Gnojni meningitis

Glavni uzročnici gnojnog meningitisa u novorođenčadi i djece su streptokoki skupine B ili D, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, pneumokoki, stafilokoki itd. Čimbenici rizika uključuju imunodeficijentna stanja, traumatsku ozljedu mozga i kirurške intervencije na glavi i vratu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi gnojnog meningitisa

Inkubacija gnojnog meningitisa traje od 2 do 12 dana. Zatim se unutar 1-3 dana razvija akutni nazofaringitis s visokom tjelesnom temperaturom (do 39-40,5 °C), zimicom, intenzivnom glavoboljom, koja postupno raste i prati se mučninom i povraćanjem. Patognomonički znakovi meningitisa pojavljuju se nakon 12-24 sata. Izražena je bol i ukočenost vratnih mišića. Pojavljuju se simptomi prema Kernigu i Brudzinskyju, fotofobija i opća hiperestezija. Ponekad se primjećuju strabizam, ptoza, neravne zjenice, mentalne promjene. U nekim slučajevima pacijent je uzbuđen, nemiran, odbija jesti i piti; san je poremećen. Ponekad su mentalni poremećaji teži (konfuzija, halucinacije i teška hiperaktivnost) ili se razvija stupor i koma.

U slučaju sepse i zahvaćenosti ne samo moždanih membrana, već i tvari središnjeg živčanog sustava i njegovih korijena, pojavljuju se poremećaji funkcija kranijalnih živaca, hidrocefalus, pareza udova, afazija, vizualna agnozija itd. Takvi se simptomi mogu razviti u bilo kojoj fazi bolesti, čak i nakon vidljivog oporavka.

Liječenje gnojnog meningitisa

Liječenje gnojnog meningitisa treba biti pravovremeno i ciljano. Pacijent se hospitalizira. Propisuje se specifična i simptomatska terapija. Briga o pacijentu je ista kao i kod drugih akutnih infekcija. Antibiotici se započinju odmah nakon lumbalne punkcije i uzimanja materijala za bakteriološki pregled i određivanje osjetljivosti mikroflore. Antibiotici koji se koriste za empirijsku terapiju ovise o dobi pacijenta i uzročniku. Nakon identifikacije uzročnika koriste se antibiotici prve ili druge linije.

Antibiotici koji se koriste u empirijskoj terapiji pacijenata s meningitisom ovisno o dobi i uzročniku (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Grupa pacijenata	Mikroorganizmi	Empirijski antibiotici
Novorođenčad:
Vertikalni put infekcije	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ampicilin + cefotaksim
Nozokomijalna infekcija	Stafilokoki, gram-negativne bakterije, P. aeruginosa	Vankomicin + ceftazidim
Imunosupresivna stanja	L. monocytogenes, gram-negativne bakterije, P. aeruginosa	Ampicilin + ceftazidim
Neurokirurške operacije, šantovi	Stafilokoke, gram-negativne bakterije	Vankomicin + ceftazidim
S prevalencijom S. pneumoniae otporne na penicilin	Pneumokok otporan na više lijekova	Cefotaksim ili ceftriakson + vankomicin

Početna terapija za gnojni meningitis nepoznate etiologije je intramuskularna primjena aminoglikozidnih antibiotika (kanamicin, gentamicin) u dozi od 2 do 4 mg/kg dnevno ili ampicilin u kombinaciji s kanamicinom. Indicirana je primjena benzilpenicilina zajedno sa sinergističkim antibioticima baktericidnog djelovanja (gentamicin i kanamicin).

Za smanjenje intrakranijalnog tlaka koristi se dehidracijska terapija. Uzglavlje kreveta podiže se pod kutom od 30°, glava pacijenta postavlja se u srednji položaj - to smanjuje intrakranijalni tlak za 5-10 mm Hg. Intrakranijalni tlak može se smanjiti u prvim danima bolesti ograničavanjem volumena primijenjene tekućine na 75% fiziološke potrebe dok se ne isključi sindrom neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona (može se pojaviti unutar 48-72 sata od početka bolesti). Ograničenja se postupno ukidaju kako se stanje poboljšava i intrakranijalni tlak smanjuje. Prednost se daje izotoničnoj otopini natrijevog klorida, koja se koristi i za primjenu svih lijekova. Može se koristiti forsirana diureza dehidracijskog tipa. Početna otopina je manitol (20%-tna otopina) brzinom od 0,25-1,0 g/kg, primjenjuje se intravenski tijekom 10-30 minuta, zatim se nakon 60-90 minuta preporučuje primjena furosemida u dozi od 1-2 mg/kg tjelesne težine. Postoje različite sheme dehidracije za povišeni intrakranijalni tlak.

Početna patogenetska terapija za bilo koji bakterijski gnojni meningitis uključuje primjenu deksametazona. U stadiju II i III intrakranijalne hipertenzije, glukokortikoidi se primjenjuju u početnoj dozi do 1-2 mg/kg tjelesne težine, a od 2. dana - 0,5-0,6 mg/kg dnevno u 4 doze tijekom 2-3 dana, ovisno o brzini kojom se cerebralni edem povlači.

Pri odabiru antibiotika koji se koristi za liječenje gnojnog meningitisa uzima se u obzir stupanj prodiranja lijeka kroz krvno-moždanu barijeru. Parenteralna primjena antibiotika kombinira se s endolimfatičkom i intratekalnom primjenom ako je potrebno.

Ako je pacijent nemiran ili pati od nesanice, treba propisati trankvilizatore. Za glavobolje se koriste analgetici. Diazepam se koristi za sprječavanje napadaja.

Deksametazon je indiciran za teške oblike meningitisa u dozi od 0,5-1 mg/kg. Važno je pratiti odgovarajuću ravnotežu vode, funkciju crijeva i mjehura te spriječiti stvaranje dekubitusa. Hiponatremija može predisponirati i napadaje i oslabljen odgovor na liječenje.

U slučaju hipovolemije potrebna je intravenska drip primjena izotoničnih otopina [natrijev klorid, otopina kompleksa natrijevog klorida (kalijev klorid + kalcijev klorid + natrijev klorid)]. Za korekciju acidobazne ravnoteže u svrhu suzbijanja acidoze, intravenski se primjenjuje 4-5%-tna otopina natrijevog bikarbonata (do 800 ml). U svrhu detoksikacije, intravenski se drip primjenjuju otopine koje nadomještaju plazmu i vežu toksine koji cirkuliraju u krvi.

Za zaustavljanje napadaja i psihomotorne agitacije koristi se intravenska primjena diazepama (4-6 ml 0,5% otopine), intramuskularna primjena litičkih smjesa (2 ml 2,5% otopine klorpromazina, 1 ml 1% otopine trimeperidina, 1 ml 1% otopine difenhidramina) do 3-4 puta dnevno i intravenska valproična kiselina u dozi od 20-60 mg/kg dnevno.

Kod infektivnog toksičnog šoka s akutnom adrenalnom insuficijencijom provodi se i intravenska infuzija tekućine. U prvu porciju tekućine (500-1000 ml) dodaje se 125-500 mg hidrokortizona ili 30-50 mg prednizolona, kao i 500-1000 mg askorbinske kiseline.

Nakon što prođe akutna faza meningitisa, indicirani su multivitamini, nootropici, neuroprotektivni lijekovi, uključujući piracetam, polipeptide moždane kore goveda, kolin alfoscerat itd. Takav tretman propisan je i za astenični sindrom.

Prognoza

Smrtnost od meningitisa značajno se smanjila posljednjih desetljeća, iznosi oko 14%. Mnogi pacijenti ostaju invalidi, jer se dijagnoza i liječenje odgađaju. Smrtni ishod se češće javlja kod pneumokokne infekcije, stoga je potrebna pravovremena dijagnoza s hitnom lumbalnom punkcijom i intenzivnom njegom. Sljedeći čimbenici važni su u određivanju prognoze: etiologija, dob, trajanje hospitalizacije, težina bolesti, godišnje doba, prisutnost predisponirajućih i popratnih bolesti.

[ 11 ]