Glavni klinički oblici dizartrije: komparativna karakterizacija

Ovisno o vrstama poremećaja kretanja mišića artikulacijskog aparata koji osiguravaju izgovor glasova, određuju se različiti oblici dizartrije - neurogeni poremećaj govora.

Ovo neurološko stanje nastaje zbog nedovoljne inervacije govornog aparata uslijed organskih lezija premotornog korteksa, malog mozga ili limbičko-retikularnih struktura mozga, kao i bolesti središnjeg živčanog sustava i perifernog živčanog sustava cerebrovaskularne ili neurodegenerativne etiologije.

Karakteristike oblika dizartrije

Svaka vrsta dizartrije - bulbarna, pseudobulbarna, cerebelarna, kortikalna, ekstrapiramidna (subkortikalna) - dovodi do različitih oblika poremećaja mišićnog mehanizma govora i negativno utječe na artikulaciju suglasnika, čineći govor neartikuliranim. A teški oblik dizartrije očituje se u iskrivljavanju izgovora samoglasnika. U ovom slučaju, razumljivost govora uvelike varira ovisno o stupnju oštećenja živčanog sustava.

Bez obzira na patogenezu govorno-neuromotornih poremećaja, karakteristike oblika dizartrije uzimaju u obzir antropofonske značajke govora, odnosno integraciju i koordinaciju glavnih fizioloških podsustava reprodukcije zvuka. To je konjugacija pokreta mišića dijelova artikulacijskog aparata (jezik, usne, meko nepce, čeljust), odnosno artikulacijske motorike ili artikulacijskih obrazaca reprodukcije zvuka; priroda govornog disanja; formiranje glasa (zvučni dio govora ili fonacija), koje ovisi o inervaciji mišića grkljana i vibracijama glasnica.

Obavezno se procjenjuje prozodija (tempo, ritam, intonacija i glasnoća govora), kao i rezonancija – prolaz struje zraka kroz rezonantne šupljine (usnu, nosnu i ždrijelnu). Većinu kliničkih oblika dizartrije karakterizira nazalnost i hipernazalnost govora (nazalnost), koje su povezane s kršenjem spuštanja/podizanja mekog nepca – palatinsko-ždrijelne fibromuskularne ploče (velum palatinum) i preusmjeravanjem dijela struje zraka kroz nosnu šupljinu.

U domaćoj neurološkoj praksi, na temelju ključnih simptoma, razlikuju se sljedeći oblici dizartrije:

• spastični oblik dizartrije,
• spastično-paretični oblik dizartrije (spastično-hiperkinetički),
• spastično-rigidni oblik dizartrije,
• ataksični oblik dizartrije (ili spastično-ataksični),
• miješani oblik dizartrije,
• latentni oblik dizartrije.

Prilikom dijagnosticiranja govornih poremećaja motoričke prirode, zapadni stručnjaci razlikuju spastične, mlitave, ataksične, hiperkinetičke i hipokinetičke oblike dizartrije.

Za bolje razumijevanje terminologije, vrijedi se podsjetiti da spasticitet znači

Povećan mišićni tonus s nevoljnom kontrakcijom; kod mišićne ukočenosti, mišići su stegnuti i nepokretni; pareza je djelomična paraliza, odnosno značajno smanjenje mišićne snage zbog patologija u prijenosu živčanih impulsa; nedostatak koordinacije pokreta različitih mišića naziva se ataksija. Ako osoba doživljava nenamjerne pokrete bez vidljivog razloga, tada govorimo o hiperkinezi, a hipokinezija je karakterizirana smanjenjem brzine pokreta i njihove amplitude.

[ 1 ]

Glavni poremećaji u različitim oblicima dizartrije

Budući da je oštećenje govora dio simptomatskog kompleksa mnogih neurogenih patologija, najvažniju ulogu igraju diferencijalne karakteristike kliničkih oblika dizartrije, uključujući najpotpuniju procjenu čimbenika kao što su težina smanjenog mišićnog tonusa i stupanj općih i lokalnih manifestacija.

Razmotrimo koji su glavni poremećaji u različitim oblicima dizartrije

Od strane neurologa i logopeda tijekom dijagnostike.

[ 2 ]

Spastični oblik dizartrije

Spastična dizartrija, koja nastaje kao posljedica bilateralnog oštećenja gornjih motornih neurona, kao i oštećenja kortikobulbarnih puteva za prijenos živčanih impulsa, manifestira se kao:

• slabost mišića lica i smanjenje opsega pokreta artikulacijskog aparata;
• spastičnost i povećani tonus mišića lica;
• izbočenje (ispadanje) jezika;
• hiperaktivni refleks povraćanja;
• usporavanje tempa govora;
• napetost u glasu s povećanjem ili smanjenjem glasnoće uz opću monotoniju govora;
• isprekidano disanje prilikom govora;
• hipernazalnost izgovora.

Osobe sa spastičnom dizartrijom proizvode nerazgovijetne zvukove i obično govore kratkim rečenicama; često imaju poteškoća s gutanjem (disfagija).

Najčešći uzroci spastične dizartrije su spastična paraliza, multipla skleroza, amiotrofična lateralna skleroza (Charcotova bolest ili Lou Gehrigova bolest) i zatvorene kraniocerebralne ozljede.

Spastično-rigidni oblik dizartrije

Oštećenje bazalnih ganglija rezultira spastično-rigidnim oblikom dizartrije, obično povezanim s Parkinsonovom bolešću.

Problemi s govorom kod ovog oblika dizartrije nastaju zbog tremora i nedostatka koordinacije govornih mišića i uključuju:

• oslabljena produkcija glasa (promuklost, smanjena glasnoća);
• rezonanca u nosu (nazalnost);
• promjenjiva brzina govora (ponekad sporo, ponekad brzo);
• kršenje modulacije glasa i monotonije govora (disprozodija);
• istezanje slogova, kompulzivno ponavljanje slogova i riječi (palilalija) ili ponavljanje čunih glasova ili riječi (eholalija);
• duge pauze i teškoće u započinjanju razgovora.

Općenito, stručnjaci netočnost izgovora glasova u ovom obliku dizartrije nazivaju "artikulacijskim podbačajem".

Spastično-paretični oblik dizartrije

S slabošću nekih mišića govornog aparata, povezanom s poremećajem provođenja živčanih impulsa iz bazalnih jezgri ekstrapiramidnog sustava i parezom mišićnih vlakana, spastično-paretični oblik dizartrije (i identičan hiperkinetički oblik) karakterizira opći povećani mišićni tonus, koji je često popraćen nevoljnim pokretima mišića, uključujući pokrete lica.

Glavni poremećaji kod ovog oblika dizartrije su:

• napetost, isprekidanost i vibracije glasa;
• diskinezija na razini glasnica i konvulzivna disfonija (potisnuti glas zbog nepotpunog zatvaranja glasnica);
• često i bučno disanje prilikom govora;
• spastičnost jezika („jezik se ne pomiče dobro u ustima“);
• poteškoće sa zatvaranjem usana, zbog čega usta ostaju otvorena (sa slinjenjem);
• promjena tempa i ritmičkih značajki govora (značajno usporavanje);
• izražena nazalna kvaliteta;
• odsutnost promjena u tonu govora (zbog povećane napetosti faringealno-laringealnih mišića).

Ataksični oblik dizartrije (spastično-ataksični)

Patogeneza ataksične dizartrije povezana je s oštećenjem malog mozga ili njegove veze s korteksom i/ili moždanim deblom. Među diferencijalnim karakteristikama ovog oblika dizartrije posebno se ističu poremećaji prozodije i artikulacije.

Stoga se glasnoća govora ponekad opisuje kao eksplozivna, unatoč sporom tempu, rastezanju slogova i pojedinačnih glasova te pauzama nakon gotovo svake riječi. Pacijenti s ataktičnom dizartrijom - s netočnošću u rasponu, snazi i smjeru artikulacijskih pokreta čak i pri izgovaranju samoglasnika - govore posebno nerazgovijetno.

S obzirom na nestabilan položaj glave i opći nedostatak koordinacije pokreta, osoba koja pati od ataksije lako se može zamijeniti za pijanu osobu.

[ 3 ]

Mješoviti oblik dizartrije

U slučajevima pareze ili paralize mišića artikulacijskog aparata zbog istovremenog oštećenja dvaju ili više motornih neurona središnjeg živčanog sustava - kao što se događa kod multiple i lateralne amiotrofične skleroze ili teških ozljeda mozga - dijagnosticira se miješani oblik dizartrije. U biti, to je kombinacija različitih simptoma izbrisanog oblika spastične dizartrije i ataksije.

Karakteristike logopedske patologije varirat će ovisno o tome koji su motorni neuroni manje zahvaćeni – gornji (smješteni u donjoj četvrtini premotornog korteksa moždanih hemisfera) ili donji (njihova lokacija su prednji rogovi leđne moždine). Na primjer, ako su gornji motorni neuroni najviše oštećeni, poremećaj formiranja glasa izrazit će se smanjenjem tembra, a kada su donji motorni neuroni više zahvaćeni, glas će biti promukao sa stridorom tijekom disanja.

Odsutni oblik dizartrije

Mlitav ili izbrisan oblik dizartrije ili mlohav uzrokuje stupanj oštećenja trigeminalnog, facijalnog, vagusnog i hipoglosalnog kranijalnog živca (respektivno - V, VII, X i XII), budući da su oni odgovorni za inervaciju mišića jezika, usana, nepca, donje čeljusti, grkljana, glasnica i nabora. Ako je lokalna lezija zahvatila samo VII kranijalni živac, tada će orbicularis oris mišić oslabiti, a ako je, osim toga, oštećen i V par živaca, mišić koji podiže gornju usnu bit će paraliziran.

Oblici dizartrije kod cerebralne paralize

Govorna disfunkcija kod djece javlja se s prilično velikim brojem kongenitalnih anomalija mozga i neurokognitivnih poremećaja različite geneze. A cerebralna paraliza je najčešći uzrok govornih poremećaja, koji se karakteriziraju nedostatkom stabilnosti, koordinacije i preciznosti pokreta mišića govornog aparata s različitim stupnjevima sužavanja njihovog raspona.

Primjećuju se sljedeći glavni oblici dizartrije kod cerebralne paralize: spastična i njezine varijante - spastično-paretična i spastično-rigidna, kao i mješoviti oblik dizartrije (koji je, uz spastičnu, najčešći).

Poremećaj gutanja (disfagija) izravna je indikacija poremećaja u provođenju signala duž trigeminalnog živca, što se također manifestira smanjenjem tonusa mišića cijelog lica i usana s karakterističnim znakovima: otvorenim ustima i slinjenjem. A zbog paralize hipoglosalnog živca kod cerebralne paralize, devijacija jezika (devijacija njegovog vrha) događa se na strani tijela suprotnoj od moždane lezije.

Spastična dizartrija kod cerebralne paralize sa spastičnom hemiplegijom (jednostrana paraliza) povezana je s djelomičnom disfunkcijom hipoglosalnog kranijalnog živca, što se izražava smanjenim tonusom mišića lica (žvakaćih i mimikalnih). U takvim slučajevima dijagnosticira se latentni oblik dizartrije spastično-paretičnog tipa s povećanim opsegom pokreta donje čeljusti, retrakcijom donje usne, tremorom jezika, mlohavošću glasnica te slabošću nepca i ždrijela. Zajedno to uzrokuje trajno kršenje artikulacijskih obrazaca većine suglasnika i neartikulirani govor. Štoviše, kod lijevostrane hemiplegije primjećuje se blaži oblik dizartrije nego kod desnostrane hemiplegije.

Većinu pacijenata s cerebralnom paralizom karakterizira monotonija i nazalnost govora sa stridorom. Mogu biti zahvaćeni dišni mišići, što dovodi do ograničene respiratorne potpore govoru i poremećaja fonacije. Zbog slabosti prsnih mišića kod atetoidnog tipa cerebralne paralize dolazi do prisilne kontrakcije dijafragme, pa je pacijentu teško regulirati snagu i glasnoću glasa, a često su svi zvučni suglasnici oglušeni.

Artikulacijske disfunkcije ovog oblika dizartrije kod cerebralne paralize, poput spastično-rigidnog poremećaja, određene su napetim stanjem svih mišića lica, senzornom insuficijencijom brade i usana te značajnim ograničenjem pokretljivosti jezika i glasnica.

[ 4 ]