Genitalne bradavice: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Više od 20 vrsta humanog papiloma virusa (HPV) može zaraziti genitalni trakt. Većina HPV infekcija je asimptomatska, javljaju se u podkliničkom obliku ili ostaju nepriznata. Genitalne bradavice obično vidljive uzrokovanih HPV tipovima 6 i 11. Ostale vrste HPV koji može detektirati sa anogenitalnom području (na primjer, tipa 16,18, 31, 33 i 35), su čvrsto povezani s displaziju cerviksa. Dijagnoza genitalne bradavice mogu potvrditi biopsijom, biopsija iako rijetko potrebno (na primjer kada opterećuje dijagnoza neučinkovitosti standardnu terapiju, kliničku sliku pogoršanja tijekom liječenja, smanjuje imunitet, pigmentirane / komprimirani / ulcerisana bradavice). Nema dokaza koji bi podržali korištenje specifičnih DNA testova za HPV u rutinskoj dijagnozi ili upravljanju pacijentima s vidljivim genitalnim bradavicama.

HPV tipovi b i 11 također mogu uzrokovati bradavice u vagini, cerviksu, unutar uretre i unutar anusa. Intraanalne bradavice se nalaze pretežno u bolesnika koji prakticiraju receptivni analni odnos i razlikuju se od bradavica u perianalnom području koje se mogu pojaviti kod muškaraca i žena koje ne prakticiraju analni seks. Osim lezija genitalnog područja, ove vrste HPV-a mogu uzrokovati bradavice konjunktivne, nazofarinkse i usne šupljine. HPV tipovi 6 i 11 rijetko su povezani s invazivnim karcinomom skvamoznih stanica vulve. Ovisno o veličini i anatomskoj lokaciji, genitalne bradavice mogu biti bolne, lako traumatizirane i / ili svrbež.

HPV tipovi 16,18, 31, 33, 35 rijetko se otkriva u vidljivom i genitalne bradavice su povezane s squamous intraepitelna neoplazija (karcinom skvamoznih stanica, in-situ, papullezny bovenoid erythroplasia Keir, Bouea bolesti). Ove vrste su povezani s HPV-vaginalnog i analne displazije i karcinoma cerviksa intraepitelne pločastih stanica. Pacijenti s vidljivim genitalnim bradavicama mogu se simultano inficirati s različitim tipovima HPV-a.

Liječenje genitalnih bradavica

Primarni cilj liječenja vidljivih genitalnih bradavica je uklanjanje bradavica koje uzrokuju simptome. Kao rezultat liječenja može doći do "ne-populacijskog" razdoblja. Genitalne bradavice često ne uzrokuju simptome. Nijedan trenutno dostupan tretman ne utječe na prirodni tijek HPV infekcije i ne uništava ovu infekciju. Uklanjanje bradavica može smanjiti, a ne smanjiti zarazu. Ako se ne liječi, vizualno određene genitalne bradavice mogu sami riješiti, ostati nepromijenjene ili povećati veličinu. Nema razloga vjerovati da liječenje vizualno određenih bradavica može utjecati na razvoj raka vrata maternice.

Sheme liječenja genitalnih bradavica

Prilikom odabira metode za liječenje genitalnih bradavica treba nastaviti od sklonosti bolesnika, raspoloživih sredstava i iskustva zdravstvenog radnika. Niti jedan od trenutno dostupnih lijekova ima veću učinkovitost od ostalih, ili je idealan lijek za sve pacijente.

Liječenje trenutno dostupni za vizualno-identificirane su genitalne bradavice - za lokalnih tretmana koji se primjenjuju kod pacijenta: a podofiloksa imikvamod i terapije provodi zdravstveni radnik: krioterapija, podophyllinic smole, trikloroctena kiselina, bihloruksusnaya kiselina, interferona i kirurške tehnike. Većina pacijenata ima od jedne do deset genitalnih bradavica, ukupne površine od 0,5 do 1,0 kvadratnih cm, najviše su podložne postupcima izlaganja. Čimbenici koji mogu utjecati na izbor metode liječenja uključuju veličine bradavica, njihov broj, lokalizacija, morfologiju, sklonost pacijenta, cijena, jednostavnost korištenja, nuspojave i iskustvo zdravstvenog radnika. Važno je imati plan liječenja ili protokol, jer Mnogi pacijenti traže terapiju, a ne samo liječenje. U osnovi, bradavice postavljen na mokroj podlozi i / ili u naborima kože, više odgovornim za lokalno liječenje s lijekovima kao kaktrihloratsetouksusnaya kiseline (TCA), podofilina, podofiloksa i imikvamod od bradavice koje se nalaze na površinama suhe kože.

Ako se prilikom korištenja metoda liječenja koje provodi liječnik, bez značajnih poboljšanja nakon tri slijeda liječenja ili pune razlučivosti bradavica nakon šest slijedova liječenja, treba promijeniti terapijski način liječenja. Omjer rizika i koristi u tijeku liječenja trebao bi se cjelovito procijeniti kako bi se izbjeglo prekomjerno ozdravljenje pacijenta. Liječnik treba uvijek vagati i po potrebi promijeniti metode lokalnog liječenja koje koristi pacijent i metode koje obavlja liječnik.

Kod pravilnog liječenja, komplikacije su rijetke. Treba upozoriti pacijente da nakon primjene metoda uklanjanja bradavica često nastaju hipo- i hiperpigmentirani ožiljci. Sjetljeni ili hipertrofični ožiljci su rijetki, ali se mogu pojaviti ako pacijent nema dovoljno vremena između tretmana. Liječenje u rijetkim slučajevima dovodi do poremećaja sposobnosti pacijenta na kronične sindrome boli, kao što je vulvodinija ili hipersezija na mjestu liječenja.

Vanjski genitalni bradavice, preporučeni tretman

Liječenje koje pacijent provodi neovisno

Podofiloks, 0,5% otopina ili gel. Pacijenti mogu primijeniti Podophilox otopinu s prstom pamučnom četkom ili gelom podophyloxom, dva puta dnevno tijekom 3 dana; zatim slijedi odmor za 4 dana. Ovaj se ciklus može ponoviti, ako je potrebno; do 4 ciklusa. Ukupna površina tretirana bradavica ne smije biti veća od 10 cm ², a ukupna podofiloksa ne bi trebao biti više od 0,5 ml dnevno. Ako je to moguće, zdravstveni djelatnik mora sam provesti prvo liječenje kako bi pokazao kako pravilno primijeniti lijek i što bradavice treba obraditi. Sigurnost uporabe podofiloze tijekom trudnoće nije dokazana.

Ili Imiquamod 5% krema. Pacijenti trebaju primijeniti imikvamod-krema prstom, noću, tri puta tjedno, do 16 tjedana. Preporuča se da nakon 6-10 sati nakon primjene isperete područje krema blagim sapunom i vodom. Ovom metodom liječenja, mnoge bradavice bradavice nestaju nakon 8-10 tjedana ili ranije. Sigurnost korištenja podofilike tijekom trudnoće nije utvrđena.

Liječenje liječnika

Krioterapija s tekućim dušikom ili krioprobe. Ponovite prijave svakih 1-2 tjedna.

Podofillinovaya smola, 10-25% u tinkturi benzoina. Mala količina treba primijeniti na svaku bradavicu i pričekati da se osuši pod utjecajem zraka. Izbjeći probleme vezane uz sistemsku apsorpciju i toksičnost, neki stručnjaci preporučuju ograničavanje količine lijeka (<0.5 ml) ili podofillina bradavica površine (10 cm ² ) po jednoj aplikaciji. Neki stručnjaci sugeriraju da je potrebno prati lijek 1-4 sati nakon primjene kako bi se izbjegla iritacija tkiva. Ako je potrebno, ponovite postupak tjedno. Sigurnost korištenja podofilike tijekom trudnoće nije utvrđena.

Ili triklorooctena kiselina (TCAA) ili dikloroctena kiselina (DHAQ) od 80-90%. Primjenjuje se u malim količinama samo za bradavice i odrasta do suhog, sve dok se ne pojavi bijela "praska". Prašak s talkom ili natrijevim bikarbonatom (soda za pečenje) koristi se za uklanjanje neizreagirane kiseline. Ako je potrebno, ponovite postupak tjedno.

Ili kirurško uklanjanje - tangencijalno izrezivanje škarama, tangencijalno izrezivanje britva, curettage ili electrosurgery.

Vanjske genitalne bradavice, alternativni režimi liječenja

Davanje interferona unutar lezija

Ili laserskom kirurgijom

Pacijent može obavljati liječenje samostalno, ako mjesto bradavica dopušta njihov tretman. Podophylox u obliku 0,5% -tne otopine ili gela je relativno jeftin, jednostavan za uporabu, siguran i može se koristiti samo kod bolesnika kod kuće. Podofiloks je antimitotski lijek koji uzrokuje uništavanje bradavica. Većina pacijenata je izvijestila o blagu do umjerenu bol ili lokalnu iritaciju nakon tretmana. Imikimod je lokalno djelujući imunostimulant koji potiče proizvodnju interferona i drugih citokina. Prije nestanka bradavice, obično su lokalne upalne reakcije, najčešće blage ili umjerene.

Krioterapija uništava bradavice zbog citolize koja se javlja pod utjecajem temperature i zahtijeva upotrebu posebne opreme. Njegov glavni nedostatak je da pravilna upotreba zahtijeva znatnu pripremu, bez kojih bradavice često ne uspijevaju potpuno izliječiti, a kao rezultat toga, učinkovitost metode može biti niska ili se šanse komplikacija povećavaju. Bolest u primjeni tekućeg dušika javlja se zbog nekroze, i vrlo se često stvaraju mjehurići na mjestu izlaganja. Iako se lokalna anestezija (kada se koristi lokalne lijekove ili injekcije) ne rutinski koristi, njegova uporaba olakšava liječenje velikim brojem bradavica ili velikim područjem zamrzavanja.

Podofilenska smola sadrži mnoge komponente, uključujući ligand-podofilin, što je antimitotičko sredstvo. Smola je najčešće pripremljena u 10-25% tinktura benzoina. Međutim, ovaj lijek varira široko u koncentraciji i sadržaju aktivnih i neaktivnih komponenti. Vrijeme u kojem podofilinski pripravci zadržavaju svoja aktivna svojstva je nepoznat. Važno je nanijeti tanki sloj podofilinske smole na bradavice i pustiti da se osuši u zraku dok ne dođe dodir s mjestom kontakta s odjećom. Zbog velikog broja aplikacija ili nedovoljnog sušenja zraka može doći do lokalnog iritacije zbog širenja lijeka na nepropusnu kožu.

TCAH i BHUK su kaustične tvari koje uništavaju bradavice zahvaljujući kemijskoj koagulaciji proteina. Oni su naširoko koristi, ali nisu dovoljno proučavani. Rješenja TCAK imaju vrlo nisku viskoznost (u usporedbi s vodom), a previše aplicata može se brzo širiti, oštećujući značajno područje normalnih susjednih tkiva. Primjena lijekova TCAH i BHUK trebaju biti vrlo pažljivi i trebali biste ih osušiti prije nego što pacijent sjedne ili se uspravi. U slučaju intenzivnih bolnih osjeta, kiselina se može neutralizirati sapunom ili soda.

Kirurško odstranjivanje bradavica ima prednosti pred ostalim metodama izlaganja u tom brzom uklanjanju bradavica, obično u jednom posjetu. Međutim, to zahtijeva značajnu kliničku praksu, neku opremu i duže vrijeme obrade. Nakon postizanja učinka lokalne anestezije, vizualno detektibilne genitalne bradavice mogu se fizički uništiti elektrokirurgijom, u kojem slučaju obično nije potrebna dodatna hemostaza. Alternativno, bradavice se mogu ukloniti tangencijalnim izrezom s oštrim škarama ili skalpelom ili ukloniti pomoću curettage. Budući da je većina bradavica egzofitna, uporaba ove metode može biti komplicirana formiranjem rane unutar epiderme. Hemostaza se može postići elektroakagulacijom ili kemijskim hemostatskim sredstvima, kao što je otopina aluminijevog klorida. Spajanje nije potrebno i nije prikazano u većini slučajeva ukoliko se kirurško uklanjanje izvodi ispravno. Kirurška metoda najčešće je primjenjiva u liječenju bolesnika s velikim brojem ili s velikim područjem genitalnih bradavica. CO laser i kirurška metoda mogu se koristiti u upravljanju bolesnicima s višestrukim ili intrauretralnim bradavicama, naročito ako se druge metode liječenja pokazale neučinkovite.

Interferon, ili prirodni ili rekombinantni, koristi se za liječenje genitalne bradavice sistemski (subkutano u udaljenoj regiji, ili intramuskularno) ili lezije (bradavice injekcija). Sistemska upotreba interferona nije bila učinkovita. Interferon, uveden u područje lezije, pokazao je relativno istu učinkovitost i razinu relapsa s drugim metodama. Smatra se da interferon treba biti učinkovit jer ima antivirusni i / ili imunostimulirajući učinak. Međutim, interferon terapija se ne preporuča za rutinsku uporabu zbog neugodnosti svog odredišta, a potreba za česte posjete svoje sposobnosti često izazvati sustavne nuspojave pri relativno jednake učinkovitosti s drugim metodama.

Zbog nedostatka dostupnih učinkovitih terapija, neke klinike koriste kombiniranu terapiju (dvije ili više istovremenih načina utjecaja na istu bradavicu). Većina stručnjaka vjeruje da kombinirane metode ne povećavaju učinkovitost, ali mogu povećati broj komplikacija.

Cervikalne bradavice

U žena s egzofnim cervikalnim bradavicama mora se izuzeti visoko diferencirana skvamozna intraepitelna lezija (PIP) prije početka liječenja. Liječenje treba provoditi pod stručnim nadzorom.

Vaginalne bradavice

Krioterapija s tekućim dušikom. Zbog opasnosti od perforacije i stvaranja fistula, preporučuje se uporaba krioprobe u vagini.

Ili TCAK ili BHUK, 80-90% se primjenjuje samo na bradavice. Nanesite lijek trebao bi biti u malim količinama i samo na bradavicama, kako bi se izdržao sve dok se ne osuši sve dok se ne pojavi bijela "praska". Prašak s talkom ili natrijevim bikarbonatom (soda za pečenje) koristi se za uklanjanje neizreagirane kiseline. Ako je potrebno, ponovite postupak tjedno.

Ili podofilina, 10-25% u benzoin tinkturi se nanosi na zahvaćeno područje, koje mora biti suho prije uklanjanja vaginalnog zrcala. Tijekom jednog postupka liječite <2 cm ². Ako je potrebno, postupak se ponavlja u intervalima od 1 tjedna. Zbog mogućnosti sistemske apsorpcije, neki stručnjaci upozoravaju protiv uporabe podofilina u vagini. Sigurnost uporabe podofilina tijekom trudnoće nije dokazana.

Bradavice u otvoru uretre

Krioterapija s tekućim dušikom.

Ili

Podofilin, 10-25% u tinkturi benzoina. Područje primjene treba sušiti prije kontakta s normalnom sluznicom. Ako je potrebno, postupak se provodi jednom tjedno. Sigurnost uporabe podofilina tijekom trudnoće nije dokazana.

Analni bradavice

Krioterapija s tekućim dušikom.

Ili TKO ili BHKK, 80-90% se stavlja na bradavice. Lijek se primjenjuje u malim količinama samo za bradavice i odrasta do suhog dok se ne pojavi bijela "zamagljena". Prašak s talkom ili natrijevim bikarbonatom (soda za pečenje) koristi se za uklanjanje neizreagirane kiseline. Ako je potrebno, ponovite postupak tjedno.

Ili Kirurško uklanjanje.

NAPOMENA. Liječenje bradavica na rektalnoj sluznici treba provesti pod nadzorom stručnjaka.

Bradavice usta

Krioterapija s tekućim dušikom

Ili Kirurško uklanjanje.

Nastavak

Ako vizualno određene bradavice dobro reagiraju na liječenje, ne traži se praćenje. Bolesnike treba upozoriti na potrebu praćenja moguće pojave recidiva, što se često događa u prva tri mjeseca. T. K. Nije poznato koliko je osjetljiv i specifičan dijagnostički genitalnih bradavica, bolesnike treba poticati da se obratite za follow-up tri mjeseca nakon tretmana za praćenje za ponovne pojave bolesti. Raniji ponovni posjet pomoći će kontrolirati nestanak bradavica i pojavu mogućih komplikacija terapije, kao i pružiti priliku za treniranje i savjetovanje pacijenta. Ženama treba savjetovati da se podvrgnu redovitom citološkom pregledu. Prisutnost genitalnih bradavica nije znak za kolposkopiju.

Upravljanje seksualnim partnerima

Kada se daju bolesnicima s genitalne bradavice ispitivanja izboru seksualnih partnera, jer ulozi reinfekcije, čini se da je minimalna, a u nedostatku za stil života terapije, liječenje s ciljem smanjenja rizika od prijenosa je besmisleno. Međutim, budući da samo-dijagnostiku vrijednost i inspekcijske partneri međusobno ne precizira, partneri bolesnika s genitalnim bradavicama može se pregledati procijeniti jesu li od genitalnih bradavica i drugih spolno prenosivih bolesti. Budući da je. Liječenje genitalnih bradavica, vjerojatno ne uklanja HPV-om, pacijenti i njihovi partneri treba savjetovati da se mogu zaraziti nezaražene seksualnih partnera. Korištenje kondoma može smanjiti, ali ne i isključiti, vjerojatnost prijenosa HPV-a neinfektiranom partneru. Žene - partneri bolesnika s genitalnim bradavicama treba podsjetiti da je citološka probira za rak vrata maternice se preporučuje za sve spolno aktivne žene.

Posebne napomene

Trudnoća

Imikimod, podofilin i podofiloks se ne smiju koristiti tijekom trudnoće. Budući da tijekom trudnoće genitalne papilomatozne lezije često proliferiraju i postaju labav, mnogi stručnjaci savjetuju ih tijekom trudnoće da ih uklone. Vrste HPV-a 6 i 11 mogu uzrokovati papilomatozu grlo u novorođenčadi i djeci. Put prijenosa infekcije (transplacental, s prolazom rodnog kanala ili postnatalnog) nije sasvim jasan. Profilaktička vrijednost carezijske isporuke je nepoznata; Stoga, carski rez se ne smije izvoditi samo kako bi se spriječilo prijenos infekcije HPV-om novorođenčadi. U rijetkim slučajevima carski mogu biti navedeni za žene s genitapnymi bradavice ako se blokira prolaz ploda kroz porođajni kanal ili njihove lokalizacije u vaginu prirodnog poroda može izazvati masovnu krvarenje.

Pacijenti s reduciranim imunitetom

Liječenje genitalnih bradavica kod osoba koje su imunokompromitirane zbog HIV infekcije ili drugih uzroka mogu biti manje djelotvorne, kao i kod bolesnika s normalnim imunološkim odgovorom. Može biti češća recidiva nakon liječenja. Učestalost karcinoma pločastih stanica ili sličnih genitalnih bradavica može biti veća u ovoj populaciji, a takvi pacijenti često zahtijevaju biopsiju kako bi potvrdili dijagnozu.

Karcinom pločastih stanica in situ

Kod utvrđivanja dijagnoze karcinoma skvamoznih stanica in situ pacijent treba uputiti stručnjaku na terenu. Općenito, metode djelovanja za iskorištavanje djelotvorne su, ali nakon njihove upotrebe potrebno je pažljivo praćenje. Rizik da će ove lezije dovesti do razvoja karcinoma skvamoznih stanica in situ postoji, ali vjerojatno nije visoka. Ženski partneri takvih bolesnika imaju vrlo visok rizik od razvijanja cervikalnih patologija.

Podklinička genitalna infekcija HPV-om (bez egzofičnih bradavica)

Podklinička infekcija HPV-om mnogo je raširenija od eksofitnih bradavica, kako kod muškaraca tako i kod žena. Infekcija se često nalaze u vratu maternice tijekom zauzimanja Papa testa, kolposkopije i biopsije, kao i na penisu, stidnici i drugih kožnih područja genitalija od pojave bijelih mrlja nakon primjene octene kiseline. Međutim, rutinske primjene octene kiseline i ispitivanje pomoću povećalo sa svjetlom kao test probira za otkrivanje „subclinical” ili „uksusnobelyh” Genitalne bradavice se trenutno ne preporuča. Pojava bijelih točaka nakon tretmana s octenom kiselinom nije specifičan test HPV infekcije. Dakle, u populacijama s niskim rizikom može se identificirati mnogo lažnih pozitivnih rezultata ako se taj test koristi kao probirni test. Specifičnost i osjetljivost ovog postupka ostaju nedefinirani. U posebnim situacijama iskusni kliničari smatraju da je ovaj test koristan za identifikaciju ravnih genitalnih bradavica.

Točna dijagnoza HPV infekcije temelji se na definiciji viralne nukleinske kiseline (DNA) ili kapsidnih proteina. Dijagnoza infekcije HPV-om pomoću Pap smjera obično ne korelira s definicijom HPV DNA u stanicama vrata maternice. Promjene stanica u cerviksu povezane s HPV infekcijom slične su staničnim promjenama s blagom displazijom i često se spontano regresiraju. Postoje testovi za određivanje DNA nekih tipova HPV-a u stanicama vrata maternice dobivenim strugalicom, ali njihovo kliničko značenje za upravljanje bolesnicima nije poznato. Odluka o liječenju bolesnika ne smije se vršiti na temelju HPV DNA testova. Ne preporučuje se probira subklinijske genitalne HPV infekcije pomoću DNA ili RNA testova ili octene kiseline.

Liječenje

U odsutnosti popratne liječenje displazije subkliničku infekcija HPV dijagnosticirana PAP razmaz, koloskposka pregled, biopsiju, tretman kože ili sluznice octenu kiselinu, kao i otkrivanje HPV (DNA ili RNA) se ne preporučuje jer se dijagnoza često ostaje neizvjesna i liječenje ne uklanja infekciju. HPV je pronađen i kod muškaraca i žena u okolna tkiva nakon laserskog tretmana povezanog s HPV displazije, a nakon pokušaja da se eliminiraju supkliničkog HPV infekcija pomoću opsežnog laserski isparavanje anogenitalnog područja. U prisutnosti istodobne displazije, pristup liječenju trebao bi se temeljiti na stupnju displazije.

Upravljanje seksualnim partnerima

Ispitivanje seksualnih partnera nije obavezno. Većina partnera, u pravilu, već ima podkliničku HPV infekciju. Nema testova za praktično ispitivanje subkliničke HPV infekcije. Korištenje kondoma može smanjiti vjerojatnost zaraze neinfektiranog ili novog partnera; međutim, razdoblje infekcije nije poznato. Jesu li pacijenti s podkliničkom HPV infekcijom zarazni kao bolesnici s egzofičnim bradavicama?

[1],