Parkinsonova bolest

Parkinsonova bolest je idiopatski, sporo progresivni, degenerativni poremećaj središnjeg živčanog sustava karakteriziran hipokinezijom, mišićnom ukočenošću, tremorom u mirovanju i posturalnom nestabilnošću.

Dijagnoza se temelji na kliničkim podacima. Liječenje je levodopa plus karbidopa, drugi lijekovi, a u refraktornim slučajevima kirurški zahvat.

Parkinsonova bolest pogađa otprilike 0,4% populacije starije od 40 godina i 1% starije od 65 godina. Prosječna dob početka bolesti je oko 57 godina. Rijetko, Parkinsonova bolest počinje u djetinjstvu ili pubertetu (juvenilni parkinsonizam).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci Parkinsonove bolesti

Kod Parkinsonove bolesti, broj pigmentiranih neurona u substantia nigri, locus ceruleusu i drugim kateholaminergičkim jezgrama moždanog debla smanjuje se iz nepoznatog razloga. Gubitak neurona u substantia nigri, koji su povezani s nucleusom caudatus i putamenom, također smanjuje količinu dopamina u tim strukturama.

Sekundarni parkinsonizam nastaje gubitkom ili supresijom djelovanja dopamina u bazalnim ganglijima zbog drugih degenerativnih bolesti, lijekova ili egzogenih toksina. Najčešći uzrok je fenotiazin, tioksanten, butirofenon, drugi neuroleptici koji blokiraju dopaminske receptore ili rezerpin. Manje uobičajeni uzroci uključuju trovanje ugljičnim monoksidom, trovanje manganom, hidrocefalus, organsko oštećenje mozga (npr. tumori i infarkti koji zahvaćaju srednji mozak ili bazalne ganglije), subduralni hematom, hepatolentikularnu degeneraciju i idiopatsku degenerativnu bolest (npr. striatonigralnu degeneraciju, multiplu sistemsku atrofiju). NMPTP (p-metil-1,2,3,4-tetrakloropiridin) je eksperimentalni lijek sintetiziran tijekom neuspješnih pokušaja dobivanja meperidina. Kada se primjenjuje parenteralno, može uzrokovati teški ireverzibilni parkinsonizam. Parkinsonizam je uzrokovan oštećenjem bazalnih ganglija kod encefalitisa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi Parkinsonove bolesti

U većini slučajeva, simptomi Parkinsonove bolesti počinju postupno, tremorom u mirovanju (poput motanja tablete) jedne ruke. Tremor je spor i grub, najizraženiji u mirovanju, smanjuje se pokretom i odsutan je tijekom spavanja, pojačava se s emocionalnim stresom i umorom. Intenzitet tremora smanjuje se redoslijedom ruke - ramena - noge. Žvakaći mišići, jezik, čelo i kapci mogu biti uključeni, ali glas nije zahvaćen. Kako bolest napreduje, tremor može postati manje uočljiv.

Često se javlja ukočenost bez tremora. Kako ukočenost napreduje, pokreti postaju sve sporiji (bradikinezija), rjeđi (hipokinezija) i sve ih je teže započeti (akinezija). Ukočenost i hipokinezija doprinose razvoju bolova u mišićima i osjećaja slabosti. Lice postaje maskasto, usta su otvorena, treptanje rijetko. U početku pacijenti izgledaju depresivno zbog "odsutnog" izraza lica, osiromašenja i usporavanja mimike. Govor postaje hipofoničan s karakterističnom monotonom dizartrijom. Hipokinezija i poremećeno kretanje distalnih mišića dovode do mikrografije (pisanje vrlo malim slovima) i otežavaju svakodnevnu brigu o sebi. Tijekom pasivnih pokreta pacijentovih udova, liječnik osjeća ritmičke tremore (ukočenost tipa zupčanika).

Držanje postaje pogrbljeno. Primjećuju se poteškoće pri početku hodanja, okretanju i zaustavljanju; hod postaje teturav, koraci su kratki, ruke su savijene, dovedene do struka i ne njišu se pri hodu. Koraci se ubrzavaju i pacijent gotovo može trčati, sprječavajući pad (mlati hod). Tendencija padanja naprijed (propulzija) ili unatrag (retropulzija) povezana je s pomicanjem težišta zbog gubitka posturalnih refleksa.

Demencija i depresija su česte. Mogu se javiti ortostatska hipotenzija, zatvor ili problemi s mokrenjem. Često je teško gutati, što može dovesti do aspiracije.

Pacijenti ne mogu brzo izmjenjivati različite pokrete. Osjet i snaga su obično očuvani. Refleksi su normalni, ali ih može biti teško izazvati zbog jakog tremora i ukočenosti. Seboroični dermatitis je čest. Postencefalični parkinsonizam može biti popraćen trajnim devijacijom glave i očiju (okulogirične krize), distonijom, autonomnom nestabilnošću i promjenama osobnosti.

Demencija kod Parkinsonove bolesti

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ICD-10 kod

F02.3. Demencija kod Parkinsonove bolesti (G20).

Obično se razvija u 15-25% bolesnika s teškom Parkinsonovom bolešću (degenerativno-atrofična bolest ekstrapiramidnog sustava mozga; tremor, ukočenost mišića, hipokinezija). Znakovi očitog kognitivnog deficita otkrivaju se u 14-53% takvih bolesnika. 

Klinička slika demencije nije baš specifična. Uz neurološke obligatorne simptome Parkinsonove bolesti, uzimaju se u obzir i promjene osobnosti, prvenstveno određene poremećajima u emocionalno-motivacijskoj sferi, smanjenom motivacijom, aktivnošću, emocionalnim osiromašenjem, izolacijom, sklonošću depresivno-hipohondrijskim oblicima reagiranja. U diferencijalnoj dijagnostici treba uzeti u obzir da se slične kliničke manifestacije mogu javiti i kod vaskularne (multiinfarktne) demencije, kod neoplazmi mozga.

Liječenje demencije kod Parkinsonove bolesti je specifično.

Glavna antiparkinsonska terapija provodi se L-DOPA lijekovima, koji smanjuju nedostatak dopamina. Njima se dodaju lijekovi s antikolinergičkim djelovanjem (amantadin 200-400 mg/dan tijekom 2-4 mjeseca) i blokatori monoaminooksidaze (MAO)-B (selegilin 10 mg/dan tijekom duljeg vremena). Antiparkinsonski lijekovi s kolinolitičkim djelovanjem kontraindicirani su u slučajevima kada je demencija u bolesnika s Parkinsonovom bolešću uzrokovana dodavanjem Alzheimerove bolesti. Potrebno je izbjegavati primjenu lijekova koji lako uzrokuju razvoj neuroleptičkog parkinsonizma. Potrebno je zapamtiti visoku vjerojatnost razvoja psihotičnih nuspojava tijekom liječenja antiparkinsonskim lijekovima: konfuzija, psihomotorna agitacija sa strahom, halucinantni poremećaji.

Očekivani rezultati liječenja:

• smanjenje poremećaja kretanja;
• poboljšanje kvalitete života pacijenta i ljudi koji se o njemu brinu.

Rehabilitacijske mjere za blagu i umjerenu demenciju uključuju radnu terapiju, psihoterapiju i kognitivni trening. Od posebne je važnosti, kao i kod drugih oblika demencije, rad s članovima obitelji i pružanje psihološke podrške osobama koje brinu o pacijentu.

Tijek je prvenstveno određen težinom neuroloških poremećaja. Prognoza se značajno pogoršava kada je prisutna demencija.

Dijagnoza Parkinsonove bolesti

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih podataka. Karakteristični tremor u mirovanju, bradikinezija ili ukočenost postavljaju pitanje Parkinsonove bolesti. Bradikineziju kod parkinsonizma treba razlikovati od usporavanja pokreta i spastičnosti u slučajevima oštećenja kortikospinalnih puteva. U potonjem slučaju razvija se pareza (slabost ili paraliza), uglavnom u distalnim mišićima, a prisutni su i ekstenzorni plantarni refleksi (Babinskijev simptom). Spastičnost u slučajevima oštećenja kortikospinalnog puta kombinirana je s povećanim mišićnim tonusom i dubokim tetivnim refleksima; kod pasivnog istezanja mišića, tonus se povećava proporcionalno stupnju napetosti, a zatim naglo pada (fenomen jackknifea).

Dijagnoza Parkinsonove bolesti potvrđuje se drugim karakterističnim simptomima (npr. rijetko treptanje, hipomimija, oštećeni posturalni refleksi, karakteristični poremećaji hoda). Izolirani tremor bez drugih karakterističnih simptoma ukazuje na rani stadij bolesti ili drugu dijagnozu. Kod starijih osoba, smanjeni spontani pokreti ili hod s malim koracima (reumatski) mogu biti posljedica depresije ili demencije; takve slučajeve može biti teško razlikovati od Parkinsonove bolesti.

Uzrok parkinsonizma utvrđuje se na temelju pacijentove medicinske anamneze i snimanja mozga. Važne su traumatska ozljeda mozga, moždani udar, hidrocefalus, izloženost lijekovima i toksinima te anamneza drugih degenerativnih neuroloških bolesti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje Parkinsonove bolesti

Lijekovi za Parkinsonovu bolest

Tradicionalno, prvi lijek je levodopa, ali mnogi vjeruju da njegova rana primjena ubrzava razvoj nuspojava i smanjuje osjetljivost na lijek; radije, ako je moguće, ne propisuju levodopu u početku, već koriste antikolinergičke lijekove, amantadin ili agoniste dopamina.

Levodopa, prekursor dopamina, prolazi krvno-moždanu barijeru i ulazi u bazalne ganglije, gdje se dekarboksilira u dopamin. Istodobna primjena inhibitora dekarboksilaze karbidope sprječava katabolizam levodope, što omogućuje smanjenje njezine doze i minimiziranje nuspojava.

Levodopa je najučinkovitija protiv bradikinezije i ukočenosti, iako također značajno smanjuje tremor. U blažim slučajevima, levodopa može vratiti pacijenta u gotovo normalno stanje i prebaciti nepokretnog pacijenta na ambulantni režim.

Glavne centralne nuspojave levodope uključuju noćne more, ortostatsku hipotenziju, pospanost, diskinezije i halucinacije ili delirij, posebno kod starijih osoba s demencijom. Periferne nuspojave uključuju mučninu, povraćanje, hiperhidrozu, abdominalni spazam i tahikardiju. Doza pri kojoj se razvijaju diskinezije smanjuje se kako se liječenje nastavlja. Ponekad minimalna doza koja rezultira smanjenjem simptoma parkinsonizma također uzrokuje diskinezije.

Karbidopa/levodopa u različitim omjerima dostupni su kao tablete od 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 i tablete s produljenim oslobađanjem od 50/200 mg. Liječenje se započinje tabletom od 25/100 mg 3 puta dnevno. Doza se povećava svakih 4-7 dana dok se ne postigne maksimalni blagotvorni učinak ili se ne pojave nuspojave. Nuspojave se minimiziraju postupnim povećanjem doze i primjenom lijeka tijekom ili nakon obroka (obroci s visokim udjelom proteina mogu oslabiti apsorpciju levodope). Ako prevladavaju periferne nuspojave, dozu karbidope treba povećati. Obično je potrebno 400-1000 mg/dan levodope u podijeljenim dozama svakih 2-5 sati. Ponekad je potrebno povećati dnevnu dozu na 2000 mg2.

Ponekad se levodopa mora koristiti za podršku motoričkim funkcijama unatoč halucinacijama ili deliriju koje uzrokuje. Psihoza se ponekad može liječiti kvetiapinom ili klozapinom oralno. Oni gotovo ne pogoršavaju simptome parkinsonizma ili to čine u manjoj mjeri od drugih neuroleptika (npr. risperidona, olanzapina). Haloperidol se ne smije propisivati. Početna doza kvetiapina je 25 mg 1-2 puta dnevno, povećava se za 25 mg svakih 1-3 dana, ako se podnosi, do 800 mg/dan. Početna doza klozapina je 12,5-50 mg 1 put dnevno, povećava se na 12,5-25 mg 2 puta dnevno uz tjedno praćenje kliničke analize krvi tijekom 6 mjeseci, a zatim se analiza uzima jednom svaka 2 tjedna.

1. Također se koristi kombinacija levodope s inhibitorom dekarboksilaze benserazidom i inhibitorima katehol metiltransferaze (KOMT).
2. Slična taktika se koristi i pri korištenju kombiniranog lijeka benserazid/levodopa).

Nakon 2-5 godina liječenja levodopom, u većini slučajeva javljaju se motoričke fluktuacije (fenomen "on-off"), što može biti posljedica terapije levodopom ili rezultat osnovne bolesti. Kao rezultat toga, razdoblje poboljšanja nakon svake doze se skraćuje, a mogu se razlikovati faze od teške akinezije do nekontrolirane hiperaktivnosti. Tradicionalno, kada se pojave takve fluktuacije, levodopa se propisuje u minimalno učinkovitim dozama, a intervali između doza smanjuju se na 1-2 sata. Alternativno se dodaju agonisti dopamina, propisuje se levodopa/karbidopa (200/50 mg) i selegilin.

Za monoterapiju početnih stadija parkinsonizma, amantadin 100 mg oralno 1-3 puta dnevno učinkovit je u 50% slučajeva; može se koristiti dalje za pojačavanje učinka levodope. Lijek povećava dopaminergičku aktivnost i antikolinergičke učinke. Nakon nekoliko mjeseci monoterapije, amantadin često gubi svoju učinkovitost. Amantadin ublažava tijek Parkinsonove bolesti pri primjeni neuroleptika. Nuspojave amantadina uključuju edem nogu, simptomatsku livedo i konfuziju.

Agonisti dopamina izravno aktiviraju dopaminske receptore u bazalnim ganglijima. Daju se oralni bromokriptin 1,25-50 mg dva puta dnevno, pergolid 0,05 mg 1 put/dan do 1,5 mg 3 puta/dan, ropinirol 0,25-8 mg 3 puta/dan i pramipeksol 0,125-1,5 mg 3 puta/dan. Kada se daju sami, rijetko su učinkoviti dulje od nekoliko godina, ali mogu biti učinkoviti u svim stadijima bolesti. Rana primjena ovih lijekova u kombinaciji s niskim dozama levodope usporava pojavu diskinezija i on-off fenomena, moguće zato što agonisti dopamina stimuliraju dopaminske receptore dulje od levodope. Ova vrsta stimulacije je fiziološkija i bolje čuva receptore. Agonisti dopamina korisni su u kasnim stadijima kada je odgovor na levodopu smanjen ili se javlja on-off fenomen. Nuspojave (npr. sedacija, mučnina, ortostatska hipotenzija, oštećena svijest, delirij, psihoza) ograničavaju upotrebu agonista dopamina. Smanjenje doze levodope smanjuje nuspojave agonista dopamina. Rijetko pergolid izaziva fibrozu (pleuralne, retroperitonealne ili srčane valvule).

Selegilin, selektivni inhibitor monoaminooksidaze tipa B (MAOB), inhibira jedan od dva glavna enzima koji razgrađuju dopamin u mozgu. Ponekad, u slučajevima blagog on-off fenomena, selegilin pomaže produžiti učinak levodope. Kada se primijeni rano kao monoterapija, selegilin može odgoditi potrebu za levodopom za otprilike 1 godinu. Aktiviranjem rezidualnog dopamina u ranoj fazi bolesti ili smanjenjem oksidativnog metabolizma dopamina, selegilin usporava napredovanje bolesti. Doza od 5 mg oralno dva puta dnevno ne uzrokuje hipertenzivnu krizu nakon konzumiranja sireva koji sadrže tiramin, za razliku od neselektivnih MAO inhibitora koji blokiraju izoenzime A i B. Iako je sam selegilin praktički bez nuspojava, on pojačava nuspojave levodope (npr. diskinezije, psihotične učinke, mučninu), što diktira smanjenje njegove doze.

Čini se da je razagilin, novi inhibitor MAOB-a koji se ne metabolizira u amfetamin, učinkovit i dobro se podnosi u bilo kojoj fazi bolesti. Još nije jasno ima li razagilin samo simptomatski ili/i neuroprotektivni učinak.

Antikolinergički lijekovi mogu se koristiti kao monoterapija u ranoj fazi bolesti, a kasnije za potporu djelovanju levodope. Među njima su benztropin oralno od 0,5 mg noću do 2 mg 3 puta dnevno i triheksifenidil 2-5 mg oralno 3 puta dnevno. Antihistaminici s antikolinergičkim učinkom učinkoviti su za liječenje tremora (npr. difenhidramin 25-50 mg oralno 2-4 puta dnevno, orfenadrin 50 mg oralno 1-4 puta dnevno). Antikolinergički lijekovi (npr. benztropin) mogu ublažiti tegobe parkinsonizma uzrokovane primjenom neuroleptika. Triciklički antidepresivi s antikolinergičkim učinkom (npr. amitriptilin 10-150 mg oralno prije spavanja) učinkoviti su kada se kombiniraju s levodopom. Doza antikolinergičkih lijekova povećava se vrlo sporo. Nuspojave antikolinergičkih lijekova, posebno neugodne u starijoj dobi, uključuju: suha usta, zadržavanje urina, zatvor, poremećaje vida; konfuzija, delirij i poremećena termoregulacija zbog smanjenog znojenja.

Inhibitori katehol-O-metiltransferaze (COMT) (npr. entakapon, tolkapon) inhibiraju razgradnju dopamina i stoga su učinkoviti u kombinaciji s levodopom. Moguće su kombinacije levodope, karbidope i entakapona. Za svaku dozu levodope propisuje se 200 mg entakapona jednom dnevno, ali ne više od 1600 mg/dan (na primjer, ako se levodopa koristi 5 puta dnevno, propisuje se 1 g entakapona jednom dnevno). Tolkapon se rijetko koristi zbog toksičnog učinka na jetru.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kirurško liječenje Parkinsonove bolesti

Ako bolest napreduje unatoč modernoj terapiji, postavlja se pitanje kirurškog liječenja. Metoda izbora je visokofrekventna električna stimulacija subtalamičkog tijela. U slučaju diskinezije izazvane levodopom, provodi se stereotaktička destrukcija posteroventralnog segmenta globus pallidusa (palidotomija). Ako bradikinezija, fenomen "on-off" i diskinezija izazvana levodopom nisu starije od 4 godine, tada operacija značajno smanjuje odgovarajuće tegobe. U slučaju izraženog tremora, stimulacija medijalne ventralne jezgre talamusa može biti učinkovita. Provode se eksperimenti s tretmanom koji potencijalno povećava sadržaj dopamina u mozgu - transplantacija embrionalnih dopaminskih neurona.

Fizikalni tretmani za Parkinsonovu bolest

Cilj je što više povećati dnevne aktivnosti pacijenata s Parkinsonovom bolešću. Redoviti program vježbanja ili fizikalne terapije može pomoći u poboljšanju fizičkog stanja pacijenata i naučiti ih strategijama suočavanja. Zatvor je čest zbog bolesti, antiparkinsonika i smanjene aktivnosti, stoga se treba pridržavati prehrane bogate vlaknima. Dodaci prehrani (npr. psyllium) i blagi laksativi (npr. bisakodil 10-20 mg oralno jednom dnevno) mogu pomoći.