Hipernatremija

Hipernatremiju karakterizira koncentracija natrija u plazmi veća od 145 mEq/L, uzrokovana manjkom vode u odnosu na otopljenu tvar. Glavni simptom je žeđ; ostale kliničke manifestacije su prvenstveno neurološke (zbog osmotskog kretanja vode iz stanica) i uključuju promijenjenu svijest, pretjeranu neuromuskularnu ekscitabilnost, napadaje i komu.

Uzroci hipernatremija

Hipernatremija se razvija kao rezultat dva glavna mehanizma: nedostatka vode u tijelu i prekomjernog unosa natrija.

Nedostatak vode može biti povezan s nedovoljnim unosom vode, ali glavnim razlogom za razvoj nedostatka vode smatra se njezin povećani gubitak. Gubitak vode može biti popraćen istovremenim gubitkom natrija ili biti izoliran.

Kombinirani gubitak vode i natrija javlja se s prekomjernim znojenjem, kao i s razvojem osmotske diureze ( dijabetes melitus s glukozurijom, kronično zatajenje bubrega, poliurični stadij akutnog zatajenja bubrega). Izolirani gubitak vode javlja se s razvojem povećane diureze vode kod bolesti kao što su centralni dijabetes insipidus, nefrogeni dijabetes insipidus i dijabetes insipidus razvijen pod utjecajem lijekova.

Prekomjerni unos natrija hranom, primjena hipertoničnih otopina i hiperaldosteronizam također mogu uzrokovati hipernatremiju. Hipernatremija koja se razvija u uvjetima normalnog unosa natrija povezana je s oslobađanjem natrija iz stanica u izvanstanični prostor, što je povezano sa stvaranjem visokog osmotskog gradijenta u njemu. Prema zakonima održavanja osmotske ravnoteže, voda počinje napuštati stanice i razvija se unutarstanična dehidracija, što služi kao manifestacija svih vrsta hipernatremije, dok volumen izvanstanične tekućine može varirati.

Hipernatremija kod odraslih ima stopu smrtnosti od 40-60%. Hipernatremija obično uključuje poremećen mehanizam žeđi ili ograničen pristup vodi. Smatra se da je visoka stopa smrtnosti posljedica težine bolesti koje obično uzrokuju nemogućnost pijenja i učinaka hiperosmolalnosti mozga. Starije osobe su izložene visokom riziku, posebno po toplom vremenu, zbog smanjene žeđi i prisutnosti raznih bolesti.

Hipovolemijska hipernatremija nastaje kada se Na gubi s relativno većim gubitkom vode. Glavni ekstrarenalni uzroci uključuju većinu onih koji uzrokuju hipovolemičku hiponatremiju. Hipernatremija ili hiponatremija mogu se pojaviti sa značajnim gubitkom tekućine, ovisno o relativnim količinama izgubljene vode i Na te količini vode konzumirane prije početka.

Bubrežni uzroci hipovolemijske hipernatremije uključuju diuretičku terapiju. Diuretici petlje inhibiraju reapsorpciju Na u koncentracijskom odjeljku nefrona i mogu pojačati uklanjanje vode. Osmotska diureza također može oštetiti koncentracijsku funkciju bubrega zbog prisutnosti hipertoničnih tvari u lumenu distalnih tubula nefrona. Glicerol, manitol i povremeno urea mogu uzrokovati osmotsku diurezu, što dovodi do hipernatremije. Vjerojatno najčešći uzrok hipernatremije zbog osmotske diureze je hiperglikemija u bolesnika sa šećernom bolešću. Budući da glukoza ne ulazi u stanice u odsutnosti inzulina, hiperglikemija uzrokuje daljnju dehidraciju unutarstanične tekućine. Stupanj hiperosmolalnosti može se prikriti umjetnim smanjenjem razine Na u plazmi koje je rezultat prelaska vode iz stanica u izvanstaničnu tekućinu (transferna hiponatremija). Pacijenti s bubrežnom bolešću također mogu biti predisponirani za hipernatremiju kada bubrezi nisu u stanju što učinkovitije koncentrirati urin.

Glavni uzroci hipernatremije

Hipovolemijska hipernatremija (smanjenje izvanstanične tekućine i Na; relativno veće smanjenje izvanstanične tekućine)

Ekstrarenalni gubici

• Gastrointestinalni: povraćanje, proljev.
• Koža: opekline, pojačano znojenje.
• Bubrežni gubici.
• Bolest bubrega.
• Diuretici petlje.
• Osmotska diureza (glukoza, urea, manitol).

Normovolemijska hipernatremija (smanjena izvanstanična tekućina; gotovo normalna ukupna količina natrija u tijelu)

Ekstrarenalni gubici

• Respiratorni sustav: tahipneja. Koža: vrućica, pojačano znojenje.

Bubrežni gubici

• Centralni dijabetes insipidus.
• Nefrogeni dijabetes insipidus.

Ostalo

• Nedostatak pristupa vodi.
• Primarna hipodipsija.
• Fenomen restrukturiranja osmoregulacije "Reset osmostata".
• Hipervolemijska hipernatremija (povećan Na; normalna ili povećana izvanstanična tekućina)
• Primjena hipertoničnih otopina (hipertonična otopina soli, NaHCO3, parenteralna prehrana).
• Višak mineralokortikoida
• Tumori nadbubrežne žlijezde koji luče deoksikortikosteron.
• Kongenitalna hiperplazija nadbubrežne žlijezde (uzrokovana defektom 11-hidrolaze).
• Jatrogeni.

Normovolemijska hipernatremija obično je karakterizirana smanjenjem izvanstanične tekućine uz normalan sadržaj Na u tijelu. Ekstrarenalni uzroci gubitka tekućine, poput pojačanog znojenja, dovode do malog gubitka Na, ali zbog hipotoničnosti znoja, hipernatremija se može razviti u značajnu hipovolemiju. Manjak gotovo čiste vode opaža se i kod centralnog ili nefrogenog dijabetesa insipidusa.

Idiopatska hipernatremija (primarna hipodipsija) ponekad se javlja kod djece s oštećenjem mozga ili kod kronično bolesnih starijih pacijenata. Karakterizira je poremećaj mehanizma žeđi, promjena osmotskog podražaja za oslobađanje ADH-a ili kombinacija obojega. Kod neosmotskog oslobađanja ADH-a, pacijenti su obično normovolemični.

Rijetko je hipernatremija povezana s hipervolemijom. U ovom slučaju, hipernatremiju uzrokuje značajno povećanje unosa Na uz ograničen pristup vodi. Primjer bi bila prekomjerna primjena hipertoničnog NaHCO3 tijekom kardiopulmonalne reanimacije ili u liječenju laktične acidoze. Hipernatremiju također može uzrokovati primjena hipertonične otopine soli ili prekomjeran unos hranom.

Hipernatremija je posebno česta kod starijih osoba. Uzroci uključuju nedovoljnu dostupnost vode, oštećen mehanizam žeđi, oštećenu sposobnost koncentracije bubrega (zbog upotrebe diuretika ili gubitka funkcionalnih nefrona sa starenjem ili bolešću bubrega) i povećan gubitak tekućine. Kod starijih osoba, oslobađanje ADH-a je povećano kao odgovor na osmotske podražaje, ali smanjeno kao odgovor na promjene volumena i tlaka. Neki stariji pacijenti mogu imati oštećenu proizvodnju angiotenzina II, što izravno doprinosi oštećenom mehanizmu žeđi, oslobađanju ADH-a i funkciji koncentracije bubrega. Među starijim osobama, hipernatremija je posebno česta kod postoperativnih pacijenata i kod pacijenata koji primaju hranjenje putem sonde, parenteralnu prehranu ili hipertonične otopine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Varijante hipernatremije

Hemodinamska varijanta hipernatremije ovisi o raspodjeli natrija u intravaskularnom i intersticijskom prostoru. U klinici se razlikuje nekoliko varijanti hipernatremije - hipovolemijska, hipervolemijska i izovolemijska.

Hipovolemijska hipernatremija razvija se zbog gubitka hipotonične tekućine putem bubrega, gastrointestinalnog i dišnog trakta ili kože. Glavni uzroci hipovolemijske hipernatremije u nefrološkoj praksi su dugotrajna primjena osmotskih diuretika, akutno zatajenje bubrega u fazi poliurije, kronično zatajenje bubrega u fazi poliurije, postopstruktivna nefropatija i liječenje peritonealnom dijalizom.

Uzrok hipervolemijske hipernatremije najčešće su jatrogeni čimbenici - uvođenje hipertoničnih otopina, lijekova. U patologiji se ova vrsta elektrolitskih poremećaja opaža kod prekomjerne proizvodnje mineralokortikoida, estrogena, Itsenko-Cushingovog sindroma, dijabetesa melitusa. Glavni uzroci hipervolemijske hipernatremije u nefrološkoj praksi su akutni nefritički sindrom, akutno zatajenje bubrega u stadiju oligurije, kronično zatajenje bubrega u stadiju oligurije, nefrotski sindrom. Pozitivna ravnoteža natrija u tim stanjima uvelike je određena smanjenjem SCF-a.

Glavni uzrok izovolemijske hipernatremije je dijabetes insipidus. Zbog nedostatka proizvodnje ADH-a (dijabetes insipidus centralne geneze) ili bubrežne neosjetljivosti na ADH (renalni dijabetes insipidus), hipotonični urin se izlučuje u velikim količinama. Kao odgovor na gubitak tekućine, stimulira se centar za žeđ, a gubitak tekućine se nadoknađuje. Hipernatremija je u tim stanjima obično niska.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi hipernatremija

Kardinalni simptom je žeđ. Odsutnost žeđi kod svjesnih pacijenata s hipernatremijom može ukazivati na poremećaj mehanizma žeđi. Pacijenti s komunikacijskim problemima možda neće moći izraziti žeđ ili dobiti vodu koja im je potrebna. Kardinalni znakovi hipernatremije uzrokovani su disfunkcijom središnjeg živčanog sustava zbog smanjenja moždanih stanica. Mogu se razviti oštećena svijest, pretjerana neuromuskularna ekscitabilnost, napadaji ili koma; pacijenti koji umiru od teške hiponatremije često imaju cerebrovaskularne inzulte sa subkortikalnim ili subarahnoidnim krvarenjem.

Kod kronične hipernatrijemije, osmotski aktivne tvari pojavljuju se u stanicama središnjeg živčanog sustava i povećavaju unutarstanični osmolalitet. Posljedično, stupanj dehidracije moždanih stanica, kao i simptomi iz središnjeg živčanog sustava, manje su izraženi kod kronične hipernatrijemije u usporedbi s akutnom hipernatrijemijom.

Ako se hipernatremija pojavi s ukupnim gubitkom natrija u tijelu, prisutni su tipični simptomi smanjenja volumena. Velike količine hipotoničnog urina obično se izlučuju kod pacijenata s oštećenom funkcijom koncentracije bubrega. Ako su gubici ekstrarenalni, uzrok gubitka vode često je očit (npr. povraćanje, proljev, pojačano znojenje), a bubrežne razine natrija su niske.

Simptomi hipernatremije povezani su s oštećenjem središnjeg živčanog sustava i izravno ovise o razini natrija u krvi. Kod umjerene hipernatremije (koncentracija natrija u krvi manja od 160 mmol/l), rani znakovi elektrolitne neravnoteže su neurološke manifestacije: razdražljivost, pospanost, slabost. S porastom razine natrija u krvi iznad 160 mmol/l razvijaju se konvulzije i koma. Ako se ova koncentracija natrija održava 48 sati, stopa smrtnosti pacijenata je veća od 60%. Neposredni uzrok smrti u ovoj situaciji je unutarstanična dehidracija, što dovodi do nepovratnih promjena u vaskularnom sustavu mozga. Istodobno, dugotrajna (kronična) umjerena hipernatremija, u pravilu, lišena je određenih neuroloških simptoma. To je zbog činjenice da se kao odgovor na dehidraciju u stanicama moždanih žila sintetiziraju "idiogeni osmoli" koji sprječavaju gubitak tekućine iz stanica mozga. Ovu okolnost treba uzeti u obzir, jer brza rehidracija takvih pacijenata može uzrokovati cerebralni edem.

[ 10 ]

Dijagnostika hipernatremija

Dijagnoza hipernatremije temelji se na kliničkoj slici i mjerenju natrija. Ako pacijent ne reagira na rutinsku rehidraciju ili ako se hipernatremija ponovi unatoč adekvatnom pristupu vodi, potrebno je daljnje dijagnostičko testiranje. Utvrđivanje temeljnog uzroka zahtijeva mjerenje volumena urina i osmolalnosti, posebno nakon dehidracije.

Studija dehidracije ponekad se koristi za razlikovanje nekoliko stanja karakteriziranih poliurijom (npr. centralni i nefrogeni dijabetes insipidus).

[ 11 ], [ 12 ]

Liječenje hipernatremija

Primarni cilj liječenja je nadoknada vode bez otopljenih tvari. Oralna hidratacija je učinkovita kod svjesnih pacijenata bez značajne gastrointestinalne disfunkcije. Kod teške hipernatremije ili nemogućnosti pijenja zbog kontinuiranog povraćanja ili promijenjenog mentalnog stanja, poželjna je intravenska hidratacija. Ako je hipernatremija prisutna manje od 24 sata, korekciju treba provesti unutar 24 sata. Međutim, ako je hipernatremija kronična ili je trajanje nepoznato, korekciju treba provesti unutar 48 sati, a osmolalnost plazme treba smanjiti brzinom ne većom od 2 mOsm/(lh) kako bi se izbjegao cerebralni edem uzrokovan prekomjernom hidratacijom. Količina vode potrebna za nadoknadu postojećeg deficita može se izračunati pomoću sljedeće formule:

Deficit vode = izvanstanična tekućina x [(razina Na u plazmi/140)1], gdje je izvanstanična tekućina u litrama i izračunava se množenjem težine u kg s 0,6; razina natrija u plazmi je u mEq/L. Ova formula pretpostavlja konstantan ukupni sadržaj natrija u tijelu. U bolesnika s hipernatrijemijom i smanjenim ukupnim sadržajem natrija u tijelu (npr. zbog smanjenja volumena), deficit slobodne vode je veći od onog izračunatog ovom formulom.

U bolesnika s hipernatremijom i hipervolemijom (povećan ukupni Na u tijelu), deficit slobodne vode može se nadoknaditi 5%-tnom dekstrozom, koja se može nadopuniti diuretikom petlje. Međutim, prebrza primjena 5%-tne dekstroze može dovesti do glukozurije, povećanog izlučivanja vode bez soli i hipertoničnosti, posebno kod šećerne bolesti. KCI treba davati ovisno o koncentraciji K u plazmi.

U bolesnika s normovolemijskom hipernatremijom koristi se primjena 5%-tne otopine dekstroze ili 0,45%-tne otopine soli.

Kod pacijenata s hipovolemijskom hipernatremijom, posebno kod dijabetičkih pacijenata s neketotičkom hiperglikemijskom komom, 0,45%-tna fiziološka otopina može se primijeniti kao alternativa kombinaciji 0,9%-tne fiziološke otopine i 5%-tne dekstroze za vraćanje razine Na i vode. U prisutnosti teške acidoze (pH > 7,10), otopina NaHCO3 može se dodati 5%-tnoj dekstrozi ili 0,45%-tnoj fiziološkoj otopini, ali dobivena otopina mora biti hipotonična.

Liječenje hipernatremije uključuje davanje odgovarajućih količina vode. Za to je potrebno izračunati postojeći deficit vode. Na temelju pretpostavke da voda normalno čini 60% tjelesne težine, postojeći deficit vode izračunava se pomoću formule:

Nedostatak vode = 0,6 x tjelesna težina (kg) x (1-140/P _Na ),

Gdje je P _Na koncentracija natrija u krvnom serumu.

U stanjima akutne hipernatremije, nedostatak vode treba brzo nadoknaditi kako bi se spriječio rizik od cerebralnog edema zbog nakupljanja natrija i visoko osmotskih organskih tvari u mozgu. U toj situaciji, unošenje vode omogućuje brzo istiskivanje natrija u izvanstanični prostor.

Istodobno, u uvjetima kronične hipernatremije, brza primjena tekućine je opasna i može dovesti do cerebralnog edema. To je zbog činjenice da su se organske tvari i elektroliti već nakupile u mozgu, a za njihovo uklanjanje potrebno je 24 do 48 sati. U prisutnosti kliničkih simptoma kronične hipernatremije, liječnička taktika sastoji se od početne brze primjene takvog volumena tekućine da se koncentracija natrija smanji za najviše 1-2 mmol/(lh). Nakon nestanka kliničkih simptoma hipernatremije, preostali deficit vode nadoknađuje se unutar 24-48 sati. Liječenje hipernatremije mora se kombinirati sa stalnim i pažljivim praćenjem neurološkog statusa pacijenta. Pogoršanje stanja nakon razdoblja akutne primjene tekućine može ukazivati na razvoj cerebralnog edema, što zahtijeva hitan prekid postupka.

Metode davanja vode pacijentima variraju, od oralne primjene do primjene putem nazogastrične sonde ili intravenski. Za intravensku primjenu bolje je koristiti hipotoničnu otopinu natrijevog klorida ili 5%-tnu otopinu dekstroze. Čista voda ne smije se davati zbog rizika od hemolize. Prilikom propisivanja otopina koje sadrže glukozu, istovremeno se koristi izračunata doza inzulina.