Hipertrofična kardiomiopatija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Hipertrofična kardiomiopatija je kongenitalni ili stečeni poremećaj karakteriziran izraženom ventrikularnom hipertrofijom miokarda s dijastoličkom disfunkcijom, ali bez povećanog naknadnog opterećenja (za razliku od, na primjer, valvularne aortne stenoze, koarktacije aorte, sistemske arterijske hipertenzije). Simptomi uključuju bol u prsima, dispneju, sinkopu i iznenadnu smrt. Sistolički šum koji se pojačava Valsalvinim manevrom obično se čuje kod opstruktivnog hipertrofičnog tipa. Dijagnoza se postavlja ehokardiografijom. Liječi se beta-blokatorima, verapamilom, dizopiramidom, a ponekad i kemijskom redukcijom ili kirurškim uklanjanjem opstrukcije izlaznog trakta.

Hipertrofična kardiomiopatija (HCM) čest je uzrok iznenadne smrti kod mladih sportaša. Može uzrokovati neobjašnjive nesvjestice i može se dijagnosticirati samo obdukcijom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci hipertrofične kardiomiopatije

Većina slučajeva hipertrofične kardiomiopatije je nasljedna. Poznato je najmanje 50 različitih mutacija, nasljeđenih autosomno dominantnim obrascem; spontane mutacije su česte. Vjerojatno je pogođena 1 od 500 osoba, a stenotipska ekspresija je vrlo varijabilna.

Miokardijalnu patologiju karakterizira dezorijentacija stanica i miofibrila, iako te manifestacije nisu specifične za hipertrofičnu kardiomiopatiju. U najčešćim varijantama, gornji dio interventrikularnog septuma ispod aortnog zaliska je izrazito hipertrofiran i zadebljan, s minimalnom ili nikakvom hipertrofijom stražnjeg zida lijeve klijetke (LV); ova varijanta naziva se asimetrična septalna hipertrofija. Tijekom sistole, septum se zadeblja, a ponekad se prednji listić mitralne valvule, već malo orijentiran zbog nepravilnog oblika klijetke, usisava na septum protokom krvi velike brzine (Venturijev efekt), dodatno sužavajući izlazni trakt i smanjujući srčani minutni volumen. Rezultirajući poremećaj može se nazvati hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija. Rjeđe, hipertrofija srednjeg septuma rezultira intrakavitarnim gradijentom na razini papilarnih mišića. U oba oblika, distalni dio lijeve klijetke može s vremenom postati tanak i proširen. Apikalna hipertrofija se također javlja, ali ne ometa izlazni tok, iako ova varijanta može dovesti do obliteracije apikalnog dijela lijeve klijetke tijekom sistole.

Kontraktilnost je potpuno normalna, što rezultira normalnom ejekcijskom frakcijom (EF). Kasnije se EF povećava jer ventrikul ima mali volumen i gotovo se potpuno prazni kako bi održao srčani minutni volumen.

Hipertrofija rezultira krutom, nepopustljivom komorom (obično lijevom klijetkom) koja se opire dijastoličkom punjenju, povisujući enddijastolički tlak i time povećavajući tlak u plućnim venama. Kako se otpor punjenja povećava, smanjuje se srčani minutni volumen, učinak koji se pogoršava bilo kojim gradijentom izlaznog trakta. Budući da tahikardija rezultira smanjenim vremenom punjenja, simptomi se obično javljaju tijekom vježbanja ili s tahiaritmijama.

Koronarni protok krvi može biti poremećen, što uzrokuje anginu, sinkopu ili aritmije u odsutnosti koronarne bolesti srca. Protok krvi može biti poremećen jer je omjer gustoće kapilara i kardiomiocita abnormalan (neravnoteža kapilara/miocita) ili je promjer lumena intramuralnih koronarnih arterija sužen zbog hiperplazije i hipertrofije intime i medija. Osim toga, periferni vaskularni otpor i dijastolički tlak u korijenu aorte smanjuju se s vježbanjem, što rezultira smanjenim perfuzijskim tlakom u koronarnoj arteriji.

U nekim slučajevima, miociti postupno umiru, vjerojatno zato što neravnoteža na razini kapilara/miocita uzrokuje kroničnu raširenu ishemiju. Kako miociti umiru, zamjenjuje ih raširena fibroza. U tom slučaju, hipertrofirana klijetka s dijastoličkom disfunkcijom postupno se širi, a razvija se sistolička disfunkcija.

Infektivni endokarditis može zakomplicirati hipertrofičnu kardiomiopatiju zbog abnormalnosti mitralne valvule i brzog odljeva krvi tijekom rane sistole. Atrioventrikularni blok ponekad je kasna komplikacija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi hipertrofične kardiomiopatije

Simptomi se obično pojavljuju između 20. i 40. godine života i javljaju se pri naporu. Uključuju bol u prsima (obično nalik tipičnoj angini), dispneju, palpitacije i sinkopu. Pacijenti mogu imati jedan ili više ovih simptoma. Sinkopa se obično javlja bez upozorenja tijekom vježbanja zbog nedijagnosticirane ventrikularne ili atrijske aritmije i znak je visokog rizika od iznenadne smrti. Kod hipertrofične kardiomiopatije smatra se da je iznenadna smrt posljedica ventrikularne tahikardije ili fibrilacije. Budući da je sistolička funkcija očuvana, pacijenti se rijetko žale na umor.

Krvni tlak i otkucaji srca obično su normalni, a simptomi povišenog venskog tlaka su rijetki. Kod opstrukcije izlaznog trakta, karotidni puls ima nagli porast, razdvojeni vrh i brzi pad. Apikalni impuls može biti izražen zbog hipertrofije lijeve klijetke. Često je prisutan četvrti srčani ton (S4) _, povezan sa snažnom atrijskom kontrakcijom na pozadini slabo popustljive lijeve klijetke u kasnoj dijastoli.

Septalna hipertrofija proizvodi ejekcioni sistolički šum koji se ne širi u vrat i može se čuti na lijevom sternalnom rubu u trećem ili četvrtom interkostalnom prostoru. Šum mitralne regurgitacije zbog promjene u konfiguraciji mitralnog zaliska može se čuti na vrhu srca. Sa sužavanjem izlaznog trakta desne klijetke, ejekcioni sistolički šum se ponekad čuje u drugom interkostalnom prostoru na lijevom sternalnom rubu. Ejekcioni šum izlaznog trakta lijeve klijetke hipertrofične kardiomiopatije može se pojačati Valsalvinim manevrom (koji smanjuje venski povratak i dijastolički volumen lijeve klijetke), snižavanjem aortnog tlaka (npr. nitroglicerinom) ili tijekom kontrakcije nakon ekstrasistole (što povećava gradijent tlaka izlaznog trakta). Stiskanje ruke povećava aortni tlak, čime se smanjuje šum.

Dijagnoza hipertrofične kardiomiopatije

Pretpostavljena dijagnoza postavlja se na temelju tipičnog šuma i simptoma. Neobjašnjiva sinkopa kod mladih sportaša uvijek treba potaknuti pretragu kako bi se isključila HCM. Ovu patologiju treba razlikovati od aortne stenoze i ishemijske bolesti srca, koje mogu biti popraćene sličnim simptomima.

Izvode se EKG i 2D ehokardiografija (najbolji neinvazivni test za potvrdu dijagnoze). Često se rade rendgenske snimke prsnog koša, ali obično nisu značajne jer ventrikuli nisu prošireni (iako lijevi atrij može biti povećan). Pacijente sa sinkopom ili perzistentnim aritmijama treba pregledati u bolnici. Test opterećenja i Holter monitoring često su korisni kod pacijenata s visokim rizikom, iako je dijagnoza kod tih pacijenata teška.

EKG obično pokazuje znakove hipertrofije lijeve klijetke (npr. S val u odvodu V plus R val u odvodu V ili V > 35 mm). Vrlo duboki septalni O valovi u odvodima I, aVL, V i V često se vide s asimetričnom septalnom hipertrofijom. Kod HCM-a, QRS kompleks se ponekad nalazi u odvodima V3 i V4, simulirajući prethodni infarkt miokarda. Valovi su obično abnormalni, najčešće su duboki simetrični invertirani valovi prisutni u odvodima I, aVL, V5 i V6. Depresija ST segmenta u tim odvodima također je česta. P val je obično širok, podijeljen u odvodima II, III i aVF, te bifazan u odvodima V i V, što ukazuje na hipertrofiju lijevog atrija. Postoji povećan rizik od fenomena preekscitacije kod Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma, što dovodi do aritmije.

Dvodimenzionalna Doppler ehokardiografija pomaže u razlikovanju oblika kardiomiopatije i određivanju stupnja opstrukcije izlaznog trakta lijeve klijetke, uključujući gradijent tlaka i lokalizaciju stenotičkog segmenta. Ova studija je posebno važna za praćenje učinkovitosti liječenja lijekovima ili kirurškog zahvata. U slučajevima teške opstrukcije izlaznog trakta ponekad se primjećuje zatvaranje aortnog zaliska usred sistole.

Kateterizacija srca obično se izvodi samo kada se planira invazivni tretman. Koronarne arterije obično ne pokazuju značajnu stenozu, ali metaboličke studije mogu otkriti ishemiju miokarda zbog intramuralnog suženja arterijskog lumena, neravnoteže na razini kapilara/miocita ili abnormalne napetosti stijenke ventrikula. Stariji pacijenti također mogu imati koronarnu bolest arterija.

[ 13 ], [ 14 ]

Prognoza i liječenje hipertrofične kardiomiopatije

Sveukupno, godišnja stopa smrtnosti iznosi 1–3% kod odraslih i viša je kod djece. Smrtnost je obrnuto proporcionalna dobi u trenutku pojave simptoma i najviša je kod pacijenata s čestom trajnom ventrikularnom tahikardijom ili sinkopom te kod onih koji su reanimirani nakon iznenadnog srčanog zastoja. Prognoza je lošija kod mlađih pacijenata s obiteljskom anamnezom iznenadne smrti i kod pacijenata starijih od 45 godina s anginom ili dispnejom pri naporu. Smrt je obično iznenadna, a iznenadna smrt je najčešća komplikacija. Kronično zatajenje srca je rjeđe. Genetsko savjetovanje indicirano je kod pacijenata s asimetričnom septalnom hipertrofijom koja se razvila tijekom razdoblja rasta u pubertetu.

Liječenje je prvenstveno usmjereno na patološku dijastoličku relaksaciju. β-adrenergički blokatori i blokatori kalcijevih kanala koji usporavaju srčani ritam s blagim vazodilatacijskim učinkom (npr. verapamil) kao monoterapija ili u kombinaciji čine osnovu terapije. Smanjenjem kontraktilnosti miokarda, ovi lijekovi proširuju srce. Usporavanjem srčanog ritma produžuju razdoblje dijastoličkog punjenja. Oba učinka smanjuju opstrukciju izlaznog trakta, čime se poboljšava dijastolička funkcija ventrikula. U teškim slučajevima može se dodati dizopiramid, s obzirom na njegov negativni inotropni učinak.

Lijekovi koji smanjuju predopterećenje (npr. nitrati, diuretici, ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II) smanjuju veličinu komora i pogoršavaju simptome hipertrofične kardiomiopatije. Vazodilatatori povećavaju gradijent izlaznog trakta i uzrokuju refleksnu tahikardiju, što potom pogoršava dijastoličku funkciju ventrikula. Inotropni lijekovi (npr. digitalis glikozidi, kateholamini) pogoršavaju opstrukciju izlaznog trakta bez smanjenja visokog krajnjeg dijastoličkog tlaka, što može uzrokovati aritmije.

U slučajevima sinkope, iznenadnog srčanog zastoja ili ako se aritmija potvrdi EKG-om ili 24-satnim ambulantnim praćenjem, treba razmotriti implantaciju kardioverter-defibrilatora ili antiaritmičke terapije. Antibiotska profilaksa infektivnog endokarditisa preporučuje se pacijentima s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Sudjelovanje u natjecateljskim sportovima je kontraindicirano, budući da se mnogi slučajevi iznenadne smrti javljaju tijekom povećanog napora.

Liječenje tijekom faze ekspanzije i kongestije hipertrofične kardiomiopatije isto je kao i liječenje hipertrofične kardiomiopatije s pretežno sistoličkom disfunkcijom.

Ako hipertrofija septuma i opstrukcija izlaznog trakta uzrokuju značajne simptome unatoč medicinskom liječenju, operacija je neophodna. Kateterska ablacija etilnim alkoholom nije uvijek učinkovita, ali se sve više koristi. Kirurška septalna miotomija ili miomektomija pouzdanije smanjuje simptome, ali ne poboljšava preživljavanje.