Infiltrat upale: akutan, gust, labav

Diferencijalna dijagnostika apendikularnog infiltrata i gnojne tubo-ovarijske formacije desno-strane lokalizacije predstavlja značajne poteškoće zbog dužeg procesa.

[1]

Uzroci infendrat appendicular

Nezgodno kirurško liječenje akutnog upala slijepog crijeva dovodi do činjenice da se kao posljedica gnojno-infiltrativnog procesa (razgraničeni peritonitis) formira konglomerat organa u ilealnom području, uključujući cekum, druge dijelove debelog crijeva, male crijevne petlje, omentum i parijetalni peritoneum.

Tako je, prema R.Varela i dr., Apendikularni apsces pronađen kod 15% pacijenata operiranih zbog ginekoloških bolesti.

Tijekom proteklih 10 godina, iznosio je 2,1%, sekundarno uključivanje procesa u gnojno-infiltrativni proces za ginekološku patologiju, prema našim podacima, javlja se mnogo češće - 9,4%.

[2], [3], [4]

Simptomi infendrat appendicular

Nedostatak karakterističnog odnosa bolesti s provocirajućim i genitalnim rizičnim čimbenicima za razvoj upalnih procesa unutarnjih genitalnih organa (IUD, intrauterina intervencija, menstruacija); iznenadnost bolesti, paroksizmalna priroda boli, koja se u početku nalazi u području epigastrija ili pupka, još uvijek dopušta da posumnjamo na kiruršku patologiju kada pažljivo prikupljamo povijest.

Apendikularni infiltrat može se formirati već 3-4 dana nakon početka akutnog napada, ali obično se to događa kasnije, osobito ako se koriste antibakterijski i protuupalni lijekovi. Do tog vremena intenzitet boli se smanjuje, ali endogena intoksikacija ostaje. Karakterizira ga ustrajna groznica - obično do 37,5-37,8, umjerena tahikardija i leukocitoza.

Palpacija u desnoj ilijačnoj regiji određena je infiltracijom pretežno guste konzistencije s prilično jasnim granicama. Infiltrat se može "rastopiti" nakon 4-6 tjedana, ali češće ga gnojiti, dok se stanje pacijenata dramatično pogoršava i pojavljuju se svi znakovi karakteristični za gnoj: grozničava temperatura, zimica, povećana i teška infiltratna oboljenja, neravnomjerna konzistencija i ponekad lokalna fluktuacija.

Komplikacije i posljedice

• perforacija apendikularnog apscesa u cekumu, tankog crijeva s privremenim poboljšanjem stanja i kasnijim formiranjem gnojnih fistula;
• mikroperforacija apscesa s formiranjem razgraničenih oblika peritonitisa - desni subfrenični apsces ili apsces Douglasov džep;
• perforacija apscesa u "slobodnoj" trbušnoj šupljini s naknadnim razvojem difuznog gnojnog peritonitisa (ozbiljnija komplikacija);
• perforacija apscesa u mokraćnom mjehuru, nakon čega slijedi razvoj uzlazne infekcije mokraćnog sustava i urosepsa;
• tromboflebitis i karlična venska tromboza;
• sepsa.

[5], [6]

Dijagnostika infendrat appendicular

Ehografija: u području desnog ileuma određeni su infiltrati, koji su nepravilno oblikovani eho-pozitivni oblici bez jasne kapsule, koji imaju smanjenu ehogenost u odnosu na okolna tkiva; u sastavu infiltrata identificirane su fiksne petlje crijeva; tijekom formiranja apscesa, u strukturi infiltrata, određena je jedna ili više cističnih formacija s jasnom kapsulom i heterogenim tekućim sadržajem, što ukazuje na nakupljanje gnojnog eksudata.

[7], [8]

Liječenje infendrat appendicular

Kada se formira infendrat apendikularno, preporučuje se kirurško liječenje u fazi remisije upalnog procesa. Opseg operacije je odvajanje opsežnih adhezija, apendektomije, sanitacije i aspiracijsko-drenažne drenaže trbušne šupljine s kasnijom intenzivnom terapijom.

Indikacije za hitnu operaciju su:

• perforacija apscesa u trbušnoj šupljini;
• perforacija apscesa u mjehuru;
• septički šok.

Hitna operacija u kontekstu aktivacije gnojnog procesa predstavlja značajne tehničke poteškoće i prepuna je razvoja septičkog šoka. Opseg djelovanja je isti. U slučajevima posebno teškog stanja bolesnika naznačena je palijativna intervencija - drenaža apscesa ili uklanjanje stome cekuma s rekonstruktivnom operacijom u remisiji.

Kao što je ranije spomenuto, infendrat ili apsindikularni infiltrat najčešće je neugodan nalaz za ginekologa na operaciji.

Pažljivim prikupljanjem anamneze moguće je prije operacije posumnjati na prisutnost kirurške bolesti, ali u uznapredovalim slučajevima može biti teško otkriti uzrok i kod otvaranja maternice (desno-stacionirana tubo-jajarska formacija sa sekundarnim apendicitisom ili obratno). Za taktiku to nije od temeljne važnosti, budući da je odgovarajući volumen operacije u oba slučaja apendektomija i odgovarajuća ginekološka količina kirurškog zahvata, nakon čega slijedi drenaža trbušne šupljine.

Kirurška tehnika

1. Obnavljanje anatomskih odnosa (odvajanje adhezija između crijevnih petlji, omentuma, mobilizacija kupole cekuma) - sve se manipulacije obavljaju samo akutnom rutom - uporabom secirajućih škare.
2. Mobilizacija slijepog crijeva u infiltrirana tkiva. Vrlo je složen i treba ga provoditi samo akutnim putem. Pogreške: bruto uklanjanje kupole cecuma, odvajanje šavova tupfera.
3. Rezanje mezenterija slijepog crijeva i povezivanje s treperenjem. Prije odrezivanja mezenterija, preporučuje se pred-pričvrstiti stezaljke. Nije potrebno uhvatiti veliki dio mezenterija u ligaturi, bolje je nametnuti 2-3 ligature. Materijal za šivanje - katgut ili vicralni broj 00.
4. Pažljiva raspodjela osnove pucnjave.
5. Odrezivanje slijepog crijeva: podnožje slijeva "slomiti" stezaljkom, povezati, odsječak se odsiječe, a panj premazati jodom. Peritonizacija panja provodi se nizom konca vicrila (br. 00), koji se treba nadopuniti vicrilnim šavom u obliku slova Z.
6. Sanacija trbušne šupljine, aspiracijsko-ispiranje.

Često, u uvjetima gnojno-infiltrativne upale, dolazi do značajnog uništenja ili čak samozadovoljavanja slijepog crijeva. U tom slučaju, uklanjaju se sva nekrotična ne-živa tkiva, ovisno o stupnju njezina uništenja, vicril šavovi se preklapaju na kupoli cekuma, provodi se daljnja rehabilitacija trbušne šupljine, dovodi se drenaža u područje djelovanja.

[9], [10]

Prevencija

Prevencija infiltrata slijepog crijeva je pravovremeno prepoznavanje akutne upale slijepog crijeva i njegovo brzo liječenje u prva dva dana.

[11], [12], [13], [14]