Apendikularni infiltrat: akutni, gusti, drobljeni

Diferencijalna dijagnoza apendikularnog infiltrata i gnojne tubo-ovarijske formacije desnostrane lokalizacije predstavlja značajne poteškoće zbog većeg trajanja procesa.

[ 1 ]

Uzroci apendikularni infiltrat.

Nepravovremeno kirurško liječenje akutnog apendicitisa dovodi do stvaranja konglomerata organa u desnoj ilijačnoj regiji kao posljedica gnojno-infiltrativnog procesa (ograničeni peritonitis), uključujući cekum, druge dijelove debelog crijeva, petlje tankog crijeva, omentum i parijetalni peritoneum.

Tako je, prema R. Vareli i suradnicima, apsces apendikularnog tipa pronađen kod 15% pacijenata operiranih zbog ginekoloških bolesti.

Tijekom proteklih 10 godina iznosio je 2,1%; sekundarno uključivanje slijepog crijeva u gnojno-infiltrativni proces u ginekološkoj patologiji, prema našim podacima, javlja se mnogo češće - 9,4%.

[ 2 ], [ 3 ]

Simptomi apendikularni infiltrat.

Odsutnost karakteristične veze između bolesti i provocirajućih i genitalnih čimbenika rizika za razvoj upalnih procesa unutarnjih genitalnih organa (spiralačni uložak, intrauterine intervencije, menstruacija); iznenadnost bolesti, paroksizmalna priroda boli, u početku lokalizirana u epigastričnom ili pupčanom području, ipak omogućuje, uz pažljivo prikupljanje anamneze, da se u početku posumnja na kiruršku patologiju.

Apendikularni infiltrat može se formirati već 3-4 dana nakon početka akutnog napadaja, ali se to obično događa kasnije, osobito ako se koriste antibakterijski i protuupalni lijekovi. Do tog vremena intenzitet boli se smanjuje, ali endogena intoksikacija ostaje. Karakteristični su uporni porasti temperature - često do 37,5-37,8, umjerena tahikardija i leukocitoza.

Palpacija u desnoj ilijačnoj regiji otkriva infiltrat pretežno guste konzistencije s prilično jasnim granicama. Infiltrat se može "povući" za 4-6 tjedana, ali češće se gnoji, pri čemu se stanje pacijenta naglo pogoršava i pojavljuju se svi znakovi karakteristični za gnojenje: hektička temperatura, zimica, povećanje i oštra bol infiltrata, neujednačena konzistencija i ponekad lokalna fluktuacija.

Komplikacije i posljedice

• perforacija apendikularnog apscesa u cekum, tanko crijevo s privremenim poboljšanjem stanja i naknadnim stvaranjem gnojnih fistula;
• mikroperforacija apscesa s nastankom ograničenih oblika peritonitisa - desnostrani subfrenični apsces ili apsces Douglasove vrećice;
• perforacija apscesa u "slobodnu" trbušnu šupljinu s naknadnim razvojem difuznog gnojnog peritonitisa (ozbiljnija komplikacija);
• perforacija apscesa u mjehur s naknadnim razvojem uzlazne infekcije mokraćnog sustava i urosepse;
• tromboflebitis i tromboza zdjeličnih vena;
• sepsa.

[ 4 ], [ 5 ]

Dijagnostika apendikularni infiltrat.

Ehografija: u desnoj ilijačnoj regiji određuju se infiltrati, koji su nepravilnog oblika ehopozitivne formacije bez jasne kapsule, sa smanjenom ehogenošću u odnosu na okolna tkiva; u infiltratima se identificiraju fiksne crijevne petlje; u slučaju stvaranja apscesa, u strukturi infiltrata određuje se jedna ili više cističnih formacija s bistrom kapsulom i heterogenim tekućim sadržajem, što ukazuje na nakupljanje gnojnog eksudata.

[ 6 ], [ 7 ]

Liječenje apendikularni infiltrat.

U slučaju utvrđenog apendikularnog infiltrata, kirurško liječenje je preporučljivo u fazi remisije upalnog procesa. Opseg operacije je odvajanje opsežnih priraslica, apendektomija, sanacija i aspiracijsko-ispirajuća drenaža trbušne šupljine s naknadnom intenzivnom terapijom.

Indikacije za hitno kirurško liječenje su:

• perforacija apscesa u trbušnu šupljinu;
• perforacija apscesa u mjehur;
• septički šok.

Hitna operacija u uvjetima aktivacije gnojnog procesa predstavlja značajne tehničke poteškoće i prepuna je razvoja septičkog šoka. Opseg operacije je isti. U slučajevima posebno teškog stanja pacijenata indicirana je palijativna intervencija - drenaža apscesa ili uklanjanje stome cekuma s izvođenjem rekonstruktivne operacije u razdoblju remisije.

Kao što je ranije spomenuto, apendikularni infiltrat ili apsces najčešće je neugodno otkriće za ginekologa tijekom operacije.

Temeljita anamneza omogućuje posumnjavanje na prisutnost kirurške bolesti prije operacije, međutim, u uznapredovalim slučajevima, čak i uz laparotomiju, teško je utvrditi temeljni uzrok (desnostrana tubo-ovarijalna formacija sa sekundarnim apendicitisom ili obrnuto). To nije od temeljne važnosti za taktiku, budući da je adekvatan volumen operacije u oba slučaja apendektomija i odgovarajući ginekološki volumen kirurške intervencije s naknadnom drenažom trbušne šupljine.

Tehnika kirurške intervencije

1. Obnova anatomskih odnosa (razdvajanje priraslica između crijevnih petlji, omentuma, mobilizacija kupole cekuma) - sve manipulacije se izvode samo oštrim sredstvima - pomoću škara za disekciju.
2. Mobilizacija slijepog crijeva u infiltriranim tkivima. Vrlo je teška i treba se izvoditi samo akutnom metodom. Pogreške: grubo uklanjanje kupole cekuma, odvajanje priraslica brisom.
3. Odrezivanje mezenterija slijepog crijeva i podvezivanje šivanjem. Prije odrezivanja mezenterija preporučuje se prvo primijeniti stezaljke. Nemojte podvezivati veliki dio mezenterija; bolje je primijeniti 2-3 ligature. Materijal za šivanje - katgut ili vikril br. 00.
4. Pažljiv odabir baze procesa.
5. Presijecanje slijepog crijeva: baza slijepog crijeva se „zgnječi“ stezaljkom, podveže, slijepo crijevo se odreže, a njegov batrljak se podmaže jodom. Peritonizacija panja se izvodi vikrilnim šavom (br. 00) u obliku kita, koji treba nadopuniti vikrilnim šavom u obliku slova Z.
6. Sanacija trbušne šupljine, aspiracija i irigacijska drenaža.

Često, u uvjetima gnojno-infiltrativne upale, dolazi do značajnog uništenja ili čak samoamputacije slijepog crijeva. U tom slučaju uklanjaju se sva nekrotična neživotna tkiva, na kupolu cekuma se nanose vikrilni šavovi ovisno o stupnju njegovog uništenja, zatim se trbušna šupljina sanira i dovodi drenaža do područja operacije.

[ 8 ]

Prevencija

Prevencija apendikularnog infiltrata je pravovremeno prepoznavanje akutnog apendicitisa i njegovo brzo liječenje unutar prva dva dana.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]