne, a ne regionalne promjene EKG-a. [25]

Plućna embolija i pneumonija mogu oponašati pleuritičnu bol i vrućicu. Procjena vjerojatnosti PE, D-dimer/CT angiografija i pleuralni rendgen/ultrazvuk, kako je naznačeno, uključeni su u algoritam isključenja. [26]

Preostalo perikardijalno trenje u ranom postinfarktnom razdoblju ne ukazuje uvijek na Dresslerov sindrom. Dinamika simptoma, vremenski interval od događaja i upalni markeri su važni. Magnetska rezonancija je korisna kada je slika nejasna. [27]

Infektivni perikarditis (uključujući postoperativni perikarditis) je rijedak, ali ga treba uzeti u obzir u prisutnosti visoke temperature, neutrofilije, gnojnog sputuma/žarišta infekcije i imunosupresije. U sumnjivim slučajevima preporučuje se perikardijalna punkcija s analizom tekućine. [28]