Leukemija kod djece

Leukemija kod djece je zajednički naziv za maligne tumore koji potječu iz hematopoetskih stanica, koje čine oko 1/3 svih onkoloških pobola kod djece. Onkološki morbiditet (leukemija, limfomi i solidni tumori) u Ukrajini je oko 15 slučajeva godišnje na 10.000 djece i adolescenata, što u apsolutnim brojevima ima više od 15.000 djece zaražene godišnje. 

Učestalost leukemije u različitim područjima varira od 4 do 5 na 100 000 djece mlađe od 15 godina s vrhuncem u dobi od 3,5 do 4 godine. Istovremeno, 75% bolesnika - djeca s akutnim limfoblastičnim (ALL); 15-20% - s akutnom ne-limfoblastičnom leukemijom (ONL); 1-3% - s kroničnom mijeloidnom leukemijom (CML); ostatak - s neidentificiranim varijantama akutne leukemije (AL).

Akutna leukemija - heterogena skupina bolesti neoplastičnih krvotokom (leukemija), na kojem su primarne tumorske stanice koštane srži, koje imaju hematopoetskog porijekla, za suzbijanje normalnog hematopoezu i infiltracije različitim tkivima i organima, stanicama tumora.

Prvi opis bolesnika s leukemijom napravio francuski liječnik, Alfred Velpeau, koji je 1827. Godine liječio 63-godišnjeg cvjećar s teškim slabost, groznica, hepatosplenoraegalija i kamena u urinarnom traktu. Velpo je zabilježio sličnost krvi ove pacijenta tekućem zobenom kafiću i sugerirao da je bolest povezana s određenim "bijelim krvnim zrncima". Termin "leukemija" (preveden s grčkog kao "belokorie") uveden je 1856. Godine u znanstvenu uporabu njemačkog patologa Rudolfa Virchowa. Kao Virchow nije objasnio razlog naglog povećanja broja bijelih krvnih stanica (leukocita), on je jednostavno naveo UWI-erate sliku u perifernoj krvi. Nakon 1920. Godine dobiveni su neke podatke o patogenezi bolesti, sovjetski znanstvenici (Ellerman, Kassirsky) za opisivanje bolesti ponudio nove uvjete - „leukemije” i „hematoloških malignih”, koji, po njihovom mišljenju, više u skladu s biti bolesti, jer Bolest se ne nalazi u svim pacijentima, a sama bolest nije povezana s krvlju, već s koštanom srži. Na drugim europskim jezicima do danas je sačuvan tradicionalni virkhijski pojam "leukemija".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija leukemije kod djece

Učestalost pojave akutne leukemije u djetinjstvu je 2-5 slučajeva po 100 LLC dječje populacije godišnje. U ovom slučaju, akutna limfoblastična leukemija (ALL) javlja se u 75-85% slučajeva leukemije kod djece, što ga čini najčešćim onkološkim bolestima u djetinjstvu. S najvećom učestalošću ALL se nalazi u djece u dobi od 2 do 5 godina. Nekoliko dječaka ima veću vjerojatnost da će se razboljeti u odnosu na djevojke (1,3: 1).

Akutna ne-limfoblastična leukemija (ONLL) javlja se u učestalosti od 0,6-0,8 slučajeva na 100 000 djece i čini 18-20% svih leukemija kod djece. U odraslih osoba, ONLL je najčešći oblik leukemije, koji čini 70% slučajeva. Prosječna starost bolesnika je 60 godina. Kod djece, ONLL je češći u prvim godinama života, češće kod dječaka.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Uzroci leukemije kod djece

Poznato je da je akutna leukemija "klonska" bolest. Mutacija koja se pojavljuje u hematopoetskoj stanici dovodi do neuspjeha njegove diferencijacije u fazi nezrelih oblika (tzv. Eksplozija) s njihovom daljnjom proliferacijom. U tom slučaju nastaje maligni tumor koji zamjenjuje koštanu srž i sprečava normalnu formiranu krv. Tumorske stanice (blasti) izlaze iz koštane srži u krvotok i sa svojim trenutnim širenjem kroz cijelo tijelo, uzrokujući infiltriranje leukemije različitih tkiva i organa. Probijanje eksplozija kroz krvno-moždanu barijeru naknadnim infiltriranjem blast stanica membrane i tvar mozga naziva se neuroleukemija.

Sve tumorske stanice imaju jedinstvene biokemijske, morfološke, imunološke znakove koji dokazuju njihovo zajedničko podrijetlo iz jedne mutirane stanice. Glavno je pitanje koje su uzroke ove somatske mutacije, kao i nemogućnost obrambenog sustava tijela da se odupre tumorskom procesu.

U većini slučajeva, to je nemoguće naći bilo uzročnik bolesti u pojedinog bolesnika. Možemo samo reći da postoji nekoliko čimbenika rizika. Poznato je da je učestalost SVE u djece dramatično se povećao u Japanu nakon bombardiranja Hirošime i Nagasakija. Danas međutim ne postoje dokazi učinka male doze zračenja (kao što su X-zrake) na razvoj akutne leukemije. Upotreba radioterapijom, kemoterapijom, osobito lijekova, kao što su etopozid, tenipozid, ciklofosfamid (ciklofosfamida), prokarbazin hidroklorid (prokarbazin), za liječenje raka u nekih bolesnika dovodi do 2-9 godina u razvoju akutne leukemije (najviše ONLL ), koja ima posebna svojstva. Ta činjenica dozvoljeno izdvojiti sekundarna ONLL zaseban mogućnost za akutne leukemije u modernoj klasifikaciji.

B-stanica ALL je povezana s infekcijom uzrokovanom virusom Epstein-Barr. Uloga drugih virusa, osobito retrovirusa koji uzrokuju leukemiju kod laboratorijskih životinja, kao i odgovorni za razvoj T-leukemija odraslih, u genezi akutne leukemije u djece nije dokazana.

Češće se događa akutna leukemija kod osoba koje pate od određenih genetskih bolesti. To je prije svega oboljenja DNA popravka, poput Fanconi anemija, Bloom sindrom, Nijmegen sindrom i drugi. Kada primarne imunodeficijencije (ataxia telangiectasia-Louis Barr, X-vezani agammaglobulinemia, tešku kombiniranu imune deficijencije, i drugi). Pati prvenstveno imunosti, što dovodi do razvoja malignih neoplazmi. Češće nego u prosjeku u populaciji, akutna leukemija javlja se kod djece s drugim genetskim bolestima, kao što je Downova bolest.

Što uzrokuje leukemiju kod djeteta?

Simptomi leukemije kod djece

Klinički simptomi akutne leukemije kod djece imaju vrlo promjenjiva i sastoji se od simptoma kao rezultat tumora supstitucije koštane srži (i prekida zbog toga normalne hematopoeze) i infiltracija blasta simptoma (tumorskih stanica) organa i tkiva. Kod procjene kliničkog stanja pacijenta razlikuju se sljedeći sindromi.

Anemičan sindrom: opća slabost, umor, blijeda koža, sistolički šum u vršku srca kao posljedica anemije povezane s neodgovarajućim obrazovanjem u eritrocitima koštane srži. To dovodi do razvoja hemične hipoksije.

Hemoragijski sindrom, koji prolazi kroz mikrokružni (petehijalni) tip krvarenja. Njegove manifestacije varirati u težini od malih i petehija ekhimoza od kože i sluznice u velikom modrica, teških krvarenja iz sluznice nosa (, gastrointestinalnog, bubrega, maternice). Glavne karakteristike krvarenja - asimetrija lezije, povezanost s štetnim agensom na mjestu i vremenu nastanka. Uzrok krvarenja leukemije - trombocitopenija povezana s nestanka ili nedovoljno suzbijanje megakariocita i proizvodnje trombocita u koštanoj srži, koji je u potpunosti supstituiran s tumorskim stanicama.

Hiperpla sindrom: povećanje jetre i slezene (hepatosplenoraegalija), limfnih čvorova (limfadenopatija), pojava leukemije infiltrata u koži (leykemidy) u različitim tkivima i organima (chloroma ili - moderniji izraz - mijeloične sarkom). Bol u kostima - česti simptom povezan s infiltracija blasta- E srži, periosteum dilatacije i osteoporoze. Povećani limfni čvorovi, obično bezbolna, gusta, „hladno”, nije zalemljen na okolna tkiva. Na palpaciju jetre i slezene određena kamenita gustoća rub može biti bol zbog rastezanja tijela kapsule.

Česte zarazne bolesti nastaju zbog slabije proizvodnje leukocita koštane srži. Istodobno, dijete postaje bolesno bez ozbiljnih bakterijskih, gljivičnih ili virusnih infekcija, koje su vidljive njegovim bliskim rodbinom. Karakteristično je za nekoliko zaraznih žarišta u nepovezanim područjima (na primjer, upala pluća i panarijuma, otitis i furunculosis).

Tumorsko opijanje: neotmotivna tjelesna temperatura raste bez vidljivih žarišta infekcije, gubitka apetita, gubitka težine, astenije središnjeg živčanog sustava.

Neurološki simptomi leukemije kod djece mogu ukazivati na širenje procesa leukemije u središnjem živčanom sustavu (neuroleukemija). Klinička slika u ovom slučaju ovisi o lokalizaciji procesa, često lezija može biti općenito asimptomatska. Najkarakterističniji klinički znakovi: glavobolja, vrtoglavica, povećani apetit s povećanjem tjelesne težine. Može biti bol u mišićima udova, grčeva, povraćanja, krutog vrata, simptoma Kerninga i Brudzinskog, žarišne simptomatologije.

Uz opisane znakove, karakteristične za sve tipove akutne leukemije općenito, njegove različite inačice imaju svoje kliničke osobine, koje međutim ne proturječe općim znakovima bolesti.

Za različite varijante ALL, kao i za M4 i M5 varijante ONL, generalizirana limfadenopatija je češća. T-ALL često javlja ravni lezija medijastinalni limfoidne organe (timus i limfnih čvorova), komplikacija koja je - opstruktivne bolesti dišnih putova, sindrom odjeljak gornja šuplja vena (gornji dio tijela edem). Za odrasle B-ALL linearni karakterizira brzog rasta tumorske mase, s hiperplastične sindrom obično manifestira povećanje limfnog tkiva glave i vrata.

Kada M2 varijanta ONLL, kloridi pojavljuju češće od drugih vrsta leukemije. S M4 i M5 varijantama, ONLL je češće zabilježen za gingivalnu hiperplaziju. Kod akutne promijelocitne leukemije (t leukemije (15; 17), ili na M3 FAB) javlja hemoragični teškog sindrom povezan prvenstveno koagulopatije pa uz krvarenje tip gematomnym. Uz manifestacije sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, manifestacija bolesti također može započeti u M4 varijanti ONLL. Varijanta M4 karakterizira češća prisutnost inicijalne lezije središnjeg živčanog sustava - neuroleukemije. Za erythroblast leukemiju kliničku sliku karakteriziraju arthralgias, serosites, hemolytic anemia. Za megacaryoblastic opcije ONLL karakterizira mijelofibrozom i osteosclerosis, što uvelike otežava punktaciju koštane srži, što je problematično tumačenje morfološke studije točkaste.

Simptomi leukemije kod djece

Klasifikacija leukemije

Povratak 1889 Ebstein predložen polimorfizma leukemije i predloženo je da ih podijeliti u akutna i kronična i Nageli 1900. - na limfoidne i mijeloidne. Uz produbljivanje znanja o prirodi bolesti, pojavu novih metoda ispitivanja pacijenata, u usporedbi rezultata liječenja, naizgled slične vrste pred istim oblicima leukemije, postaje sve jasnije kako je velika i raznolika skupina bolesti skrivaju pod imenom „leukemije.”

Do sada je francusko-američko-britanska klasifikacija (FAB), predložena još 1976., općenito prihvaćena u svijetu. Određuje podjelu akutne leukemije morfološkim značajkama tumorskih stanica. Izolirajte akutnu limfoblastičnu leukemiju i akutnu ne-limfoblastičnu leukemiju.

Akutna limfoblastična leukemija (ALL).

• L1 - ALL s morfologijom malih limfoblasta.
• L2 - ALL s morfologijom velikih polimorfnih limfoblasta.
• L3 - ALL s morfologijom velikih polimorfnih limfoblasta s vakuolima.

Akutna ne-limfoblastična leukemija (ONLL).

• M0 - nediferencirana leukemija.
• Ml - mijeloblastična leukemija bez sazrijevanja.
• M2 - mijeloblastična leukemija s dozreljem.
• M3 - promijelocijska leukemija.
• M4 - mijelomonocitna leukemija i mijelomonocitna leukemija s eozinofilijom (M4o).
• M5 je monoblastična leukemija (M5a) i monocitna leukemija (M5b).
• Mb - eritromieloza.
• M7 - megakaryoblastična leukemija.

Nažalost, ispostavilo se da su morfološke karakteristike tumorskih stanica daju nam nije potpuna informacija o vrstama, očekivani prognoza nije uvijek moguće za navigaciju u izboru strategije liječenja za pojedinog pacijenta. Stoga je 2001. Godine Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) predložila novu klasifikaciju akutne leukemije, koja je trebala okupiti kliničare i morfologe. Akutna ne-limfoblastična leukemija (ONLL).

ONLL s karakterističnim genetskim abnormalnostima:

• ONLL translokacija kromosoma 8 do kromosoma 21, koji je oblikovan kao rezultat AML1 / ETO gena (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / EtO);
• ONLL s inverzijom ili translokacijom kromosoma 16 (inv 16 (p 13q22) ili t (16; 16) (p13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL s translokacijom kromosoma 15 kromosomu 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL s različitim anomalijama kromosoma 11 (11 r23).
• Višestruka displazija:
• ONLL na pozadini tijeka preleukemijske bolesti (mijelodisplastični sindrom ili mijeloproliferativna bolest);
• ONLL bez dokazane preleukemijske bolesti, ali s displasičnošću od najmanje 50% stanica, koja ima znakove nekoliko redova mijeloidne diferencijacije.
• ONLL, povezan s terapijom, je sekundarni ONLL. Ova vrsta se razvija kod bolesnika koji su prethodno primali kemoterapiju za bilo koji drugi rak.
• ONLL, koji nije uključen u prethodne tri skupine, klasificira se prema morfološkim kriterijima RAV klasifikacije, gdje se dodjeljuju 8 podtipova. U ovoj se skupini izdvajaju zasebne varijante (izuzetno rijetke) u djetinjstvu:
  • akutna bazofilna leukemija;
  • akutna panemija kod mijelofibroze;
  • mijenjao samu sobu.

Zasebno izoliran bifenotipične akutne leukemije u kojima su tumorske stanice nositi morfološke, citokemikalija i imunološke karakteristike mijeloidne i limfoidne loze, i B- i T-linearnih karakteristika. U istu skupinu akutne leukemije uključuju se tzv. Bilinearne varijante, kada se tumor sastoji od nekoliko nezavisnih klonova eksplozivnih stanica.

Akutna limfoblastična leukemija (ALL), podijeljena je u izvedbama u skladu s imunološkim karakteristike lymphoblasts odgovaraju neuspjeh u različitim stupnjevima diferenciranja u T i B limfocita.

T-linearne verzije:

• pro-T;
• pre-T;
• zreo T.

B-linearne varijante:

• pro-B;
• pre-pre-B (ili općenito);
• pre-B;

F je zrela varijanta B-stanica koja ima morfologiju b3 stanica od strane FAB.

Osim toga, ALL je izoliran s karakterističnim genetskim abnormalnostima.

• SVE s Philadelphian kromosomom t (9; 22) (q34; ql1) BCR / ABL.
• SVE s translokacijom t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• SVE s translokacijom t (12; 21) TEL / AM L.

Razvrstavanje WHO-a omogućuje bolju razliku različitih terapeutskih skupina, određivanje prognoze bolesti. Izvedbe ONLL s t (8; 21), t (15; 17), i 16 Inv približno odgovara morfološke varijacije FAB (M2, M3, M4eo) naznačen time, relativno povoljan prognozu nakon kemoterapije. U isto vrijeme, prve opcije za ONLL llq23 MLL, sekundarne ONLL, ONLL s multi-loze displazija karakterizira izrazito loše prognoze, unatoč stalnom kemoterapije za napredne protokole.

S ALL-om, najmanje je povoljna prognoza zabilježena kod ALL-a s kromosomom Philadelphia i novorođenčevim ALL (t; 4; 11) koji se javlja u prvoj godini života. Štoviše, ALL t (12; 21) i hiperdiploidne varijante, u kojima se broj kromosoma povećava u tumorskim stanicama, relativno nisu podložni liječenju.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Kako prepoznati leukemiju kod djece?

Dijagnoza se temelji na karakterističnih kliničkih, anamnestičke podatke i laboratorijskim ispitivanjima. Kada sumnja akutna leukemija mora biti u potpunosti krvi leukocita vezanja prebrojavanja. Glavne karakteristike ukupne krvi za akutne leukemije i znakovi koji normalno hemopoeza depresija, - anemija, trombocitopenija, agranulocitoza (smanjenje razine hemoglobina, crvenih krvnih stanica, trombocita i neutrofila). Brojanju leukocita leukemije dehiscence karakteristiku - pojavu ranih progenitore granulocita (eksplozija, myeloblasts, promyelocytes), prisutna u normalnim perifernoj krvi, zrele segmentirano neutrofile u odsutnosti kasnijih prekursora koje se mogu, na leukemoid reakcije (ubodnih neutrofila, metamyelocytes). Pojava visokih stanica u brojanja leukocita u prisustvu anemija, trombocitopenija, agranulocitoza, čini dijagnozu akutne leukemije evidentno već tijekom opće analize krvi, međutim, kako bi potvrdili dijagnozu i odrediti opcije akutne leukemije potrebne za obavljanje biopsija koštane srži iglu.

Ispitivanje koštane srži obično se provodi biopsijom probijanja prednje ili stražnje gornje ilakalne kralježnice. Ponekad se provodi probijanje gornje trećine prsnog koša (probavni sting), a kod djece prvih tjedana života - probijanje pete ili tuberoziteta tibije. U ovom slučaju dobiva se tekuća crvena koštana srž, koja je podvrgnuta morfološkim, citokemijskim, imunološkim i genetskim istraživanjima kako bi se ustanovila varijanta akutne leukemije. Pri izvođenju biopsije uvijek treba koristiti načelo referentnih istraživanja (provođenje sličnih analiza u različitim, nezavisnim laboratorijima).

Morfološko (citološko) ispitivanje koštane srži jest izračunavanje broja hematopoetskih stanica (myelokaryocytes) pod standardnom bojom. Mijelogram je rezultat ovog izračuna, pokazuje postotak staničnih populacija koštane srži. Kriterij za dijagnozu akutne leukemije je više od 30% stanica leukemije (eksplozije) (kriterij WHO je više od 20%). Morfološki pregled također određuje značajke strukture eksplozivnih stanica koje, zajedno sa svojim citokemijskim svojstvima, predstavljaju osnovu RAV klasifikacije leukemije.

Citokemijske Istraživanje se temelji na identifikaciji različitih loze eksplozije stanicama procjenu prisutnosti u njima raznih biokemijskih markera (uglavnom enzima). Visoka aktivnost mijeloperoksidaze (MPO) specifična je za mijeloidnu granulocitnu liniju diferencijacije. Limfoblasti i megakaroblasti uvijek su MP O-negativni. Monoblasti mogu biti i MPS-pozitivni i negativni. Odziv na lipide sa Sudanom kod crne je manje specifičan, obično je pozitivan u istim stanicama kao MPO. U rijetkim slučajevima su zabilježeni Sudan-pozitivni limfoblasti. Tako, MPS i Sudan-pozitivne varijante leukemije uključuju varijante M1, M2, M3 i M4 prema FAB. Marker i monocitni diferencijacija megakariocitnih serije - nespecifična esteraze (alfa-naftilesteraza) inhibirati natrijev fluorid, tj NE-NaF pozitivnih može smatrati M4, M5 i M7 varijanti FAB. Za diferencijalnu dijagnozu između OLL i ONLL, koristi se bojanje glikogenima (PAS reakcija). Lymphoblasts PAS-reakcija se pojavljuje u obliku granula, a u stanice mijeloidnog porijekla oznake difuzno citoplazmatsku bojenje. Postoje i druge citokemijske testovi, ali ova metoda omogućava da se odredi, a ne sve vrste akutne leukemije dodijeljen klasifikaciji SZO. Glavno područje primjene je mijeloidna leukemija. U svakom slučaju, dijagnoza različitim izvedbama akutna leukemija se može staviti samo na temelju postupaka istraživanja (morfoloških, citokemijske, imunoloških, genetski).

Imunološka istraživanja je vrlo važno, prije svega, utvrditi sve opcije kao i za diferencijalnu dijagnozu s opcijama ONLL. Metoda se temelji na određivanju membrane i citoplazmatsku biljega leukemije različitih loza i fazama zrelosti upotrebom označenih monoklonskih antitijela. Zbirka staničnih markera, specifičnih za ovu tehniku, pod nazivom imunofenotipa. U posljednjih nekoliko godina, najčešće se koristi za procjenu rezultata immunophenotypes notipirovaniya dobivenih protočnom citometrijom automatski izračunati količinu obilježenog staničnih elemenata, i na taj način, imaju konačan zaključak na dan punkcije koštane srži. Da bi se procijenila imunofenotipa od visokih stanica pomoću međunarodnog sustava klastera diferencijacije (CD) antigene leukocita. Za dijagnosticiranje ALL, važno je odrediti tzv rane markera prisutnih u nediferenciranim lymphoblasts (CD34, CD10), i antigena B-stanica (CD19, CD20, CD22) i T-stanica (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) loze. Na temelju imunofenotipa može staviti konačnu dijagnozu sav u skladu s modernim klasifikaciji. Kada se određuju antigeni ONLL matične stanice krvi (CD34), myeloblasts i monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), eritroblasta (glycophorin A) i ostali markeri dostupne na stanicama različitih loza u različitim fazama zrelosti.

Genetska istraživanja obično traže najosobitije i najčešće nastale genetske abnormalnosti potrebne za uspostavljanje točne dijagnoze WHO. Da biste to učinili, koristite molekularno genetsko istraživanje koje se temelji na principu lančane reakcije polimeraze (PCR). Potražite određene mutacije (kimerni geni). PCR omogućuje dijagnosticiranje ne samo različite izvedbe leukemije, ali i ocijeniti rezultate liječenja, tzv minimalna ostatna bolest (MRD) u situaciji u kojoj je stanovništvo eksplozije stanica koštane srži se pohranjuju, ne razlikuju po morfološkim studija. U nekim slučajevima koristi se standardna citogenetska studija (karyotipizacija) koja omogućuje procjenu cijelog kromosoma. Neophodno je za dijagnosticiranje promjena broja kromosoma, kao i za pronalaženje rijetkih aberacija. Nadalje, upotrebom fluorescentne u postupku situ hibridizacije (FISH), koji omogućava visoku točnost detekcije himernih gena pomoću DNA sonde, upotrebom, na primjer, koštanu srž spreman citološki pripravci.

Da bi se identificirala lezija središnjeg živčanog sustava (neuroleukemije), također je potrebno proučiti cerebrospinalnu tekućinu; za to se radi lumbalni punkture. Odredite razinu proteina, glukozu, provesti citološko ispitivanje sedimenta (citoza). Dijagnostički je detekcija 5 blast stanica i više u mikrolitru. Ako postoji karakteristična neurološka simptomatologija i nema dijagnostičkog broja tumorskih stanica u cerebrospinalnoj tekućini, računalo ili magnetska rezonancija snimanja glave obavlja se za dijagnosticiranje nelrolokemije.

Za dijagnozu neuroleukemije potrebno je posegnuti za specijaliziranim konzultantima (neurolog i oftalmolog). U tom smislu bitno je ispitati fundus. Karakterističan nestanak razlika u boji arterija i vene. Vene su povećane, crimped, full-blooded, usporeni protok krvi u njima sliči nalijevanje pijeska u pješčani sat. Zidovi vene u perifernim segmentima prekriveni su bjelkastim "linijama" koji predstavljaju paravassalne akumulacije eksplozija. Ponekad se nalaze bjelkasti čvorovi, okruženi crvenim rubom. Često je zapaženo opažanje mrežnice, širenje granica optičkog diska. Ponekad možete vidjeti krvarenje i retinalni odjeljak koji su uzrokovali njih.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) organa trbušne šupljine, retroperitonealni prostor, obavljaju svi bolesnici s sumnjom na akutnu leukemiju. Omogućuje prepoznavanje žarišnih leukemijskih lezija parenhimskih organa, povećanje limfnih čvorova i stvaranje klora u visceralnom tkivu. Od velike važnosti je ultrazvuk testisa kod dječaka za dijagnozu svojih lezija, jer u budućnosti često mogu postati izvor relapsa.

Za dijagnosticiranje lezija pluća i limfoidnih organa sreddosteniya koristiti prsima X-ray.

Akutna leukemija kod djece - ozbiljna sustavna bolest, u kojoj na ovaj ili onaj način oštećenja svih organa i sustava tijela. Stoga, za dijagnosticiranje tih lezija u svih bolesnika provodi kemiju krvi s obveznim određivanje zaostalih indikatora dušika (mokraćna kiselina, urea, kreatinin), djelovanje u jetri i gušterače enzima (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amilaze), ukupna koncentracija proteina , izravni i neizravni bilirubin, elektroliti, reakcija akutne faze (C-reaktivni protein, seromucoid). Kada je to određivanje je najvažniji parametri raspad stanice (koncentracija kalija, mokraćna kiselina, laktat dehidrogenaze aktivnosti), što se može ukazati na prisustvo komplikacija kao što su akutna sindroma lize tumora koji zahtijevaju hitno liječenje.

Utvrditi teški sistemski poremećaji procijenio status srčanog mišića (elektrokardiografijom, ehokardiografije) homeostatski sustav (koagulacija), mokraćnog sustava (zajednički urina). Provesti razine istraživanja serumskih imunoglobulina, serološke testove na spektra infekcija povezanih s transfuzijom (HIV, sifilis, hepatitis B, SMU) i oportunističke infekcije (mikoplazma, klamidija, herpes simplex virus, vodene kozice-zoster, Epstein-Barr virus).

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza se provodi prvenstveno tzv leukemoid reakcijama u kojima postoje promjene u cjelokupnom analizom krvi (otkrivena ishodišnih atipičnih bijelih krvnih stanica, anemija), a može biti i hepatosplenoraegalija, limfadenopatija. Te promjene su reaktivne manifestacije bolesti (najčešće zarazni proces).

Zarazna mononukleoza je bolest uzrokovana Epstein-Barr virusom. Karakterizira, groznica, jetre i slezene, generalizirana limfadenopatija, u općoj analizi krvi - atipičnih mononuklearnih stanica, naznačen time, anemija, trombocitopenija.

Opći citomegalovirus i druge infekcije uzrokovane oportunističkim patogenima mogu se pojaviti s sličnim simptomima, što je osobito karakteristično za malu djecu. U starijoj životnoj dobi često je potrebna diferencijalna dijagnoza s tuberkulozom.

U slučaju teškog septičkog procesa, može doći do anemije, trombocitopenije, leukocitoze s pojavom progenitorskih stanica do eksplozija u općem testu krvi.

Kada je broj sistemskih bolesti vezivnog tkiva, posebice sistemski eritematozni lupus, panniculitis, pancitopenija mogu se pojaviti u kombinaciji s groznicom, hepatosplenomegalija, hemoragijski osip.

Druge sistemske bolesti krvi -. Aplastična anemija, kronične mijeloidne leukemije, u jakoj krizi faza pancitopenije itd može praćena jakom naravno B12 i folne kiseline megaloblastičnu anemije s nedostatkom. Slične simptome sindroma hemoragijski i trombocitopenija javljaju kao idiopatska purpura trombocitopenijom, ponekad zajedno sa posthemorrhagic anemije i limfadenopatijom (reaktivna infektivni podrijetla). Pancitopenija mogu biti udruženi u aplastične krize, te anemije i leukocitoza sa pojavom ranih prekursora - tijekom hemolitičke krize u raznim hemolitičke anemije.

Pancitopenija s detekcijom u koštanoj srži stanica eksplozije može se pojaviti kada metastaziraju solidne tumore.

Osobitost reaktivnih promjena u općoj analizi krvi je odsutnost karakteristike leukemije koja je karakteristična za akutnu leukemiju, a progenitorske stanice imaju morfologiju različitu od one tumora. Dobra pomoć u provođenju diferencijalne dijagnoze može biti detaljna zbirka anamneze, imenovanje dodatnih, prije svega, seroloških studija. U svim sumnjivim slučajevima preporučuje se izvršiti biopsiju koštane srži. Treba imati na umu da otkrivanje zarazne bolesti ne isključuje dijagnozu akutne leukemije, ali, obrnuto, može biti jedan od simptoma koji mu omogućuju sumnju.

Dijagnoza leukemije kod djece

[25], [26], [27]

Liječenje leukemije kod djece

Liječenje akutne leukemije u djece treba provoditi samo u specijaliziranoj bolnici, gdje ima potrebne tehničke mogućnosti: laboratorija odjela ili jedinici intenzivne skrbi, opremu za transfuziju krvi, obučeni i kvalificirano osoblje.

Uporište za liječenje akutne leukemije kod djece - kemoterapiji, koja, kao što je u slučaju liječenja drugih vrsta raka, propisana protokola liječenja. Protokol je skup pravila, koja odražava vrijeme, doza, put primjene i posebnim uvjetima kemoterapije, popis obvezne studija za primarne dijagnoze i za procjenu učinkovitosti terapije, praćenje tzv minimalnu zaostalu bolest. Protokol također određuje uvjete i odredbe za promatranje ambulanta. Ovisno o učestalosti pojavljivanja u populaciji određenog oblika raka, postoje međunarodne i nacionalne protokole koji povezuju cijelu mrežu hematološke klinike. Jedan od tih klinika preuzima odgovornost istraživački centar za neki određeni oblik Nozologija raka i bavi se prikupljanjem, znanstvenom i statistička obrada podataka na liječenje svakog pacijenta, daje savjete, referentnu pregled dijagnostičkih testova, razvija ažuriranje protokol na temelju empirijski iskustva i suvremenih temeljnih zbivanja. Još jedna važna funkcija istraživačkog centra je randomizacija pacijenata. Pacijenti s sličnom dijagnozom i kliničkim statusom primaju različite tretmane u različitim fazama terapije. Uspoređuju se rezultati liječenja dobivenih skupina, a dobiveni podaci se koriste za poboljšanje protokola.

Suvremeni pristup uključuje specifičan tretman različitih ostvarenja akutne leukemije u djece, odvajanje od njih s nizom-oznaka na različitim skupinama liječenja u skladu s faktorima rizika. Različiti klinike koriste različite protokole za liječenje nekih oblika akutne leukemije. Različite kombinacije kemoterapeutika, doze i načina primjene. U različitim fazama terapije svih je uobičajeno koriste kortikosteroidi (prednizon, deksametazon, metilprednisolon), alkaloide (vinkristin), antracikline (daunorubicin), enzime (beta-asparaginaza), antimetaboliti (metotreksat, merkaptopurin, tiogvanin, citarabin), alkilirajuća sredstva ( ciklofosfamid, ifosfamid), i dr. Za liječenje ONLL koristi uglavnom antracikline (daunorubicin, idarubicin, mitoksantron), antimetaboliti (citarabin, Purinethol), alkaloide (etopozida), i drugi.

Klasična načela polikemoterapije akutne leukemije kod djece - fazna terapija: indukcija remisije, konsolidacija, terapija održavanja, prevencija ili liječenje komplikacija (npr. Neuroleukemija).

Glavni cilj indukcije je postizanje kliničko-hematološke remisije - nestanak kliničkih simptoma bolesti i blast stanica iz koštane srži (manje od 5% u mielogradu).

Sljedeći korak - konsolidaciju, tijekom koje se obično koriste različite kombinacije kemoterapije droga namijenjenih za borbu s minimalnim manifestacijama bolesti (preostalu masu tkiva u koštanoj srži, koji se ne može detektirati rutinskim citologije i morate koristiti metode molekularne genetike). Nestanak minimalne rezidualne bolesti karakterizira molekularnu remisiju.

Potporna terapija podrazumijeva dugotrajnu uporabu kemoterapije u niskim dozama, koje se koriste za sprječavanje ranog povrata bolesti. Trenutno, terapija održavanja se ne koristi u svim slučajevima akutne leukemije.

Liječenje neuroleukemije nije lak zadatak, jer kemoterapija, kada se daje oralno ili parenteralno, ne prodire kroz hemato-encefalnu barijeru. U bolesnika bez oštećenja središnjeg živčanog sustava je dužan provoditi prevenciju neuroleukemia, koji se sastoji od redovitog intrahekalno primjene kemoterapije u vrijeme lumbalne punkcije i profilaktičke lubanje zračenje. Za liječenje neuroleukemije također se koriste intratekalne injekcije kemoterapijskih sredstava s naknadnim ozračenjem. Međutim, istodobno je instaliran poseban spremnik Ommaya, koji omogućava uvođenje kemoterapijskih lijekova u središnji živčani sustav (izravno u ventrikle mozga) na višoj frekvenciji.

Posljednjih se godina posebna pažnja posvećuje uključivanju alternativnih lijekova, kao što su diferencijacijski agensi i monoklonska protutijela, u protokolima liječenja uz kemoterapiju. Za liječenje akutne promijelocitične leukemije [1 ONLL (15; 17)] uz kemoterapijom korištenjem derivata vitamina A - tretionin (ATRA), koja nema citostatički učinak, tj ne ubire tumorske stanice, ali im dozvoljava da zrele, razlikuju se i nakon toga podvrgnu apoptozi, poput svih ne tumorskih stanica u tijelu. Korištenje treonina u liječenju ONLL 1 (15, 17) dopušteno je postići visoku stopu preživljavanja za mieloidne leukemije - 85% u ovoj skupini bolesnika.

Osim toga, trenutno za liječenje B-ALL zrelokletochnogo koristi monoklonsko anti-SE20 antitijela (rituksimab), koji omogućuju blokiranje tumorske stanice za pojačavanje kemoterapeutika u njima. U pripremi u kliničkim ispitivanjima su druga sredstva razlikovanje - inhibitora tirozin-kinaza (imatinibmezilat), inhibitore histon acetylases (Depakinum) monoklonskih protutijela anti-- (Sezz gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleukina, i mnogi drugi.

Jedan od glavnih pravaca razvoja terapijskih protokola - tehnike vrednovanja tzv minimalna ostatna bolest (MRD) - stanje u kojem je pohranjena malu populaciju tumorskih stanica bez naziru za svjetlosnim mikroskopom. U ovoj situaciji moguće je odrediti prisutnost eksplozija samo uz pomoć molekularnih metoda. U borbi s MRB-om, sva terapija je usmjerena nakon završetka prve faze - indukcije remisije. Standardizacija metoda za procjenu MPD omogućuje razlikovanje rizičnih skupina pacijenata u sljedećim fazama polikemoterapije i učinkovitije spriječiti ponavljanje bolesti.

Za liječenje brojnih ostvarenja akutne leukemije, uglavnom primarnim i pacijenata recidiva u visoko rizičnoj populaciji koja se koriste alogeničnu transplantaciju hematopoetskih matičnih stanica - HCT (koštane srži, matične stanice periferne krvi, krvi pupčane vrpce). Indikacije i karakteristike postupka HCT kao što je definirano u svakom slučaju i tretmana ovisi o protokolu verziji akutne leukemije, rizičnu skupinu prisutnost vezana donora, stupanj presatka histokompatibilnosti. Osnovni princip rada - mieloablyatsiya (radikal uklanjanje primatelja koštane srži koja sadrži tumorske stanice), kao i aktiviranje imuniteta protiv tumora, na temelju fenomen „graft-versus-leukemije”.

Kako se leukemija tretira kod djece?

Prognoza leukemije kod djece

Akutna leukemija kod djeteta, poput ostalih vrsta raka, bez specifičnog liječenja dovodi do 100% smrti. Vrednovanje rezultata moderne terapije, govoriti o stopa preživljavanja od pet godina, koji se mogu dijeliti (bez recidiva) i događaj-free (s obzirom na slučajeve recidiva). Glavni čimbenik koji određuje ove pokazatelje je biologija tumora, prije svega njegova genetska varijanta, kao i morfološke, imunološke varijante, kao što je gore spomenuto. Određenu ulogu ima i klinički status pacijenta u vrijeme dijagnoze. U ovom slučaju, važnost leukocitoze u perifernoj krvi, prisutnost ili odsutnost neuroleukemije, kao i dob pacijenta. Za opću skupinu pacijenata s ALL, preživljavanje bez događaja je 70%, za bolesnike s ONL, 50%.

Klinički praćenje i preporuke određuju se u svakom slučaju pomoću protokola liječenja i ovise o varijanti akutne leukemije i rizične skupine. Kliničko praćenje treba obaviti u specijaliziranom hematološkom centru. Njegova glavna načela: potvrda o remisiji bolesti, redovne preglede, isporuku općeg krvnog testa, prema indikacijama - kontrola minimalne rezidualne bolesti, funkcije unutarnjih organa, stanje središnjeg živčanog sustava.

Na poseban način, opservacija u ambulanti provodi se u bolesnika s TSCA. U tih bolesnika, graft zahtijeva kontrolu stanja (provođenjem testova za himerizam - prisustvo molekularnih markera hematopoetskog sustava donora), promatranje tzv bolesti „graft versus host” infektivni procjena stanja (prvenstveno redovito screening spektar virusnih infekcija).