Hematogena diseminirana plućna tuberkuloza u djece

Trenutno, zbog povećane otpornosti ljudskog tijela na tuberkulozu, široko rasprostranjene upotrebe specifičnog cijepljenja i BCG revakcinacije te pravovremene dijagnoze primarne tuberkulozne infekcije u djetinjstvu i adolescenciji, hematogena diseminirana tuberkuloza je rijetka.

Kod ovog oblika tuberkuloze pojavljuje se veliki broj tuberkuloznih žarišta hematogenog podrijetla u raznim organima i tkivima. Karakteristična je simetrija žarišnih promjena u plućima, odsutnost šupljina u plućnom tkivu dulje vrijeme i visoka učestalost (u usporedbi s drugim oblicima) ekstrapulmonalnih lokalizacija tuberkuloze. Razvoju diseminiranih oblika tuberkuloze prethodi razdoblje primarne tuberkulozne infekcije i proboj tuberkuloznog žarišta u krvotok uz istovremenu senzibilizaciju krvožilnog sustava. Za razvoj bolesti važno je smanjenje imuniteta pod utjecajem nepovoljnih učinaka (insolacija, pothranjenost, interkurentne infekcije tijekom zavoja itd.). Izvor bakterijemije kod primarne tuberkuloze su, u pravilu, intratorakalni limfni čvorovi, iz kojih MBT kroz torakalni limfni kanal ulazi u jugularnu venu, desne dijelove srca, plućnu, a zatim i sistemsku cirkulaciju. A. I. Abrikosov je ovaj put nazvao limfohematogenim. Ako MBT uđe u sistemsku cirkulaciju, stvaraju se uvjeti za pojavu generalizacije procesa s formiranjem više tuberkuloznih tuberkula u gotovo svim organima i tkivima. Kod male djece bolest se često javlja u obliku opće milijarne tuberkuloze, kada su uz pluća zahvaćeni i drugi organi. Izvor diseminacije kod sekundarnih oblika tuberkuloze mogu biti pluća, kosti, bubrezi i drugi organi.

Prema prevalenciji kliničkih simptoma i tijeku bolesti razlikuju se akutni, subakutni i kronični oblici diseminirane tuberkuloze. Akutni oblici uključuju diseminiranu tuberkulozu i akutnu tuberkuloznu sepsu ili Landouzijevu tifobacilozu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkulozna sepsa

Tuberkulozna sepsa (tifusni oblik) počinje akutno, s visokom tjelesnom temperaturom, dispeptičkim poremećajima, napreduje brzo, ponekad munjevito brzo, i unutar 10-20 dana završava smrtonosno, pri čemu u prvi plan dolazi opća intoksikacija. U slučaju smrti pacijenta, u svim organima nalaze se mala žarišta nekroze s velikim brojem mikobakterija u njima.

Akutna diseminacija karakterizirana je zasićenjem svih organa malim, prosolikim tuberkulima istog oblika i anatomske strukture. Histološki, svježi fokusi su pretežno lobularno-pneumonične prirode s kazeoznim promjenama. Stariji produktivni tuberkuli sastoje se od limfoidnih, epiteloidnih i divovskih stanica, uglavnom s nekrozom u središtu.

Simptomi hematogene diseminirane tuberkuloze kod djece

Bolest počinje naglo, tjelesna temperatura odmah raste na 39-40 "C. San je poremećen, apetit nestaje, moguće su dispeptičke smetnje. Pojavljuje se suhi kašalj, ponekad u obliku napadaja. Jedan od najstalnijih i najbolnijih simptoma za pacijenta je izražena dispneja. Disanje je plitko, do 50-70 u minuti. Lice je blijedo, cijanoza je jasno izražena, posebno usana i obraza. Nesklad između dispneje i cijanoze, s jedne strane, i odsutnosti objektivnih promjena na plućima, s druge strane, uvijek treba pobuditi sumnju na akutnu diseminiranu tuberkulozu. Opće stanje djeteta je teško, puls je ubrzan, mogući su delirij i zamućenje svijesti. Stanje uhranjenosti i turgora kod djece su značajno smanjeni, otkriva se periferni limfadenitis, palpiraju se blago povećana jetra i slezena. Ponekad se na koži pojavljuju rozeolozni osipi.

Dijagnoza hematogene diseminirane tuberkuloze u djece

U plućima se javlja kutijasti perkusijski zvuk, blago oslabljeno ili oštro disanje te veliki broj malih, vlažnih, subkrepitirajućih hropaca, koji se najbolje čuju u paravertebralnim područjima. MVT se ne otkriva u sputumu. Tuberkulinski testovi su često negativni. Anamneza često sadrži naznake kontakta s oboljelima od tuberkuloze. Prava priroda bolesti, ako nije proveden rendgenski pregled, postaje jasna nakon pojave meningealnih simptoma ili se utvrđuje tek tijekom obdukcije. Kada se proces proširi na meningealne membrane (meningealni oblik), do izražaja dolaze simptomi karakteristični za serozni meningitis. Stoga treba prema proširenim indikacijama provesti dijagnostičku spinalnu punkciju.

Radiografskim pregledom, akutni diseminirani oblici tuberkuloze mogu se podijeliti u skupine ovisno o veličini tuberkuloznih žarišta. Osim miliarnih, postoje i srednje- i veliko-žarišni oblici, a ponekad se otkrivaju i miješane akutne diseminacije s nejednakim veličinama tuberkuloznih žarišta. Veliko-žarišne i miješane diseminacije u akutnim slučajevima manifestacije su kompliciranih oblika primarne tuberkuloze. Često imaju složene mehanizme nastanka koji uključuju limfohematogene i bronhogene putove širenja. Potonje se češće susreću kod diseminacija subakutnog ili kroničnog tijeka. Radiografskim pregledom prvo se otkriva povećanje plućnog uzorka i dodatne sjene upalno promijenjenog intersticijskog tkiva, a zatim potpuna diseminacija duž krvnih žila. Njihova veličina, u pravilu, nije veća od 2-3 mm ili čak i manje. Figurativno se uspoređuju s grizom ili glavićem pribadače. Najveća gustoća žarišta određuje se u donjim i srednjim dijelovima pluća. Važan znak je iscrpljivanje plućnog uzorka s mogućom manifestacijom finih mrežastih elemenata. Samo velika debla plućnog uzorka u blizini korijena prate se u obliku ograničenih fragmenata bez obzira na veličinu žarišta. Korijeni pluća kod male djece, u pravilu, prošireni su s jedne ili obje strane, njihove vanjske konture su zamućene, struktura je smanjena, a kod adolescenata korijeni su nepromijenjeni ili sadrže kalcifikacije. U plućima se određuje fibroza, u vršcima kalcificirana žarišta.

Sljedeći znakovi su karakteristični za kroničnu diseminiranu tuberkulozu:

• simetrično oštećenje pretežno gornjih dijelova pluća;
• pretežno kortikopleuralna i dorzalna lokalizacija promjena:
• sklonost produktivnoj prirodi lezija;
• razvoj fine retikularne skleroze;
• niska sklonost stvaranju karijesa;
• razvoj emfizema;
• tankostijene simetrične kaverne;
• hipertrofija desnog srca;
• prisutnost ekstrapulmonalnih lokalizacija procesa.

Raznolikost morfoloških promjena također određuje raznolikost kliničkih simptoma. Bolest može započeti akutno, pod krinkom gripe. Međutim, češće se bolest postupno razvija, subjektivne tegobe nisu karakteristične i vrlo su različite. Obilje tegoba posljedica je raznih poremećaja autonomnog i endokrinog sustava. Djeca se žale na umor, glavobolje, palpitacije, bolove u prsima, nedostatak apetita i sna, kašalj, uglavnom suh, ponekad s ispuštanjem male količine sputuma. Dijete je mršavo, blijedo, razdražljivo, uvijek ima kratkoću daha, koja se povećava pri svakoj tjelesnoj aktivnosti. Tjelesna temperatura je često subfebrilna, ali može biti i febrilna. Tuberkulinski testovi su pozitivni, ponekad hiperergični. MBT se otkriva ne češće od 25% slučajeva i samo periodično. Hemoptiza je rijetka. U početnim fazama bolesti fizičke promjene na plućima su vrlo oskudne. Povećavaju se kako proces napreduje. Perkusioni zvuk je skraćen u gornjim dijelovima pluća, a kutijast u donjim dijelovima. Disanje je neravnomjerno, mjestimično bronhijalno ili hrapavo, mjestimično oslabljeno. S obje strane čuju se sitni vlažni hropci, a u slučaju stvaranja kaverni - srednje- ili velikomjehurićasti. Leukocitoza je umjereno izražena s pomakom leukocitne formule ulijevo, limfopenijom, monocitozom i povećanjem ESR-a. Kod kronične diseminirane tuberkuloze proces poprima obilježja fibrozno-kavernozne tuberkuloze s pogoršanjem u proljetno-jesenskom razdoblju i nepovoljnim ishodom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferencijalna dijagnostika

U većini slučajeva, slika diseminirane tuberkuloze je prilično tipična i ne predstavlja posebne poteškoće za dijagnozu. Međutim, u pedijatrijskoj praksi postoje slučajevi kada je diseminiranu tuberkulozu vrlo teško razlikovati od niza bolesti: upalnih nespecifičnih (fokalna bronhopneumonija, bronhiolitis, cistična ciroza).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Fokalna pneumonija

Diferencijalna dijagnostika diseminirane tuberkuloze provodi se prvenstveno s nespecifičnom pneumonijom. Tuberkulinske reakcije u bolesnika s pneumonijom ili ostaju normergične ili postaju negativne. Uobičajena fokalna pneumonija karakterizira se akutnijim početkom, većom težinom općeg stanja i oštrim izražavanjem simptoma intoksikacije. Fizički pregled pluća kod pneumonije otkriva izraženije auskultatorne podatke (u usporedbi s tuberkulozom). Promjene u hemogramu kod nespecifične upale karakteriziraju visoka leukocitoza, izražen pomak leukocitne formule ulijevo i visoka sedimentacija eritrocita (ESR). Fokalne promjene u jednom plućnom krilu ukazuju na više nespecifičan proces; kod pneumonije, fokalne promjene nalaze se u srednjim i donjim dijelovima pluća, a vrhovi su obično nepromijenjeni. Kod nespecifične pneumonije, priroda žarišta na rendgenskoj snimci je manje-više ista, njihova veličina je nešto veća u usporedbi s tuberkulozom, konture su mutnije, određuju se na pozadini izražene intersticijske upale. Kod subakutne i kronične diseminacije često se otkrivaju kavitarne formacije u plućima. Kod nekomplicirane pneumonije, fokalne sjene se apsorbiraju, ne ostavljajući tragove. Radiografska slika kod nespecifične upale je dinamičnija (u usporedbi s tuberkulozom). Pravovremenim liječenjem, fokalne sjene se apsorbiraju u kratkom vremenu (7-10 dana). Kod upale pluća, korijeni pluća se često šire s obje strane duž puta reaktivnog adenitisa, njihove konture su zamućene. Pri pregledu sputuma kod pacijenata sa subakutnom i kroničnom diseminacijom, MBT se može otkriti u nekim slučajevima.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bronhiolitis

Bronhiolitis se najčešće javlja kod akutnih respiratornih virusnih infekcija, ali ga mogu uzrokovati i drugi virusi. Bronhiolitis je raširena lezija najmanjih bronha i bronhiola, što dovodi do razvoja teške opstrukcije dišnih putova, obično s razvojem značajnog respiratornog zatajenja. Bronhiolitis se najčešće javlja kod djece mlađe od 2 godine u proljetnim i zimskim mjesecima u obliku epidemija, sporadični slučajevi se bilježe tijekom cijele hladne sezone.

Za razliku od akutne diseminirane tuberkuloze, bronhiolitisu prethodi respiratorna virusna infekcija. Tjelesna temperatura djece s bronhiolitisom često pada na normalu nakon nekoliko dana, dok kod akutne diseminacije visoka temperatura traje dugo vremena. Auskultacija pluća djeteta s bronhiolitisom otkriva obilno finomjehurićasto i suho piskanje; radiološki su vidljiva mala, ponekad spojena, ugniježđena područja infiltracije uglavnom u korijenskoj regiji i ispod. Patološko-anatomsku osnovu za njih stvaraju dijelom fibrinozno-stanični čepovi koji blokiraju lumen bronhiola i uzrokuju ograničenu atelektazu, dijelom lobularno-pneumonične promjene koje često prate bronhiolitis. Moguća je i stanična infiltracija stijenki bronhiola. Radiološke promjene i auskultatorni podaci kod bronhiolitisa odlikuju se izraženom dinamikom.

[ 27 ], [ 28 ]

Cistična fibroza

Cistična fibroza je autosomno recesivna bolest. Karakterizira je cistična degeneracija gušterače, potpuna šteta na žlijezdama crijeva, dišnim putovima i drugim žlijezdama (znojnim, suznim, slinovnicama itd.) zbog začepljenja njihovih izvodnih kanala viskoznim sekretom. Prilikom provođenja diferencijalne dijagnostike s diseminiranom tuberkulozom potrebno je uzeti u obzir da djeca s cističnom fibrozom počinju obolijevati od prvih mjeseci života. Kod plućnog oblika bolesti, mala djeca razvijaju kašalj, koji može biti sličan kašlju s hripavcem ili imati grubu metalnu nijansu. Zbog povećane viskoznosti bronhijalnog sekreta, sputum je teško iskašljati, zbog čega kašalj često završava povraćanjem. Slična priroda kašlja nije uočena kod diseminiranih oblika tuberkuloze. U plućima se čuju različiti vlažni i suhi hropci, uzrokovani i bronhijalnom opstrukcijom, sluzi, gnoju i infektivnim procesom. Pojave kronične bronhopulmonalne patologije stalno napreduju. Pojavljuju se dispneja, cijanoza, simptomi plućno-kardijalne insuficijencije, zadebljanje nokatnih falangi prstiju. Kod rendgenskog pregleda, za razliku od diseminiranih oblika tuberkuloze, kod cistične fibroze lokalizacija promjena može biti različita, proces je često difuzan. Najčešće pati gornji režanj desnog plućnog krila. Dominantna slika bronhitisa u obliku pojačanog i deformiranog uzorka s grubim stanično-linearnim strukturama može biti pozadina za stvaranje heterogenih lokalnih (žokalnih) promjena.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]