Glomerulonefritis - Pregled informacija

Glomerulonefritis je skupina bolesti karakteriziranih upalnim promjenama, uglavnom u glomerulima bubrega, te pridruženim simptomima glomerulonefritisa - proteinurijom, hematurijom, često zadržavanjem natrija i vode, edemima, arterijskom hipertenzijom, smanjenom funkcijom bubrega.

Glomerularna oštećenja kombinirana su s različitim stupnjevima tubulointersticijskih promjena, posebno s produljenom masivnom proteinurijom. To pogoršava kliničke manifestacije (prvenstveno arterijsku hipertenziju) i ubrzava progresiju bubrežnog zatajenja.

Glomerulonefritis može biti primarni (idiopatski), čije su kliničke manifestacije ograničene samo na bubrege, ili sekundarni - dio sistemske bolesti (obično sistemski eritemski lupus ili vaskulitis).

Treba napomenuti da, iako se na glomerulonefritis može posumnjati na temelju kliničkih i laboratorijskih podataka, konačna dijagnoza moguća je tek nakon histološkog pregleda bubrežnog tkiva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje glomerulonefritis?

Uzroci glomerulonefritisa nisu poznati. Utvrđena je uloga infekcije u razvoju nekih oblika glomerulonefritisa - bakterijskih, posebno nefritogenih sojeva beta-hemolitičkog streptokoka skupine A (epidemije akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa i danas su stvarnost), virusnih, posebno virusa hepatitisa B i C, HIV infekcije; lijekova (zlato, D-penicilamin); tumora i drugih čimbenika egzogenog i endogenog podrijetla.

Infektivni i drugi podražaji induciraju glomerulonefritis pokretanjem imunološkog odgovora stvaranjem i taloženjem antitijela i imunoloških kompleksa u glomerulima bubrega i/ili pojačavanjem staničnog imunološkog odgovora. Nakon početne ozljede dolazi do aktivacije komplementa, regrutiranja leukocita u cirkulaciji, sinteze različitih kemokina, citokina i faktora rasta, oslobađanja proteolitičkih enzima, aktivacije kaskade koagulacije i stvaranja lipidnih medijatorskih tvari.

Što uzrokuje glomerulonefritis?

Histopatologija glomerulonefritisa

Potpuni dijagnostički pregled biopsije bubrega uključuje svjetlosnu mikroskopiju, elektronsku mikroskopiju i pregled imunoloških depozita obojenih imunofluorescencijom ili imunoperoksidazom.

Glomerulonefritis: svjetlosna mikroskopija

Kod glomerulonefritisa, dominantna, ali ne i jedina, histološka lezija lokalizirana je u glomerulima. Glomerulonefritis se karakterizira kao fokalni (ako su zahvaćeni samo neki glomeruli) ili difuzni. U bilo kojem glomerulu, lezija može biti segmentalna (zahvaća samo dio glomerula) ili totalna.

Prilikom pregleda biopsije bubrega mogu se pojaviti sljedeće pogreške:

• povezano s veličinom uzorka tkiva: kod biopsija male veličine, opseg procesa može biti pogrešno određen;
• U dijelovima koji prolaze preko glomerula, segmentalne lezije mogu biti propuštene.

Lezije mogu biti hipercelularne zbog proliferacije endogenih endotelnih ili mezangijskih stanica (nazvane "proliferativne") i/ili infiltracije upalnim leukocitima (nazvane "eksudativne"). Teška akutna upala uzrokuje nekrozu u glomerulima, često fokalnu.

Zadebljanje stijenke glomerularne kapilare nastaje zbog povećane proizvodnje materijala koji čini glomerularnu bazalnu membranu (GBM) i nakupljanja imunoloških naslaga. Bojenje uzorka biopsije srebrom korisno je za njegovo otkrivanje, budući da srebro boji bazalne membrane i ostali matriks u crno. Bojenje otkriva, na primjer, dvostruku konturu glomerularne bazalne membrane zbog interpozicije stanica ili povećanja mezangijalnog matriksa, što se ne otkriva drugim metodama.

Segmentna skleroza karakterizirana je segmentalnim kolapsom kapilara s nakupljanjem hijalinskog materijala i mezangijskog matriksa, često s pričvršćivanjem kapilarne stijenke na Shumlyansky-Bowmanovu kapsulu (stvaranje adhezije ili "sinehija").

Polumjeseci (nakupljanja upalnih stanica unutar šupljine Bowmanove kapsule) nastaju kada teška glomerularna ozljeda rezultira rupturama kapilarne stijenke ili Bowmanove kapsule, što omogućuje proteinima plazme i upalnim stanicama ulazak u prostor Bowmanove kapsule i nakupljanje. Polumjeseci se sastoje od proliferirajućih parijetalnih epitelnih stanica, infiltrirajućih monocita/makrofaga, fibroblasta, limfocita, često s fokalnim taloženjem fibrina.

Polumjeseci su dobili ime po izgledu koji imaju na presjecima bubrežnog glomerula. Polumjeseci uzrokuju uništavanje glomerula, brzo se povećavajući i komprimirajući kapilarni snop dok se potpuno ne zatvori. Nakon prestanka akutne ozljede, polumjeseci postaju fibrotični, uzrokujući nepovratan gubitak bubrežne funkcije. Polumjeseci su patološki marker brzo progresivnog glomerulonefritisa, koji se najčešće razvija s nekrotizirajućim vaskulitisom, Goodpastureovom bolešću, krioglobulinemijom i sistemskim eritemskim lupusom zbog infekcija.

Oštećenje kod glomerulonefritisa nije ograničeno samo na glomerule. Često se razvija tubulointersticijska upala, izraženija kod aktivnog i teškog glomerulonefritisa. Kako glomerulonefritis napreduje i glomeruli odumiru, atrofiraju pridruženi tubuli i razvija se intersticijska fibroza - slika karakteristična za sve kronične progresivne bolesti bubrega.

Glomerulonefritis: imunofluorescentna mikroskopija

Imunofluorescencija i imunoperoksidazno bojenje koriste se za detekciju imunoloških reaktanata u bubrežnom tkivu. Ovo je rutinska metoda za traženje imunoglobulina (IgG, IgM, IgA), komponenti klasičnih i alternativnih putova aktivacije komplementa (obično C3, C4 i Clq) i fibrina, koji se taloži u polumjesecima i kapilarama kod trombotičkih poremećaja (hemolitički uremijski i antifosfolipidni sindromi). Imunološki depoziti nalaze se duž kapilarnih petlji ili u mezangijalnom području. Mogu biti kontinuirani (linearni) ili diskontinuirani (granularni).

Granularni depoziti u glomerulima često se nazivaju "imuni kompleksi", što podrazumijeva taloženje ili lokalno stvaranje kompleksa antigen-antitijelo u glomerulima. Izraz "imuni kompleksi" potječe iz studija na eksperimentalnim modelima glomerulonefritisa, gdje postoje jaki dokazi o indukciji glomerularnog oštećenja kompleksima antigen-antitijelo poznatog sastava. Međutim, kod ljudskog nefritisa vrlo je rijetko da se potencijalni antigen može otkriti, a još je rjeđe moguće pokazati taloženje antigena zajedno s odgovarajućim antitijelima. Stoga se preferira širi izraz "imuni depoziti".

Glomerulonefritis: Elektronska mikroskopija

Elektronska mikroskopija je bitna za procjenu anatomske strukture bazalnih membrana (kod nekih nasljednih nefropatija, poput Alportovog sindroma i nefropatije tanke bazalne membrane) i za lokalizaciju položaja imunih depozita, koji se obično čine homogenima i gustima elektrona. Gusti elektroni se vide u mezangiju ili duž kapilarne stijenke na subendotelijalnoj ili subepitelnoj strani glomerularne bazalne membrane. Rijetko se materijal guste elektrone nalazi linearno unutar glomerularne bazalne membrane. Položaj imunih depozita unutar glomerula jedna je od glavnih značajki u klasifikaciji različitih vrsta glomerulonefritisa.

Glomerulonefritis, kod kojeg se povećava broj stanica u glomerulu (hipercelularnost), naziva se proliferativni: može biti endokapilarni (uz upalne stanice koje su migrirale iz cirkulacije, povećan je broj endotelnih i mezangijskih stanica) i ekstrakapilarni (povećan je broj parijetalnih epitelnih stanica koje zajedno s makrofagima tvore karakteristična lučna zadebljanja glomerularne kapsule - polumjesece).

Glomerulonefritis koji nije stariji od nekoliko tjedana naziva se akutnim. Ako bolest traje godinu dana ili dulje, naziva se kroničnim glomerulonefritisom. Glomerulonefritis s polumjesecima dovodi do zatajenja bubrega unutar nekoliko tjedana ili mjeseci, tj. radi se o brzo napredujućem glomerulonefritisu.

Oblici glomerulonefritisa

Danas se klasifikacija glomerulonefritisa, kao i prije, temelji na značajkama morfološke slike. Postoji nekoliko oblika (varijanti) histološkog oštećenja, koji se uočavaju tijekom pregleda biopsije bubrega pomoću svjetlosne, imunofluorescentne i elektronske mikroskopije. Ova klasifikacija glomerulonefritisa ne čini se idealnom, budući da nema nedvosmislenu vezu između morfološke slike, kliničke slike, etiologije i patogeneze glomerulonefritisa: ista histološka varijanta može imati različitu etiologiju i različitu kliničku sliku. Štoviše, isti uzrok može uzrokovati niz histoloških varijanti glomerulonefritisa (na primjer, niz histoloških oblika uočenih kod virusnog hepatitisa ili sistemskog eritemskog lupusa).

Oblici glomerulonefritisa

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liječenje glomerulonefritisa

Liječenje glomerulonefritisa ima sljedeće ciljeve:

• procijeniti kolika je aktivnost i vjerojatnost progresije nefritisa te opravdavaju li one rizik korištenja određenih terapijskih intervencija;
• postići preokretanje oštećenja bubrega (idealno, potpuni oporavak);
• zaustaviti napredovanje nefritisa ili barem usporiti brzinu porasta bubrežne insuficijencije.

Liječenje glomerulonefritisa