Tuberkulozni otitis media

Tuberkulozni otitis media prvenstveno se javlja izuzetno rijetko. U pravilu, tuberkulozni otitis media javlja se na pozadini tuberkuloze pluća ili kostiju.

Pacijenti počinju primjećivati jednostrani ili dvostrani gubitak sluha, praćen tinitusom. U većini slučajeva pacijent i liječnik objašnjavaju te pojave djelovanjem antituberkuloznih lijekova (streptomicin, PAS, ftivazid itd.), što se u nekim slučajevima doista i događa.

Loše stanje uha primjećuje se tek kada se pojavi gnojni iscjedak. Takvu odgođenu dijagnozu olakšava bezbolan početak tuberkuloznog otitisa medija, čak i uz oštećenje bubnjića. Kod tuberkuloznog otitisa medija rano se javlja gubitak sluha visokog stupnja, uzrokovan ne samo uništavanjem aparata za provođenje zvuka, već i djelovanjem toksičnih otpadnih produkata MBT-a.

U odnosu na ukupan broj slučajeva kroničnog gnojnog otitisa medija, tuberkulozni otitis media, prema različitim autorima, varira od 1,5 do 15%, a slučajevi oštećenja mastoidnog nastavka - od 2 do 20%. Kod svih osoba koje boluju od različitih oblika tuberkuloze, tuberkulozni otitis media javlja se od 1 do 9% slučajeva, dok banalni kronični gnojni otitis media - od 4,7 do 22% slučajeva. Najčešće od tuberkuloznog otitisa media pate djeca u dobi od 1 do 7 godina, kada temporalna kost prolazi kroz značajno morfološko preuređenje, a imunološki sustav je nedovoljno razvijen.

Putovi širenja iz udaljenih žarišta infekcije su tubularni (kod otvorene plućne tuberkuloze), limfogeni (kod tuberkuloznih lezija limfadenoidnog aparata ždrijela i nazofarinksa) i hematogeni (kod granularnih osipa, crijevne tuberkuloze), te oralni put (prilikom peroralnog uzimanja BCG cjepiva). Treba naglasiti da tuberkulozni otitis media, u pravilu, slijedi infekciju gornjih dišnih putova, stoga je, kada se otkriju tuberkulozne lezije uha, potrebno pažljivo pregledati ždrijelo, grkljan, dušnik i pluća na prisutnost tuberkuloznog procesa u njima.

Patološka anatomija

Patomorfološke promjene kod tuberkuloznog otitisa medija nisu dovoljno proučene. Vjerojatno su bliske (ako ne i identične) procesima koji se javljaju kod tuberkuloze gornjih dišnih putova i kostiju, pri čemu u sluznici srednjeg uha prevladavaju procesi proliferacije i eksudacije, a u koštanom tkivu procesi nekroze.

Obično se prva lezija javlja na sluznici bubne šupljine u obliku sivih ili žućkasto-bijelih milijarnih osipa, koji zatim podliježu kazeoznom raspadanju s izlaganjem kosti i pojavom višestrukih perforacija bubne opne, kroz koje curi gnojni iscjedak s karakterističnim sirastim inkluzijama. Ponekad fuzija i kazeozno raspadanje milijarnih osipa dovode do potpunog uništenja bubne šupljine. U iscjetku iz uha nalaze se MBT i banalna mikrobiota.

Koštane lezije su pretežno sekundarne i potječu iz slušnih koščica i stijenki bubnjića. U teškim slučajevima, kada su u proces uključene koštane strukture srednjeg uha, iscjedak iz uha poprima obilan gnojni karakter s jakim neugodnim mirisom. Koštane formacije bubnjića i mastoidnog nastavka podliježu masivnoj nekrozi i sekvestraciji. Ovi procesi nastaju kao rezultat pojave primarnih hematogeno nastalih žarišta tuberkuloznog ostitisa u spužvastoj tvari temporalne kosti, koja sadrži elemente crvene koštane srži, što je najpovoljnije okruženje za širenje i reprodukciju MBT-a. Sekundarni osteitis služi kao izvor daljnjeg širenja procesa stvaranjem novih tuberkuloznih žarišta u području temporalne kosti ili izvan nje. Moguća je i primarna lezija sinovijalne membrane zglobova slušnih koščica, u čemu važnu ulogu igra alergijska (imunološka) upala, karakteristična za tzv. Poncetov poliartritis.

Simptomi tuberkuloznog otitisa medija

Prema dostupnim informacijama (uglavnom od stranih autora), razvoj tuberkuloznog procesa u slušnim koščicama prolazi kroz tri faze:

1. periartritis;
2. artritični;
3. postartritičnih.

Prvu fazu karakterizira stvaranje tuberkuloznih žarišta u tijelima slušnih koščica (moguće je paralelno stvaranje takvih žarišta u spužvastim područjima temporalne kosti). U ovoj fazi pacijent možda nema nikakvih pritužbi, ali kada su zglobovi uključeni u proces (druga faza), javlja se buka i bol u uhu stalne bolne prirode, koja se naglo povećava u bučnom okruženju i s pulsiranjem tlaka zraka u vanjskom slušnom kanalu, što se lako objašnjava pokretima u upaljenim i inficiranim zglobovima slušnih koščica.

Istodobno se javljaju kontrakture mišića bubne šupljine, a potom i njihova atrofija. Ove pojave dovode do ukočenosti navedenih zglobova i naglog smanjenja sluha po vrsti poremećaja provođenja zvuka. Kasnije dolazi do destruktivnih promjena u kostima i hrskavici zglobova, što predodređuje potpuni gubitak mehanizma provođenja zvuka. Treću fazu karakterizira sklerozirajući proces, što dovodi do oštrog unakaženja zahvaćenog organa i gubitka njegove funkcije. Trajanje tuberkuloznog otitisa media uz aktivno lokalno i opće liječenje izračunava se na mjesec dana ili više.

Poseban oblik tuberkuloznog otitisa medija je akutni tuberkulozni otitis bez plućne tuberkuloze, koji se primarno javlja i protiče kao banalni akutni gnojni otitis. Najčešće se javlja kod djece nakon akutnog nazofaringitisa, prethodne opće infekcije ili nakon adenotomije. Početak bolesti je akutan, manifestira se bolovima u uhu, povišenom tjelesnom temperaturom, hiperemijom i oticanjem bubnjića te zaglađivanjem njegovih kontura. Proces brzo doseže vrhunac, ali se intenzitet boli smanjuje, ali se gubitak sluha povećava prema vrsti poremećaja provođenja. Otoskopski, na vrhuncu bolesti, otkriva se opsežna perforacija bubnjića, kroz koju su vidljivi blijedi tuberkulozni osipi. Proces brzo postaje kroničan i intenzivno se širi u smjeru mastoidnog nastavka.

Komplikacije tuberkuloznog otitisa medija

Najčešća komplikacija tuberkuloznog otitisa medija je paraliza facijalnog živca (prema G. I. Turneru - 45% svih slučajeva, prema nekim stranim autorima - 60-65%), koja se javlja iznenada, unutar 4-6 sati. U 1/3 slučajeva dolazi do oštećenja labirinta uha, uglavnom pužnice. Predznak ove komplikacije je tinitus, nakon čega slijede gubitak sluha i gluhoća. Vestibularni poremećaji se rjeđe opažaju. Sljedeća najčešća komplikacija je krvarenje uzrokovano oštećenjem unutarnje arterije srednjeg uha, sigmoidnog sinusa i jugularnog bulbusa. Kada je oštećena piramida temporalne kosti, javlja se trijada simptoma koje je opisao F. Ramadier: periodični obilni gnojni iscjedak iz uha, trigeminalna neuralgija, paraliza abducens živca. Ponekad se ispod zahvaćene kosti koja graniči s kranijalnom šupljinom formira žarište ograničenog pahimeningitisa (sa ili bez EDA) ili bazalnog leptomeningitisa sa znakovima povišenog intrakranijalnog tlaka, koji nastaje zbog kompresije likvorskih putova. Generalizirani meningitis se vrlo rijetko javlja kod tuberkuloznog otitisa medija.

Intrakranijalne komplikacije kod akutnog tuberkuloznog otitisa bez plućne tuberkuloze su rijetke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dijagnoza tuberkuloznog otitisa medija

Dijagnoza tuberkuloznog otitisa medija ne uzrokuje poteškoće kod osoba koje boluju od tuberkuloze, posebno u otvorenom plućnom obliku. Dijagnoza se temelji na opisanoj kliničkoj slici, rezultatima rendgenskog pregleda i pregleda gnoja i granulacija iz bubne šupljine na prisutnost MBT-a, kao i reakcije na tuberkulin. Diferencijalna dijagnoza provodi se u odnosu na banalni gnojni otitis, sifilis i rak srednjeg uha.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liječenje tuberkuloznog otitisa medija

Liječenje tuberkuloznog otitis media uključuje primjenu antituberkuloznih lijekova, i općih i lokalnih. Lokalno se provodi svakodnevno čišćenje uha, nakon čega slijedi ispiranje antiseptičkim otopinama radi suzbijanja saprofitske mikrobiote, nakon čega slijedi sušenje uha i unošenje 0,05 g streptomicina otopljenog u izotoničnoj otopini natrijevog klorida 2 puta dnevno. Kirurško liječenje određeno je prevalencijom patološkog procesa i može uključivati širok raspon postupaka i kirurških intervencija - od kiretaže bubnjića do opsežne petromastoidektomije s izlaganjem sigmoidnog sinusa i dure mater. Kombinacija kirurškog i medikamentoznog liječenja obično daje pozitivan rezultat.