Eritema nodosum

Erythema nodosum (sinonim: erythema nodosum) je sindrom koji se temelji na alergijskoj ili granulomatoznoj upali potkožnog tkiva. Bolest pripada skupini vaskulitisa. Erythema nodosum je polietiološki oblik dubokog vaskulitisa.

Erythema nodosum je neovisni oblik panikulitisa, koji se karakterizira stvaranjem crvenih ili ljubičastih palpabilnih potkožnih čvorova na potkoljenicama, a ponekad i na drugim područjima. Često se razvija u prisutnosti sistemske bolesti, posebno kod streptokoknih infekcija, sarkoidoze i tuberkuloze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje nodozni eritem?

Erythema nodosum najčešće se razvija kod žena u 20-ima i 30-ima, ali se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Etiologija nije poznata, ali se sumnja na povezanost s drugim bolestima: streptokoknom infekcijom (osobito kod djece), sarkoidozom i tuberkulozom. Drugi mogući okidači su bakterijske infekcije (Yersinia, Salmonella, mikoplazma, klamidija, lepra, limfogranuloma venereum), gljivične infekcije (kokcidioidomikoza, blastomikoza, histoplazmoza) i virusne infekcije (Epstein-Barr, hepatitis B); uporaba lijekova (sulfonamidi, jodidi, bromidi, oralni kontraceptivi); upalna bolest crijeva; malignost, trudnoća. 1/3 slučajeva je idiopatska.

Uzrok eritema nodosum je primarna tuberkuloza, lepra, jersinioza, venerični limfogranulom i druge infekcije. Opisana je pojava bolesti nakon uzimanja lijekova koji sadrže skupinu sulfanilamida, kontraceptiva. Kod polovice pacijenata uzrok bolesti ne može se utvrditi. Patogenezu bolesti karakterizira hiperergična reakcija tijela na zarazne agense i lijekove. Razvija se kod mnogih akutnih i kroničnih, uglavnom zaraznih, bolesti (tonzilitis, virusne, jersiniozne infekcije, tuberkuloza, lepra, reumatizam, sarkoidoza itd.), netolerancije na lijekove (jod, brom, sulfonamidi), nekih sistemskih limfoproliferativnih bolesti (leukemija, limfogranulomatoza itd.), malignih neoplazmi unutarnjih organa (hipernefroidni rak).

Patomorfologija eritema nodosum

Uglavnom su zahvaćene žile potkožnog tkiva - male arterije, arteriole, venule i kapilare. U dermisu su promjene manje izražene, manifestiraju se samo malim perivaskularnim infiltratima. U svježim lezijama pojavljuju se nakupine limfocita i različit broj neutrofilnih granulocita između lobula masnih stanica. Na nekim mjestima mogu se vidjeti masivniji infiltrati limfohistiocitne prirode s primjesom eozinofilnih granulocita. Primjećuju se kapilaritis, destruktivno-proliferativni arterioliti i venulitis. U većim žilama, uz distrofične promjene u endotelu, nalazi se infiltracija upalnim elementima, u vezi s čime neki autori smatraju da vaskulitis s primarnim promjenama u žilama leži u osnovi kožne lezije kod ove bolesti. U starim elementima obično nema neutrofilnih granulocita, prevladavaju granulacijske promjene s prisutnošću stanica stranog tijela. Karakteristično za ovu bolest je prisutnost malih histiocitnih čvorova smještenih radijalno oko središnje fisure. Ponekad su ti čvorovi prodrli neutrofilnim granulocitima.

Histogeneza eritema nodosum nije dovoljno istražena. Unatoč nedvojbenoj povezanosti bolesti s raznim infektivnim, upalnim i neoplastičnim procesima, u mnogim slučajevima nije moguće utvrditi etiološki faktor. U nekih pacijenata u krvi se otkrivaju cirkulirajući imunološki kompleksi, povišene razine IgG, IgM i komponente komplementa C3.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Histopatologija

Histološki, supstrat eritema nodosum je perivaskularni infiltrat koji se sastoji od limfocita, neutrofila, velikog broja histiocita, endotelne proliferacije potkožnih vena, kapilarnih arteriola, edema dermisa zbog povećane propusnosti vaskularne membrane i akutnog nodularnog dermohipodermitisa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi nodoznog eritema

Erythema nodosum karakterizira stvaranje eritematoznih mekih plakova i nodula, što je popraćeno vrućicom, općom slabošću i artralgijom.

Osip tipa nodoznog eritema jedna je od glavnih manifestacija Sweetovog sindroma (akutna febrilna neutrofilna dermatoza), koji je također karakteriziran visokom temperaturom, neutrofilnom leukocitozom, artralgijom, prisutnošću drugih polimorfnih osipa (vezikulopustularni, bulozni, eritema multiforme eksudativnog tipa, eritematozni, plak, ulcerozni), smještenih uglavnom na licu, vratu, udovima, u čijem razvoju važan je vaskulitis imunoloških kompleksa. Razlikuje se akutni i kronični nodozni eritema. Akutni nodozni eritema obično se javlja na pozadini vrućice, malaksalosti, a manifestira se brzo razvijajućim, često višestrukim, prilično velikim dermohipodermalnim čvorovima ovalnih obrisa, hemisferičnog oblika, blago podignutim iznad okolne kože, bolnim na palpaciju. Njihove granice su nejasne. Pretežna lokalizacija je prednja površina potkoljenica, koljenskih i gležnjačnih zglobova, osip može biti i raširen. Koža iznad čvorova je u početku jarko ružičasta, a zatim boja postaje plavkasta. Karakteristična je promjena boje tijekom nekoliko dana, poput "cvjetajuće" modrice - od jarko crvene do žutozelene. Resorpcija čvorova događa se unutar 2-3 tjedna, rjeđe kasnije; mogući su recidivi.

Akutni proces karakteriziraju nodularna, gusta, bolna na palpaciju žarišta polukuglastog ili spljoštenog oblika. Osip se često pojavljuje u valovima, simetrično lokaliziran na ekstenzornim površinama potkoljenica, rjeđe na bedrima, stražnjici, podlakticama. Nekoliko dana nakon pojave, žarišta počinju regresirati s karakterističnom promjenom od ružičasto-lividno-crvene do lividno-smeđe i zelenkasto-žute prema tipu "cvjetajuće modrice". Evolucija elementa je 1-2 tjedna. Čvorovi se međusobno ne spajaju i ne ulceriraju. Izbijanje osipa obično se primjećuje u proljeće i jesen. Prate ih opće pojave: vrućica, zimica, bolovi u zglobovima. Nodularni eritem može poprimiti kronični migracijski karakter (nodularni migracijski eritem Befverstedta).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dijagnoza eritema nodosum

Dijagnoza eritema nodosum postavlja se klinički, ali treba provesti i druge pretrage kako bi se utvrdili uzročni čimbenici, poput biopsije, testiranja kože (pročišćeni derivat proteina), kompletne krvne slike, rendgenske snimke prsnog koša, brisa grla. Sedimentacija eritrocita je obično povišena.

Bolest treba razlikovati od Bazinovog induriranog eritema, Montgomery-O'Leary-Barkerovog nodularnog vaskulitisa, subakutnog migratornog tromboflebitisa u sifilisu, primarne kolikvativne tuberkuloze kože, Darier Russijevog potkožnog sarkoida i kožnih neoplazmi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liječenje nodoznog eritema

Erythema nodosum gotovo uvijek spontano prolazi. Liječenje uključuje mirovanje u krevetu, podizanje udova, hladne obloge i nesteroidne protuupalne lijekove. Kalijev jodid 300-500 mg oralno 3 puta dnevno koristi se za smanjenje upale. Sistemski glukokortikoidi su učinkoviti, ali ih treba koristiti kao krajnje sredstvo jer mogu pogoršati temeljni poremećaj. Ako se utvrdi temeljni poremećaj, treba započeti liječenje.

Propisuju se antibiotici (eritromicin, doksiciklin, penicilin, ceporin, kefzol); desenzibilizirajuća sredstva; salicilati (aspirin, askofen); vitamini C, B, PP, askorutin, rutin, flugalin, sinkumar, delagil, plakvenil; angioprotektori - komplamin, eskusan, diprofen, trental; antikoagulansi (heparin); nesteroidni protuupalni lijekovi (indometacin 0,05 g 3 puta dnevno, voltaren 0,05 g 3 puta dnevno, medintol 0,075 g 3 puta dnevno - po želji); ksantinol nikotinat 0,15 g 3 puta dnevno (teonikol 0,3 g 2 puta dnevno); prednizolon 15-30 mg dnevno (u slučajevima nedovoljne učinkovitosti terapije, s progresijom procesa). Provodi se sanacija žarišta infekcije. Lokalno se propisuje suha toplina, UHF, UV zračenje, oblozi s 10% otopinom ihtiola.