Hipoaldosteronizam

Hipoaldosteronizam je jedno od najmanje proučavanih pitanja kliničke endokrinologije. Informacije o ovoj bolesti nedostaju i u priručnicima i udžbenicima endokrinologije, unatoč činjenici da je izolirani hipoaldosteronizam kao neovisni klinički sindrom opisan prije više od 30 godina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza

Postoji niz hipoteza o prirodi izoliranog hipoaldosteronizma, čija patogeneza može biti povezana s defektom u biosintezi aldosterona (primarni izolirani hipoaldosteronizam) ili s kršenjem pojedinačnih veza u njegovoj regulaciji (sekundarni izolirani hipoaldosteronizam).

Primarni izolirani hipoaldosteronizam najvjerojatnije je uzrokovan nedostatkom dvaju enzimskih sustava koji kontroliraju sintezu aldosterona u posljednjim fazama: 18-hidroksilaze (blokira pretvorbu kortikosterona u 18-hidroksikortikosteron, tip I) i/ili 18-dehidrogenaze (blokira pretvorbu 18-hidroksikortikosterona u aldosteron, tip II). Ovaj poremećaj biosinteze često je kongenitalan i manifestira se u dojenčadi ili ranom djetinjstvu. Simptomi su karakterizirani različitim stupnjevima gubitka soli, ponekad poremećajima rasta i odsutnošću seksualne disfunkcije. Gubitak soli i vaskularna hipotenzija povećavaju proizvodnju aldosterona-renina (hiperreninemijski hipoaldosteronizam). Stimulirajući čimbenici (ortostaza, diuretici itd.) lagano povećavaju proizvodnju aldosterona. S godinama ovaj oblik teži spontanoj remisiji.

Sličan klinički sindrom s generaliziranim ili djelomičnim nedostatkom enzima može se steći i uočiti u adolescenciji i odraslima. Postoje opažanja u kojima se stečeni nedostatak 18-dehidrogenaze s kliničkim manifestacijama izoliranog hipoaldosteronizma kombinira s poliendokrinim autoimunim nedostatkom, uključujući Hashimotovu strumu, idiopatski hipoparatireoidizam.

Defekt biosinteze aldosterona može biti izazvan nizom farmakoloških sredstava s njihovom dugotrajnom primjenom: heparinom, indometacinom, pripravcima sladića koji sadrže tvari slične DOC-u, beta-blokatorima, verošpironom. U ovom slučaju, djelovanje potonjeg izravno na glomerularnu zonu kao rezultat povećanog izlučivanja natrija može se preklapati s njegovim stimulirajućim učinkom renin-angiotenzina. Farmakološka adrenalektomija širokog spektra uzrokovana je eleptenom, kloditanom, metopironom.

Uz primarni izolirani hipoaldosteronizam, opaža se i sekundarni hipoaldosteronizam, povezan s nedovoljnom proizvodnjom renina bubrezima ili oslobađanjem neaktivnog renina (hiporeninemijski hipoaldosteronizam). U ovom obliku, proizvodnja ARP-a i aldosterona slabo su stimulirani ortostatskim opterećenjem, ograničenjem natrija u prehrani, diureticima, pa čak i ACTH-om.

Ova skupina je također heterogena u patogenezi i, uz neovisne kliničke varijante, hiporeninemijski hipoaldosteronizam često prati i komplicira tijek bolesti poput dijabetesa melitusa, kroničnog nefritisa s bubrežnom tubularnom acidozom i umjerenom disfunkcijom bubrega, posebno smanjenim klirensom kreatinina. Univerzalne vaskularne lezije, uključujući one bubrega, kao i ketoacidoza u bolesnika sa šećernom bolešću stvaraju niz preduvjeta za razvoj hipoaldosteronizma. Najvažniji od njih su: proizvodnja neaktivnog renina, nedostatak inzulina, koji neizravno utječe na sintezu aldosterona; smanjena adrenergička aktivnost i prostaglandini E1 i E2, koji stimuliraju ARP. Poremećaj autonomne regulacije s niskom adrenergičkom aktivnošću leži u osnovi hiporeninemijskog hipoaldosteronizma kod Parkinsonove bolesti i sindroma ortostatske hipotenzije.

Hipoaldosteronizam uzrokovan dugotrajnim smanjenjem ARP-a može se razviti nakon uklanjanja aldosteronoma iz jedne od nadbubrežnih žlijezda kao posljedica atrofije zone glomeruloze druge. Nakon što se pojave ubrzo nakon operacije, karakteristični periodični napadi hipoaldosteronizma postupno slabe i nestaju kako se ARP povećava i zona glomeruloze obnavlja.

Hipoaldosteronizam u kombinaciji s nedovoljnom proizvodnjom kortizola opažen je kod Addisonove bolesti, nakon bilateralne adrenalektomije i kod kongenitalnih poremećaja biosinteze kortikosteroida u bolesnika s adrenogenitalnim sindromom.

Nedostatak aldosterona potiče povećanu reapsorpciju, smanjeno lučenje i izlučivanje kalija u bubrežnim tubulima. Njegovo zadržavanje, obično prevladavajuće nad gubitkom natrija, dovodi do univerzalne hiperkalemije. Hiperkalemijska hiperkloremijska bubrežna tubularna acidoza smanjuje proizvodnju i izlučivanje amonijaka te povećava sklonost azotemiji, posebno kod primarnog oštećenja bubrega u bolesnika sa šećernom bolešću. Težina metaboličkih poremećaja određuje kliničke simptome primarnog hiperaldosteronizma i njegovu težinu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi hipoaldosteronizam

Izolirani hiporeninemijski hipoaldosteronizam kao neovisni klinički sindrom prvi su opisali RV Hudson i suradnici. Riječ je o rijetkoj bolesti koja se opaža uglavnom kod muškaraca. Karakterizira je opća i mišićna slabost, hipotenzija, vrtoglavica, sklonost nesvjestici, bradikardija, koja ponekad doseže stupanj atrioventrikularnog bloka, poremećaji respiratornog ritma, sve do Adams-Stokesovih napadaja s zamućenjem svijesti i konvulzijama. Tijek bolesti je kroničan i valovit. Razdoblja pogoršanja s cirkulatornim kolapsom izmjenjuju se sa spontanim remisijama. Pretpostavlja se da je mogućnost neočekivanih poboljšanja i dugotrajnog "izbrisanog" tijeka, koji se odlikuje samo sklonošću ortostatskoj hipotenziji, određena kompenzacijskim povećanjem proizvodnje glukokortikoida i kateholamina, djelomično i privremeno nadoknađujući nedostatak aldosterona.

U slučajevima kada su kod kronične adrenalne insuficijencije ( Addisonova bolest, stanje nakon bilateralne adrenalektomije) elektrolitski poremećaji izraženiji (hiperkalemija, konvulzije, parestezija, smanjena bubrežna filtracija), treba pomisliti na prevlast nedostatka mineralokortikoida nad nedostatkom glukokortikoida.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obrasci

Nedostatak aldosterona u tijelu može biti:

• izoliran;
• biti u kombinaciji s nedostatkom drugih kortikosteroida;
• uzrokovano smanjenjem osjetljivosti receptora efektorskih organa na djelovanje aldosterona, čija sinteza nije poremećena (pseudohipoaldosteronizam).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dijagnostika hipoaldosteronizam

Laboratorijska dijagnostika temelji se na niskim razinama aldosterona, hiperkalemiji (6-8 mEq/L), ponekad hiponatremiji, povećanom omjeru natrija i kalija u urinu i slini, normalnim ili povišenim razinama kortizola, 17-hidroksikortikosteroida i kateholamina u krvi i urinu. ARP ovisi o obliku bolesti; pseudohipoaldosteronizam karakteriziraju visoke razine i aldosterona i ARP-a. EKG pokazuje znakove hiperkalemije: produljenje PQ intervala, bradikardiju, različite stupnjeve transverzalnog bloka i visoki val u prsnim odvodima. Treba naglasiti da hiperkalemijski sindrom s kompleksom kardiovaskularnih poremećaja i ortostatskom hipotenzijom nepoznate geneze zahtijevaju pomnu pozornost i terapeuta i endokrinologa.

[ 16 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika izoliranog hipoaldosteronizma kao neovisnog kliničkog sindroma provodi se s hipoaldosteronizmom razvijenim na pozadini dijabetesa melitusa i kroničnog nefritisa, kongenitalne hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde s defektom 11-hidroksilaze; s ortostatskim hipotenzijskim sindromom temeljenim na oštećenju autonomnog živčanog sustava; s hipoaldosteronizmom kod sindroma odvikavanja nakon dugotrajne primjene mineralokortikoida; s hiperkalemijom zbog hemolize.

Liječenje hipoaldosteronizam

Povećani unos natrijevog klorida i tekućine, mineralokortikoidni lijekovi (0,5% DOXA injekcije od 1 ml 2-3 puta dnevno, trimetil acetat 1 ml jednom svaka 2 tjedna, florinef 0,5-2 mg/dan, kortinef 0,1 mg, DOXA tablete 0,005 - 1-3 puta dnevno). Glukokortikoidi su neučinkoviti čak ni u vrlo visokim dozama, posebno tijekom razdoblja pogoršanja.

Liječenje pseudohipoaldosteronizma uključuje samo primjenu natrijevog klorida, budući da bubrezi "izbjegavaju" mineralokortikoidni utjecaj odgovarajućih lijekova.