Iznenađena srčana smrt

Iznenadna srčana smrt - srčanog udara, akutnog sindroma hemodinamski zbog potpunog prekida crpne funkcije miokarda ili stanje gdje se nastavlja električna i mehanička aktivnost srca ne pruža učinkovitu cirkulaciju.

Prevalencija iznenadne srčane smrti varira od 0,36 do 1,28 slučajeva po 1000 stanovnika godišnje. Oko 90% od iznenadne srčane smrti događa se izvan bolnice.

Naša pozornost treba posvetiti kako bi se osiguralo da učinci iznenadnog srčanog zastoja imaju bolju prognozu zbog rane prepoznavanja ove patologije (u nekoliko sekundi) i odmah započeo s mjerodavnim mjerama reanimacije.

Do iznenadne srčane smrti pripisuje se samo slučajevima koji su karakterizirani sljedećim simptomima.

1. Smrt se dogodila u prisutnosti svjedoka u roku od jednog sata nakon pojave prvih prijetnji simptoma (prethodno je to bilo 6 sati).
2. Neposredno prije početka smrti stanje bolesnika ocijenjeno je stabilnim i nije izazvalo ozbiljnu zabrinutost.
3. Ostali uzroci (prisilna smrt i smrt prouzročeni trovanjem, asfiksijom, traumom ili nekom drugom nesrećom) potpuno su isključeni.

Prema ICD-10, postoje:

• 146.1 - iznenadna srčana smrt.
• 144-145 - iznenadna srčana smrt u poremećajima provođenja.
• 121-122 - Iznenađena srčana smrt s infarktom miokarda.
• 146.9 - Srčano zaustavljanje, neodređeno.

Neke varijante razvoja iznenadne srčane smrti uzrokovane različitim vrstama miokardijalne patologije izolirane su u zasebne oblike:

• iznenadna srčana smrt koronarne prirode - zaustavljanje cirkulacije krvi uzrokovano je pogoršanjem ili akutnim progresijom ishemijske srčane bolesti;
• iznenadna srčana aritmijska smrt - iznenadni srčani zastoj uslijed oštećenog srčanog ritma ili provođenja. Pojava takve smrti javlja se za nekoliko minuta.

Glavni kriterij za dijagnozu je smrtonosni ishod, koji se dogodio za nekoliko minuta u slučajevima kada autologne morfološke promjene nisu pronađene na autopsiji.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Što uzrokuje iznenadnu srčanu smrt?

Prema modernim idejama, iznenadna srčana smrt je generalizirani koncept skupine koji ujedinjuje različite oblike patologije srca.

U 85-90% slučajeva nastaje iznenadna srčana smrt kao rezultat koronarne bolesti srca.

Preostalih 10-15% slučajeva iznenadne srčane smrti uzrokuju:

• kardiomiopatije (primarne i sekundarne);
• miokarditis;
• srčane i vaskularne malformacije;
• bolesti koje uzrokuju miokardijalnu hipertrofiju;
• alkoholna srčana bolest;
• prolaps mitralnog ventila.

Relativno rijetki uzroci koji izazivaju takvo stanje kao iznenadna srčana smrt:

• sindroma pred-ekscitacije ventrikula i produženog QT intervala;
• aritmogena displazija miokarda;
• Sindrom Brugada, itd.

Ostali uzroci iznenadne srčane smrti uključuju:

• tromboembolija plućne arterije;
• srčani tamponad;
• idiopatska ventrikularna fibrilacija;
• neke druge države.

Čimbenici rizika za iznenadni srčani zastoj

Ishemija miokarda, električna nestabilnost i disfunkcija lijeve klijetke glavni su trijumf rizika iznenadnog srčanog zastoja u bolesnika s ishemijskim srčanim bolestima.

Infarkt električni nestabilnost očituje razvoja „opasnih aritmija”: srčani ritam neposredno prije i pretvarajući i ventrikularne fibrilacije Asistolija. Dugoročni EKG monitoring pokazao da je fibrilacija ventrikula često prethodi paroksizmima od ventrikularne tahikardije s postupnim užurbanom ritmu, prolaze u klijetke poskakivanja.

Ishemija miokarda je značajan čimbenik rizika za iznenadnu smrt. Stupanj bolesti koronarne arterije je važan. Oko 90% onih koji su umrli iznenada imali su aterosklerotsku suženost koronarnih arterija više od 50% lumena posude. U oko 50% pacijenata, iznenadna srčana smrt ili miokardijalni infarkt su prva klinička manifestacija ishemijske bolesti srca.

Najveća vjerojatnost cirkulacije u prvih satova akutnog infarkta miokarda. Gotovo 50% svih smrtnih slučajeva umre u prvom satu bolesti od iznenadne srčane smrti. Treba uvijek zapamtiti: što je manje vremena prošlo od nastanka infarkta miokarda, to je vjerojatnije da se razvija ventrikularna fibrilacija.

Disfunkcija lijevog ventrikula jedan je od najvažnijih faktora rizika za iznenadnu smrt. Zastoj srca je značajan aritmogenski čimbenik. U tom smislu, to se može smatrati značajnim markerom rizika od iznenadne aritmijske smrti. Najznačajnije smanjenje ejekcijske frakcije je do 40% ili manje. Vjerojatnost razvijanja nepovoljnog ishoda povećava se kod bolesnika s aneurizmom srca, ožiljaka nakon infarkta i kliničkih manifestacija zatajenja srca.

Kršenje autonomne regulacije srca s prevladavanjem simpatičke aktivnosti dovodi do električne nestabilnosti miokarda i povećanog rizika od srčanih smrti. Najznačajniji znakovi ovog stanja su smanjenje varijabilnosti sinusnog ritma, povećanje trajanja i disperzije QT intervala.

Hipertrofija lijeve klijetke. Jedan od faktora rizika za razvoj iznenadne smrti je jaka hipertrofija lijeve klijetke u bolesnika s arterijskom hipertenzijom i hipertrofnom kardiomiopatijom.

Obnova srčane aktivnosti nakon ventrikularne fibrilacije. U skupini s visokorizičnim rizikom, mogućnost iznenadne aritmijske smrti (tablica 1.1) uključuje pacijente resuscitirane nakon ventrikularne fibrilacije.

Glavni čimbenici rizika za smrt aritmije, njihove manifestacije i metode detekcije u bolesnika s ishemijskim srčanim bolestima

Najviše prognostički opasan je fibrilacija, koja se javlja izvan akutnog perioda infarkta miokarda. S obzirom na prognostički značaj ventrikularne fibrilacije, koja je nastala u akutnom infarktu miokarda, mišljenja su kontradiktorna.

Česti faktori rizika

Iznenadna srčana smrt je češća kod osoba u dobi od 45 do 75 godina, a muškarci doživljavaju iznenadnu srčanu smrt 3 puta češće od žena. No, nosokomična smrtnost s infarktom miokarda je veća kod žena nego kod muškaraca (4,89 prema 2,54%).

Čimbenici rizika za iznenadnu smrt su pušenje, hipertenzija s hipertrofijom miokarda, hiperkolesterolemijom i pretilosti. Utjecajima i produžena primjena meke pitke vode s niskim sadržajem magnezij (predispoziciju za spazam koronarne arterije) i selen (povreda stabilnosti stanične membrane, membrane mitohondrija, oštećena oksidativnog metabolizma i disfunkcija ciljnim stanicama).

Čimbenici rizika za iznenadnu koronarnu smrt uključuju meteorološke i sezonske čimbenike. Podaci istraživanja pokazuju da se povećanje brzine iznenadne koronarne smrti javlja u jesenskim i proljetnim razdobljima, različitim danima u tjednu, s promjenama atmosferskog tlaka i geomagnetskom aktivnošću. Kombinacija nekoliko čimbenika dovodi do povećanja rizika od iznenadne smrti za nekoliko puta.

Iznenadna srčana smrt u nekim slučajevima može biti uzrokovana neadekvatnim fizičkim ili emocionalnim stresom, seksualnim odnosom, konzumiranjem alkohola, obilnom unosom hrane i hladnoćom.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Genetski određeni čimbenici rizika

Neki faktori rizika su genetski određena, što je od posebne važnosti i za pacijenta i za svoju djecu i bliskih srodnika. Uz visok rizik od iznenadne smrti u mladoj dobi usko su povezani izduženi slot QT sindrom, Brugada sindrom, iznenadna neočekivana smrt (iznenadna neobjašnjiva sindrom smrti), aritmogeničnih pravo displazija klijetke, idiopatski fibrilacija ventrikula, Sindrom iznenadne smrti dojenčeta (sindrom iznenadne smrti djeteta) i drugi patološki uvjeti.

Posljednjih godina veliki interes prikazan na Brugada sindrom - bolest karakterizira dobi od pacijenata česta pojava sinkope u pozadini epizoda ventrikularne tahikardije, iznenadna smrt (posebno za vrijeme spavanja), te nedostatku znakova organske lezije miokarda kod autopsije. Sindrom Brugada ima specifičnu elektrokardiografsku sliku:

• blokada desne noge snopa;
• specifična elevacija ST segmenta u vodi V1 -3;
• periodički produžetak PR intervala;
• napadi polimorfne ventrikularne tahikardije tijekom sinkopa.

Tipični elektrokardiografski uzorak obično se bilježi u bolesnika prije razvoja fibrilacije ventrikula. Pri obavljanju testa vježbanja i uzorak lijeka sa simpatomimeticima (izadrin) elektrokardiografske smanjena pojave gore opisano. Tijekom ispitivanja sa sporim intravenskim davanjem antiaritmički lijekovi blokiraju natrijeve struje (ajmaline 1 mg / kg, prokainamid-hidroklorid, 10 mg / kg ili flekainid 2 mg / kg), povećana težina elektrokardiografske promjene. Uvođenje tih lijekova u bolesnika s Brugada sindrom može dovesti do ventrikularnih tahiaritmija (do ventrikularne fibrilacije).

Morfologija i patofiziologija iznenadnog srčanog udara

Morfološke manifestacije iznenadnog srčanog zastoja u bolesnika s ishemijskom bolesti srca:

• stenozna ateroskleroza koronarnih arterija;
• tromboza koronarnih arterija;
• hipertrofija srca dilatacijom šupljine lijeve klijetke;
• infarkt miokarda;
• kontrakturalna oštećenja kardiomiocita (kombinacija kontrakturalnih lezija s fragmentacijom mišićnih vlakana služi kao histološki kriterij ventrikularne fibrilacije).

Morfološke promjene služe kao supstrat, na temelju kojih razvoju iznenadne srčane smrti. Većina bolesnika s koronarnom bolešću srca (90-96% slučajeva), iznenada je umro (uključujući bolesnike s asimptomatski), na otvaranju pokazuju značajne aterosklerotskih promjena na koronarnim arterijama (Lumen sužava za više od 75%) i više lezija koronarne arterije ( najmanje dvije grane koronarnih arterija).

Aterosklerotskih plakova smještene pretežno u proksimalnih dijelova koronarnih arterija često kompliciran, sa znakovima oštećenja endotela i tvore stijenku ili (relativno rijetke) potpuno začepljenjem krvne žile ugrušaka.

Tromboza je relativno rijetka (u 5-24% slučajeva). Prirodno je da što je duži interval od početka srčanog udara do vremena smrti, češći tromi pojaviti.

U 34-82% pokojnika utvrđena je kardioskleroza s najčešćim lokalizacijom ožiljnog tkiva u zoni lokalizacije putova provođenja srca (posterior-septal region).

Samo 10-15% bolesnika s ishemijskom bolesti srca, koji je umro iznenada otkrio makroskopska i / ili histološke znakove akutnog infarkta miokarda, kao što je potrebno najmanje 18-24 sati za formiranje takvih makroskopskih značajki.

Elektronska mikroskopija pokazuje početak nepovratnih promjena staničnih struktura miokarda 20-30 minuta nakon prestanka koronarne krvi. Ovaj proces završava 2-3 sata nakon pojave bolesti, uzrokujući nepovratne poremećaje u metabolizmu miokarda, električnoj nestabilnosti i kobnim aritmijama.

Čimbenici pokretača (faktori okidača) su miokardijalna ishemija, poremećaji srčanog inerviranja, poremećaji metabolizma miokarda i slično. Iznenadna srčana smrt nastupa kao rezultat električnih ili metaboličkih poremećaja u miokardu,

U pravilu, odsutne su akutne promjene glavnih grana koronarnih arterija u većini slučajeva iznenadne smrti.

Poremećaji srčanog udara najvjerojatnije su zbog pojave relativno malih ishemijskih žarišta zbog embolizacije malih žila ili stvaranja malih krvnih ugrušaka u njima.

Početak iznenadne srčane smrti, najčešće praćena jakom lokalne ishemije, disfunkcijom lijeve klijetke i druge prolazne patogenih stanja (acidoze, hipoksemije, metaboličkih poremećaja, i drugi.).

Kako se razvija iznenadna srčana smrt?

Izravne uzroka iznenadne srčane smrti ventrikularne fibrilacije (85% svih slučajeva), pulseless tahikardija klijetke, električno djelovanje frekvencije srca bez Asistolija infarkta.

Aktiviraju ventrikularnu fibrilaciju tijekom naglog koronarne smrti smatra nastavak cirkulacije krvi u području ishemije miokarda nakon duljeg (najmanje 30-60 minuta) period ishemije. Taj se fenomen nazivao fenomenom reperfuzije ishemijskog miokarda.

Pravilnost je sigurna: što je duža miokardijalna ishemija, češće se bilježi ventrikularna fibrilacija.

Aritmogeničnih učinak nastavak protoka krvi uzrokovanih izluživanja ishemijske dijelova u krvotoku biološki aktivne tvari (aritmogeničnih tvari), što je rezultiralo u električnom nestabilnosti miokarda. Takve tvari su lizofosfoglitseridy, slobodne masne kiseline, ciklički adenozin monofosfat, kateholamini, lipida peroksi spojeva slobodnih radikala itd

Obično, s infarktom miokarda, fenomen reperfuzije promatra se oko periferije u zoni peri-infarkta. U iznenadnoj koronarnoj smrti reperfuzijska zona utječe na veća područja ishemijskog miokarda, a ne samo na graničnu zonu ishemije.

Prigušivač iznenadnog srčanog udara

Oko 25% slučajeva iznenadne srčane smrti dolazi odmah i bez vidljivih prekursora. U preostalih 75% slučajeva, temeljito ispitivanje rođaka otkriva prisutnost prodromalnih simptoma 1-2 tjedna prije pojave iznenadne smrti, što ukazuje na pogoršanje bolesti. Najčešće je kratkoća daha, opća slabost, značajno smanjenje radne sposobnosti i tolerancija vježbanja, palpitacije i nepravilnosti u radu srca, povećana bol u srcu ili bol sindrom atipične lokalizacije itd. Neposredno prije pojave iznenadne srčane smrti, oko polovice pacijenata ima bolni anginalni napad praćen strahom od neposredne smrti. Ako se iznenadna srčana smrt dogodila izvan stalne zone praćenja bez svjedoka, liječniku je iznimno teško utvrditi točno vrijeme srčanog zastoja i trajanje kliničke smrti.

Kako se prepozna iznenadna srčana smrt?

Velika važnost u prepoznavanju ljudi kojima prijeti iznenadna srčana smrt ima detaljnu povijest i klinički pregled.

Anamneza. Uz visoku vjerojatnost iznenadne srčane smrti prijeti bolesnika s ishemijskom bolesti srca, osobito infarkta miokarda, ima postinfarktnim angine ili epizoda tihe ishemije miokarda, kliničkih znakova disfunkcije lijeve klijetke i ventrikularne aritmije.

Instrumentalne metode istraživanja. Holter praćenja i elektrokardiogram kontinuirano čeka otkriva prijeteće aritmija epizode ishemije miokarda, ocijeniti varijabilnost sinusnog ritma i varijancu QT intervala. Otkrivanje ishemije miokarda prijeti aritmije i vježbanja tolerancije mogu se izraditi testove otpornosti na stres: bicikl ergometry itd tredmilmetriya Uspješno se koristi elektrostimulacija atrija pomoću ezofagealnih ili endokardijalnih elektroda i programirane stimulacije desne klijetke.

Ekokardiografija omogućuje procjenu kontraktilne funkcije lijeve klijetke, veličinu srčanih šupljina, ozbiljnost hipertrofije lijeve klijetke i utvrđivanje prisutnosti zona hipokinezije miokarda. Za otkrivanje poremećaja koronarne cirkulacije koriste se radioizotopni scintigrafija miokarda i koronarne angiografije.

Znakovi vrlo visokog rizika od razvoja ventrikularne fibrilacije:

• epizoda cirkulacijskog začepljenja ili syncopal (povezane s tahyarrhythmias) uvjetima u anamnezisu;
• iznenadna srčana smrt u obiteljskoj povijesti;
• smanjenje lijeve ventrikularne ejekcijske frakcije (manje od 30-40%);
• tahikardija u mirovanju;
• niska varijabilnost sinusnog ritma kod bolesnika koji su podvrgnuti miokardijalnom infarktu;
• kasni ventrikularni potencijal kod ljudi koji su imali infarkt miokarda.

Kako je iznenadna srčana smrt spriječena?

Sprječavanje iznenadnog srčanog zastoja kod osoba prijetećih kategorija temelji se na utjecaju na glavne čimbenike rizika:

• prijeteća aritmija;
• ishemija miokarda;
• smanjena kontraktilnost lijeve klijetke.

Metode liječenja prevencije

Cordarone se smatra lijekom odabranim za liječenje i prevenciju aritmija kod pacijenata sa srčanim zatajivanjem različitih etiologija. Budući da postoji niz nuspojava s produljenom kontinuiranom primjenom ovog lijeka, poželjno je propisati ga očitim indikacijama, posebice prijetećim aritmijama.

Beta-blokatori

Visoka profilaktička učinkovitost tih lijekova povezana je s njihovim antianginalnim, antiaritmijskim i bradikardijskim učincima. Stalna terapija s beta-blokatora svih bolesnika post-infarkta bez kontraindikacija za ove lijekove je uobičajena. Prednost se daje kardioselektivnim beta-blokatora koji nemaju simpatomimetičku aktivnost. Korištenje beta-blokatora može smanjiti rizik od iznenadne smrti, ne samo kod bolesnika s koronarnom bolesti srca, već i kod hipertenzije.

[15], [16], [17], [18]

Antagonisti kalcija

Preventivno liječenje pacijenata s verapamilom postpartalnog antagonista kalcija bez znakova zatajenja srca može također doprinijeti smanjenju smrtnosti, uključujući iznenadnu aritmijsku smrt. To je zbog antianginalnog, antiaritmijskog i bradikardijskog učinka lijeka, slično djelovanju beta-blokatora.

Inhibitori enzima koji pretvaraju angiotenzin mogu ispraviti disfunkciju lijeve klijetke, što dovodi do smanjenja rizika od iznenadne smrti.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Kirurške metode liječenja

Ako postoji život opasne aritmije, ne mogu provesti u profilaktičke terapije lijekovima je prikazan kirurško liječenje (implantacija pejsmejkeri s bradiaritmija, defibrilatora kada tahiaritmija i povremeno fibrilacija klijetke, raskrižja ili kateter ablacija neprirodan provođenja puteva u sindromima preranog klijetke, uništenje ili uklanjanje aritmogeničnih žarišta u miokardu , stenting i presađivanja premosnica koronarnih arterija u koronarne bolesti srca).

Nije moguće identificirati sve potencijalne žrtve iznenadne smrti, usprkos postignućima moderne medicine. I nije uvijek moguće spriječiti uhićenje cirkulacije krvi u bolesnika s poznatim visokim rizikom od iznenadnog zatajenja srca. U tim slučajevima, najvažnija metoda za borbu protiv kobnih aritmija za spašavanje života pacijenta je pravovremena i kompetentna reanimacija kada je došlo do iznenadne srčane smrti.