Glavni poremećaji krvi kod djece

Kod djece, posebno u ranoj dobi, najčešća bolest krvi je anemija. Anemija se shvaća kao smanjenje količine hemoglobina (manje od 110 g/l), ili broja eritrocita (manje od 4x 1012 ^/ l), ili oboje. Ovisno o stupnju smanjenja sadržaja hemoglobina, razlikuju se blagi (Hb 90-110 g/l), umjereni (Hb 60-80 g/l) i teški (Hb manji od 60 g/l) oblici anemije.

Anemija u djece klinički se manifestira različitim stupnjevima bljedila kože i vidljivih sluznica. Kod akutne anemije (posthemoragijske), pacijenti se žale na vrtoglavicu, tinitus, sistolički šum nad srcem i šum "zujanje vrha" na žilama. Anemija zbog nedostatka željeza najčešće se opaža kod djece prve tri godine života, a posthemoragijska anemija, koja se razvija nakon jakog ili latentnog krvarenja (osobito gastrointestinalnog, bubrežnog i materničnog), najčešće se opaža kod djece školske dobi. Kod pacijenata koji pate od anemije važno je znati regenerativni kapacitet koštane srži. Za to se određuje broj retikulocita. Retikulocitoza uvijek ukazuje na dovoljnu regenerativnu funkciju koštane srži. Istodobno, odsutnost retikulocita u perifernoj krvi ili njihova vrlo niska razina (koja ne odgovara stupnju anemije) može biti jedan od znakova hipoplazije (hipoplastične anemije).

Kod anemije se u pravilu nalaze eritrociti nepravilnog oblika (poikilocitoza) i različitih veličina (anizocitoza). Hemolitičke anemije zauzimaju posebno mjesto. Mogu biti kongenitalne ili stečene. Klinički, hemolizu često prati porast tjelesne temperature, bljedilo i različit stupanj žutice, povećana jetra i slezena. Kod Minkowski-Chauffard hemolitičke anemije opaža se mikrosferocitoza. Kod stečenih hemolitičkih anemija veličina eritrocita obično je nepromijenjena.

Sindrom hemolize često se opaža kod eritrocitopatija, koje se temelje na smanjenju aktivnosti enzima u eritrocitima, i kod hemoglobinopatija, koje karakterizira kongenitalni poremećaj u strukturi globinskog dijela hemoglobina.

Posebno mjesto zauzima hemolitička bolest novorođenčeta, uzrokovana antigenskom nekompatibilnošću fetalnih i majčinih eritrocita. Ta nekompatibilnost može biti Rh faktorom (RI) ili ABO sustavom. Prvi oblik je teži. U tim slučajevima fetalni eritrociti prodiru u majčinu krv i uzrokuju stvaranje hemolizina. S povećanjem gestacijske dobi, majčini hemolizini se transplacentarno prenose na fetus i uzrokuju hemolizu, koja se klinički manifestira pri rođenju anemijom, teškom žuticom (do nuklearne) te povećanom jetrom i slezenom. U posebno teškim oblicima, fetus može umrijeti (hydrops fetalis).

Leukocitoza i leukopenija kod djece

Promjene u bijelim krvnim zrncima mogu se izraziti u povećanju ili smanjenju broja leukocita. Povećanje broja leukocita (kod djece, iznad 10x10 ⁹ /l) naziva se leukocitoza, smanjenje (manje od 5x10 ⁹ /l) naziva se leukopenija. Važno je znati zbog kojih formiranih elemenata bijelih krvnih zrnaca dolazi do povećanja ili smanjenja broja leukocita. Promjena broja leukocita najčešće može nastati zbog neutrofila ili limfocita. Rjeđe se opaža promjena broja eozinofila i monocita. Neutrofilna leukocitoza - apsolutna neutrofilija - karakteristična je za septičke i gnojno-upalne bolesti (sepsa, upala pluća, gnojni meningitis, osteomijelitis, upala slijepog crijeva, gnojni kolecistitis). Neutrofiliju kod gnojno-septičkih bolesti prati određeno pomlađivanje - pomak leukocitne formule ulijevo prema trakastim i mladim, rjeđe prema mijelocitima. Neutrofilija je manje izražena kod difterije, šarlaha. Kod malignih bolesti krvi u djece - hemopatija (osobito kod leukemije) - može se uočiti posebno visoka leukocitoza, čija je karakteristična značajka prisutnost nezrelih formiranih elemenata (limfoblasta i mijeloblasta) u perifernoj krvi. Kod kronične leukemije leukocitoza je posebno visoka (nekoliko stotina tisuća), a u formuli bijelih krvnih zrnaca prisutni su svi prijelazni oblici leukocita. Kod akutne leukemije u formuli krvne krvi obično se uočava hiatus leicemicus, kada su u perifernoj krvi prisutne i posebno nezrele stanice i mali broj zrelih (segmentirani neutrofili) bez prijelaznih oblika. Limfocitna leukocitoza - apsolutna limfocitoza - karakteristična je za asimptomatsku infektivnu limfocitozu (ponekad iznad 100x10 ⁹ /l), hripavac - (20...30)x 10 ⁹ /l, infektivnu mononukleozu. Kod prve dvije bolesti limfociti su zreli, dok su kod infektivne mononukleoze neobičnog oblika široko citoplazmatski. Limfocitoza zbog nezrelih stanica - limfoblasta - karakteristična je za limfoidnu leukemiju. Relativna limfocitoza opaža se kod virusnih infekcija (gripa, akutne respiratorne virusne infekcije, ospice, rubeola itd.).

Eozinofilne leukemoidne reakcije u obliku povećanja broja eozinofila u perifernoj krvi karakteristične su za alergijske bolesti (bronhijalna astma, serumska bolest), helmintijaze (askarijaza, toksokarijaza itd.) i protozojske infekcije (giardijaza itd.). Ponekad se opažaju monocitne leukemoidne reakcije, čija priroda nije uvijek jasna. Relativna monocitoza karakteristična je za ospice, rubeolu, malariju, lišmaniju, difteriju, Vincent-Simanovsky anginu, epidemijski parotitis itd.

Leukopenija se najčešće opaža zbog smanjenja sadržaja neutrofila - neutropenije. Neutropenija kod djece smatra se smanjenjem apsolutnog broja leukocita (neutrofila) za 30% ispod dobne norme. Neutropenija može biti kongenitalna i stečena. Često se javljaju nakon uzimanja lijekova (osobito citostatika - 6-merkaptopurin, ciklofosfamid itd., koji se koriste u liječenju pacijenata oboljelih od raka, kao i sulfonamida, amidopirina), tijekom oporavka od tifusa, bruceloze, tijekom osipa kod ospica i rubeole, malarije. Leukopenija je karakteristična za virusne infekcije, kao i za niz bolesti koje karakterizira posebno težak tijek.

Neutropenija u kombinaciji s teškom anemijom opaža se kod hipoplastične anemije. Relativna i apsolutna limfopenija opaža se kod imunodeficijencijskih stanja. Razvija se nekoliko mjeseci nakon pojave kliničkih znakova imunodeficijencije (uglavnom zbog T-limfocita).

Hemoragijski sindrom kod djece

Pojam "hemoragični sindrom" odnosi se na pojačano krvarenje u obliku krvarenja iz sluznice nosa, pojave krvarenja u koži i zglobovima, gastrointestinalnog krvarenja itd. U kliničkoj praksi preporučljivo je razlikovati nekoliko vrsta krvarenja.

1. Kod hematomskog tipa utvrđuju se opsežna krvarenja u potkožnom tkivu, ispod aponeuroza, u seroznim membranama, u mišićima i zglobovima s razvojem deformirajuće artroze, kontraktura, patoloških prijeloma. Opaža se obilno posttraumatsko i postoperativno krvarenje, rjeđe - spontano. Izražena je kasna priroda krvarenja, tj. nekoliko sati nakon ozljede. Hematomski tip karakterističan je za hemofiliju A i B (nedostatak faktora VIII i IX).
2. Petehijalno-pjegavi, ili mikrocirkulacijski, tip karakteriziraju petehije, ekhimoze na koži i sluznicama, spontano krvarenje ili krvarenje koje se javlja pri najmanjoj traumi - nosnoj, gingivalnoj, materničnoj, bubrežnoj. Hematomi su rijetki, mišićno-koštani sustav nije zahvaćen. Postoperativna krvarenja, osim krvarenja nakon tonzilektomije, nisu opažena. Krvarenja u mozgu su česta i opasna; u pravilu im prethode petehijalna krvarenja u koži i sluznicama. Mikrocirkulacijski tip opažen je kod trombocitopenije i trombocitopatije, kod hipo- i disfibrinogenemije, nedostatka faktora X, V i II.
3. Mješoviti (mikrocirkulacijski-hematomski) tip karakterizira kombinacija dva prethodno navedena oblika i neke značajke: prevladava mikrocirkulacijski tip, hematomski tip je neznatno izražen (krvarenja uglavnom u potkožno tkivo). Krvarenja u zglobove su rijetka. Ova vrsta krvarenja opaža se kod von Willebrandove bolesti i von Willebrand-Jürgensovog sindroma, budući da je nedostatak koagulacijske aktivnosti plazma faktora (VIII, IX, VIII + V, VII, XIII) kombiniran s disfunkcijom trombocita. Od stečenih oblika, ova vrsta krvarenja može biti uzrokovana sindromom intravaskularne koagulacije, predoziranjem antikoagulansima.
4. Vaskulitično-ljubičasti tip uzrokovan je eksudativno-upalnim pojavama u mikrožilicama na pozadini imunoalergijskih i infektivno-toksičnih poremećaja. Najčešća bolest ove skupine je hemoragični vaskulitis (ili Schönlein-Henochov sindrom). Hemoragični sindrom predstavljen je simetrično smještenim, uglavnom na udovima u području velikih zglobova, elementima, jasno ograničenim od zdrave kože. Elementi osipa strše iznad njegove površine, predstavljeni su papulama, mjehurićima, vezikulama, što može biti popraćeno nekrozom i stvaranjem kraste. Valoviti tijek, moguće je "cvjetanje" elemenata od grimizne do žute boje s naknadnim finim ljuštenjem kože. Kod vaskulitično-ljubičastog tipa moguće su abdominalne krize s obilnim krvarenjem, povraćanjem, makro- i (češće) mikrohematurijom.
5. Angiomatozni tip karakterističan je za različite oblike telangiektazija. Najčešći tip je Rendu-Oslerova bolest. Kod ove vrste krvarenja nema spontanih i posttraumatskih krvarenja u kožu, potkožno tkivo i druge organe, ali postoje ponovljena krvarenja iz područja angiomatozno promijenjenih žila - nosnih, crijevnih, rjeđe - hematurija i plućnih.

Klinička identifikacija ovih varijanti krvarenja omogućuje nam određivanje skupa laboratorijskih testova potrebnih za razjašnjenje dijagnoze ili uzroka hemoragijskog sindroma.

Zatajenje koštane srži

Mijeloftiza se može akutno razviti kada dođe do oštećenja nekim mijelotoksičnim čimbenicima, poput velike doze benzena ili prodornog zračenja. Ponekad se takva reakcija javlja kod djece zbog individualne visoke osjetljivosti na antibiotike (npr. kloramfenikol), sulfonamide, citostatike, protuupalne lijekove ili lijekove protiv bolova. U slučaju potpunog oštećenja svih hematopoetskih klica koštane srži, govore o "panmijeloftizi" ili potpunoj aplaziji hematopoeze. Opće kliničke manifestacije mogu uključivati visoku temperaturu, intoksikaciju, hemoragične osipe ili krvarenje, nekrotične upale i ulcerativne procese na sluznicama, lokalne ili generalizirane manifestacije infekcija ili mikoza. U krvi - pancitopenija u odsutnosti znakova regeneracije krvi, u punkciji koštane srži - iscrpljivanje staničnih oblika svih klica, slika staničnog propadanja i devastacije.

Mnogo češće se hematopoetska insuficijencija u djece manifestira kao sporo progresivna bolest, a njezini simptomi odgovaraju najviše zahvaćenom hematopoetskom klicama. U pedijatrijskoj praksi mogu se susresti pacijenti s kongenitalnim konstitucijskim oblicima hematopoetske insuficijencije.

Konstitucionalna aplastična anemija, ili Fanconijeva anemija, najčešće se dijagnosticira nakon 2-3 godine, ali ponekad i u višoj školskoj dobi. Bolest počinje razvojem monocitopenije ili anemije, ili leukopenije, ili trombocitopenije. U prvom slučaju, razlog za traženje liječničke pomoći je opća slabost, bljedilo, kratkoća daha i bol u srcu. U drugom slučaju, uporne infekcije i lezije oralne sluznice; u trećem slučaju, početak je pojačano krvarenje i "modrice" na koži. Tijekom nekoliko tjedana, ponekad mjeseci, a rijetko dulje, dolazi do prirodnog prijelaza na bicitopeniju (dva izdanka) i, konačno, pancitopeniju periferne krvi. Zatajenje koštane srži kod većine pacijenata popraćeno je višestrukim anomalijama skeleta, a posebno je tipična aplazija jedne od radijalnih kostiju. Zapravo, anemiju kod takve pancitopenije karakterizira jasna tendencija povećanja veličine cirkulirajućih eritrocita (makrocitna anemija), često leukocita. Citogenetska istraživanja potvrđuju učinak povećane "krhkosti" kromosoma u limfoidnim stanicama.

U nastavku su prikazane najznačajnije kongenitalne bolesti praćene monocitopeničnim sindromom u perifernoj krvi.

Eritroblastična aplazija:

• kongenitalna hipoplastična anemija;
• Blackfan-Diamond;
• prolazna eritroblastopenija u djetinjstvu;
• prolazna aplazija kod bolesti s kroničnom hemolizom eritrocita.

Neutropenija:

• Kostmannova bolest;
• Schwekman-Diamondov sindrom;
• ciklička neutropenija.

Trombocitopenija:

• trombocitopenija kod aplazije radijusa;
• amegakariocitna trombocitopenija.

Mnoge bolesti krvi u djece, kao i nehematološke bolesti, manifestiraju se kao citopenični sindromi bez obzira na kongenitalni nedostatak hematopoeze u koštanoj srži. U tim slučajevima opaža se ili prolazna stečena niska produktivnost hematopoeze, kao što se događa, na primjer, kod pothranjenosti, ili relativni nedostatak hematopoeze s visokom stopom gubitka ili uništavanja krvnih stanica.

Niska učinkovitost eritropoeze, koja klinički simulira hipoplastičnu anemiju, može se pojaviti s nedostatkom prirodnih fizioloških stimulatora eritropoeze. To može uključivati bubrežnu hipoplaziju ili kronično zatajenje bubrega s gubitkom proizvodnje eritropoetina.

Insuficijencija štitnjače često se manifestira i perzistentnom anemijom. Ponekad se uzrok inhibicije eritropoeze može vidjeti u nekoliko čimbenika patogeneze osnovne somatske bolesti, uključujući prehrambene poremećaje, mijelosupresivni učinak kronične upale i česte nuspojave korištenih lijekova.

Alimentarni nedostatak ili "nutritivna" anemija

U zemljama ili regijama s raširenom dječjom gladi zbog proteinsko-energetskog deficita, anemija je prirodni pratitelj gladi i uvijek je polietiološke geneze. Uz čimbenike nutritivnog deficita, brojne akutne i kronične infekcije, helmintijaze i parazitoze igraju ozbiljnu ulogu u njezinom nastanku. U zemljama s nešto organiziranijim životom i sanitarnom kulturom, alimentarna anemija se najčešće otkriva kod male djece, gdje ograničen asortiman prehrambenih proizvoda ne pruža mogućnost uravnotežene opskrbe cijelim kompleksom potrebnih hranjivih tvari. Opskrba željezom posebno je kritična za djecu rođenu prijevremeno ili s niskom tjelesnom težinom. U slučaju prijevremenog poroda, dijete je lišeno razdoblja akumulacije (taloženja) hranjivih tvari, što je povezano s posljednjim tjednima trudnoće. Nemaju potrebne depoe masnih energetskih tvari za novorođenče, a posebno željeza, bakra i vitamina B12. Majčino mlijeko, posebno kod slabo uhranjene dojilje, ne može nadoknaditi nedostatak uskladištenih hranjivih komponenti. Nedostatak željeza predstavlja opasnost za opskrbu kisikom i zbog nedostatka hemoglobina u krvi i zbog poremećaja u tkivnim mehanizmima prijenosa kisika iz krvi u tkiva. Stoga je posebna budnost pedijatara koji promatraju malu djecu u pogledu opskrbe djetetom adekvatnom prehranom i sprječavanja anemije. Uvođenje punomasnog kravljeg mlijeka ili njegovih smjesa u djetetovu prehranu također može utjecati na opskrbu željezom na kraju 1-2. godine života. Ovdje često dolazi do gubitka željeza s eritrocitima, koji ulaze u crijevni lumen putem dijapedeze. Konačno, u adolescenciji, posebno kod djevojčica koje su počele menstruirati, ponovno postoji velika vjerojatnost nedostatka željeza i razvoja anemije. Pedijatrijska praksa koristi nekoliko laboratorijskih pristupa za utvrđivanje početka nedostatka željeza, posebno određivanjem sadržaja feritina, zasićenosti transferina željezom itd. Međutim, prva linija dijagnoze su nesumnjivo hematološke studije usmjerene na relativno rano otkrivanje početnih znakova anemije.

Popis hranjivih tvari čiji nedostatak prirodno dovodi do anemije, a ponekad i leukopenije, može biti prilično širok. Već je zabilježena kombinacija nedostatka željeza i bakra u ranoj dobi i kod prehrambenih poremećaja u svim dobnim skupinama. Opisani su i slučajevi megaloblastne anemije kod djece s nedostatkom vitamina ili folne kiseline, ili tiamina, hipokromne anemije s nedostatkom vitamina B6, hemolitičke anemije s nedostatkom vitamina E kod djece s manjkom kilograma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemoglobinopatije kod djece

Prilično su česte među etničkim skupinama podrijetlom iz Afrike, Azije, Bliskog istoka i Mediterana. Bolesti ove skupine uzrokovane su nošenjem i genetskim nasljeđivanjem abnormalnih globinskih struktura u hemoglobinu. Najčešći predstavnici ove skupine su anemija srpastih stanica i talasemija (velika i mala). Uobičajene manifestacije hemoglobinopatija su kronična anemija, spleno- i hepatomegalija, hemolitičke krize i oštećenje više organa zbog hemosideroze ili hemokromatoze. Interkurentne infekcije izazivaju krize osnovne bolesti.

Ključ prepoznavanja je biokemijska studija hemoglobina. Prepoznavanje je moguće već u prvom tromjesečju trudnoće na temelju podataka biopsije trofoblasta.

Akutna leukemija kod djece

Leukemija je najčešći oblik malignih neoplazmi u djece. Velika većina akutnih leukemija potječe iz limfoidnog tkiva (85%). To je vjerojatno zbog iznimno brze stope rasta limfoidnih formacija u djece, koja premašuje stopu rasta bilo kojeg drugog organa i tkiva u tijelu. Osim najsnažnije stimulacije rasta putem sustava hormona rasta i inzulina, limfoidne formacije dodatno stimuliraju brojne infekcije, imunizacije i ozljede. Utvrđeno je da se "vrhunac" dječje leukemije javlja između 2. i 4. godine života, a najveća incidencija leukemije uočava se kod djece s najboljom obitelji, životnim okruženjem i prehranom. Neobična iznimka su djeca s Downovim sindromom, koja također imaju visok rizik od razvoja leukemije.

Klinička slika leukemije kombinira znakove pomicanja normalne hematopoeze s anemijom, trombocitopenijom i često hemoragijskim manifestacijama, hiperplastičnim promjenama u hematopoetskim organima - povećanjem jetre, slezene, limfnih čvorova, često desni, testisa kod dječaka i bilo kojih unutarnjih organa na koje se proteže proliferacija tumora. Glavni način u dijagnostici je utvrđivanje proliferacije anaplastičnih hematopoetskih stanica u mijelogramu ili biopsiji kosti. Više od 20 godina akutna limfoblastna leukemija kod djece prestala je biti smrtonosna bolest. Primjena modernih režima polikemoterapije, ponekad u kombinaciji s transplantacijom koštane srži, jamči ili dugoročno preživljavanje ili praktično izlječenje bolesti kod većine pacijenata.

Drugi morfološki oblici akutne leukemije mogu upornije napredovati, a dugoročni rezultati njihovog liječenja su ipak nešto lošiji.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]