Genitalne bradavice: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Više od 20 tipova humanog papiloma virusa (HPV) može zaraziti genitalni trakt. Većina HPV infekcija je asimptomatska, subklinička ili neprepoznata. Vidljive genitalne bradavice obično su uzrokovane HPV tipovima 6 ili 11. Drugi tipovi HPV-a koji se mogu izolirati iz anogenitalnog područja (npr. tipovi 16, 18, 31, 33 i 35) snažno su povezani s cervikalnom displazijom. Dijagnoza genitalnih bradavica može se potvrditi biopsijom, iako je biopsija rijetko potrebna (npr. u kompliciranim slučajevima, neuspjehu standardne terapije, pogoršanju kliničke slike tijekom liječenja, imunosupresiji, pigmentiranim/otvrdnutim/ulceriranim bradavicama). Nema podataka koji bi poduprli upotrebu testiranja HPV DNA specifičnog za tip u rutinskoj dijagnozi ili liječenju pacijenata s vidljivim genitalnim bradavicama.

HPV tipovi B i 11 također mogu uzrokovati bradavice u vagini, na vratu maternice, unutar uretre i unutar anusa. Intraanalne bradavice javljaju se pretežno kod pacijenata koji imaju receptivni analni spolni odnos i razlikuju se od perianalnih bradavica, koje se mogu pojaviti kod muškaraca i žena koji ne imaju analni spolni odnos. Osim genitalnih lezija, ovi HPV tipovi mogu uzrokovati bradavice konjunktive, nazofarinksa i usne šupljine. HPV tipovi 6 i 11 rijetko su povezani s invazivnim karcinomom pločastih stanica vanjskog spolovila. Ovisno o njihovoj veličini i anatomskom položaju, genitalne bradavice mogu biti bolne, lako se nagomilaju i/ili svrbe.

HPV tipovi 16, 18, 31, 33, 35 rijetko se nalaze u vidljivim genitalnim bradavicama i povezani su s intraepitelnom neoplazijom pločastih stanica (planoza stanica in situ, papularni bowenoid, Queyratova eritroplazija, Bowiejeva bolest). Ovi HPV tipovi povezani su s vaginalnom, analnom i cervikalnom intraepitelnom displazijom i planoza stanicama. Pacijenti s vidljivim genitalnim bradavicama mogu biti istovremeno zaraženi s više tipova HPV-a.

Liječenje genitalnih bradavica

Primarni cilj liječenja vidljivih genitalnih bradavica je uklanjanje bradavica koje uzrokuju simptome. Liječenje može rezultirati razdobljem "bez bradavica". Genitalne bradavice često ne uzrokuju simptome. Nijedan od trenutno dostupnih tretmana ne mijenja prirodni tijek HPV infekcije niti iskorjenjuje infekciju. Uklanjanje bradavica može, ali i ne mora smanjiti njihovu zaraznost. Ako se ne liječe, vidljive genitalne bradavice mogu se same riješiti, ostati nepromijenjene ili se povećati. Nema dokaza da će liječenje vidljivih bradavica utjecati na razvoj raka vrata maternice.

Režimi liječenja genitalnih bradavica

Izbor liječenja genitalnih bradavica trebao bi se temeljiti na preferencijama pacijenta, dostupnim resursima i iskustvu zdravstvenog djelatnika. Nijedan trenutno dostupan lijek nije učinkovitiji od svih ostalih niti je idealan lijek za sve pacijente.

Trenutno dostupne mogućnosti liječenja vidljivih genitalnih bradavica uključuju lokalne terapije koje primjenjuje pacijent (podofiloks i imikvamod) i terapije koje provodi zdravstveni djelatnik (krioterapija, podofilin smola, trikloroctena kiselina, bihloroctena kiselina, interferon) te kirurški zahvat. Većina pacijenata ima jednu do deset genitalnih bradavica, površine 0,5 do 1,0 cm2, koje reagiraju na većinu mogućnosti liječenja. Čimbenici koji mogu utjecati na izbor liječenja uključuju veličinu bradavice, broj, lokaciju, morfologiju, preferencije pacijenta, cijenu, jednostavnost primjene, nuspojave i iskustvo zdravstvenog djelatnika. Plan ili protokol liječenja važan je jer mnogim pacijentima treba kura terapije, a ne jedan tretman. Općenito, bradavice koje se nalaze na vlažnim površinama i/ili u kožnim naborima bolje reagiraju na lokalno liječenje lijekovima kao što su trikloroacetooctena kiselina (TCA), podofilin, podofiloks i imikvamod nego bradavice koje se nalaze na suhim površinama kože.

Ako liječničke metode liječenja ne rezultiraju značajnim poboljšanjem nakon tri ciklusa liječenja ili potpunim nestankom bradavica nakon šest ciklusa liječenja, metodu liječenja treba promijeniti. Treba u potpunosti procijeniti omjer rizika i koristi ciklusa liječenja kako bi se izbjeglo prekomjerno izlječenje pacijenta. Liječnik uvijek treba odvagnuti i, ako je potrebno, modificirati pacijentove lokalne metode liječenja i liječničke metode.

Komplikacije su rijetke kada se liječenje provodi ispravno. Pacijentima treba savjetovati da su hipo- i hiperpigmentirani ožiljci česti nakon uklanjanja bradavica ekscizijom. Udubljeni ili hipertrofični ožiljci su rijetki, ali se mogu pojaviti ako pacijent nije imao dovoljno vremena između tretmana. Liječenje rijetko rezultira onesposobljavajućim kroničnim bolnim sindromima poput vulvodinije ili hiperestezije na mjestu tretmana.

Vanjske genitalne bradavice, preporučeni tretman

Samostalno liječenje

Podofilox, 0,5%-tna otopina ili gel. Pacijenti mogu nanositi otopinu podofiloxa vatom ili podofilox gel prstom, dva puta dnevno tijekom 3 dana, nakon čega slijedi 4 dana odmora. Ovaj ciklus se može ponoviti ako je potrebno, ukupno 4 ciklusa. Ukupna površina tretiranih bradavica ne smije prelaziti 10 cm2 ^, a ukupni volumen podofiloxa ne smije prelaziti 0,5 ml dnevno. Ako je moguće, zdravstveni djelatnik trebao bi provesti prvi tretman kako bi pokazao kako pravilno primijeniti proizvod i koje bradavice treba tretirati. Sigurnost podofiloxa tijekom trudnoće nije utvrđena.

Ili Imiquamod 5% krema. Pacijenti trebaju nanositi imiquamod kremu prstom, noću, tri puta tjedno, do 16 tjedana. Preporučuje se pranje područja blagim sapunom i vodom 6-10 sati nakon nanošenja. Ovim tretmanom mnogi pacijenti doživljavaju nestanak bradavica za 8-10 tjedana ili ranije. Sigurnost podofiloksa tijekom trudnoće nije utvrđena.

Liječenje koje provodi liječnik

Krioterapija tekućim dušikom ili kriosondom. Ponovite aplikacije svakih 1-2 tjedna.

Podofilin smola, 10-25% u tinkturi benzoina. Malu količinu treba nanijeti na svaku bradavicu i ostaviti da se osuši na zraku. Kako bi se izbjegli problemi sa sistemskom apsorpcijom i toksičnošću, neki stručnjaci preporučuju ograničavanje količine pripravka (< 0,5 ml podofilina) ili površine bradavice (10 cm2 ⁾ po primjeni. Neki stručnjaci predlažu ispiranje pripravka 1-4 sata nakon primjene kako bi se izbjegla iritacija tkiva. Ponovite tjedno ako je potrebno. Sigurnost podofiloksa tijekom trudnoće nije utvrđena.

Ili trikloroctena kiselina (TCA) ili dikloroctena kiselina (DCA) 80-90%. Nanesite malu količinu samo na bradavice i ostavite dok se ne osuši, dok se ne pojavi bijeli "mraz". Za uklanjanje nereagirane kiseline koristite puder s talkom ili natrijevim bikarbonatom (soda bikarbona). Po potrebi postupak ponavljajte tjedno.

Ili kirurška ekscizija - tangencijalna ekscizija škarama, tangencijalna ekscizija britvom, kiretaža ili elektrokirurgija.

Vanjske genitalne bradavice, alternativni tretmani

Intralezijska primjena interferona

Ili laserska operacija

Pacijent može samostalno provesti liječenje ako lokacija bradavica to dopušta. Podofilox u obliku 0,5%-tne otopine ili gela relativno je jeftin, jednostavan za korištenje, siguran i pacijenti ga mogu koristiti kod kuće. Podofilox je antimitotički lijek koji uzrokuje uništavanje bradavica. Većina pacijenata primijetila je blagu do umjerenu bol ili lokalnu iritaciju nakon tretmana. Imiquimod je lokalno djelujući imunostimulans koji potiče proizvodnju interferona i drugih citokina. Prije nego što bradavica nestane, obično postoje lokalne upalne reakcije, najčešće blage ili umjerene.

Krioterapija uništava bradavice citolizom uzrokovanom toplinom i zahtijeva posebnu opremu. Njezin glavni nedostatak je što pravilna upotreba zahtijeva znatnu pripremu, bez koje se bradavice često ne mogu u potpunosti izliječiti, te kao rezultat toga učinkovitost metode može biti niska ili se povećava rizik od komplikacija. Bol tijekom primjene tekućeg dušika javlja se zbog nekroze, a prilično često se na mjestu primjene stvaraju mjehuri. Iako se lokalna anestezija (bilo topikalnim sredstvima ili injekcijama) rutinski ne koristi, njezina upotreba olakšava liječenje kada postoji veliki broj bradavica ili kada je područje koje treba zamrznuti veliko.

Podofilin smola sadrži mnoge komponente, uključujući lignan podofilin, koji je antimitotik. Smola se najčešće priprema u 10-25%-tnoj tinkturi benzoina. Međutim, ovaj pripravak uvelike varira u koncentraciji i sadržaju aktivnih i neaktivnih komponenti. Duljina vremena koliko podofilin pripravci ostaju aktivni nije poznata. Važno je nanijeti podofilin smolu u tankom sloju na bradavicu i pustiti da se osuši na zraku prije dodirivanja područja odjećom. Prekomjerna primjena ili nedovoljno sušenje na zraku mogu rezultirati lokalnom iritacijom zbog širenja lijeka na nezahvaćenu kožu.

TCCA i BCA su kaustične tvari koje uništavaju bradavice kemijskom koagulacijom proteina. Široko se koriste, ali nisu dovoljno proučene. Otopine TCCA imaju vrlo nisku viskoznost (u usporedbi s vodom) i, ako se nanesu preobilno, mogu se brzo proširiti, oštećujući značajno područje normalnog susjednog tkiva. Preparate TCCA i BCA treba nanositi vrlo pažljivo i ostaviti da se osuše prije nego što pacijent sjedne ili ustane. Ako se pojavi jaka bol, kiselina se može neutralizirati sapunom ili sodom.

Kirurško uklanjanje bradavica ima prednosti u odnosu na druge metode jer se bradavice mogu brzo ukloniti, obično u jednom posjetu. Međutim, zahtijeva znatnu kliničku praksu, određenu opremu i dulje vrijeme liječenja. Nakon što se postigne lokalna anestezija, vidljive genitalne bradavice mogu se fizički uništiti elektrokirurgijom, u kojem slučaju obično nije potrebna dodatna hemostaza. Alternativno, bradavice se mogu ukloniti tangencijalnom ekscizijom oštrim škarama ili skalpelom ili kiretažom. Budući da je većina bradavica egzofitna, ova metoda može biti komplicirana stvaranjem rane unutar epiderme. Hemostaza se može postići elektrokauterizacijom ili kemijskim hemostatičkim sredstvima poput otopine aluminijevog klorida. Šavovi nisu potrebni niti indicirani u većini slučajeva ako se kirurško uklanjanje izvede ispravno. Kirurško liječenje je najprikladnije za pacijente s velikim brojem ili velikom površinom genitalnih bradavica. CO2 laser i kirurško liječenje mogu se koristiti kod pacijenata s višestrukim ili intrauretralnim bradavicama, posebno ako drugi tretmani nisu uspjeli.

Interferon, bilo prirodni ili rekombinantni, koristi se za liječenje genitalnih bradavica sistemski (supkutano, na udaljeno mjesto ili intramuskularno) ili intralezionalno (intralezionalna injekcija). Sistemska primjena interferona nije se pokazala učinkovitom. Interferon primijenjen intralezionalno pokazao je usporedivu učinkovitost i stopu recidiva s drugim metodama. Smatra se da je interferon učinkovit jer ima antivirusne i/ili imunostimulirajuće učinke. Međutim, liječenje interferonom ne preporučuje se za rutinsku upotrebu zbog neugodnosti, potrebe za čestim posjetima i čestih sistemskih nuspojava, unatoč usporedivoj učinkovitosti s drugim metodama.

Zbog nedostatka učinkovitih dostupnih tretmana, neke klinike koriste kombinirane tretmane (dva ili više istovremenih tretmana za istu bradavicu). Većina stručnjaka smatra da kombinirani tretmani ne povećavaju učinkovitost i mogu povećati komplikacije.

Cervikalne bradavice

Kod žena s egzofitnim cervikalnim bradavicama, prije liječenja treba isključiti visokostupanjsku skvamoznu intraepitelnu leziju (SIL). Liječenje treba provoditi pod nadzorom specijalista.

Vaginalne bradavice

Krioterapija tekućim dušikom. Zbog rizika od perforacije i stvaranja fistule, upotreba kriosonde u vagini se ne preporučuje.

Ili THUK ili BHUK, 80-90% se nanosi samo na bradavice. Pripravak treba nanositi u malim količinama i samo na bradavice, držati dok se ne osuši, dok se ne pojavi bijeli "mraz". Za uklanjanje nereagirane kiseline koristite puder s talkom ili natrijevim bikarbonatom (soda bikarbona). Po potrebi postupak ponavljajte tjedno.

Ili se Podofilin, 10-25% u tinkturi benzoina nanosi na zahvaćeno područje, koje treba biti suho prije uklanjanja spekuluma. Tijekom jednog postupka treba tretirati < 2 cm ^2. Po potrebi se postupak ponavlja u razmacima od 1 tjedna. Zbog mogućnosti sistemske apsorpcije, neki stručnjaci upozoravaju na upotrebu podofilina u vagini. Sigurnost upotrebe podofilina tijekom trudnoće nije dokazana.

Bradavice na otvoru uretre

Krioterapija tekućim dušikom.

Ili

Podofilin, 10-25% u tinkturi benzoina. Područje primjene treba osušiti prije kontakta s normalnom sluznicom. Po potrebi nanositi tjedno. Sigurnost upotrebe podofilina tijekom trudnoće nije dokazana.

Analne bradavice

Krioterapija tekućim dušikom.

Na bradavice se nanosi ili THUK ili BHUK, 80-90%. Preparat se nanosi u malim količinama samo na bradavice i drži se dok se ne osuši, dok se ne pojavi bijeli "mraz". Za uklanjanje nereagirane kiseline koristi se puder s talkom ili natrijevim bikarbonatom (soda bikarbona). Po potrebi postupak ponavljati tjedno.

Ili kirurško uklanjanje.

NAPOMENA: Liječenje bradavica na rektalnoj sluznici treba provoditi pod nadzorom stručnjaka.

Oralne bradavice

Krioterapija tekućim dušikom

Ili kirurško uklanjanje.

Naknadno promatranje

Ako vidljive bradavice dobro reagiraju na liječenje, praćenje nije potrebno. Pacijenticama treba savjetovati da prate ponovnu pojavu, koja je najčešće tijekom prva tri mjeseca. Budući da osjetljivost i specifičnost samodijagnoze genitalnih bradavica nisu poznate, pacijentice treba potaknuti da se vrate na praćenje tri mjeseca nakon liječenja kako bi se pratila ponovna pojava. Raniji ponovni posjet omogućit će praćenje povlačenja bradavica i potencijalnih komplikacija terapije te pruža priliku za edukaciju i savjetovanje pacijentica. Ženama treba savjetovati da se redovito podvrgavaju citološkim pregledima. Prisutnost genitalnih bradavica nije indikacija za kolposkopiju.

Upravljanje seksualnim partnerima

U liječenju pacijenata s genitalnim bradavicama, testiranje seksualnih partnera nije potrebno jer se čini da je uloga ponovne infekcije minimalna, a u nedostatku kurativnih terapija, tretmani usmjereni na smanjenje rizika prijenosa nemaju vrijednost. Međutim, budući da je dijagnostička vrijednost samopregleda i međusobnog pregleda partnera neizvjesna, partneri pacijenata s genitalnim bradavicama mogu se testirati kako bi se procijenile genitalne bradavice i druge spolno prenosive infekcije. Budući da liječenje genitalnih bradavica vjerojatno ne iskorjenjuje HPV, pacijente i njihove partnere treba upozoriti da mogu zaraziti neinficirane seksualne partnere. Upotreba kondoma može smanjiti, ali ne eliminirati, rizik od prijenosa HPV-a na neinficiranog partnera. Partnericama pacijenata s genitalnim bradavicama treba podsjetiti da se citološki probir na rak vrata maternice preporučuje svim spolno aktivnim ženama.

Posebne napomene

Trudnoća

Imiquimod, podofilin i podofiloks ne smiju se koristiti tijekom trudnoće. Budući da genitalne bradavice imaju tendenciju proliferacije i raspadanja tijekom trudnoće, mnogi stručnjaci preporučuju njihovo uklanjanje tijekom trudnoće. HPV tipovi 6 i 11 mogu uzrokovati papilomatozu grkljana kod novorođenčadi i djece. Put prijenosa (transplacentalni, intrapartalni ili postnatalni) nije jasan. Profilaktička vrijednost carskog reza nije poznata; stoga se carski rez ne smije izvoditi isključivo u svrhu sprječavanja prijenosa HPV infekcije na novorođenče. Rijetko se carski rez može indicirati kod žena s genitalnim bradavicama koje ometaju prolazak fetusa kroz porođajni kanal ili koje bi, ako su lokalizirane u vagini, uzrokovale obilno krvarenje tijekom vaginalnog poroda.

Pacijenti sa smanjenim imunitetom

Liječenje genitalnih bradavica kod osoba s oslabljenim imunološkim sustavom zbog HIV infekcije ili drugih uzroka može biti manje učinkovito nego kod osoba s normalnim imunološkim odgovorom. Recidiv nakon liječenja može biti češći. Incidencija planocelularnog karcinoma ili sličnih genitalnih bradavica može biti veća u ovoj populaciji, a tim je pacijentima vjerojatnije potrebna biopsija kako bi se potvrdila dijagnoza.

Planocelularni karcinom in situ

Ako se postavi dijagnoza planocelularnog karcinoma in situ, pacijenta treba uputiti specijalistu u tom području. Ekscizivni tretmani su općenito učinkoviti, ali je nakon njihove primjene potrebno pažljivo praćenje. Rizik da će ove lezije napredovati u planocelularni karcinom in situ postoji, ali je vjerojatno nizak. Partnerice takvih pacijenata imaju vrlo visok rizik od razvoja patologija vrata maternice.

Subklinička genitalna HPV infekcija (bez egzofitskih bradavica)

Subklinička HPV infekcija mnogo je češća od egzofitnih bradavica i kod muškaraca i kod žena. Infekcija se često otkriva u cerviksu Papa testom, kolposkopijom ili biopsijom, a u penisu, vulvi i drugim genitalnim područjima pojavom bijelih mrlja nakon primjene octene kiseline. Međutim, rutinska upotreba octene kiseline i pregled povećalom i svjetlom kao testovi probira za "subkliničke" ili "octeno bijele" genitalne bradavice više se ne preporučuje. Pojava bijelih mrlja nakon primjene octene kiseline nije specifičan test za HPV infekciju. Stoga se mnogi lažno pozitivni rezultati mogu otkriti u populacijama niskog rizika kada se koriste kao test probira. Specifičnost i osjetljivost ovog postupka tek treba utvrditi. U posebnim situacijama, iskusni kliničari smatraju ovaj test korisnim za identifikaciju ravnih genitalnih bradavica.

Konačna dijagnoza HPV infekcije temelji se na detekciji virusne nukleinske kiseline (DNA) ili kapsidnih proteina. Dijagnoza HPV infekcije Papa testovima obično ne korelira s detekcijom HPV DNA u stanicama vrata maternice. Stanične promjene u vratu maternice povezane s HPV infekcijom slične su onima koje se vide kod displazije niskog stupnja i često spontano regresiraju. Dostupni su testovi za detekciju DNK nekih tipova HPV-a u stanicama vrata maternice dobivenim struganjem, ali njihova klinička vrijednost za liječenje pacijentice nije poznata. Odluke o liječenju ne bi se trebale donositi na temelju testiranja HPV DNA. Probir na subkliničku genitalnu HPV infekciju pomoću DNA ili RNA testova ili octene kiseline se ne preporučuje.

Liječenje

U odsutnosti istodobne displazije, liječenje subkliničke HPV infekcije dijagnosticirane Papa testom, kolposkopijom, biopsijom, preparatom kože ili sluznice octenom kiselinom ili detekcijom HPV-a (DNK ili RNA) se ne preporučuje jer dijagnoza često ostaje neizvjesna, a liječenje ne eliminira infekciju. HPV je otkriven kod muškaraca i žena u susjednim tkivima nakon laserske terapije za HPV-povezanu displaziju i nakon pokušaja eliminacije subkliničke HPV infekcije opsežnom laserskom vaporizacijom anogenitalnog područja. U prisutnosti istodobne displazije, pristup liječenju treba se temeljiti na stupnju displazije.

Upravljanje seksualnim partnerima

Probir spolnih partnera nije potreban. Većina partnera vjerojatno već ima subkliničku HPV infekciju. Ne postoje praktični testovi probira za subkliničku HPV infekciju. Korištenje kondoma može smanjiti vjerojatnost zaraze neinficiranog ili novog partnera; međutim, razdoblje zaraznosti nije poznato. Nije poznato jesu li pacijenti sa subkliničkom HPV infekcijom jednako zarazni kao pacijenti s egzofitskim bradavicama.

[ 1 ]