Guillain-Barréov sindrom

Guillain-Barréov sindrom (akutni idiopatski polineuritis; Landryjeva paraliza; akutna upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija) je akutna, obično brzo progresivna upalna polineuropatija koju karakterizira mišićna slabost i umjereni gubitak distalne osjetljivosti. Autoimuna bolest. Dijagnoza se temelji na kliničkim podacima. Liječenje Guillain-Barréovog sindroma: plazmafereza, γ-globulin, umjetna ventilacija ako je indicirana. Ishod sindroma značajno se poboljšava adekvatnom potpornom njegom na odjelu intenzivnog liječenja i primjenom suvremenih metoda imunomodulatorne terapije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Incidencija je 0,4 do 4 slučaja na 100 000 stanovnika godišnje. Guillain-Barréov sindrom javlja se u svim dobnim skupinama, ali je češći kod osoba u dobi od 30 do 50 godina, s jednakom učestalošću kod muškaraca i žena. Rasne, geografske i sezonske razlike u incidenciji Guillain-Barréovog sindroma uglavnom nisu karakteristične, s mogućom iznimkom slučajeva akutne motorne aksonske neuropatije, koji su najčešći u Kini i obično su povezani s crijevnom infekcijom uzrokovanom Campylobacter jejuni te se stoga nešto češće javljaju ljeti.

Učestalost se značajno povećava nakon 40. godine života. U prosjeku, 600 ljudi umire od Guillain-Barréovog sindroma u Sjedinjenim Državama svake godine. Stoga je Guillain-Barréov sindrom vrlo važan javnozdravstveni problem, posebno relevantan za starije osobe.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzroci Guillain-Barréov sindrom

Najčešća od stečenih upalnih neuropatija. Autoimuni mehanizam nije u potpunosti razjašnjen. Poznato je nekoliko varijanti: kod nekih prevladava demijelinizacija, kod drugih akson pati.

U otprilike dvije trećine slučajeva sindrom se pojavljuje 5 dana do 3 tjedna nakon zarazne bolesti, operacije ili cijepljenja. U 50% slučajeva bolest je povezana s infekcijom Campylobacter jejuni, enterovirusima i herpes virusima (uključujući citomegalovirus i viruse koji uzrokuju mononukleozu), kao i Mycoplasma spp. Godine 1975. došlo je do izbijanja bolesti povezane s programom cijepljenja protiv svinjske gripe.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Demijelinizacija i upalna infiltracija u korijenima spinalnih živaca i proksimalnim živcima mogu objasniti kliničke simptome Guillain-Barréovog sindroma. Vjeruje se da su i humoralni i stanični imunitet uključeni u patogenezu bolesti. Prisutnost limfocita i makrofaga u perivenskim zonama i njihova interakcija s mijeliniziranim aksonima ukazuju, prije svega, na moguću ulogu autoimunih reakcija u procesu demijelinizacije. Ovaj stav potvrđuju ranija opažanja prema kojima imunizacija laboratorijskih životinja perifernim mijelinom s adjuvansom uzrokuje eksperimentalni alergijski neuritis. Iako je naknadno pokazano da pročišćeni mijelinski proteini - na primjer, mijelinski bazični protein P2 ili peptidni fragmenti P2 i protein PO - mogu uzrokovati eksperimentalnu neuropatiju, antitijela na ove spojeve rijetko se otkrivaju kod Guillain-Barréovog sindroma. T-stanice izolirane iz slezene i limfnih čvorova štakora imuniziranih sintetskim peptidom P2 53-78 mogu eksperimentalno reproducirati teški eksperimentalni alergijski neuritis u singenetskim miševima. Dakle, stanični, a moguće i humoralni imunološki mehanizmi mogu posredovati u stvaranju eksperimentalnog modela upalnog oštećenja perifernih živaca.

Nedavne studije usredotočile su se na ulogu glukokonjugata i lipopolisaharida iz mijelinske ovojnice, Schwannove stanične membrane ili aksonske membrane kao glavnih antigena koji pokreću upalni/imunološki odgovor kod Guillain-Barréovog sindroma. U detaljnoj studiji provedenoj u Japanu, antigeni Campylobacter jejuni identificirani su kod pacijenata. U ovoj studiji, Pennerova metoda korištena je za otkrivanje termostabilnih lipopolisaharida, a Liorova metoda za otkrivanje termolabilnih proteinskih antigena. Antigeni PEN 19 i LIO 7 C. jejuni češće su izolirani kod pacijenata s Guillain-Barréovim sindromom (52% odnosno 45% slučajeva) nego kod pacijenata sa sporadičnim enteritisom uzrokovanim C. jejuni (5% odnosno 3%), te su bili povezani s povećanjem titra antitijela na GM1 (moguće zbog prisutnosti lipopolisaharidnog antigena sličnog GM1). Prema izvješćima iz drugih zemalja, infekcija s C. jejuni mnogo rjeđe prethodi razvoju GBS-a. Osim toga, postotak pacijenata s antigangliozidnima antitijelima bio je mnogo varijabilniji, u rasponu od 5% do 60%. Osim toga, nije pronađena korelacija između prisutnosti antitijela na GM1 i kliničkih i elektrofizioloških manifestacija bolesti.

Antitijela na GQlb često se otkrivaju kod Miller-Fisherovog sindroma. Korištenjem imunohistokemijskih metoda, GQlb je otkriven u paranodalnoj regiji ljudskih kranijalnih živaca koji inerviraju oči. Utvrđeno je da antitijela na GQlb mogu blokirati prijenos u neuromuskularnom sustavu miševa.

U aksonskoj motornoj varijanti Guillain-Barréovog sindroma, bolesti je često prethodila infekcija C. jejuni, a antitijela na gangliozid GM1 i produkt aktivacije komplementa C3d bila su povezana s aksolemom motornih vlakana.

Anti-GMI antitijela također se mogu vezati za Ranvierove čvorove, čime ometaju provođenje impulsa. Osim toga, ova antitijela mogu uzrokovati degeneraciju završetaka motornih vlakana i intramuskularnih aksona, što je nedavno pokazano kod pacijenata s akutnom motornom aksonskom polineuropatijom. Enteritis uzrokovan C. jejuni može izazvati Guillain-Barréov sindrom pojačavanjem proizvodnje gama-delta T stanica, koje mogu aktivno sudjelovati u upalnim/imunološkim procesima. Visoke serumske razine faktora tumorske nekroze alfa (TNF-a), ali ne i interleukina-1b ili topljivog receptora interleukina-2, koreliraju s elektrofiziološkim promjenama u Guillain-Barréovom sindromu. Pregled uzoraka autopsije sugerira da je komplement uključen u barem neke slučajeve klasičnog akutnog upalnog demijelinizirajućeg oblika Guillain-Barréovog sindroma, što je naznačeno detekcijom C3d i C5d-9 komponenti membranskog napadačkog kompleksa na vanjskoj površini Schwann stanica.

Dakle, većina komponenti koje su obično uključene u patogenezu imunološki posredovanih bolesti prisutna je kod Guillain-Barréovog sindroma. Iako su anti-glukokonjugatna antitijela vjerojatno uključena u patogenezu nekoliko različitih kliničkih oblika Guillain-Barréovog sindroma, njihova točna uloga nije poznata. Čak i ako su prisutna anti-GM1 antitijela, ona se mogu vezati ne samo za GM1 već i za druge glikolipide ili glikoproteine koji imaju slične ugljikohidratne dijelove. Stoga je potrebno razjasniti specifične antigene Schwannovih stanica ili aksonske membrane protiv kojih je usmjeren upalni/imunološki odgovor, kao i moguću ulogu imunoglobulina. Nadalje, mnogim slučajevima Guillain-Barréovog sindroma nedostaju dokazi o prethodnoj ili istodobnoj infekciji C. jejuni, anti-GM1 antitijelima ili dokazi o drugom organizmu čiji bi antigeni mogli pokrenuti imunološki odgovor (npr. molekularnom mimikrijom).

Studije biopsije živaca i autopsije sugeriraju da stanični imunološki mehanizmi također doprinose razvoju Guillain-Barréovog sindroma. U teškim slučajevima Guillain-Barréovog sindroma, limfociti i makrofagi prisutni su duž cijele duljine motornih vlakana od korijena do završetaka, s aktiviranim makrofagima u bliskom kontaktu s mijelinom ili fagocitizirajućim mijelinom. Iako su eksperimentalni modeli upalne neuropatije pokazali dokaze o sudjelovanju T-limfocita u oštećenju živaca, ne postoje uvjerljivi dokazi da se to događa kod pacijenata s Guillain-Barréovim sindromom. Podaci prikupljeni do danas podupiru sudjelovanje aktiviranih T-limfocita koji prelaze krvno-moždanu barijeru i pokreću demijelinizaciju, zajedno s antitijelima na specifične antigene živčanih vlakana, citokinima (kao što su TNF-α i interferon-γ), komponentama komplementa, moguće uključujući kompleks napada membrane, i aktiviranim makrofagima. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se razjasnila uloga svakog od ovih elemenata, kao i slijed u kojem sudjeluju u patogenezi Guillain-Barréovog sindroma.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi Guillain-Barréov sindrom

Simptomi Guillain-Barréovog sindroma uključuju dominaciju flacidne pareze (što proksimalnije, to dublje), senzorni poremećaji su manje izraženi. Tipično, gotovo simetrična slabost s parestezijama počinje u nogama, rjeđe u rukama ili glavi. U 90% slučajeva slabost doseže svoj maksimum u 3. tjednu bolesti. Duboki tetivni refleksi su izgubljeni. Funkcija sfinktera je očuvana. U težim slučajevima, slabost mišića lica i orofaringeusa je očita u polovici slučajeva. Intubacija i umjetna ventilacija su potrebne u 5-10% slučajeva zbog paralize dišnih mišića.

Ponekad (očito u varijantnom obliku) razvija se teška autonomna disfunkcija s fluktuacijama krvnog tlaka, abnormalnom sekrecijom antidiuretskog hormona, aritmijama, crijevnom stazom, retencijom urina i oštećenim odgovorom zjenica na svjetlost. Fisherov sindrom je rijetka varijanta Guillain-Barréovog sindroma, koja uključuje oftalmoplegiju, ataksiju i arefleksiju.

Prvi simptomi, redoslijed njihove pojave i dinamika

U tipičnim slučajevima, Guillain-Barréov sindrom počinje mišićnom slabošću i/ili senzornim poremećajima (utrnulost, parestezija) u donjim ekstremitetima, koji se nakon nekoliko sati ili dana šire na gornje ekstremitete.

Prvi simptomi Guillain-Barréovog sindroma su senzorni poremećaji, poput parestezije u stopalima. Iako se objektivni znakovi senzornih poremećaja otkrivaju prilično često, obično su blagi. Rane i izuzetno neugodne manifestacije bolesti za pacijente mogu biti duboka bol u leđima i bolna disestezija u ekstremitetima. Paraliza u početku može zahvatiti donje ekstremitete, a zatim se brzo, unutar nekoliko sati ili dana, proširiti u uzlaznom smjeru na gornje ekstremitete, mišiće lica, bulevare i dišne mišiće. Međutim, moguć je i drugačiji razvoj događaja, kada bolest počinje slabošću mišića lica i gornjih ekstremiteta, a zatim zahvaća donje ekstremitete. Od samog početka simptomi su obično simetrični, a paralizu prati gubitak ili slabljenje tetivnih i periostalnih refleksa. Kod Guillain-Barréovog sindroma često su zahvaćena vegetativna vlakna. Vegetativni simptomi se otkrivaju u otprilike 50% slučajeva, ali funkcije sfinktera obično nisu zahvaćene. Bolest ima monofazni tijek: nakon razdoblja povećanja simptoma koje traje nekoliko dana ili tjedana slijedi razdoblje platoa koje traje od nekoliko dana do nekoliko mjeseci, nakon čega dolazi do oporavka tijekom nekoliko mjeseci. U razdoblju 1976.-1977. godine zabilježen je blagi porast učestalosti Guillain-Barréovog sindroma povezanog s imunizacijom cjepivom protiv svinjske gripe, ali sličan fenomen nije zabilježen ni pri imunizaciji drugom verzijom cjepiva protiv gripe u razdoblju 1980.-1988.

U klasičnim slučajevima, koji se prezentiraju kombinacijom motoričkih, senzornih i autonomnih simptoma temeljenih na demijelinizirajućoj poliradikuloneuropatiji, dijagnoza Guillain-Barréovog sindroma rijetko je teška. Međutim, postoje i aksonske varijante Guillain-Barréovog sindroma, koje su pretežno karakterizirane motoričkim poremećajima i akutnom motorno-senzornom aksonskom neuropatijom. Akutni aksonski oblik obično se prezentira težim funkcionalnim defektom i ima nepovoljniju prognozu. Kombinacija oftalmoplegije, ataksije i arefleksije karakteristična je za drugu varijantu Guillain-Barréovog sindroma, poznatu kao Miller-Fisherov sindrom. S dijagnostičkog gledišta, u odsutnosti simptoma oštećenja kranijalnih živaca, čak i uz intaktnu funkciju sfinktera, potrebno je isključiti kompresiju leđne moždine pomoću neuroimaginga. U diferencijalnoj dijagnozi važno je uzeti u obzir i akutnu intermitentnu porfiriju, intoksikaciju metalima koja može uzrokovati akutnu polineuropatiju te sistemske bolesti poput infektivne mononukleoze, paraneplastičnih sindroma ili raznih metaboličkih poremećaja. HIV-om zaraženi pacijenti imaju predispoziciju za razvoj polineuropatije ili poliradikuloneuropatije, koja može biti povezana s Guillain-Barréovim sindromom, citomegalovirusnom poliradikuloneuropatijom ili limfomom. Ova stanja je teško razlikovati samo na temelju kliničkih manifestacija, ali pregled cerebrospinalne tekućine kod HIV-povezane poliradikuloneuropatije obično otkriva neutrofilnu pleocitozu i dokaze replikacije virusa.

Autonomna disfunkcija (uključujući poremećaje akomodacije, bolove u trbuhu i prsima, arterijsku hipotenziju, tahikardiju) može značajno pogoršati stanje pacijenta i nepovoljan je prognostički znak. U jednoj studiji, subklinički znakovi zahvaćenosti i simpatičkog i parasimpatičkog živčanog sustava, otkriveni pomoću testova autonomne funkcije, zabilježeni su kod velike većine pacijenata.

Sjevernoamerička ljestvica težine motoričkog deficita

Stupanj	Znakovi
0	Norma
Ja	Minimalni poremećaji kretanja
Drugi	Sposobnost hodanja 5 m bez potpore
III.	Sposobnost hodanja 5 m uz potporu
IV.	Nemogućnost hodanja 5 m uz podršku ili pomoć (vezan za krevet ili invalidska kolica)
V	Potreba za umjetnom ventilacijom

• Trećina pacijenata razvija respiratornu insuficijenciju.
• U većini slučajeva postoje poremećaji površinske osjetljivosti u obliku blage ili umjerene hipo- ili hiperestezije polineuritskog tipa (tipa "čarape i rukavice"). Često se primjećuje bol u kukovima, lumbalnoj i glutealnoj regiji. Mogu biti i nociceptivne (mišićne) i neuropatske (uzrokovane oštećenjem senzornih živaca). Poremećaji duboke osjetljivosti (osobito vibracijskog i mišićno-zglobnog osjeta), koji mogu biti vrlo teški (do potpunog gubitka), otkrivaju se kod otprilike polovice pacijenata.
• Lezije kranijalnih živaca opažaju se kod većine pacijenata. U proces može biti uključen bilo koji kranijalni živac (osim prvog i drugog para), ali najčešće se opažaju lezije sedmog, devetog i desetog para, što se manifestira kao pareza mišića lica i bulbarni poremećaji.
• Vegetativni poremećaji opaženi su kod više od polovice pacijenata i mogu se predstaviti sljedećim poremećajima.
  • Prolazna ili perzistentna arterijska hipertenzija ili, rjeđe, arterijska hipotenzija.
  • Srčane aritmije, najčešće sinusna tahikardija.
  • Poremećaj znojenja [lokalni (dlanovi, stopala, lice) ili opći hiperhidroza].
  • Poremećaji gastrointestinalnog trakta (zatvor, proljev, u rijetkim slučajevima crijevna opstrukcija).
  • Disfunkcija zdjeličnih organa (obično retencija urina) je rijetka i obično blaga i prolazna.
• Kod Miller-Fisherovog sindroma kliničkom slikom dominira ataksija koja obično ima obilježja cerebelarne, u rijetkim slučajevima - miješane (cerebelarno-senzorne), te djelomične ili totalne oftalmoplegije, moguće je i oštećenje drugih kranijalnih živaca (VII, IX, X). Pareza je obično blaga, u četvrtini slučajeva postoje poremećaji osjetljivosti.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Dijagnostički kriteriji za Guillain-Barréov sindrom

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Znakovi Guillain-Barréovog sindroma potrebni za postavljanje dijagnoze

• A. Progresivna mišićna slabost u više od jednog uda
• B. Arefleksija (odsutnost tetivnih refleksa)

Znakovi Guillain-Barréovog sindroma koji podržavaju dijagnozu

• A. Klinički znakovi (navedeni prema važnosti)
  • Progresija: Slabost mišića se brzo razvija, ali prestaje napredovati unutar 4 tjedna od početka.
  • Relativna simetrija: simetrija je rijetko apsolutna, ali ako je zahvaćen jedan ud, zahvaćen je i suprotni ud (komentar: pacijenti često prijavljuju asimetriju simptoma na početku bolesti, ali do trenutka objektivnog pregleda lezije su obično simetrične).
  • Subjektivni i objektivni simptomi senzornog oštećenja.
  • Oštećenje kranijalnih živaca: pareza mišića lica.
  • Oporavak: Obično počinje 2-4 tjedna nakon što bolest prestane napredovati, ali ponekad se može odgoditi i za nekoliko mjeseci. Većina pacijenata doživljava potpuni oporavak funkcije.
  • Vegetativni poremećaji: tahikardija i druge aritmije, posturalna arterijska hipotenzija, arterijska hipertenzija, vazomotorni poremećaji.
  • Odsutnost vrućice na početku bolesti (u nekim slučajevima, vrućica na početku bolesti moguća je zbog interkurentnih bolesti ili drugih uzroka; prisutnost vrućice ne isključuje Guillain-Barréov sindrom, ali povećava vjerojatnost druge bolesti, posebno poliomielitisa).
• B. Mogućnosti
  • Teški senzorni poremećaji s boli.
  • Progresija tijekom 4 tjedna. Ponekad bolest može napredovati tijekom više tjedana ili imati manje recidive.
  • Prestanak progresije bez naknadnog oporavka ili perzistencija teških perzistentnih rezidualnih simptoma.
  • Funkcije sfinktera: obično sfinkteri nisu zahvaćeni, ali u nekim slučajevima mogući su poremećaji mokrenja.
  • Zahvaćenost središnjeg živčanog sustava: Guillain-Barréov sindrom utječe na periferni živčani sustav, nema pouzdanih dokaza o mogućnosti zahvaćenosti središnjeg živčanog sustava. Neki pacijenti imaju tešku cerebelarnu ataksiju, patološke znakove ekstenzornog stopala, dizartriju ili nejasnu razinu senzornog oštećenja (što implicira konduktivni tip oštećenja), međutim, ne isključuju dijagnozu Guillain-Barréovog sindroma ako su prisutni i drugi tipični simptomi.
• C. Promjene u cerebrospinalnoj tekućini koje potvrđuju dijagnozu
  • Proteini: 1 tjedan nakon početka bolesti, koncentracija proteina u cerebrospinalnoj tekućini postaje povišena (tijekom prvog tjedna može biti normalna).
  • Citoza: sadržaj mononuklearnih leukocita u cerebrospinalnoj tekućini je do 10 u 1 μl (ako je sadržaj leukocita 20 u 1 μl ili više, potreban je temeljit pregled. Ako je njihov sadržaj veći od 50 u 1 μl, dijagnoza Guillain-Barréovog sindroma se odbacuje; iznimka su pacijenti s HIV infekcijom i Lyme boreliozom).

Znakovi Guillain-Barréovog sindroma koji dovode u sumnju dijagnozu

1. Izražena perzistentna asimetrija pareze.
2. Trajni poremećaji zdjelice.
3. Prisutnost zdjeličnih poremećaja na početku bolesti.
4. Sadržaj mononuklearnih leukocita u cerebrospinalnoj tekućini je veći od 50 u 1 μl.
5. Prisutnost polimorfonuklearnih leukocita u cerebrospinalnoj tekućini.
6. Jasna razina poremećaja osjetljivosti

Znakovi Guillain-Barréovog sindroma koji isključuju dijagnozu

1. Trenutna zlouporaba hlapljivih organskih otapala (zlouporaba supstanci).
2. Poremećaji metabolizma porfirina, što implicira dijagnozu akutne intermitentne porfirije (povećano izlučivanje porfobilinogena ili aminolevulinske kiseline u urinu).
3. Nedavno je bolovao od difterije.
4. Prisutnost simptoma neuropatije zbog trovanja olovom (pareza mišića gornjeg uda, ponekad asimetrična, s teškom slabošću ekstenzora šake) ili dokazi trovanja olovom.
5. Prisutnost isključivo senzornih oštećenja.
6. Pouzdana dijagnoza druge bolesti koja se manifestira simptomima sličnim Guillain-Barréovom sindromu (poliomijelitis, botulizam, toksična polineuropatija).

Nedavno su neki autori akutnu senzornu neuropatiju, koja se manifestira isključivo senzornim poremećajima, smatrali kazuistički rijetkim atipičnim oblikom Guillain-Barréovog sindroma.

Obrasci

Trenutno se u okviru Guillain-Barréovog sindroma razlikuju četiri glavne kliničke varijante.

• Akutna upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija je najčešći (85-90%), klasični oblik Guillain-Barréovog sindroma.
• Aksonski oblici Guillain-Barréovog sindroma opažaju se mnogo rjeđe (10-15%). Akutna motorna aksonska neuropatija karakterizira se izoliranim oštećenjem motornih vlakana, a najčešća je u azijskim zemljama (Kina) i Južnoj Americi. Kod akutne motorno-senzorne aksonske neuropatije zahvaćena su i motorna i senzorna vlakna, a ovaj oblik povezan je s produljenim tijekom i nepovoljnom prognozom.
• Miller-Fisherov sindrom (ne više od 3% slučajeva) karakteriziraju oftalmoplegija, cerebelarna ataksija i arefleksija s obično blagom parezom.

Uz glavne, nedavno je identificirano i nekoliko atipičnih oblika bolesti - akutna pandisautonomija, akutna senzorna neuropatija i akutna kranijalna polineuropatija, koji se opažaju vrlo rijetko.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Dijagnostika Guillain-Barréov sindrom

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je razjasniti sljedeće aspekte.

• Prisutnost provocirajućih faktora. U otprilike 80% slučajeva, razvoju Guillain-Barréovog sindroma prethodi jedna ili druga bolest ili stanje 1-3 tjedna prije.
• - Infekcije gastrointestinalnog trakta, gornjih dišnih putova ili druge lokalizacije. Povezanost s crijevnom infekcijom uzrokovanom Campylobacter jejuni najčešće se otkriva. Kod osoba koje su preboljele kampilobakteriozu, rizik od razvoja Guillain-Barréovog sindroma unutar 2 mjeseca nakon bolesti je otprilike 100 puta veći nego u općoj populaciji. Guillain-Barréov sindrom može se razviti i nakon infekcija uzrokovanih herpes virusima (citomegalovirus, Epstein-Barr virus, varicella-zoster virus), Haemophilus influenzae, mikoplazma, ospice, zaušnjaci, lajmska borelioza itd. Osim toga, Guillain-Barréov sindrom može se razviti s HIV infekcijom.
• Cijepljenje (protiv bjesnoće, tetanusa, gripe itd.).
• Kirurške intervencije ili ozljede bilo koje lokalizacije.
• Uzimanje određenih lijekova (trombolitici, izotretinoin itd.) ili kontakt s otrovnim tvarima.
• Ponekad se Guillain-Barréov sindrom razvija na pozadini autoimunih (sistemski eritematozni lupus) i tumorskih (limfogranulomatoza i drugi limfomi) bolesti.

Laboratorijske i instrumentalne studije

• Opće kliničke pretrage (kompletna krvna slika, kompletna analiza urina).
• Biokemija krvi: koncentracija elektrolita u serumu, sastav plinova u arterijskoj krvi. Prilikom planiranja specifične terapije imunoglobulinima klase G potrebno je odrediti frakcije Ig u krvi. Niska koncentracija IgA obično je povezana s njegovim nasljednim nedostatkom, u takvim slučajevima postoji visok rizik od razvoja anafilaktičkog šoka (terapija imunoglobulinima je kontraindicirana).
• Studije cerebrospinalne tekućine (citoza, koncentracija proteina).
• Serološke studije ako postoji sumnja na etiološku ulogu određenih infekcija (markeri HIV-a, citomegalovirusa, Epstein-Barr virusa, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni itd.). Ako se sumnja na poliomijelitis, potrebne su virološke i serološke (titar antitijela u sparenim serumima) studije.
• EMG, čiji su rezultati od temeljne važnosti za potvrdu dijagnoze i određivanje oblika Guillain-Barréovog sindroma. Treba uzeti u obzir da EMG rezultati mogu biti normalni tijekom prvog tjedna bolesti.
• Metode neuroimaginga (MRI) ne omogućuju potvrdu dijagnoze Guillain-Barréovog sindroma, ali mogu biti potrebne za diferencijalnu dijagnozu s patologijom središnjeg živčanog sustava (akutni cerebrovaskularni inzultat, encefalitis, mijelitis).
• EKG.
• Praćenje vanjske respiratorne funkcije [određivanje vitalnog kapaciteta pluća (VK) radi pravovremenog prepoznavanja indikacija za premještanje pacijenta na mehaničku ventilaciju.
• U težim slučajevima (osobito s brzim napredovanjem bolesti, bulbarnim poremećajima, teškim autonomnim poremećajima), kao i tijekom mehaničke ventilacije, potrebno je praćenje glavnih vitalnih znakova (na odjelu intenzivnog liječenja): krvnog tlaka, EKG-a, pulsne oksimetrije, respiratorne funkcije i drugih (ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji i terapiji koja se primjenjuje).

[ 34 ], [ 35 ]

Neurofiziološki kriteriji za klasifikaciju Guillain-Barréovog sindroma

Norma (svi dolje navedeni znakovi trebaju biti prisutni na svim pregledanim živcima)

1. Distalna motorna latencija <100% gornje granice normale.
2. Očuvanje F-vala i njegove latencije <100% gornje granice normale.
3. SRV >100% donje granice normale.
4. Amplituda M-odgovora tijekom stimulacije na distalnoj točki je >100% donje granice normale.
5. Amplituda M-odgovora tijekom stimulacije na proksimalnoj točki je >100% donje granice normale.
6. Omjer "Amplituda M-odgovora tijekom stimulacije na proksimalnoj točki/Amplituda M-odgovora tijekom stimulacije na distalnoj točki" >0,5

Primarna demijelinizirajuća lezija (barem jedan od znakova mora biti prisutan u najmanje dva pregledana živca ili dva znaka moraju biti prisutna u jednom živcu ako svi ostali živci nisu podražljivi, a amplituda M-odgovora tijekom stimulacije na distalnoj točki je >10% donje granice normale).

1. SRV <90% donje granice normale (<85% ako je amplituda M-odgovora tijekom stimulacije na distalnoj točki <50% donje granice normale).
2. Distalna motorna latencija >110% gornje granice normale (>120% ako je amplituda M-odgovora tijekom stimulacije na distalnoj točki <100% donje granice normale).
3. Omjer „Amplituda M-odgovora tijekom stimulacije na proksimalnoj točki/Amplituda M-odgovora tijekom stimulacije na distalnoj točki“ <0,5, a amplituda M-odgovora tijekom stimulacije na distalnoj točki >20% donje granice normale.
4. Latencija F-vala >120% gornje granice normale

Primarna aksonska lezija

• Odsutnost svih gore navedenih znakova demijelinizacije u svim pregledanim živcima (prisutnost jednog od njih u jednom od živaca je prihvatljiva ako je amplituda M-odgovora tijekom stimulacije u distalnoj točki <10% donje granice normale) i amplituda M-odgovora tijekom stimulacije u distalnoj točki je <80% donje granice normale u najmanje dva živca

Neosjetljivost živaca

• M-odgovor tijekom stimulacije na distalnoj točki ne može se izazvati ni u jednom od živaca (ili se može izazvati samo u jednom živcu s amplitudom <10% donje granice normale)

Neizvjestan poraz

Ne ispunjava kriterije ni za jedan od gore navedenih oblika

Ovaj oblik može uključivati slučajeve primarne teške aksonopatije, teške distalne demijelinizacije s blokom provođenja i sekundarne Wallerove degeneracije nakon demijelinizacije; ne mogu se neurofiziološki razlikovati.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

• Liječenje pacijenata s teškim oblicima Guillain-Barréovog sindroma provodi se u suradnji s liječnikom s odjela intenzivne njege.
• U slučaju teških kardiovaskularnih poremećaja (perzistentna teška arterijska hipertenzija, aritmija), može biti potrebna konzultacija s kardiologom.

Podaci iz dodatnih istraživačkih metoda

Veliku dijagnostičku vrijednost kod Guillain-Barréovog sindroma imaju elektromiografija (EMG), studije brzine provođenja živaca i pregled cerebrospinalne tekućine. Počevši od 3. do 7. dana nakon pojave prvih simptoma, elektrofiziološke studije otkrivaju usporavanje provođenja duž motornih i (u manjoj mjeri) senzornih vlakana, produljenje distalne latencije i latentnog razdoblja F-vala, smanjenu amplitudu ukupnog akcijskog potencijala mišića (M-odgovor) i ponekad senzornih akcijskih potencijala, kao i fokalne i asimetrične blokade provođenja, što ukazuje na segmentalnu demijelinizirajuću polineuropatiju. S druge strane, kod akutne motorne aksonske polineuropatije, amplituda senzornih akcijskih potencijala i brzina provođenja duž senzornih vlakana mogu biti normalne, ali postoji smanjenje amplitude ukupnog akcijskog potencijala mišića i samo blago usporavanje provođenja duž motornih vlakana. Kada su zahvaćena i motorna i senzorna vlakna, i ukupni akcijski potencijali mišića i senzorni akcijski potencijali mogu biti znatno promijenjeni, a distalna latencija i brzine provođenja mogu biti teško izmjerljive, što ukazuje na tešku motorno-senzornu aksonopatiju. Kod Miller-Fisherovog sindroma, koji se manifestira ataksijom, oftalmoplegijom i arefleksijom, mišićna snaga je očuvana, a EMG i brzine provođenja živaca u ekstremitetima mogu biti normalne.

Prilikom pregleda cerebrospinalne tekućine u bolesnika s Guillain-Barréovim sindromom otkriva se porast sadržaja proteina na razinu veću od 60 mg/dl, uz normalnu citozu (ne više od 5 stanica u 1 μl). Međutim, u prvim danima bolesti sadržaj proteina u cerebrospinalnoj tekućini može biti normalan, dok porast citoze na 30 stanica u 1 μl ne isključuje dijagnozu Guillain-Barréovog sindroma.

Budući da biopsija suralnog živca obično ne otkriva znakove upale ili demijelinizacije, ova metoda nije uključena u standardni skup studija kod većine pacijenata s Guillain-Barréovim sindromom, ali može biti važna u znanstvenim istraživanjima. Patomorfološke studije pokazuju da Guillain-Barréov sindrom pretežno zahvaća proksimalne dijelove živaca i korijene spinalnih živaca: upravo u njima se otkriva edem, segmentalna demijelinizacija i infiltracija endonervija mononuklearnim stanicama, uključujući makrofage. Mononuklearne stanice međusobno djeluju i sa Schwannovim stanicama i s mijelinskom ovojnicom. Iako je Guillain-Barréov sindrom poliradikuloneuropatija, patološke promjene mogu se otkriti i u središnjem živčanom sustavu (SŽS). U većini od 13 obdukcijskih slučajeva pronađena je mononuklearna infiltracija s limfocitima i aktiviranim makrofagima u leđnoj moždini, produženoj moždini i ponsu. Međutim, primarna demijelinizacija nije otkrivena u SŽS-u. U dugotrajnom tijeku, predominantni tip upalnih stanica u središnjem i perifernom živčanom sustavu bili su aktivirani makrofagi, a osim toga, tamo su otkriveni CD4 ⁺ i CD8 ^{+ T limfociti.}

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferencijalna dijagnoza

Guillain-Barréov sindrom treba razlikovati od drugih bolesti koje se manifestiraju kao akutna periferna pareza, prvenstveno poliomijelitisa (osobito u male djece) i drugih polineuropatija (difterija, porfirija). Osim toga, lezije leđne moždine i moždanog debla (transverzni mijelitis, moždani udar u vertebrobazilarnom sustavu) i bolesti s poremećenim neuromuskularnim prijenosom (mijastenija, botulizam) mogu imati sličnu kliničku sliku.

• U diferencijalnoj dijagnostici s poliomielitisom potrebno je uzeti u obzir podatke epidemiološke anamneze, prisutnost vrućice na početku bolesti, gastrointestinalne simptome, asimetriju lezije, odsutnost objektivnih poremećaja osjetljivosti i visoku citozu u cerebrospinalnoj tekućini. Dijagnoza poliomielitisa potvrđuje se virološkim ili serološkim studijama.
• Polineuropatija kod akutne intermitentne porfirije može nalikovati Guillain-Barréovom sindromu, ali je obično popraćena raznim psihopatološkim simptomima (deluzije, halucinacije itd.) i jakim bolovima u trbuhu. Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem povećane koncentracije porfobilinogena u mokraći.
• Transverzni mijelitis karakterizira rana i uporna disfunkcija zdjeličnih organa, prisutnost određene razine senzornih poremećaja i odsutnost oštećenja kranijalnih živaca.
• Simptomi slični onima kod Guillain-Barréovog sindroma mogući su u slučajevima opsežnih infarkta moždanog debla s razvojem tetrapareze, koja u akutnom razdoblju ima značajke periferne pareze. Međutim, takve slučajeve karakterizira akutni razvoj (obično unutar nekoliko minuta) i, u većini slučajeva, depresija svijesti (koma), što se ne opaža kod Guillain-Barréovog sindroma. Dijagnoza se konačno potvrđuje magnetskom rezonancom.
• Miastenija se razlikuje od Guillain-Barréovog sindroma po varijabilnosti simptoma, odsutnosti senzornih poremećaja i karakterističnim promjenama tetivnih refleksa. Dijagnoza se potvrđuje EMG-om (detekcijom fenomena dekrementa) i farmakološkim testovima.
• Uz odgovarajuće epidemiološke podatke, botulizam karakterizira silazni tip širenja pareze, očuvanje tetivnih refleksa u nekim slučajevima, odsutnost senzornih poremećaja i promjena u cerebrospinalnoj tekućini.

Liječenje Guillain-Barréov sindrom

Ciljevi liječenja Guillain-Barréovog sindroma su održavanje vitalnih funkcija, zaustavljanje autoimunog procesa uz pomoć specifične terapije i sprječavanje komplikacija.

Indikacije za hospitalizaciju

Svi pacijenti s Guillain-Barréovim sindromom podliježu hospitalizaciji u bolnici s jedinicom za reanimaciju i intenzivnu njegu.

Nelijekovi za Guillain-Barréov sindrom

U otprilike 30% slučajeva Guillain-Barréovog sindroma razvija se teško respiratorno zatajenje (zbog pareze dijafragme i dišnih mišića), što zahtijeva umjetnu ventilaciju. Indikacije za intubaciju s naknadnom umjetnom ventilacijom su smanjenje VC na 15-20 ml/kg, PaO2 < _60mmHg ili _SaO2 <95% uz dodatnu inhalaciju kisika, PaCO2 _> 50 mmHg. Trajanje umjetne ventilacije (od nekoliko dana do mjeseci) _{određuje se individualno, s fokusom na VC, obnovu refleksagutanja} i kašlja te opću dinamiku bolesti. Pacijent se postupno isključuje s ventilatora, kroz fazu intermitentne prisilne ventilacije.

U teškim slučajevima s izraženom parezom, pravilna njega je od temeljne važnosti za sprječavanje komplikacija povezanih s dugotrajnom nepokretnošću pacijenta (dekubitusi, infekcije, tromboembolijske komplikacije itd.): periodična (svaka 2 sata ili češće) promjena položaja pacijenta, njega kože, sprječavanje aspiracije [sanacija usne šupljine i nosa, hranjenje kroz nazogastričnu sondu, sanacija dušnika i bronha (tijekom umjetne ventilacije)], praćenje funkcija mjehura i crijeva, pasivna gimnastika i masaža udova itd.

U slučaju perzistentne bradiaritmije s rizikom od razvoja asistolije, može biti potrebna ugradnja privremenog pacemakera.

Terapija lijekovima i plazmafereza

Kao specifična terapija za Guillain-Barréov sindrom, usmjerena na zaustavljanje autoimunog procesa, trenutno se koristi pulsna terapija imunoglobulinima klase G i plazmafereza. Specifične metode terapije indicirane su za teški (ocjena na sjevernoameričkoj ljestvici težine motoričkog deficita od 4 i 5 bodova) i umjereni (2-3 boda) oblik bolesti. Učinkovitost obje metode je približno ista, njihova istovremena primjena je neprikladna. Metoda liječenja odabire se individualno, uzimajući u obzir dostupnost, moguće kontraindikacije itd.

• Plazmafereza je učinkovita metoda liječenja Guillain-Barréovog sindroma, značajno smanjujući težinu pareze, trajanje mehaničke ventilacije i poboljšavajući funkcionalni ishod. Obično se provodi 4-6 operacija s razmakom od jednog dana; volumen nadomjesne plazme tijekom jedne operacije trebao bi biti najmanje 40 ml/kg. Kao nadomjesni mediji koriste se 0,9%-tna otopina natrijevog klorida, reopoliglucin, otopina albumina. Plazmafereza je relativno kontraindicirana kod zatajenja jetre, teške kardiovaskularne patologije, poremećaja zgrušavanja krvi i infekcija. Moguće komplikacije su hemodinamski poremećaji (pad krvnog tlaka), alergijske reakcije, elektrolitni disbalans, hemoragijski poremećaji i razvoj hemolize. Sve se to opaža prilično rijetko.
• Imunoglobulin klase G primjenjuje se intravenski u dozi od 0,4 g/kg jednom dnevno tijekom 5 dana. Liječenje imunoglobulinom, poput plazmafereze, smanjuje trajanje boravka na mehaničkoj ventilaciji i poboljšava funkcionalni ishod. Najčešće nuspojave su glavobolje, bolovi u mišićima, vrućica, mučnina; njihova težina može se smanjiti smanjenjem brzine infuzije. Teške nuspojave, poput tromboembolije, aseptičkog meningitisa, hemolize, akutnog zatajenja bubrega itd., izuzetno su rijetke. Normalni humani imunoglobulin kontraindiciran je kod kongenitalnog nedostatka IgA i anamneze anafilaktičkih reakcija na pripravke imunoglobulina.

Simptomatsko liječenje Guillain-Barréovog sindroma

• Infuzijska terapija za korekciju poremećaja acidobazne ravnoteže, ravnoteže vode i elektrolita i teške arterijske hipotenzije.
• U slučaju perzistentne teške arterijske hipertenzije propisuju se antihipertenzivni lijekovi (beta-blokatori ili blokatori kalcijevih kanala).
• U slučaju teške tahikardije propisuju se beta-blokatori (propranolol); u slučaju bradikardije, atropin.
• U razvoju interkurentnih infekcija potrebna je antibiotska terapija (koriste se lijekovi širokog spektra, na primjer, fluorokinoloni).
• Za sprječavanje duboke venske tromboze i plućne embolije, heparin niske molekularne težine propisuje se u profilaktičkim dozama dva puta dnevno).
• Za bol nociceptivnog podrijetla (mišićnu, mehaničku) preporučuju se paracetamol ili NSAID-i; u slučaju neuropatske boli, lijekovi izbora su gabapentin, karbamazepin, pregabalin.

Kirurško liječenje Guillain-Barréovog sindroma

Ako je potrebna dugotrajna (više od 7-10 dana) umjetna ventilacija, preporučljivo je primijeniti traheostomiju. U slučaju teških i dugotrajnih bulbarnih poremećaja može biti potrebno primijeniti gastrostomiju.

Opći principi liječenja Guillain-Barréovog sindroma

Liječenje akutnih i brzo rastućih manifestacija Guillain-Barréovog sindroma zahtijeva potpornu njegu na odjelu intenzivnog liječenja, kao i utjecaj na imunološke mehanizme razvoja bolesti. Pacijente s Guillain-Barréovim sindromom treba hospitalizirati radi pažljivog praćenja respiratornih i autonomnih funkcija. Što se paraliza brže pojačava, veća je vjerojatnost da će biti potrebna umjetna ventilacija. Tijekom razdoblja povećanja simptoma potrebni su redoviti neurološki pregledi, procjena vitalnog kapaciteta pluća, održavanje prohodnosti dišnih putova redovitim usisavanjem sluzi. U ranim fazama bolesti potreban je stalni nadzor, jer čak i u odsutnosti očitih poremećaja respiratornih i bulbarnih funkcija, manja aspiracija može značajno povećati autonomnu disfunkciju i izazvati respiratorno zatajenje.

Poboljšana prognoza i smanjena smrtnost kod Guillain-Barréovog sindroma posljednjih godina uglavnom su posljedica ranog prijema pacijenata na jedinice intenzivne njege. Indikacije za premještaj pacijenta na jedinicu intenzivne njege i razmatranje intubacije mogu uključivati smanjenje vitalnog kapaciteta ispod 20 ml/kg i poteškoće u uklanjanju sekreta iz dišnih putova. Cilj ranog premještaja je izbjeći hitnu intubaciju u slučaju teškog respiratornog zatajenja s naglim fluktuacijama krvnog tlaka i otkucaja srca, što može izazvati disfunkciju miokarda ili infarkt. Jedan od najvažnijih ciljeva suportivne skrbi je sprječavanje i pravovremeno liječenje plućnih i urinarnih infekcija, kao i sprječavanje duboke venske tromboze noge i posljedične plućne embolije potkožnom primjenom heparina (5000 IU 2 puta dnevno). Također je potrebno pratiti prehranu i funkciju crijeva. Budući da autonomna disfunkcija ima značajan utjecaj na smrtnost, potrebno je stalno praćenje srčane aktivnosti i krvnog tlaka.

Jedan od važnih aspekata skrbi za pacijente s Guillain-Barréovim sindromom na odjelu intenzivnog liječenja, koji se, međutim, ne uzima uvijek u obzir, jest korekcija teške anksioznosti, koja može biti uzrokovana potpunom imobilizacijom pacijenta uz očuvanu inteligenciju. U tom smislu, psihološka podrška je od velike važnosti. Pacijentima je potrebno objasniti prirodu bolesti, značajke njezina tijeka, uključujući mogućnost progresije, upoznati ih s metodama liječenja u različitim fazama. Važno im je objasniti da je vjerojatnost potpunog oporavka vrlo visoka, čak i ako su neko vrijeme na umjetnoj ventilaciji. Uspostavljanje kontakta pokretima očiju smanjuje osjećaj izoliranosti od svijeta koji pacijenti doživljavaju. Po našem iskustvu, primjena 0,5 mg lorazepama svakih 4-6 sati učinkovita je u liječenju noćnih halucinacija. Također je moguće propisati 0,5 mg risperidona ili 0,25 mg olanzapina.

Liječenje Guillain-Barréovog sindroma značajno se promijenilo tijekom posljednjeg desetljeća. Primjerice, pokazalo se da je plazmafereza učinkovita. Iako je njezin mehanizam djelovanja još uvijek nepoznat, smatra se da je povezana s oslobađanjem antitijela, citokina, komplementa i drugih medijatora imuno-upalnog odgovora. Otvorena, multicentrična sjevernoamerička studija koja je uspoređivala ishode s plazmaferezom i bez specifičnog liječenja pokazala je da je plazmafereza primijenjena pet uzastopnih dana smanjila duljinu boravka u bolnici i rezultirala većim poboljšanjem nego u kontrolnoj skupini. Liječenje je bilo učinkovitije ako je započeto u prvom tjednu bolesti. Slične rezultate dobila je Francuska kooperativna skupina, koja je provela randomiziranu, multicentričnu studiju i pokazala da su četiri sesije plazmafereze rezultirale bržim oporavkom kod 220 pacijenata uključenih u studiju (Francuska kooperativna skupina, 1987.). Studija istih pacijenata godinu dana kasnije pokazala je da je potpuni oporavak mišićne snage zabilježen kod 71% pacijenata koji su podvrgnuti plazmaferezi, a samo kod 52% pacijenata u kontrolnoj skupini (Francuska kooperativna skupina, 1992.). Sljedeća studija usporedila je učinkovitost različitog broja sesija plazmafereze kod 556 pacijenata s Guillain-Barréovim sindromom s različitom težinom simptoma (French Cooperative Group, 1997). Kod pacijenata s blagim simptomima koji su podvrgnuti dvije sesije plazmafereze, oporavak je bio značajniji nego kod pacijenata čiji režim liječenja nije uključivao plazmaferezu. Kod pacijenata s umjerenim simptomima, četiri sesije plazmafereze bile su učinkovitije od dvije sesije plazmafereze. Istovremeno, šest sesija plazmafereze nije bilo učinkovitije od četiri sesije kod pacijenata s umjerenim ili teškim simptomima. Trenutno većina centara specijaliziranih za liječenje Guillain-Barréovog sindroma još uvijek koristi pet do šest sesija, koje se provode tijekom 8 do 10 dana, kako bi se izbjegao stres povezan s dnevnim postupcima. Izmjenska transfuzija provodi se pomoću Shealyjevog katetera. Plazmafereza je također učinkovita kod djece s Guillain-Barréovim sindromom, ubrzavajući proces vraćanja sposobnosti samostalnog kretanja. Iako je plazmafereza relativno siguran postupak, njezina primjena kod Guillain-Barréovog sindroma zahtijeva poseban oprez zbog rizika od autonomne disfunkcije kod pacijenata i njihove sklonosti razvoju infekcija.

Intravenska primjena visokih doza imunoglobulina također je prepoznata kao učinkovita metoda liječenja Guillain-Barréovog sindroma, koja može značajno smanjiti trajanje i težinu bolesti. Kao i u slučaju plazmafereze, mehanizam terapijskog djelovanja imunoglobulina ostaje nejasan. Pretpostavlja se da može eliminirati patogena antitijela zbog antiidiotipskih antitijela, blokirati Fc komponentu antitijela na ciljnim stanicama, kao i inhibirati taloženje komplementa, otopiti imunološke komplekse, oslabiti funkcije limfocita, poremetiti proizvodnju ili ometati provedbu funkcija citokina. Imunoglobulin se propisuje u ukupnoj dozi od 2 g/kg, koja se primjenjuje tijekom 2-5 dana. U randomiziranoj studiji koja je uspoređivala učinak imunoglobulina i plazmafereze, pokazano je da se kod plazmafereze poboljšanje javlja u prosjeku nakon 41 dan, a kod imunoglobulina - nakon 27 dana. Osim toga, pacijenti koji su primali imunoglobulin imali su značajno manje komplikacija i zahtijevali su manje mehaničke ventilacije. Glavni nepovoljni prognostički faktor bila je starija dob. Naknadna randomizirana multicentrična studija plazmafereze i imunoglobulina kod 383 pacijenta kojima su ove metode dane unutar prva 2 tjedna nakon pojave simptoma pokazala je da obje metode imaju usporedivu učinkovitost, ali njihova kombinacija nije imala značajne prednosti u odnosu na korištenje bilo koje metode zasebno.

Primjena imunoglobulina u dozi od 2 g/kg tijekom 2 dana pokazala se učinkovitom i sigurnom metodom liječenja djece s teškim Guillain-Barréovim sindromom. Nuspojave su bile blage i rijetke. Neki pacijenti, posebno oni koji su patili od migrene, osjećali su glavobolju, koja je ponekad bila praćena aseptičnim meningitisom s pleocitozom u cerebrospinalnoj tekućini. Ponekad su uočene i zimica, vrućica i mialgija, kao i akutna bubrežna disfunkcija s razvojem zatajenja bubrega. Anafilaktičke reakcije moguće su uz primjenu imunoglobulina, posebno kod osoba s nedostatkom imunoglobulina A. Glavni nedostatak i imunoglobulina i plazmafereze je njihova visoka cijena. Međutim, učinkovitost ovih tretmana očito je nadmašuje, što je očito čak i u današnje doba koje nas prisiljava da brojimo novac.

Dvostruko slijepa, placebom kontrolirana, multicentrična studija na 242 pacijenta s Guillain-Barréovim sindromom pokazala je da visoke doze intravenskih kortikosteroida (metilprednizolon, 500 mg dnevno tijekom 5 dana) nisu utjecale ni na jedan od parametara koji procjenjuju ishod Guillain-Barréovog sindroma ili vjerojatnost njegovog ponovnog pojavljivanja. U naknadnoj otvorenoj studiji u kojoj je 25 pacijenata s Guillain-Barréovim sindromom liječeno intravenskim imunoglobulinom (0,4 g/kg dnevno tijekom 5 dana) i metilprednizolonom (500 mg dnevno tijekom 5 dana), učinak je uspoređen s kontrolnim podacima dobivenim ranije primjenom samo imunoglobulina. S kombinacijom imunoglobulina i metilprednizolona, oporavak je bio bolji, pri čemu je 76% pacijenata pokazalo barem jedno funkcionalno poboljšanje do kraja 4. tjedna, u usporedbi s 53% pacijenata u kontrolnoj skupini. To može ukazivati na to da kortikosteroidi i dalje mogu igrati ulogu u liječenju Guillain-Barréovog sindroma. Potrebna su randomizirana klinička ispitivanja kako bi se razjasnilo ovo pitanje i utvrdilo dodaju li se intravenski kortikosteroidi plazmaferezi ili imunoglobulinu radi značajnog poboljšanja ishoda.

Daljnje upravljanje

Nakon završetka akutnog razdoblja potrebne su sveobuhvatne rehabilitacijske mjere, čiji se plan izrađuje individualno ovisno o težini preostalih simptoma (terapija vježbanjem, masaža itd., dok su termalni postupci kontraindicirani!).

Pacijente koji su imali Guillain-Barréov sindrom treba obavijestiti o potrebi pridržavanja zaštitnog režima najmanje 6-12 mjeseci nakon završetka bolesti. Fizičko preopterećenje, pregrijavanje, hipotermija, prekomjerna insolacija i konzumacija alkohola su neprihvatljivi. Cijepljenje također treba izbjegavati tijekom tog razdoblja.

Prognoza

Stopa smrtnosti za Guillain-Barréov sindrom u prosjeku iznosi 5%. Uzrok smrti može biti respiratorno zatajenje, ali smrt može biti i posljedica aspiracijske pneumonije, sepse i drugih infekcija ili plućne embolije. Smrtnost značajno raste s dobi: kod djece mlađe od 15 godina ne prelazi 0,7%, dok kod osoba starijih od 65 godina doseže 8,6%. Ostali nepovoljni prognostički čimbenici za potpuni oporavak uključuju produljeno razdoblje mehaničke ventilacije (više od 1 mjeseca) i prisutnost prethodnih plućnih bolesti.

Većina pacijenata (85%) doživljava potpuni funkcionalni oporavak unutar 6-12 mjeseci. Trajni rezidualni simptomi perzistiraju u otprilike 7-15% slučajeva. Prediktori lošeg funkcionalnog ishoda uključuju dob iznad 60 godina, brzo progresivnu bolest i nisku amplitudu M-odgovora tijekom stimulacije na distalnoj točki (što implicira teško aksonsko oštećenje). Stopa recidiva Guillain-Barréovog sindroma je otprilike 3-5%.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]