Iznenadna srčana smrt

Iznenadna srčana smrt je srčani zastoj, akutni hemodinamski sindrom uzrokovan potpunim prestankom pumpne funkcije miokarda ili stanje u kojem kontinuirana električna i mehanička aktivnost srca ne osigurava učinkovitu cirkulaciju krvi.

Incidencija iznenadne srčane smrti kreće se od 0,36 do 1,28 slučajeva na 1000 stanovnika godišnje. Oko 90% slučajeva iznenadne srčane smrti događa se izvan bolnice.

Treba skrenuti pozornost na činjenicu da posljedice iznenadnog zastoja cirkulacije imaju bolju prognozu zbog ranog prepoznavanja ove patologije (u roku od nekoliko sekundi) i trenutnog početka kompetentnih mjera oživljavanja.

Samo slučajevi karakterizirani sljedećim znakovima klasificiraju se kao iznenadna srčana smrt.

1. Nastup smrti dogodio se u prisutnosti svjedoka unutar 1 sata nakon pojave prvih prijetećih simptoma (prije je to razdoblje bilo 6 sati).
2. Neposredno prije smrti, stanje pacijenta procijenjeno je kao stabilno i nije izazivalo ozbiljnu zabrinutost.
3. Drugi uzroci (nasilna smrt i smrt uzrokovana trovanjem, gušenjem, ozljedom ili bilo kojom drugom nesrećom) potpuno su isključeni.

Prema ICD-10, razlikuju se sljedeće:

• 146.1 - Iznenadna srčana smrt.
• 144-145 - Iznenadna srčana smrt zbog poremećaja provođenja.
• 121-122 - Iznenadna srčana smrt kod infarkta miokarda.
• 146.9 - Srčani zastoj, neodređen.

Neke varijante razvoja iznenadne srčane smrti, uzrokovane različitim vrstama miokardijalne patologije, klasificiraju se u zasebne oblike:

• iznenadna srčana smrt koronarne prirode - zastoj cirkulacije uzrokovan pogoršanjem ili akutnom progresijom ishemijske bolesti srca;
• iznenadna srčana smrt aritmičke prirode - iznenadni prestanak cirkulacije krvi uzrokovan poremećajima srčanog ritma ili provođenja. Početak takve smrti događa se unutar nekoliko minuta.

Glavni kriterij za dijagnozu je smrtni ishod koji se dogodio unutar nekoliko minuta u slučajevima kada obdukcija nije otkrila morfološke promjene nespojive sa životom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje iznenadnu srčanu smrt?

Prema suvremenim konceptima, iznenadna srčana smrt je generalizirani skupni koncept koji ujedinjuje različite oblike srčane patologije.

U 85-90% slučajeva, iznenadna srčana smrt razvija se kao posljedica ishemijske bolesti srca.

Preostalih 10-15% slučajeva iznenadne srčane smrti uzrokovano je:

• kardiomiopatije (primarne i sekundarne);
• miokarditis;
• malformacije srca i krvnih žila;
• bolesti koje uzrokuju hipertrofiju miokarda;
• alkoholna bolest srca;
• prolaps mitralne valvule.

Relativno rijetki uzroci koji izazivaju stanje poput iznenadne srčane smrti:

• sindromi ventrikularne preekscitacije i produljenog QT intervala;
• aritmogena miokardijalna displazija;
• Brugadin sindrom, itd.

Drugi uzroci iznenadne srčane smrti uključuju:

• plućna embolija;
• srčana tamponada;
• idiopatska ventrikularna fibrilacija;
• neki drugi uvjeti.

Faktori rizika za iznenadni srčani zastoj

Ishemija miokarda, električna nestabilnost i disfunkcija lijeve klijetke glavni su trijas rizika za iznenadni srčani zastoj u bolesnika s koronarnom bolešću srca.

Električna nestabilnost miokarda očituje se razvojem "prijetećih aritmija": poremećaja srčanog ritma, neposredno prethodećih i transformirajućih u fibrilaciju i asistoliju ventrikula. Dugotrajno elektrokardiografsko praćenje pokazalo je da ventrikularnoj fibrilaciji najčešće prethode paroksizmi ventrikularne tahikardije s postupnim povećanjem ritma, koji prelaze u ventrikularni flutter.

Ishemija miokarda značajan je faktor rizika za iznenadnu smrt. Stupanj oštećenja koronarne arterije je važan. Oko 90% onih koji su iznenada umrli imali su aterosklerotsko suženje koronarnih arterija za više od 50% lumena žile. U otprilike 50% pacijenata, iznenadna srčana smrt ili infarkt miokarda prve su kliničke manifestacije ishemijske bolesti srca.

Vjerojatnost zastoja cirkulacije najveća je u prvim satima akutnog infarkta miokarda. Gotovo 50% svih smrtnih slučajeva događa se u prvom satu bolesti zbog iznenadne srčane smrti. Uvijek treba imati na umu: što je manje vremena prošlo od početka infarkta miokarda, veća je vjerojatnost razvoja ventrikularne fibrilacije.

Disfunkcija lijeve klijetke jedan je od najvažnijih čimbenika rizika za iznenadnu smrt. Zatajenje srca značajan je aritmogeni čimbenik. U tom smislu, može se smatrati značajnim markerom rizika od iznenadne aritmičke smrti. Najindikativnije je smanjenje ejekcijske frakcije na 40% ili manje. Vjerojatnost razvoja nepovoljnog ishoda povećava se u bolesnika s aneurizmom srca, ožiljcima nakon infarkta i kliničkim manifestacijama zatajenja srca.

Oštećena autonomna regulacija srca s prevlasti simpatičke aktivnosti dovodi do električne nestabilnosti miokarda i povećanog rizika od srčane smrti. Najznačajniji znakovi ovog stanja su smanjena varijabilnost sinusnog ritma te povećano trajanje i disperzija QT intervala.

Hipertrofija lijeve klijetke. Jedan od faktora rizika za iznenadnu smrt je teška hipertrofija lijeve klijetke u bolesnika s arterijskom hipertenzijom i hipertrofičnom kardiomiopatijom.

Obnova srčane aktivnosti nakon ventrikularne fibrilacije. Skupina visokog rizika za iznenadnu aritmijsku smrt (Tablica 1.1) uključuje pacijente reanimirane nakon ventrikularne fibrilacije.

Glavni faktori rizika za aritmijsku smrt, njihove manifestacije i metode otkrivanja u bolesnika s koronarnom bolešću srca

Prognostički najopasnija je fibrilacija koja se javlja izvan akutnog razdoblja infarkta miokarda. Mišljenja su oprečna u vezi s prognostičkim značajem ventrikularne fibrilacije koja se javlja tijekom akutnog infarkta miokarda.

Opći faktori rizika

Iznenadna srčana smrt češće se registrira kod osoba u dobi od 45 do 75 godina, a iznenadna srčana smrt javlja se 3 puta češće kod muškaraca nego kod žena. Međutim, smrtnost u bolnici kod infarkta miokarda veća je kod žena nego kod muškaraca (4,89 naspram 2,54%).

Čimbenici rizika za iznenadnu smrt uključuju pušenje, arterijsku hipertenziju s hipertrofijom miokarda, hiperkolesterolemiju i pretilost. Dugotrajna konzumacija meke pitke vode s nedovoljnom količinom magnezija (predisponira na grčeve koronarnih arterija) i selena (narušava stabilnost staničnih membrana, mitohondrijskih membrana, oštećuje oksidativni metabolizam i remeti funkcije ciljnih stanica) također ima utjecaj.

Čimbenici rizika za iznenadnu koronarnu smrt uključuju meteorološke i sezonske čimbenike. Podaci istraživanja pokazuju da se iznenadna koronarna smrt povećava u jesen i proljeće, u različite dane u tjednu, s promjenama atmosferskog tlaka i geomagnetske aktivnosti. Kombinacija nekoliko čimbenika dovodi do višestrukog povećanja rizika od iznenadne smrti.

Iznenadnu srčanu smrt u nekim slučajevima mogu izazvati neadekvatan fizički ili emocionalni stres, spolni odnos, konzumacija alkohola, teški obroci i hladni nadražujući čimbenici.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Genetski određeni faktori rizika

Neki faktori rizika su genetski određeni, što je od posebne važnosti kako za pacijenta tako i za njegovu djecu i bliske rođake. Sindrom dugog QT intervala, Brugadin sindrom, sindrom iznenadne neobjašnjive smrti, aritmogena displazija desne klijetke, idiopatska ventrikularna fibrilacija, sindrom iznenadne dojenačke smrti i druga patološka stanja usko su povezana s visokim rizikom od iznenadne smrti u mladoj dobi.

Nedavno je pokazan veliki interes za Brugada sindrom - bolest koju karakterizira mlada dob pacijenata, česta pojava sinkope na pozadini napada ventrikularne tahikardije, iznenadna smrt (uglavnom tijekom spavanja) i odsutnost znakova organskog oštećenja miokarda pri obdukciji. Brugada sindrom ima specifičnu elektrokardiografsku sliku:

• blok desne grane snopa;
• specifična elevacija ST segmenta u odvodima V1-3;
• povremeno produljenje PR intervala;
• napadi polimorfne ventrikularne tahikardije tijekom sinkope.

Tipičan elektrokardiografski obrazac obično se bilježi kod pacijenata prije razvoja ventrikularne fibrilacije. Tijekom testa s tjelesnom aktivnošću i testa na lijekove sa simpatomimeticima (izadrin), elektrokardiografske manifestacije opisane gore su smanjene. Tijekom testa sa sporom intravenskom primjenom antiaritmičkih lijekova koji blokiraju natrijevu struju (ajmalin u dozi od 1 mg/kg, novokainamid u dozi od 10 mg/kg ili flekainid u dozi od 2 mg/kg), težina elektrokardiografskih promjena se povećava. Uvođenje ovih lijekova kod pacijenata s Brugada sindromom može dovesti do razvoja ventrikularnih tahiaritmija (do ventrikularne fibrilacije).

Morfologija i patofiziologija iznenadnog srčanog zastoja

Morfološke manifestacije iznenadnog srčanog zastoja kod bolesnika s ishemijskom bolešću srca:

• stenotička ateroskleroza koronarnih arterija srca;
• tromboza koronarne arterije;
• srčana hipertrofija s dilatacijom lijeve klijetke;
• infarkt miokarda;
• oštećenje kardiomiocita kontrakturom (kombinacija oštećenja kontrakturom s fragmentacijom mišićnih vlakana služi kao histološki kriterij za ventrikularnu fibrilaciju).

Morfološke promjene služe kao supstrat na temelju kojeg se razvija iznenadna srčana smrt. Kod većine pacijenata s ishemijskom bolešću srca (90-96% slučajeva) koji su iznenada umrli (uključujući pacijente s asimptomatskim tijekom), pri autopsiji se nalaze značajne aterosklerotske promjene u koronarnim arterijama (suženje lumena za više od 75%) i višestruke lezije koronarnog korita (najmanje dvije grane koronarnih arterija).

Aterosklerotski plakovi, smješteni pretežno u proksimalnim dijelovima koronarnih arterija, često su komplicirani, sa znakovima oštećenja endotela i stvaranjem parijetalnih ili (relativno rijetko) potpuno okludirajućih tromba u lumenu krvne žile.

Tromboza je relativno rijetka (5-24% slučajeva). Prirodno je da što je dulje razdoblje od početka srčanog udara do trenutka smrti, to se trombi češće javljaju.

U 34-82% umrlih određuje se kardioskleroza s najčešćom lokalizacijom ožiljnog tkiva u području lokalizacije putova srčane provodljivosti (stražnja septalna regija).

Samo 10-15% pacijenata s ishemijskom bolešću srca koji su iznenada umrli pokazuju makroskopske i/ili histološke znakove akutnog infarkta miokarda, budući da je za makroskopsko formiranje takvih znakova potrebno najmanje 18-24 sata.

Elektronska mikroskopija pokazuje početak ireverzibilnih promjena u staničnim strukturama miokarda 20-30 minuta nakon prestanka koronarnog protoka krvi. Ovaj proces završava 2-3 sata nakon početka bolesti, uzrokujući ireverzibilne poremećaje u metabolizmu miokarda, njegovu električnu nestabilnost i fatalne aritmije.

Okidački momenti (okidački faktori) su ishemija miokarda, poremećaji u inervaciji srca, poremećaji metabolizma miokarda itd. Iznenadna srčana smrt nastaje kao posljedica električnih ili metaboličkih poremećaja u miokardu,

U pravilu, akutne promjene u glavnim granama koronarnih arterija su odsutne u većini slučajeva iznenadne smrti.

Poremećaji srčanog ritma najvjerojatnije su uzrokovani pojavom relativno malih žarišta ishemije zbog embolizacije malih krvnih žila ili stvaranja malih krvnih ugrušaka u njima.

Nastanak iznenadne srčane smrti najčešće je praćen teškom regionalnom ishemijom, disfunkcijom lijeve klijetke i drugim prolaznim patogenetskim stanjima (acidoza, hipoksemija, metabolički poremećaji itd.).

Kako se razvija iznenadna srčana smrt?

Neposredni uzroci iznenadne srčane smrti su ventrikularna fibrilacija (85% svih slučajeva), ventrikularna tahikardija bez pulsa, električna aktivnost srca bez pulsa i miokardna asistola.

Okidačkim mehanizmom ventrikularne fibrilacije kod iznenadne koronarne smrti smatra se nastavak cirkulacije krvi u ishemijskom području miokarda nakon dugog (najmanje 30-60 minuta) razdoblja ishemije. Taj se fenomen naziva fenomen reperfuzije ishemijskog miokarda.

Postoji pouzdan obrazac: što je ishemija miokarda dulja, to se češće bilježi ventrikularna fibrilacija.

Aritmogeni učinak obnove cirkulacije krvi uzrokovan je ispiranjem biološki aktivnih tvari (aritmogenih tvari) iz ishemijskih područja u opći krvotok, što dovodi do električne nestabilnosti miokarda. Takve tvari uključuju lizofosfogliceride, slobodne masne kiseline, ciklički adenozin monofosfat, kateholamine, spojeve lipidnih peroksida slobodnih radikala itd.

Obično se kod infarkta miokarda reperfuzijski fenomen opaža na periferiji u periinfarktnoj zoni. Kod iznenadne koronarne smrti, reperfuzijska zona zahvaća veća područja ishemičnog miokarda, a ne samo graničnu zonu ishemije.

Znakovi iznenadnog srčanog zastoja

U otprilike 25% slučajeva, iznenadna srčana smrt nastupa munjevitom brzinom i bez ikakvih vidljivih prekursora. U preostalih 75% slučajeva, temeljitim ispitivanjem rodbine otkriva se prisutnost prodromalnih simptoma 1-2 tjedna prije iznenadne smrti, što ukazuje na pogoršanje bolesti. Najčešće su to kratkoća daha, opća slabost, značajno smanjenje performansi i tolerancije tjelesne aktivnosti, palpitacije i prekidi u radu srca, pojačana bol u srcu ili sindrom boli atipične lokalizacije itd. Neposredno prije nastupa iznenadne srčane smrti, otprilike polovica pacijenata doživi bolan napad angine pektoris, praćen strahom od neposredne smrti. Ako se iznenadna srčana smrt dogodi izvan zone stalnog promatranja bez svjedoka, tada je liječniku izuzetno teško utvrditi točno vrijeme zastoja cirkulacije i trajanje kliničke smrti.

Kako se prepoznaje iznenadna srčana smrt?

Detaljna anamneza i klinički pregled od velike su važnosti u identificiranju osoba s rizikom od iznenadne srčane smrti.

Anamneza. Iznenadna srčana smrt vrlo je vjerojatna kod pacijenata s ishemijskom bolešću srca, posebno onih koji su preboljeli infarkt miokarda, imaju postinfarktnu anginu ili epizode bezbolne ishemije miokarda, kliničke znakove zatajenja lijeve klijetke i ventrikularne aritmije.

Instrumentalne metode ispitivanja. Holter monitoring i dugotrajno snimanje elektrokardiograma omogućuju otkrivanje prijetećih aritmija, epizoda ishemije miokarda, procjenu varijabilnosti sinusnog ritma i disperzije QT intervala. Otkrivanje ishemije miokarda, prijetećih aritmija i tolerancije na tjelesnu aktivnost može se provesti pomoću testova opterećenja: biciklističke ergometrije, traci za trčanje itd. Uspješno se koristi električna stimulacija pretkomora pomoću ezofagealnih ili endokardijalnih elektroda i programirana stimulacija desne klijetke.

Ehokardiografija omogućuje procjenu kontraktilne funkcije lijeve klijetke, veličine srčanih šupljina, težine hipertrofije lijeve klijetke i utvrđivanje prisutnosti zona miokardne hipokinezije. Radioizotopska miokardna scintigrafija i koronarna angiografija koriste se za utvrđivanje poremećaja koronarne cirkulacije.

Znakovi vrlo visokog rizika od razvoja ventrikularne fibrilacije:

• anamneza epizoda cirkulatornog zastoja ili sinkopalnih stanja (povezanih s tahiaritmijom);
• iznenadna srčana smrt u obiteljskoj anamnezi;
• smanjena frakcija izbacivanja lijeve klijetke (manje od 30-40%);
• tahikardija u mirovanju;
• niska varijabilnost sinusnog ritma kod osoba koje su preboljele infarkt miokarda;
• kasni ventrikularni potencijali u bolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda.

Kako se sprječava iznenadna srčana smrt?

Prevencija iznenadnog srčanog zastoja kod osoba u riziku temelji se na utjecaju na glavne čimbenike rizika:

• prijeteće aritmije;
• ishemija miokarda;
• smanjena kontraktilnost lijeve klijetke.

Medicinske metode prevencije

Cordarone se smatra lijekom izbora za liječenje i prevenciju aritmija u bolesnika sa zatajenjem srca različitih etiologija. Budući da postoji niz nuspojava s produljenom kontinuiranom primjenom ovog lijeka, poželjno ga je propisati kada postoje jasne indikacije, posebno prijeteće aritmije.

Beta blokatori

Visoka profilaktička učinkovitost ovih lijekova povezana je s njihovim antianginalnim, antiaritmičkim i bradikardičnim djelovanjem. Stalna terapija beta-blokatorima općenito je prihvaćena za sve pacijente nakon infarkta koji nemaju kontraindikacije za ove lijekove. Prednost se daje kardioselektivnim beta-blokatorima koji nemaju simpatomimetičku aktivnost. Primjena beta-blokatora može smanjiti rizik od iznenadne smrti ne samo kod pacijenata s ishemijskom bolešću srca, već i kod hipertenzije.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Antagonisti kalcija

Profilaktičko liječenje kalcijevim antagonistom verapamilom u bolesnika nakon infarkta bez znakova zatajenja srca također može pomoći u smanjenju smrtnosti, uključujući iznenadnu aritmičku smrt. To se objašnjava antianginalnim, antiaritmičkim i bradikardičnim učincima lijeka, sličnim učinku beta-blokatora.

Inhibitori enzima koji konvertira angiotenzin pomažu u ispravljanju disfunkcije lijeve klijetke, što smanjuje rizik od iznenadne smrti.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kirurške metode liječenja

Ako postoje aritmije opasne po život koje ne reagiraju na profilaktičku terapiju lijekovima, indicirane su kirurške metode liječenja (implantacija pacemakera za bradiaritmije, defibrilatora za tahiaritmije i rekurentnu ventrikularnu fibrilaciju, presjek ili kateterska ablacija abnormalnih provodnih putova kod sindroma preuranjene ventrikularne ekscitacije, uništavanje ili uklanjanje aritmogenih žarišta u miokardu, stentiranje i aortokoronarni bypass transplantat za ishemijsku bolest srca).

Nije moguće identificirati sve potencijalne žrtve iznenadne smrti, unatoč dostignućima moderne medicine. I nije uvijek moguće spriječiti cirkulatorni zastoj kod pacijenata s poznatim visokim rizikom od iznenadnog srčanog zastoja. U tim slučajevima, najvažnija metoda suzbijanja fatalnih aritmija za spašavanje pacijentovog života je pravovremena i kompetentna reanimacija kada je nastupila iznenadna srčana smrt.