HIV infekcija i AIDS

HIV infekcija je infekcija uzrokovana virusom humane imunodeficijencije (HIV infekcija). HIV infekcija je sporo napredujuća antroponotička bolest s kontaktnim prijenosom, karakterizirana oštećenjem imunološkog sustava s razvojem AIDS-a. Kliničke manifestacije AIDS-a koje dovode do smrti zaražene osobe su oportunističke (sekundarne) infekcije, maligne neoplazme i autoimuni procesi.

HIV infekciju uzrokuje jedan od dva retrovirusa (HIV-1 i HIV-2) koji uništavaju CD4+ limfocite i oštećuju stanični imunološki odgovor, čime se povećava rizik od određenih infekcija i tumora. U početku se infekcija može manifestirati kao nespecifična febrilna vrućica. Vjerojatnost naknadnih manifestacija ovisi o stupnju imunodeficijencije i proporcionalna je razini CD4+ limfocita. Manifestacije variraju od asimptomatskog tijeka do sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS-a), koji se manifestira teškim oportunističkim infekcijama ili tumorima. Dijagnoza HIV infekcije postavlja se detekcijom antigena ili antitijela. Cilj liječenja HIV-a je suzbijanje replikacije HIV-a kombinacijom lijekova koji inhibiraju aktivnost virusnih enzima.

ICD-10 kodovi

• 820. Bolest uzrokovana virusom humane imunodeficijencije (HIV), koja se manifestira u obliku zaraznih i parazitskih bolesti.
• 821. Bolest uzrokovana virusom humane imunodeficijencije (HIV), koja se manifestira u obliku malignih neoplazmi.
• 822. Bolest uzrokovana virusom humane imunodeficijencije (HIV), koja se manifestira u obliku drugih specificiranih bolesti.
• 823. Bolest uzrokovana virusom humane imunodeficijencije (HIV) koja se manifestira u drugim stanjima.
• 824. Bolest uzrokovana virusom humane imunodeficijencije (HIV), nespecificirana.
• Z21. Asimptomatski infektivni status uzrokovan virusom humane imunodeficijencije (HIV)

Epidemiologija HIV infekcije i AIDS-a

HIV se prenosi kontaktom s ljudskim tjelesnim tekućinama: krvlju, sjemenom tekućinom, vaginalnim sekretom, majčinim mlijekom, slinom, izlučevinom iz rana ili lezija kože i sluznica koje sadrže slobodne virione ili zaražene stanice. Što je veća koncentracija viriona, koja može biti vrlo visoka tijekom primarne HIV infekcije, čak i ako je asimptomatska, veća je vjerojatnost da će se virus prenijeti. Prijenos putem sline ili kapljica nastalih kašljanjem i kihanjem je moguć, ali vrlo malo vjerojatan. HIV se ne prenosi normalnim kontaktom ili čak bliskim neseksualnim kontaktom na poslu, u školi ili kod kuće. Infekcija se događa izravnim prijenosom fizioloških tekućina tijekom spolnog kontakta, korištenjem oštrih kućanskih predmeta kontaminiranih krvlju, tijekom poroda, dojenja i medicinskih postupaka (transfuzije krvi, korištenje kontaminiranih instrumenata).

Neke seksualne prakse, poput felacija i kunilingusa, imaju relativno nizak rizik od prijenosa virusa, ali nisu potpuno sigurne. Rizik od prijenosa HIV-a ne povećava se značajno gutanjem sjemena ili vaginalnog sekreta. Međutim, ako na usnama postoje otvorene rane, rizik od prijenosa HIV-a se povećava. Seksualne tehnike koje uzrokuju traumu sluznice (npr. spolni odnos) imaju vrlo visok rizik. Najveći rizik od prijenosa HIV-a je analni seks. Upala sluznice olakšava prijenos virusa; spolno prenosive bolesti poput gonoreje, klamidije, trihomonijaze, kao i one koje uzrokuju ulceraciju sluznice (šankroid, herpes, sifilis) povećavaju rizik od prijenosa HIV-a.

HIV se prenosi s majke na dijete transplacentarno ili kroz porođajni kanal u 30-50% slučajeva. HIV prelazi u majčino mlijeko, a 75% prethodno neinficirane dojenčadi koja je u riziku može se zaraziti dojenjem.

Infekcija velikog broja žena u reproduktivnoj dobi dovela je do porasta slučajeva AIDS-a kod djece.

Rizik od prijenosa HIV-a nakon ozljede kože medicinskim instrumentom kontaminiranim zaraženom krvlju u prosjeku je 1/300 bez specifičnog liječenja; hitna antiretrovirusna terapija vjerojatno smanjuje taj rizik na 1/1500. Rizik od prijenosa je veći ako je rana duboka ili ako je krv inokulirana (npr. kontaminiranom iglom). Rizik od prijenosa od zaraženih zdravstvenih djelatnika, pod uvjetom da se poduzmu odgovarajuće mjere opreza kako bi se spriječila infekcija pacijenata, nije u potpunosti shvaćen, ali čini se da je minimalan. Osamdesetih godina prošlog stoljeća jedan je stomatolog zarazio šest ili više svojih pacijenata HIV-om nepoznatim putem. Međutim, opsežne studije pacijenata koje su liječili liječnici zaraženi HIV-om, uključujući kirurge, pronašle su nekoliko drugih uzroka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rizik od prijenosa HIV-a putem različitih vrsta spolnih aktivnosti

U nedostatku rana

Ne postoji rizik od prijenosa HIV-a

• prijateljski poljubac, maženje i masaža
• korištenje individualnih seksualnih pomagala
• (tijekom masturbacije od strane partnera, bez sperme i vaginalnog sekreta)
• zajedničko kupanje i tuširanje
• kontakt izmetom ili urinom s neoštećenom kožom

Teoretski vrlo nizak rizik prijenosa HIV-a

Ako postoje rane

• mokri poljubac
• oralni seks za muškarca (sa/bez ejakulacije, bez/s gutanjem sperme)
• oralni seks sa ženom (sa/bez barijere)
• oralno-analni kontakt
• digitalna stimulacija vagine ili anusa sa ili bez rukavica
• korištenje neindividualnih dezinficiranih seksualnih uređaja

Nizak rizik prijenosa HIV-a

• vaginalni ili analni spolni odnos (uz pravilnu upotrebu kondoma)
• korištenje neindividualnih i nedezinficiranih seksualnih pomagala

Visok rizik prijenosa HIV-a

• vaginalni ili analni spolni odnos (sa/bez ejakulacije, bez ili s nepravilno korištenim kondomom)

Iako je probir darivatelja smanjio rizik prijenosa virusa transfuzijama krvi, i dalje postoji mali rizik jer testovi probira mogu biti negativni u ranim fazama HIV infekcije.

HIV se dijeli u dvije epidemiološki različite skupine. Prva skupina uključuje pretežno muške homoseksualce i osobe koje su bile u kontaktu s kontaminiranom krvlju (intravenski korisnici droga koji koriste nesterilne igle; primatelji krvi prije uvođenja učinkovitih metoda probira darivatelja). Ova skupina prevladava u SAD-u i Europi. U drugoj skupini prevladava heteroseksualni prijenos (stope zaraze među muškarcima i ženama su približno jednake).

Ova skupina prevladava u Africi, Južnoj Americi i Južnoj Aziji. U nekim zemljama (npr. Brazilu, Tajlandu) ne postoji prevladavajući put prijenosa. U zemljama u kojima prevladava heteroseksualni prijenos, HIV infekcija se širi trgovačkim i prometnim putovima, kao i putovima ekonomske migracije prvo u gradove, a tek zatim u ruralna područja. U Africi, posebno u južnoj Africi, epidemija HIV-a odnijela je živote milijuna mladih ljudi. Čimbenici koji predodređuju ovu situaciju su siromaštvo, loše obrazovanje, nesavršen zdravstveni sustav i nedostatak učinkovitih lijekova.

Mnoge oportunističke infekcije su reaktivacije latentnih infekcija, tako da isti epidemiološki čimbenici koji aktiviraju latentne bolesti također povećavaju rizik od razvoja specifičnih oportunističkih infekcija. Toksoplazmoza i tuberkuloza česte su u općoj populaciji u većini zemalja u razvoju, kao i kokcidioidomikoza na jugozapadu Sjedinjenih Država i histoplazmoza na srednjem zapadu Sjedinjenih Država. U Sjedinjenim Državama i Europi, virus herpes simpleksa tipa 8, koji uzrokuje Kaposijev sarkom, čest je među homoseksualnim i biseksualnim muškarcima, ali je praktički rijedak među drugim kategorijama HIV-om zaraženih osoba. Doista, više od 90% HIV-om zaraženih osoba u Sjedinjenim Državama koje su razvile Kaposijev sarkom bilo je u ovoj rizičnoj skupini.

Što uzrokuje HIV infekciju i AIDS?

HIV infekciju uzrokuju retrovirusi. Retrovirusi su virusi koji sadrže RNA, od kojih neki uzrokuju bolesti kod ljudi. Razlikuju se od drugih virusa po mehanizmu replikacije, reverznom transkripcijom kopija DNA, koje se zatim integriraju u genom stanice domaćina.

Infekcija humanim T-limfotropnim virusom tipa 1 ili 2 uzrokuje T-staničnu leukemiju i limfom, limfadenopatiju, hepatosplenomegaliju, kožne lezije i, rijetko, imunodeficijenciju. Neki imunokompromitirani pacijenti razvijaju infekcije slične onima koje se javljaju kod AIDS-a. HTLV-1 također može uzrokovati mijelopatiju. HTLV-1 se može prenijeti spolnim kontaktom i krvlju. U većini slučajeva virus se prenosi s majke na dijete dojenjem.

AIDS je HIV infekcija koja rezultira bilo kojim od poremećaja navedenih u kategorijama B, C ili smanjenjem broja CD4 limfocita (T-pomagača) manje od 200 na 1 μl. Poremećaji navedeni u kategorijama B, C su teške oportunističke infekcije, određeni tumori poput Kaposijevog sarkoma i ne-Hodgkinovog limfoma, koji su uzrokovani smanjenjem staničnog imunološkog odgovora, te patologija živčanog sustava.

HIV-1 uzrokuje većinu slučajeva na zapadnoj hemisferi, u Europi, Aziji, središnjoj, južnoj i istočnoj Africi. HIV-2 je čest u dijelovima zapadne Afrike i manje je virulentan od HIV-1. U nekim područjima zapadne Afrike, obje vrste virusa su česte, što znači da osoba može biti zaražena i HIV-1 i HIV-2 istovremeno.

HIV-1 se prvi put pojavio među poljoprivrednicima u središnjoj Africi u prvoj polovici 20. stoljeća, kada je virus, koji je prije cirkulirao samo među čimpanzama, prvi put zarazio ljude. Virus se počeo globalno širiti krajem 1970-ih, a AIDS je prvi put dijagnosticiran 1981. Trenutno je u svijetu zaraženo više od 40 milijuna ljudi. Tri milijuna pacijenata umire godišnje, a 14 000 ljudi zarazi se svaki dan. 95% HIV-om zaraženih osoba živi u zemljama u razvoju, od kojih je polovica žena, a 1/7 su djeca mlađa od 15 godina.

Što se događa s HIV infekcijom?

HIV se veže za T-stanice domaćina i prodire u njih interakcijom s CD4 molekulama i kemokinskim receptorima. Jednom kada uđe u stanicu domaćina, virusna RNA i enzimi se aktiviraju. Virusna replikacija započinje sintezom provirusne DNA pomoću reverzne transkriptaze, RNA-ovisne DNA polimeraze. Tijekom ovog kopiranja dolazi do brojnih pogrešaka zbog čestih mutacija. Provirusna DNA ulazi u jezgru stanice domaćina i integrira se u njezinu DNA. Taj se proces naziva integracija. Sa svakom diobom stanice, integrirana provirusna DNA se duplicira zajedno s DNA stanice domaćina. Provirusna DNA služi kao osnova za transkripciju virusne RNA, kao i za translaciju virusnih proteina, uključujući glikoproteine virusne ovojnice dr40 i dr120. Virusni proteini se sklapaju u HIV virione na unutarnjoj strani stanične membrane, a zatim se odvajaju od stanice. U svakoj stanici nastaju tisuće viriona. Drugi HIV enzim, proteaza, razgrađuje virusne proteine, pretvarajući virion u aktivni oblik.

Preko 98% HIV viriona koji cirkuliraju u plazmi nastaje u zaraženim CD4 limfocitima. Populacija zaraženih CD4+ limfocita je rezervoar virusa i uzrokuje reaktivaciju HIV infekcije (npr. kada se prekine antiretrovirusna terapija). Poluživot viriona u plazmi je oko 6 sati. U prosjeku se kod teške HIV infekcije dnevno stvara i uništava 10 ⁸ do 10 ⁹ viriona. S obzirom na brzu replikaciju virusa, kao i visoku učestalost pogrešaka u reverznoj transkripciji uzrokovanih mutacijama, povećava se rizik od razvoja otpornosti na terapiju i imunološkog odgovora tijela.

Glavna posljedica HIV infekcije je supresija imunološkog sustava, odnosno gubitak CD4+ T-limfocita, koji određuju stanični imunitet i, u manjoj mjeri, humoralni imunitet. Smanjenje broja CD4+ limfocita posljedica je izravnog citotoksičnog učinka virusa, stanične imunološke citotoksičnosti i oštećenja timusa, što rezultira smanjenjem stvaranja limfocita. Poluživot zaraženih CD4+ limfocita je oko 2 dana. Stupanj smanjenja broja CD4+ limfocita korelira s virusnim opterećenjem. Na primjer, u prodromalnom ili primarnom razdoblju HIV infekcije, virusno opterećenje je maksimalno (>106 kopija/ml), te se sukladno tome broj CD4+ limfocita brzo smanjuje. Normalna razina CD4+ limfocita je 750 stanica/μl. Da bi se održao adekvatan imunološki odgovor, razina CD4+ limfocita mora biti iznad 500 stanica/μl.

Koncentracija HIV viriona u plazmi stabilizira se na određenoj razini (zadanoj vrijednosti), koja uvelike varira među pacijentima (u prosjeku 4-5 x 1010/ml). Određuje se amplifikacijom nukleinske kiseline i bilježi se kao broj kopija HIV RNA u 1 ml plazme. Što je viša zadana vrijednost, brže razina CD4+ limfocita pada na vrijednosti pri kojima je imunitet oštećen (<200 stanica/μl) i, kao posljedica toga, razvija se AIDS. Sa svakim 3-strukim povećanjem virusnog opterećenja (0,5 log ¹⁰ ) kod pacijenata koji ne primaju antiretrovirusnu terapiju (ART), rizik od razvoja AIDS-a i smrti tijekom sljedeće 2-3 godine povećava se za gotovo 50%, osim ako se ne započne s ART-om.

Humoralni imunitet je također pogođen. U limfnim čvorovima dolazi do hiperplazije B stanica (koje proizvode antitijela), što dovodi do limfadenopatije i povećane sinteze antitijela na prethodno poznate antigene, što često rezultira hiperglobulinemijom. Ukupan broj antitijela (posebno IgG i IgA), kao i titar antitijela protiv "starih" antigena (na primjer, protiv citomegalovirusa) mogu biti neuobičajeno visoki, dok je reakcija na "nove antigene" oslabljena ili potpuno odsutna. Odgovor na imunološku stimulaciju smanjuje se zajedno sa smanjenjem razine CD4+ limfocita.

Antitijela na HIV mogu se otkriti nekoliko tjedana nakon infekcije. Međutim, antitijela ne mogu eliminirati infekciju zbog stvaranja mutiranih oblika HIV-a koje ne kontroliraju antitijela koja cirkuliraju u tijelu pacijenta.

Rizik i težina oportunističkih infekcija, AIDS-a i tumora povezanih s AIDS-om određeni su dvama čimbenicima: razinom CD4+ limfocita i osjetljivošću pacijenta na potencijalne oportunističke mikroorganizme. Na primjer, rizik od razvoja pneumocystis pneumonije, toksoplazmatskog encefalitisa, kriptokoknog meningitisa javlja se na razini CD4+ limfocita od oko 200 stanica/μl, a rizik od razvoja infekcija uzrokovanih Mycobacterium avium ili citomegalovirusom - na razini od 50 stanica/μl. Bez liječenja, rizik od progresije HIV infekcije u AIDS iznosi -2% godišnje u prve 2-3 godine nakon infekcije, a 5-6% godišnje nakon toga. U svakom slučaju, AIDS se razvija.

HIV ne utječe samo na limfocite, već i na dendritične stanice kože, makrofage, mikrogliju mozga, kardiomiocite, bubrežne stanice, uzrokujući bolesti u odgovarajućim sustavima. HIV virioni u nekim sustavima, kao što su živčani (mozak i cerebrospinalna tekućina) i reproduktivni (sperma), genetski se razlikuju od onih koji cirkuliraju u krvnoj plazmi. U tim tkivima, koncentracija virusa i njegova stabilnost mogu se razlikovati od onih u krvnoj plazmi.

Koji su simptomi HIV infekcije i AIDS-a?

Primarna HIV infekcija može biti asimptomatska ili uzrokovati prolazne nespecifične simptome HIV infekcije (akutni retrovirusni sindrom). Akutni retrovirusni sindrom obično počinje 1-4 tjedna nakon infekcije i traje od 3 do 14 dana. Javlja se s vrućicom, slabošću, osipom, artralgijom, generaliziranom limfadenopatijom, a ponekad se razvije i aseptični meningitis. Ovi simptomi HIV infekcije često se zamjenjuju s infektivnom mononukleozom ili nespecifičnim manifestacijama simptoma respiratorne virusne infekcije.

Većina pacijenata iskusi razdoblje od nekoliko mjeseci do godina tijekom kojeg su simptomi HIV infekcije praktički odsutni, blagi, povremeni i nespecifični. Ovi simptomi HIV infekcije naknadno se objašnjavaju razvojem drugih manifestacija HIV-a ili oportunističkih infekcija. Najčešći simptomi su asimptomatska generalizirana limfadenopatija, oralna kandidijaza, herpes zoster, proljev, slabost i vrućica. Neki pacijenti razviju i napreduju do iscrpljenosti. Asimptomatska blaga citopenija (leukopenija, anemija, trombocitopenija) je česta.

Konačno, kada broj CD4+ limfocita padne ispod 200 stanica/mm3, simptomi HIV infekcije postaju teži i razvija se jedna ili češće nekoliko bolesti koje definiraju AIDS (kategorije B, C u Tablici 192-1). Otkrivanje infekcija s Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinn), Cryptococcus neoformans ili drugim gljivičnim infekcijama je ključno. Druge infekcije su nespecifične, ali ukazuju na AIDS zbog neuobičajene težine ili ponavljanja. To uključuje herpes zoster, herpes simplex, vaginalnu kandidijazu i rekurentnu salmoneloznu sepsu. Neki pacijenti razvijaju tumore (npr. Kaposijev sarkom, B-stanični limfomi), koji su češći, teži ili imaju neizvjesnu prognozu kod HIV-om zaraženih pacijenata. Neki pacijenti mogu iskusiti disfunkciju živčanog sustava.

Kliničke skupine HIV infekcije

Kategorija A

• Asimptomatski tijek
• Simptomi akutne primarne HIV infekcije
• Perzistentna generalizirana limfadenopatija
• Kriptosporioza, kronična infekcija gastrointestinalnog trakta (>1 mjesec)
• CMV infekcija (bez oštećenja jetre, slezene, limfnih čvorova)

Kategorija B

• Bakterijska angiomatoza
• Citomegalovirusni retinitis (s gubitkom vida)
• Orofaringealna kandidijaza
• Vulvovaginalna kandidijaza: uporna, česta, teška za liječenje
• Cervikalna displazija (umjerena ili teška)/cervikalni karcinom in situ
• Opći simptomi - vrućica >38,5 °C ili proljev koji traje dulje od 1 mjeseca
• Dlakasta leukoplakija usne šupljine
• Herpes zoster - najmanje 2 dokazane epizode infekcije ili zahvaćenost više od 1 dermatoma
• Autoimuna trombocitopenična purpura
• Listerioza
• Upalne bolesti zdjeličnih organa, posebno ako su komplicirane tubo-ovarijskim apscesom
• Periferna neuropatija
• Encefalopatija povezana s HIV-om
• Herpes simplex: kronični osip (traje dulje od 1 mjeseca) ili bronhitis, pneumonitis, ezofagitis
• Diseminirana ili ekstrapulmonalna histoplazmoza
• Izosporijaza (kronična bolest gastrointestinalnog trakta >1 mjesec)
• Kaposijev sarkom
• Burkittov limfom
• Imunoblastični limfom
• Primarni limfom središnjeg živčanog sustava
• Diseminirane ili ekstrapulmonalne lezije uzrokovane bakterijama Mycobacterium avium ili Mycobacterium kansasii
• Plućne i ekstrapulmonalne lezije uzrokovane bakterijom Mycobacterium tuberculosis
• Diseminirane ili ekstrapulmonalne lezije uzrokovane vrstama Mycobacterium, drugim ili nespecificiranim

Kategorija C

• Kandidijaza bronha, dušnika, pluća
• Kandidijaza jednjaka
• Invazivni rak vrata maternice
• Diseminirana ili ekstrapulmonalna kokcidioidomikoza
• Ekstrapulmonalna kriptokokoza
• Pneumocystis pneumonia (ranije P. carinii)
• Recidivna pneumonija
• Progresivna multifokalna leukoencefalopatija
• Recidivna salmonelozna septikemija
• Toksoplazmoza mozga
• Kaheksija uzrokovana HIV-om

Najčešći neurološki sindromi kod HIV infekcije

• AIDS demencija
• Kriptokokni meningitis
• Citomegalovirusni encefalitis
• Primarni limfom središnjeg živčanog sustava
• Progresivna multifokalna leukoencefalopatija
• Tuberkulozni meningitis ili fokalni encefalitis
• Toksoplazmozni encefalitis

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tumori česti kod HIV-om zaraženih pacijenata

Kaposijev sarkom, ne-Hodgkinov limfom, rak vrata maternice su neoplazme koje ukazuju na AIDS kod HIV-om zaraženih pacijenata. Ostali tumori: Hodgkinov limfom (osobito miješanostanični i limfopenični podtipovi), primarni limfom središnjeg živčanog sustava, analni rak, rak testisa, melanom i drugi tumori kože, rak pluća su češći i karakterizira ih teži tijek. Leiomiosarkom je rijetka komplikacija HIV infekcije u djece.

Ne-Hodgkinov limfom

Učestalost ne-Hodgkinovog limfoma kod HIV-om zaraženih pacijenata povećava se 50-200 puta. Većina je to histološki visoko diferencirani limfomi agresivnih B-stanica. Kod ove bolesti u proces su uključene ekstranodalne strukture poput crvene koštane srži, gastrointestinalnog trakta i drugih organa koji su rijetko zahvaćeni kod ne-Hodgkinovog limfoma koji nije povezan s HIV-om - središnji živčani sustav i tjelesne šupljine (pleuralna, perikardijalna i abdominalna).

Bolest se obično manifestira brzim povećanjem limfnih čvorova ili ekstranodalnih masa ili sistemskim manifestacijama poput gubitka težine, noćnog znojenja i vrućice. Dijagnoza se postavlja biopsijom s histološkim i imunokemijskim pregledom tumorskih stanica. Abnormalni limfociti u krvi ili neobjašnjive citopenije ukazuju na zahvaćenost koštane srži i zahtijevaju biopsiju koštane srži. Stadij tumora može zahtijevati pregled likvora i CT ili MRI prsnog koša, abdomena i bilo kojih drugih sumnjivih mjesta tumora. Prognoza je loša s brojem CD4+ limfocita <100 stanica/μL, dobi iznad 35 godina, lošim funkcionalnim statusom, zahvaćenošću koštane srži, anamnezom oportunističkih infekcija i dobro diferenciranim histološkim podtipom limfoma.

Ne-Hodgkinov limfom liječi se sistemskom polikemoterapijom (ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin i prednizolon), obično u kombinaciji s antiretrovirusnim lijekovima, faktorima rasta krvi, profilaktičkim antibioticima i antifungalnim lijekovima. Terapija može biti ograničena razvojem teške mijelosupresije, posebno kada se koristi kombinacija mijelosupresivnih antineoplastičnih i antiretrovirusnih lijekova. Druga moguća opcija liječenja je primjena intravenskih monoklonskih antitijela protiv CD20 (rituksimab), koja su učinkovita u liječenju ne-Hodgkinovog limfoma u bolesnika bez HIV infekcije. Radioterapija smanjuje velike tumore i smanjuje bol i krvarenje.

Primarni limfom središnjeg živčanog sustava

Primarni limfomi središnjeg živčanog sustava (CNS) razvijaju se kod HIV-om zaraženih pacijenata s većom učestalošću nego u općoj populaciji. Tumor se sastoji od umjereno i visoko diferenciranih malignih B stanica podrijetlom iz tkiva središnjeg živčanog sustava. Manifestira se sljedećim simptomima: glavobolja, epileptički napadaji, neurološki defekti (paraliza kranijalnih živaca), promjene mentalnog stanja.

Akutna terapija uključuje prevenciju cerebralnog edema i radioterapiju mozga. Tumor je obično osjetljiv na radioterapiju, ali prosječno vrijeme preživljavanja ne prelazi 6 mjeseci. Uloga antitumorske kemoterapije nije poznata. Očekivano trajanje života povećava se primjenom HAART-a.

Rak vrata maternice

Rak vrata maternice kod HIV-om zaraženih pacijenata teško je liječiti. HIV-om zaražene žene imaju povećanu incidenciju humanog papiloma virusa, perzistenciju njegovih onkogenih podtipova (tipovi 16, 18, 31, 33, 35 i 39) i cervikalnu intraepitelnu displaziju (CIDD) (učestalost doseže 60%), ali nemaju značajan porast incidencije raka vrata maternice. Rak vrata maternice kod ovih žena je teži, teže se liječi i ima veću stopu recidiva nakon izlječenja. Općenito prepoznati čimbenici rizika kod HIV-om zaraženih pacijenata su: infekcija humanim papiloma virusom podtipova 16 ili 18, broj CD4+ limfocita <200 stanica/μl, dob starija od 34 godine. HIV infekcija ne pogoršava tijek CIDD-a i raka vrata maternice. Za praćenje napredovanja procesa važno je često uzimati briseve prema Papanicolaouu. Provođenje HAART-a može uzrokovati prestanak infekcije papiloma virusom, regresiju raka vrata maternice, ali njegov učinak na rak vrata maternice nije proučavan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Planocelularni karcinom anusa i vulve

Planocelularni karcinom anusa i vulve uzrokovan je humanim papiloma virusom i češći je kod HIV-om zaraženih pacijenata. Vjeruje se da je visoka incidencija ove patologije kod HIV-om zaraženih pacijenata posljedica visoke incidencije visokorizičnog ponašanja, tj. analnog odnosa, a ne samog HIV-a. Analna displazija je česta, što može učiniti planocelularni karcinom anusa vrlo agresivnim. Liječenje uključuje kirurško uklanjanje tumora, radioterapiju i kombiniranu modalnu kemoterapiju s mitomicinom ili cisplatinom plus 5-fluorouracilom.

Kako se dijagnosticiraju HIV i AIDS?

Testovi za probir na HIV (za otkrivanje antitijela) periodički se preporučuju osobama s rizikom. Osobe s vrlo visokim rizikom, posebno one koje su seksualno aktivne, imaju više seksualnih partnera i ne prakticiraju siguran seks, trebale bi se testirati svakih 6 mjeseci. Ovo testiranje je anonimno, dostupno i često besplatno u mnogim javnim i privatnim ustanovama diljem svijeta.

Na HIV infekciju se sumnja kod pacijenata s perzistentnom neobjašnjivom generaliziranom limfadenopatijom ili bilo kojim od stanja navedenih u kategorijama B ili C. Na HIV infekciju treba posumnjati i kod pacijenata s visokim rizikom s nespecifičnim simptomima koji mogu predstavljati akutnu primarnu HIV infekciju. Nakon što se postavi dijagnoza HIV infekcije, stadij bolesti treba odrediti virusnim opterećenjem u plazmi i brojem CD4+ limfocita. Broj CD4+ limfocita izračunava se iz broja bijelih krvnih stanica, postotka limfocita i postotka limfocita koji imaju CD4. Normalan broj CD4+ limfocita kod odraslih je 750±250 stanica/μl. Testiranje na HIV antitijela je osjetljivo i specifično osim tijekom prvih nekoliko tjedana nakon infekcije. Enzimski imunosorbentni test (ELISA) - test na HIV antitijela - vrlo je osjetljiv, ali ponekad može dati lažno pozitivne rezultate. Zato pozitivan rezultat ELISA testa mora biti potvrđen specifičnijim testom kao što je Western blot. Novi brzi testovi za krv i slinu proizvode se brzo, ne zahtijevaju tehnički složene manipulacije i opremu te omogućuju testiranje u različitim okruženjima i trenutno priopćavanje rezultata pacijentu. Pozitivne rezultate ovih testova moraju potvrditi standardnim krvnim pretragama.

Ako se sumnja na HIV infekciju unatoč odsutnosti antitijela u krvi (tijekom prvih nekoliko tjedana nakon infekcije), plazma se može testirati na HIV RNA. Korišteni testovi amplifikacije nukleinskih kiselina su osjetljivi i specifični. Detekcija HIV p24 antigena ELISA testom je manje specifična i osjetljiva od izravne detekcije HIV-a u krvi. Određivanje koncentracije HIV RNA (viriona) zahtijeva sofisticirane metode poput PCR reverzne transkripcije (RT-PCR) ili brush DNA testiranja, koje su osjetljive na vrlo niske razine HIV RNA. Kvantifikacija HIV RNA u plazmi koristi se za određivanje prognoze i praćenje učinkovitosti liječenja. Razina HIV-a u plazmi, ili virusno opterećenje, odražava aktivnost replikacije. Visoka zadana vrijednost (relativno stabilna razina virusnog opterećenja koja ostaje na istoj razini kao tijekom primarne infekcije) ukazuje na visok rizik od smanjenja razine CD4+ limfocita i razvoja oportunističkih infekcija čak i kod pacijenata bez kliničkih manifestacija, kao i kod imunokompetentnih pacijenata (pacijenti s razinom CD4+ limfocita > 500 stanica/μl).

HIV infekcija se dijeli na stadije na temelju kliničkih manifestacija (prema rastućem redoslijedu težine - kategorije A, B, C) i broja CD4+ limfocita (>500, 200-499, <200 stanica/μl). Klinička kategorija se dodjeljuje na temelju najtežeg stanja koje je pacijent imao ili ima. Stoga se pacijent ne može premjestiti u nižu kliničku kategoriju.

Dijagnoza različitih oportunističkih infekcija, tumora i drugih sindroma koji se razvijaju kod HIV-om zaraženih pacijenata opisana je u većini smjernica. Većina pitanja jedinstvena je za HIV infekciju.

Hematološke abnormalnosti su česte, a aspiracija i biopsija koštane srži mogu biti vrlo korisne u razjašnjavanju nekih sindroma (npr. citopenije, limfom, rak). Također su korisne u dijagnosticiranju diseminiranih infekcija uzrokovanih MAC-om, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcusom, Histoplasmom, humanim parvovirusom B19, Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii) i Leishmanijom. Većina pacijenata ima normoregenerativnu ili hiperregenerativnu koštanu srž unatoč perifernim citopenijama koje odražavaju periferno uništavanje formiranih elemenata krvi. Razine željeza obično su normalne ili povišene, što odražava anemiju kronične bolesti (oštećena reutilizacija željeza). Blaga do umjerena plazmocitoza, limfoidni agregati, veliki broj histiocita i displastične promjene u hematopoetskim stanicama su česti.
Za dijagnozu neuroloških sindroma povezanih s HIV-om često je potreban CT ili MRI s kontrastom.

Kako se liječi HIV infekcija i AIDS?

Cilj HAART-a je maksimalno suzbijanje virusne replikacije. Potpuno suzbijanje replikacije na nedetektabilne razine moguće je ako pacijenti uzimaju lijekove >95% vremena. Međutim, postizanje takve usklađenosti je teško. Djelomično suzbijanje replikacije (neuspjeh u smanjenju razine HIV RNA u plazmi na nedetektabilne razine) ukazuje na otpornost na HIV i veliku vjerojatnost neuspjeha naknadnog liječenja. Nakon početka HAART-a, neki pacijenti doživljavaju pogoršanje kliničkog stanja unatoč povećanju broja CD4+ limfocita. To se događa zbog reakcije imunološkog sustava na prethodno subkliničke oportunističke infekcije ili na mikrobne antigene koji su preostali nakon uspješnog liječenja. Ove reakcije mogu biti teške i nazivaju se upalni sindromi imunološke obnove (IRIS).

Učinkovitost HAART-a procjenjuje se razinom virusne RNA u plazmi nakon 4-8 tjedana u prvih mjeseci, a zatim nakon 3-4 mjeseca. Uz uspješnu terapiju, HIV RNA prestaje se detektirati unutar 3-6 mjeseci. Povećanje virusnog opterećenja najraniji je znak neuspjeha liječenja. Ako je liječenje neučinkovito, proučavanjem osjetljivosti (rezistencije) na lijekove moguće je utvrditi osjetljivost dominantne varijante HIV-a na sve dostupne lijekove radi adekvatne prilagodbe liječenja.

Rastući broj pacijenata koji primaju neadekvatne režime liječenja doprinosi stvaranju mutantnih oblika HIV-a koji imaju veću otpornost na lijekove, ali su slični divljem tipu HIV-a i pokazuju manju sposobnost smanjenja razine CD4+ limfocita.

Lijekovi u tri od pet klasa inhibiraju reverznu transkriptazu blokiranjem njezine RNA-ovisne ili DNA-ovisne polimerazne aktivnosti. Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (NRTI) se fosforiliraju i pretvaraju u aktivne metabolite koji se natječu za ugradnju u virusnu DNA. Oni kompetitivno inhibiraju HIV reverznu transkriptazu i zaustavljaju sintezu lanca DNA. Nukleotidni inhibitori reverzne transkriptaze inhibiraju je na isti način kao i nukleozidni, ali, za razliku od potonjih, ne zahtijevaju prethodnu fosforilaciju. Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze izravno se vežu na sam enzim. Inhibitori proteaze inhibiraju virusnu proteazu, koja je ključna za sazrijevanje HIV-ovih kćerinskih viriona nakon izlaska iz stanice domaćina. Inhibitori fuzije blokiraju vezanje HIV-a na CD4+ limfocitne receptore, što je potrebno za ulazak virusa u stanice.

Za potpuno suzbijanje replikacije divljeg tipa HIV-a obično je potrebna kombinacija 3-4 lijeka iz različitih klasa. Antiretrovirusna terapija odabire se uzimajući u obzir istodobne bolesti (npr. disfunkciju jetre) i druge lijekove koje pacijent koristi (kako bi se spriječile interakcije lijekova). Kako bi se postigao maksimalni dogovor između liječnika i pacijenta, potrebno je koristiti dostupne i dobro podnošljive terapijske režime, kao i koristiti lijekove jednom dnevno (po mogućnosti) ili dva puta dnevno. Stručne preporuke o početku, odabiru, promjeni i prekidu terapije, kao i specifičnosti liječenja za žene i djecu, redovito se ažuriraju i predstavljaju na www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Kada antiretrovirusni lijekovi međusobno djeluju, njihova učinkovitost može se sinergistički povećati. Na primjer, subterapijska doza ritonavira (100 mg) može se kombinirati s bilo kojim drugim lijekom iz klase inhibitora proteaze (lopinavir, amprenavir, indinavir, atazonavir, tipronavir). Ritonavir inhibira jetrene enzime koji metaboliziraju druge inhibitore proteaze, čime se povećava njihova koncentracija i učinkovitost. Drugi primjer je kombinacija lamivudina (3TC) i zidovudina (ZDV). Kada se ovi lijekovi koriste kao monoterapija, otpornost se brzo razvija. Međutim, mutacija koja uzrokuje otpornost na 3TC također povećava osjetljivost HIV-a na ZDV. Dakle, dva lijeka djeluju sinergistički.

Međutim, interakcije između antiretrovirusnih lijekova mogu dovesti i do smanjenja učinkovitosti svakog od njih. Jedan lijek može ubrzati eliminaciju drugog (induciranjem jetrenih enzima citokroma P-450 sustava odgovornih za eliminaciju). Drugi, slabo shvaćen mehanizam interakcije nekih nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze (zidovudin i stavudin) je smanjenje antivirusne aktivnosti bez ubrzavanja eliminacije lijeka.

Kombiniranje lijekova često povećava rizik od nuspojava u usporedbi s monoterapijom istim lijekovima. Jedan od mogućih razloga za to je metabolizam inhibitora proteaze u jetri u sustavu citokroma P-450, što inhibira metabolizam (i, sukladno tome, povećava koncentraciju) drugih lijekova. Drugi mehanizam je zbrajanje toksičnosti lijekova: kombinacija nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze (NRTI) poput d4T i ddl povećava vjerojatnost razvoja neželjenih metaboličkih učinaka i periferne neuropatije. S obzirom na to da mnogi lijekovi mogu stupiti u interakciju s antiretrovirusnim lijekovima, uvijek je potrebno provjeriti njihovu kompatibilnost prije početka korištenja novog lijeka. Osim toga, treba reći da sok od grejpa i uvarak gospine trave smanjuju aktivnost nekih antiretrovirusnih lijekova i stoga ih treba isključiti.

Nuspojave: teška anemija, pankreatitis, hepatitis, poremećena tolerancija glukoze - mogu se otkriti krvnim pretragama čak i prije pojave prvih kliničkih manifestacija. Pacijente treba redovito pregledavati (klinički i odgovarajućim laboratorijskim pretragama), posebno kada se propisuje novi lijek ili kada se pojave nejasni simptomi.

Metabolički poremećaji uključuju međusobno povezane sindrome preraspodjele masti, hiperlipidemije i inzulinske rezistencije. Preraspodjele potkožne masti s lica i distalnih ekstremiteta na trup i trbuh su česte. To uzrokuje unakaženost i stres kod pacijenata. Kozmetička terapija injekcijama kolagena ili polilaktične kiseline ima blagotvoran učinak. Hiperlipidemija i hiperglikemija zbog inzulinske rezistencije i nealkoholnog steatohepatitisa mogu biti popraćene lipodistrofijom. Lijekovi svih klasa mogu uzrokovati ove metaboličke poremećaje. Neki lijekovi, poput ritonavira ili d4T, imaju tendenciju povećanja razine lipida, dok drugi, poput atazanavira, imaju minimalan učinak na razinu lipida.

Vjerojatno postoji više mehanizama koji dovode do metaboličkih poremećaja. Jedan od njih je mitohondrijska toksičnost. Rizik od razvoja mitohondrijske toksičnosti i, sukladno tome, metaboličkih poremećaja varira ovisno o klasi lijekova (najveći za nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze (NRTI) i inhibitore proteaze (PI)) i unutar svake klase: na primjer, među NRTI-ima, najveći rizik je kod d4T. Ovi poremećaji ovise o dozi i obično se pojavljuju u prvih 1-2 godine liječenja. Udaljeni poremećaji i optimalna terapija za metaboličke poremećaje nisu proučavani. Mogu se koristiti lijekovi za snižavanje lipida (statini) i lijekovi koji povećavaju osjetljivost stanica na inzulin (glitazoni).

Komplikacije HAART-a na kostima uključuju asimptomatsku osteopeniju i osteoporozu, koje su česte među pacijentima s metaboličkim poremećajima. Rijetko se razvija avaskularna nekroza velikih zglobova (kuk, rame), praćena jakom boli i disfunkcijom zglobova. Uzroci komplikacija na kostima slabo su shvaćeni.

Prekid HAART-a je relativno siguran, pod uvjetom da se svi lijekovi prestanu uzimati istovremeno. Prekid terapije može biti potreban zbog kirurškog liječenja ili kada je toksičnost lijeka refraktorna na terapiju ili zahtijeva liječenje. Nakon prekida terapije kako bi se identificirao toksični lijek, isti lijekovi se daju kao monoterapija nekoliko dana, što je sigurno za većinu lijekova. Iznimka je abakavir: pacijenti koji su imali vrućicu i osip pri početnoj primjeni abakavira mogu razviti teške, pa čak i fatalne reakcije preosjetljivosti kada mu se ponovno izlože.

Doživotna skrb

Iako su novi tretmani uvelike povećali nade za preživljavanje osoba s HIV-om, mnogi pacijenti se pogoršavaju i umiru. Smrt od HIV infekcije rijetko je iznenadna. Pacijenti obično imaju vremena razmotriti svoje namjere. Međutim, namjere treba zabilježiti što je ranije moguće u obliku trajne punomoći za skrb s jasnim uputama za doživotnu skrb. Svi pravni dokumenti, uključujući punomoći i oporuku, trebaju biti na snazi. Ovi dokumenti su posebno važni za homoseksualne pacijente zbog potpunog nedostatka zaštite nasljeđivanja i drugih prava (uključujući posjete i donošenje odluka) partnera.

Kada pacijenti umiru, liječnici moraju propisati lijekove protiv bolova, lijekove za ublažavanje anoreksije, anksioznosti i svih ostalih simptoma stresa. Značajan gubitak težine kod pacijenata u posljednjim fazama AIDS-a čini dobru njegu kože posebno važnom. Sveobuhvatna hospicijska podrška dobra je opcija za ljude koji umiru od AIDS-a. Međutim, hospicije i dalje uzdržavaju samo pojedinačne donacije i pomoć svih onih koji su voljni i sposobni pomoći, pa im se podrška i dalje pruža kod kuće.

Kako se sprječava HIV infekcija i AIDS?

Cjepiva protiv HIV-a vrlo je teško razviti zbog velike varijabilnosti površinskih proteina HIV-a, što omogućuje širok raspon antigenskih varijanti HIV-a. Unatoč tome, veliki broj potencijalnih cjepiva nalazi se u različitim fazama istraživanja kako bi se spriječila ili poboljšala infekcija.

Sprječavanje prijenosa HIV-a

Edukacija ljudi je vrlo učinkovita. Značajno je smanjila prevalenciju infekcije u nekim zemljama, posebno u Tajlandu i Ugandi. S obzirom na to da je spolni kontakt primarni uzrok infekcije, edukacija usmjerena na uklanjanje nesigurnih seksualnih praksi najprikladnija je mjera. Čak i ako se zna da su oba partnera HIV-negativna i da nikada nisu bili nevjerni, siguran seks je i dalje neophodan. Kondomi pružaju najbolju zaštitu, ali lubrikanti na bazi ulja mogu oštetiti lateks, povećavajući rizik od pucanja kondoma. ART za HIV-om zaražene osobe smanjuje rizik od spolnog prijenosa, ali opseg smanjenja nije poznat.

Siguran seks i dalje je prikladan za zaštitu i HIV-om zaraženih osoba i njihovih partnera. Na primjer, nezaštićeni spolni kontakt između HIV-om zaraženih osoba može rezultirati prijenosom rezistentnih ili virulentnijih sojeva HIV-a, kao i drugih virusa (CMV, Epstein-Barr virus, HSV, virus hepatitisa B) koji uzrokuju tešku bolest kod pacijenata s AIDS-om.

Intravenske ovisnike o drogama treba upozoriti na rizike korištenja nesterilnih igala i šprica. Upozorenje može biti učinkovitije kada se kombinira s osiguravanjem sterilnih igala i šprica, liječenjem ovisnosti o drogama i rehabilitacijom.

Anonimno testiranje na HIV s mogućnošću konzultacija sa specijalistom prije ili poslije testiranja trebalo bi biti dostupno svima. Trudnice koje imaju pozitivan test upozorene su na rizik od prijenosa virusa s majke na fetus. Rizik se smanjuje za dvije trećine monoterapijom ZDV-om ili nevirapinom, a možda čak i više kombinacijom dva ili tri lijeka. Liječenje može biti toksično za majku ili fetus i ne može pouzdano spriječiti prijenos. Neke žene odlučuju se prekinuti trudnoću iz ovih ili drugih razloga.

U dijelovima svijeta gdje se donacije krvi i organa rutinski pregledavaju modernim metodama (ELISA), rizik od prijenosa HIV-a transfuzijom krvi vjerojatno se kreće između 1:10 000 i 1:100 000 transfuzija. Prijenos je još uvijek moguć jer testovi na antitijela mogu biti lažno negativni u ranoj fazi infekcije. Probir krvi na antitijela i antigen p24 sada je uveden u Sjedinjenim Državama i može dodatno smanjiti rizik od prijenosa. Kako bi se dodatno smanjio rizik od prijenosa HIV-a, osobe s faktorima rizika za HIV infekciju, čak i one koje još nemaju antitijela na HIV u krvi, zamoljene su da ne doniraju krv ili organe.

Kako bi se spriječio prijenos HIV-a s pacijenata, zdravstveni radnici trebaju nositi rukavice u situacijama u kojima je moguć kontakt sa sluznicama ili tjelesnim tekućinama pacijenta te trebaju znati kako izbjeći ubode i posjekotine. Socijalni radnici koji brinu o pacijentima kod kuće trebaju nositi rukavice ako postoji mogućnost kontakta s tjelesnim tekućinama. Površine ili instrumenti kontaminirani krvlju ili drugim tjelesnim tekućinama trebaju se oprati i dezinficirati. Učinkovita dezinficijensa uključuju toplinu, perokside, alkohole, fenole i hipoklorit (izbjeljivač). Izolacija HIV-om zaraženih pacijenata nije potrebna, osim kada je indicirana zbog oportunističkih infekcija (npr. tuberkuloze). Dogovor o mjerama za sprječavanje prijenosa virusa s HIV-om zaraženih zdravstvenih radnika na pacijente još nije postignut.

Postekspozicijska profilaksa HIV infekcije

Preventivno liječenje HIV infekcije indicirano je kod penetrirajućih rana s HIV-om zaraženom krvlju koja ulazi u ranu (obično s predmetima za piercing) ili s masivnim kontaktom HIV-om zaražene krvi sa sluznicama (oči, usta). Rizik od infekcije zbog oštećenja kože prelazi 0,3%, a nakon kontakta sa sluznicama iznosi oko 0,09%. Rizik se proporcionalno povećava ovisno o količini biološkog materijala (veći kod vidljivo kontaminiranih predmeta, oštećenja šupljim oštrim predmetima), dubini oštećenja i virusnom opterećenju u krvi koja je ušla. Trenutno se preporučuje kombinacija 2 NRTI-a (ZDV i ZTC) ili 3 lijeka (NRTI + PI ili NNRTI; nevirapin se ne koristi, jer uzrokuje hepatitis (rijetko, ali s teškim tijekom)) tijekom 1 mjeseca kako bi se smanjio rizik od infekcije. Izbor kombinacije ovisi o stupnju rizika zbog vrste kontakta. Monoterapija ZDV-om može smanjiti rizik od prijenosa nakon ozljeda oštrim predmetima za oko 80%, iako ne postoje konačni dokazi koji bi to poduprli.

Prevencija oportunističkih infekcija

Učinkovita kemoprofilaksa HIV infekcije dostupna je za mnoge oportunističke infekcije. Smanjuje učestalost bolesti uzrokovanih P. jiroveci, Candidom, Cryptococcusom i MAC-om. U bolesnika s imunološkim ponovnim izbijanjem tijekom terapije, obnovom broja CD4+ limfocita iznad graničnih vrijednosti tijekom >3 mjeseca, profilaksa se može prekinuti.

Pacijenti s brojem CD4+ limfocita <200 stanica/mm3 trebaju primiti primarnu profilaksu protiv pneumonije uzrokovane P. jiroveci i toksoplazmatskog encefalitisa. Kombinacija trimetoprima i sulfametoksazola, koja se daje svakodnevno ili 3 puta tjedno, vrlo je učinkovita. Nuspojave se mogu smanjiti davanjem lijeka 3 puta tjedno ili postupnim povećanjem doze. Neki pacijenti koji ne podnose trimetoprim-sulfametoksazol dobro podnose dapson (100 mg jednom dnevno). Za mali udio pacijenata koji razviju neugodne nuspojave (vrućicu, neutropeniju, osip) tijekom liječenja ovim lijekovima, može se koristiti aerosolizirani pentamidin (300 mg jednom dnevno) ili atovakon (1500 mg jednom dnevno).

Pacijenti s brojem CD4+ limfocita <75 stanica/mm3 trebaju primiti primarnu profilaksu protiv diseminacije MAC-a azitromicinom, klaritromicinom ili rifabutinom. Azitromicin je poželjniji jer se može davati kao dvije tablete od 600 mg tjedno i pruža zaštitu (70%) usporedivu s onom koju pruža dnevna primjena klaritromicina. Osim toga, ne stupa u interakciju s drugim lijekovima. Pacijente za koje se sumnja da imaju latentnu tuberkulozu (s bilo kojim brojem CD4+ limfocita) treba liječiti rifampinom ili rifabutinom plus pirazinamidom dnevno tijekom 2 mjeseca ili izoniazidom dnevno tijekom 9 mjeseci kako bi se spriječila reaktivacija.

Za primarnu prevenciju gljivičnih infekcija (ezofagealna kandidijaza, kriptokokni meningitis i pneumonija), flukonazol per os se uspješno koristi svakodnevno (100-200 mg jednom dnevno) ili tjedno (400 mg). Međutim, ne bi se trebao često koristiti zbog visoke cijene profilaktičkog tečaja, dobre dijagnostike i liječenja ove patologije.

Sekundarna profilaksa flukonazolom propisuje se pacijentima koji su razvili oralnu, vaginalnu ili ezofagealnu kandidijazu ili kriptokokne infekcije. Anamneza histoplazmoze indikacija je za profilaksu itrakonazolom. Pacijentima s latentnom toksoplazmozom koji imaju serumska antitijela (IgG) na Toxoplasma gondii propisuje se trimetoprim-sulfametoksazol (u istim dozama kao za profilaksu pneumocystis pneumonije) kako bi se spriječila reaktivacija procesa i naknadni toksoplazmatski encefalitis. Latentna infekcija je rjeđa u Sjedinjenim Državama (otprilike 15% odraslih) u usporedbi s Europom i većinom razvijenih zemalja. Sekundarna profilaksa je također indicirana za pacijente s prethodnom pneumocystis pneumonijom, HSV infekcijom i moguće aspergilozom.

Kakva je prognoza za HIV infekciju i AIDS?

Kao što je gore spomenuto, rizik od razvoja AIDS-a i/ili smrti određen je brojem CD4+ limfocita u kratkom roku i razinom HIV RNA u krvnoj plazmi u dugom roku. Za svako trostruko (0,5 log10) povećanje virusnog opterećenja, smrtnost tijekom sljedeće 2-3 godine povećava se za 50%. Ako se HIV infekcija učinkovito liječi, to dovodi do povećanja broja CD4+ limfocita, a razina HIV RNA u plazmi vrlo brzo pada. Morbiditet i smrtnost povezani s HIV-om rijetki su kada je broj CD4+ limfocita >500 stanica/μl, niski kod 200-499 stanica/μl, umjereni kod 50-200 stanica/μl i visoki kada broj CD4+ limfocita padne na manje od 50 u 1 μl.

Budući da adekvatna antivirusna terapija za HIV infekciju može uzrokovati značajne i dugotrajne nuspojave, ne smije se propisivati svim pacijentima. Trenutne indikacije za početak antivirusne terapije za HIV infekciju su broj CD4+ limfocita <350 stanica/μl i razina HIV RNA u plazmi >55 000 kopija/ml. Primjena konvencionalnih kombinacija antiretrovirusnih lijekova za liječenje HIV infekcije (visoko aktivna antiretrovirusna terapija - HAART) usmjerena je na smanjenje razine HIV RNA u plazmi i povećanje broja CD4+ limfocita (imunološki oporavak ili obnova). Smanjenje broja CD4+ limfocita i povećanje razine HIV RNA u usporedbi s tim vrijednostima prije liječenja smanjuju vjerojatnost učinkovitosti propisane terapije. Međutim, određeno poboljšanje moguće je i kod pacijenata s teškom imunosupresijom. Povećanje broja CD4+ limfocita znači odgovarajuće smanjenje rizika od oportunističkih infekcija, drugih komplikacija i smrti. Obnavljanjem imuniteta mogu se poboljšati čak i stanja koja se ne liječe specifično (npr. kognitivna disfunkcija uzrokovana HIV-om) ili ona koja su se prije smatrala neizlječivima (npr. progresivna multifokalna leukoencefalopatija). Poboljšava se i prognoza tumora (npr. limfoma, Kaposijevog sarkoma) i oportunističkih infekcija. Cjepiva koja bi mogla poboljšati imunitet na HIV kod zaraženih pacijenata proučavaju se već dugi niz godina, ali još nisu učinkovita.