Faringomikoza

Faringomikoza (tonsilomikoza, gljivična infekcija usne šupljine, gljivični faringitis, gljivični tonzilitis, gljivična infekcija ždrijela, drozd) je faringitis (tonzilitis) uzrokovan gljivicama. Faringitis je upala sluznice orofarinksa. Tonzilitis je upala jedne ili više limfoidnih formacija ždrijelnog crijeva, najčešće nepčanih tonzila. U većini slučajeva bolest je uzrokovana gljivicama sličnim kvascima, rjeđe plijesni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Učestalost faringomikoze naglo se povećala u posljednjih 10 godina i čini 30-45% infektivnih lezija ždrijela i tonzila. Povećanje broja pacijenata s ovom patologijom posljedica je značajnog povećanja broja čimbenika rizika za njihov razvoj, među kojima vodeća mjesta zauzimaju jatrogena imunodeficijentna stanja koja nastaju kao posljedica masivne antibakterijske terapije, dugotrajne primjene glukokortikoidnih i imunosupresivnih lijekova kod onkoloških bolesti, bolesti krvi, HIV infekcije, endokrinopatija. U takvim situacijama postoje svi preduvjeti za razvoj faringomikoze, budući da su uzročnici bolesti oportunističke gljivice koje saprofitiraju na sluznici orofarinksa i u okolišu.

Problem faringomikoze dobiva važno društveno značenje ne samo zbog svoje sve veće prevalencije, već i zato što je gljivična infekcija orofarinksa teža od drugih upalnih procesa ove lokalizacije. Gljivična infekcija orofarinksa može postati primarno žarište diseminirane visceralne mikoze ili uzrok gljivične sepse.

U djetinjstvu je učestalost faringomikoze visoka. Kandidijaza oralne sluznice posebno je česta kod novorođenčadi (soor). Pojava kandidijaze povezana je s nepotpunim formiranjem imunološke zaštite kod novorođenčadi od učinaka mikotičke infekcije. Starija djeca često obolijevaju od faringomikoze. Kod mnogih od njih početak bolesti povezan je s gljivičnom infekcijom u ranoj dobi i nepotpunim uklanjanjem uzročnika iz izvora infekcije.

U odrasloj populaciji, mikoza ždrijela dijagnosticira se s istom učestalošću u dobi od 16 do 70 godina, a u nekim slučajevima i u starijoj dobi.

Uzroci faringomikoza

Glavnim uzročnicima faringomikoze smatraju se različite vrste kvasaca sličnih gljivica roda Candida (u 93% slučajeva): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake itd. Glavnim uzročnikom smatra se C. albicans (u 50% slučajeva), na drugom mjestu po učestalosti pojavljivanja je C. stellatoidea. Ova vrsta je po svojim morfološkim i biokemijskim svojstvima bliska C. albicans, a mnogi autori ih identificiraju.

U 5% slučajeva gljivične infekcije orofarinksa uzrokovane su plijesni rodova Geotrichum, Aspergillus, Penicillium itd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Faktori rizika

Razvoj bolesti olakšava dugotrajna primjena antibiotika, kortikosteroida, citostatika, ozljede i kronični upalni procesi u grlu, dijabetes melitus, tuberkuloza, hipo- i avitaminoza.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Glavnim uzročnicima faringomikoze smatraju se različite vrste kvasaca sličnih gljivica roda Candida (u 93% slučajeva): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake itd. Glavnim uzročnikom smatra se C. albicans (u 50% slučajeva), na drugom mjestu po učestalosti pojavljivanja je C. stellatoidea. Ova vrsta je po svojim morfološkim i biokemijskim svojstvima bliska C. albicans, a mnogi autori ih identificiraju.

U 5% slučajeva gljivične infekcije orofarinksa uzrokovane su plijesni rodova Geotrichum, Aspergillus, Penicillium itd.

Simptomi faringomikoza

Kod faringomikoze, pacijenti se žale na nelagodu u grlu, peckanje, suhoću, bol i iritaciju, što je izraženije nego kod bakterijske infekcije ždrijela. Bol je umjerenog intenziteta i pojačava se gutanjem i jedenjem nadražujuće hrane. Pacijenti primjećuju bol koja se širi u submandibularnu regiju, prednju površinu vrata i uho. Specifični znakovi faringomikoze uključuju otkrivanje plaka, oticanje sluznice i izraženu intoksikaciju. Faringomikozu karakteriziraju i česta pogoršanja (2-10 puta godišnje) i razvoj bolesti u bilo kojoj dobi.

Klinički tijek faringomikoze može biti akutan i kroničan. Proces je lokaliziran uglavnom na nepčanim tonzilama, nepčanim lukovima i stražnjoj stijenci ždrijela. Pacijenti osjećaju osjećaj grebanja, peckanja i nelagode u grlu, malaksalost, glavobolju i subfebrilnu tjelesnu temperaturu. Kod faringomikoze uzrokovane gljivicama sličnim kvascima, u grlu se nalaze bjelkaste ploče različitih veličina koje se lako uklanjaju, otkrivajući hiperemična područja sluznice, a rjeđe krvareće čireve. Faringomikozu uzrokovanu plijesni karakterizira činjenica da su ploče žućkaste boje i teško ih je ukloniti, što može pobuditi sumnju na difteriju ždrijela. Gljivice se mogu proširiti na grkljan, jednjak i formirati paratonzilarne apscese.

[ 11 ], [ 12 ]

Obrasci

Ovisno o lokalizaciji mikotičke lezije, razlikuju se sljedeće:

• heilitis;
• glositis;
• stomatitis;
• gingivitis;
• angina;
• faringitis.

Prema kliničkom tijeku, razlikuju se sljedeći oblici faringomikoze:

• akutni:
• kronični.

U mnogim slučajevima akutni proces postaje kroničan zbog pogrešne dijagnoze i neracionalnog liječenja.

Kliničke i morfološke varijante faringomikoze:

• pseudomembranski. Karakteriziraju ga bijele, siraste naslage koje se ljušte i otkrivaju jarko crvenu bazu, ponekad s krvarećom površinom:
• eritematozni (kataralni). Karakterizira ga eritem s glatkom "lakiranom" površinom, dok pacijenti primjećuju bol, peckanje, suhoću u usnoj šupljini;
• hiperplastična. U usnoj šupljini nalaze se bijele mrlje i plakovi koje je teško odvojiti od temeljnog epitela;
• erozivno-ulcerativni.

[ 13 ], [ 14 ]

Dijagnostika faringomikoza

Tijekom ankete potrebno je uzeti u obzir sljedeće podatke: vrijeme početka bolesti, karakteristike tijeka. Potrebno je utvrditi je li pacijent prethodno imao paratonzilitis i paratonzilarne apscese, učestalost, trajanje i prirodu egzacerbacija tonzilitisa. Uzima se u obzir prethodno provedeno liječenje (lokalno ili opće), njegova učinkovitost. Potrebno je utvrditi je li pacijent liječen antibioticima, glukokortikoidima, citostaticima (trajanje i intenzitet liječenja), karakteristike radnih i kućnih uvjeta, prethodne bolesti, alergijsku anamnezu. Treba imati na umu da pacijenti s faringomikozom imaju česte egzacerbacije, bez ili beznačajan učinak od standardnih metoda liječenja.

[ 15 ], [ 16 ]

Fizikalni pregled

Tijekom pregleda otkrivaju se sljedeće morfološke promjene: infiltracija sluznice, širenje i injekcija krvnih žila te deskvamacija epitela. Karakterističnim kliničkim znakom kroničnog faringitisa gljivične etiologije smatra se neujednačena hiperemija i infiltracija sluznice stražnje stijenke ždrijela. Na pozadini subatrofije primjećuje se povećanje lateralnih grebena. Često se na pozadini opisanih patoloških promjena otkrivaju bjelkaste siraste lako uklonjive ploče, ispod kojih se nalaze područja erozije sluznice. U ulcerozno-nekrotičnom obliku gljivičnog tonzilitisa, ploče se protežu izvan nepčanih tonzila do nepčanih lukova i mekog, a ponekad i tvrdog nepca. Otkrivanje ploča i jednostranog oštećenja smatra se patognomoničnim dijagnostičkim znakovima faringomikoze.

U slučaju kroničnog tonzilitisa, pregled se provodi izvan razdoblja pogoršanja. Potrebno je obratiti pozornost na boju sluznice orofarinksa, tonzila, prirodu plaka (njihovu boju, prevalenciju), veličinu tonzila, stupanj otekline, konzistenciju (gustu ili rahlu), prianjanje na lukove, prisutnost gnojnog sadržaja u lakunama. Potrebno je pregledati jezični tonzil (obratiti pozornost na njegovu boju, veličinu, prisutnost plaka), limfne čvorove.

[ 17 ]

Laboratorijska istraživanja

Gljivična infekcija ždrijela može se posumnjati na temelju podataka endoskopskog pregleda, ali mikološke laboratorijske metode istraživanja ključne su za postavljanje ispravne dijagnoze. Istovremeno, pojedinačni negativni rezultati ne ukazuju na odsutnost gljivične bolesti, pa je u takvoj situaciji potrebno provesti ponovljena istraživanja patološkog iscjetka. Istodobno, pojedinačni rast gljivica u kulturi ne ukazuje uvijek na gljivičnu infekciju.

Mikološki pregled uključuje mikroskopiju, a zatim sijanje patološkog iscjetka na hranjive podloge. Za točnu dijagnozu važno je pravilno prikupiti patološki materijal za pregled. Plakovi s površine tonzila obično se lako uklanjaju. Veliki, gusti plakovi se uklanjaju na pločicu pincetom za uši i, bez razmazivanja, prekrivaju se drugim pločicom. Oskudni plakovi se uklanjaju Volkmamovom žlicom, pažljivo kako se ne bi oštetilo tkivo.

Kod kandidijaze tonzila važni su mikroskopski pregledi i nativnih i obojenih uzoraka. Romanovsky-Giemsino bojenje otkriva spore kvasnih gljivica roda Candida. Stanice gljivica su okrugle ili izdužene, proces pupanja je jasno vidljiv, kao i niti pseudomicelija. Micelij kvasnih gljivica roda Candida sastoji se od snopova izduženih stanica povezanih u lance koji nalikuju pravom miceliju. Pravi micelij je duga cijev podijeljena poprečnim pregradama s jednom membranom. Pseudomicelij nema zajedničku membranu. Morfološke značajke pseudomicelija gljivice roda Candida smatraju se jednom od pouzdanih značajki koje je razlikuju od drugih gljivica.

U početnoj fazi bolesti, mikroskopskim pregledom plaka otkrivaju se nakupine gljivičnih blastospora, a niti pseudomicelija su pojedinačne ili odsutne. U vrhuncu bolesti, u razmazu su vidljive nakupine pupajućih gljivičnih stanica i brojne niti pseudomicelija. Dakle, točna dijagnoza može se postaviti na temelju podataka mikroskopskog pregleda.

Studije kulture smatraju se jednom od važnih metoda dijagnosticiranja kandidijaze. Uz pomoć ovih metoda ne samo da se potvrđuje dijagnoza gljivične bolesti, već se određuje i vrsta patogena te procjenjuje učinkovitost liječenja.

Prilikom sjetve na elektivne podloge kod pacijenata s faringomikozom najčešće se izoliraju gljivice slične kvascima iz roda Candida. Prilikom sjetve na čvrstu Sabouraud podlogu, uočava se ujednačen rast gljivica sličnih kvascima iz roda Candida na svakoj točki sjetve (kako bi se izbjegle pogreške, sjetva se provodi u 2-4 epruvete).

Kod kroničnog tonzilitisa, kada nema plaka, sijanje se vrši na sljedeći način. Materijal za sijanje uzima se s obje tonzile i stražnje stijenke ždrijela sterilnim vatom. Brisevi se stavljaju u sterilne epruvete s tekućim Sabouraudovim medijem, a zatim u termostat na 24 sata na sobnoj temperaturi od 27-28 C. Nakon toga, materijal se ponovno sijeva na čvrsti Sabouraudov medij istovremeno u 3 epruvete. Nakon ponovnog sijanja, epruvete se ponovno stavljaju u termostat na 8-10 dana. Već 4-5. dana, gljivice Candida daju karakterističan rast kolonija koje su okrugle, bijele ili bjelkasto-sive boje, površina im je konveksna, glatka i sjajna, konzistencija je sirasta.

Ako se tijekom mikroskopskog pregleda u naslagama na tonzilama pronađu gljivice, mogu se izolirati i sjetvom u čistu kulturu. U pravilu se primjećuje kontinuirani rast (30-45 tisuća kolonija u 1 ml).

Osim toga, potrebni su klinički testovi krvi (uključujući HIV infekciju, markere hepatitisa, sifilis), testovi urina, određivanje razine glukoze u krvi i pokazatelji imunograma.

Dakle, dijagnoza gljivične infekcije ždrijela postavlja se na temelju:

• klinički podaci;
• otkrivanje gljivica mikroskopijom razmaza s sluznice;
• pozitivni rezultati kada se uzgajaju na elektivnim hranjivim podlogama.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Probir

Metoda probira za otkrivanje faringomikoze je mikroskopija nativnog i obojenog razmaza s sluznice ždrijela i površine tonzila.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalnu dijagnostiku treba provesti s akutnim bakterijskim faringitisom i tonzilitisom, šarlahom, difterijom, tuberkulozom, sifilisom, anginom infektivne mononukleoze, Simanovsky-Plaut-Vincentovom anginom i malignim neoplazmama.

[ 23 ], [ 24 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Za identifikaciju i ispravljanje stanja imunodeficijencije potrebna je konzultacija s imunologom; endokrinologom - za identifikaciju endokrine patologije, ispravljanje endokrinopatija; onkologom - za isključivanje neoplazmi usne šupljine i ždrijela; specijalistom za zarazne bolesti - za isključivanje difterije i mononukleoze.

Liječenje faringomikoza

Liječenje je usmjereno na uklanjanje uzročnika gljivice i ispravljanje stanja imunodeficijencije.

Indikacije za hospitalizaciju

Komplicirani oblici faringomikoze.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liječenje faringomikoze lijekovima

Opći principi farmakoterapije gljivičnih infekcija orofarinksa:

• Primjena sistemskih antifungalnih lijekova mora se kombinirati s lokalnim djelovanjem na izvor infekcije;
• Terapija antifungalnim lijekovima trebala bi se temeljiti na rezultatima laboratorijskog ispitivanja osjetljivosti gljivica na korišteni lijek.

Liječenje faringomikoze sastoji se od propisivanja sljedećih lijekova: nistatin u tabletama, koje se žvaču, a dobivena masa se nanosi na površinu ždrijela pokretima jezika i gutanjem. Ako je neučinkovito - levorin, dekamin. Lezije se podmazuju 1%-tnom otopinom encijanove ljubičice, 10%-tnom otopinom natrijevog tetraborata u glicerinu, Lugolovom otopinom.

Ako je liječenje standardnim dozama flukonazola neučinkovito, itrakonazol se propisuje u dozi od 100 mg dnevno ili ketokonazol u dozi od 200 mg dnevno tijekom mjesec dana. Itrakonazol djeluje ne samo na gljivice slične kvascima roda Candida, već i na plijesni.

U slučaju faringomikoze rezistentne na druge antimikotike, amfotericin B se primjenjuje intravenski u dozi od 0,3 mg/kg dnevno tijekom 3-7 dana. Liječenje faringomikoze amfotericinom B i ketokonazolom provodi se pod kontrolom biokemijskih parametara funkcije jetre i bubrega, budući da ti lijekovi, posebno amfotericin B, imaju izražen nefro- i hepatotoksični učinak.

U sistemskoj terapiji faringomikoze koriste se lijekovi iz sljedećih skupina antimikotika:

• polieni: amfotericin B, nistatin, levorin, natamicin:
• azoli: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol;
• alilamini: terbinafin.

Najučinkovitiji za faringomikozu je flukonazol, koji se propisuje jednom dnevno u dozi od 50 ili 100 mg, u teškim slučajevima - 200 mg. Tijek liječenja je 7-14 dana.

Alternativni režimi liječenja faringomikoze, koji također traju 7-14 dana, smatraju se sljedećim:

• Levorin suspenzija (20 000 U/ml), 10-20 ml 3-4 puta dnevno; Natamicin suspenzija (2,5%), 1 ml 4-6 puta dnevno;
• Suspenzija nistatina (100 000 U/ml), 5-10 ml 4 puta dnevno.

Ako je liječenje standardnim dozama flukonazola neučinkovito, itrakonazol se propisuje u dozi od 100 mg dnevno ili ketokonazol u dozi od 200 mg dnevno tijekom mjesec dana. Itrakonazol djeluje ne samo na gljivice slične kvascima roda Candida, već i na plijesni.

U slučaju faringomikoze rezistentne na druge antifungalne lijekove, amfotericin B se primjenjuje intravenski u dozi od 0,3 mg/kg dnevno tijekom 3-7 dana. Liječenje amfotericinom B i ketokonazolom provodi se pod kontrolom biokemijskih parametara funkcije jetre i bubrega, budući da ovi lijekovi, posebno amfotericin B, imaju izražen nefro- i hepatotoksični učinak.

Za mikoze plijesni, itrakonazol i terbinafin smatraju se najučinkovitijima. Tijek liječenja itrakonazolom je 14 dana po 100 mg jednom dnevno, a terbinafinom - 8-16 dana po 250 mg jednom dnevno.

Za lokalno liječenje koriste se antiseptici i antimikotici (miramistin, oksikinolin, klotrimazol, boraks u glicerinu, suspenzija natamicina) za podmazivanje, ispiranje, navodnjavanje i pranje lakuna tonzila.

Antifungalni lijekovi se koriste na pozadini uklanjanja faktora rizika, poput neutropenije, pažljivog liječenja proteza itd.

Daljnje upravljanje

U slučaju pogoršanja faringomikoze, azoli se propisuju oralno ili lokalno tijekom 7-14 dana, uzimajući u obzir osjetljivost patogena na lijekove. Potrebno je ukloniti čimbenike rizika. Nakon postizanja remisije, provodi se antirecidivno liječenje sistemskim antimikoticima ili antifungalnim lijekovima za lokalnu primjenu.

Prevencija

Glavne mjere za prevenciju faringomikoze trebale bi biti usmjerene na uklanjanje čimbenika koji doprinose aktivaciji gljivične flore, naime, ukidanje antibiotika, glukokortikoida, korekcija glikemijskog profila i opća terapija za jačanje.

Prognoza

Uz pravovremeno liječenje i adekvatnu antifungalnu terapiju, prognoza je povoljna. Približno razdoblje nesposobnosti za rad tijekom pogoršanja faringomikoze je 7-14 dana.