Karcinoidni sindrom

Karcinoidni sindrom razvija se samo kod nekih pacijenata s karcinoidnim tumorima i karakterizira ga osebujno crvenilo kože ("valunge"), trbušne koliko, grčevi i proljev. Nakon nekoliko godina može se razviti insuficijencija desnog srčanog zaliska. Sindrom se razvija kao rezultat djelovanja vazoaktivnih tvari koje luče tumorske stanice (uključujući serotonin, bradikinin, histamin, prostaglandine, polipeptidne hormone); tumor je obično metastatski.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci karcinoidni sindrom

Endokrinološki aktivni tumori iz difuznog perifernog endokrinog ili parakrinog sustava proizvode različite amine i polipeptide, čije se djelovanje očituje određenim kliničkim simptomima i znakovima, koji zajedno čine karcinoidni sindrom.

Karcinoidni sindrom obično nastaje zbog endokrinološki aktivnih tumora koji se razvijaju iz neuroendokrinih stanica (uglavnom u ileumu) i proizvode serotonin. Međutim, ovi tumori mogu se razviti i u drugim dijelovima gastrointestinalnog trakta (osobito u slijepom crijevu i rektumu), gušterači, bronhima ili, rjeđe, u gonadama. Rijetko su za sindrom odgovorne određene visoko maligne neoplazme (npr. karcinom pluća malih stanica, karcinom otočića gušterače, medularni karcinom štitnjače). Karcinoidni tumori smješteni u crijevima obično ne daju kliničke znakove karcinoidnog sindroma sve dok se ne razviju metastaze u jetri, jer se produkti metabolizma tumora brzo uništavaju u krvi i jetri jetrenim enzimima u portalnom cirkulacijskom sustavu (na primjer, serotonin uništava jetrena monoaminooksidaza).

Metastaze u jetri rezultiraju oslobađanjem produkata metabolizma tumora kroz jetrene vene izravno u sistemsku cirkulaciju. Produkti metabolizma koje oslobađaju karcinoidni tumori prvenstveno lokalizirani u plućima i jajnicima zaobilaze sustav portalne vene i stoga mogu izazvati razvoj sličnih kliničkih simptoma. Rijetko, karcinoidni tumori crijeva, s isključivo intraabdominalnim širenjem, mogu izravno oslobađati aktivne tvari u opću cirkulaciju ili limfni sustav, uzrokujući razvoj kliničkih simptoma.

Djelovanje serotonina na glatke mišiće rezultira razvojem sindroma proljeva, crijevnih kolika i malapsorpcije. Histamin i bradikinin, zbog svojih vazodilatacijskih učinaka, uzrokuju hiperemiju kože lica i razvoj karakterističnih "valunga". Uloga prostaglandina i raznih polipeptidnih hormona koje proizvode parakrine stanice još uvijek nije poznata; ta pitanja čekaju daljnja istraživanja. Ponekad razvoj karcinoidnih tumora može biti popraćen povišenim razinama humanog korionskog gonadotropina i gušteračnih polipeptida.

Mnogi pacijenti razvijaju desnostranu endokardijalnu fibrozu, što dovodi do stenoze plućne arterije i regurgitacije trikuspidalne valvule. Zahvaćenost lijeve klijetke, koja se može vidjeti kod bronhijalnih karcinoma, prilično je rijetka jer se serotonin uništava tijekom prolaska kroz pluća.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi karcinoidni sindrom

Najčešći (i često najraniji) simptom karcinodinskog sindroma je nelagoda povezana s razvojem karakterističnih "crvenila" na tipičnim mjestima (glava i vrat), čemu često prethodi emocionalni stres ili teški obroci, topli napitci ili alkohol. Mogu se pojaviti upečatljive promjene u boji kože, od blage bljedoće ili eritema do ljubičaste nijanse. Gastrointestinalni grčevi s razvojem ponavljajućeg proljeva prilično su česti i glavne su pritužbe pacijenata. Može se pojaviti sindrom malapsorpcije. Pacijenti koji su razvili bolest srčanih zalistaka mogu imati šumove na srcu. Kod nekih pacijenata mogu se primijetiti astmatično disanje, smanjeni libido i erektilna disfunkcija; pelagra se razvija rijetko.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dijagnostika karcinoidni sindrom

Karcinomi koji izlučuju serotonin dijagnosticiraju se na temelju prisutnosti klasičnog kliničkog simptomskog kompleksa. Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem povećanog izlučivanja produkta metabolizma tumora, 5-hidroksiindol octene kiseline (5-HIAA), urinom. Kako bi se izbjegao lažno pozitivan rezultat u laboratorijskoj studiji, analiza se provodi pod uvjetom da se proizvodi koji sadrže serotonin (poput banana, rajčica, šljiva, avokada, ananasa, patlidžana, oraha) isključe iz prehrane pacijenta 3 dana prije studije. Neki lijekovi koji sadrže gvaifenesin, metakarbamol, fenotiazide također mogu iskriviti rezultate testa, pa ih treba prekinuti prije studije. Trećeg dana prikuplja se 24-satni dio urina za test. Normalno je izlučivanje 5-HIAA urinom manje od 10 mg/dan (< 52 μmol/dan); Kod pacijenata s karcinoidnim sindromom izlučivanje je obično veće od 50 mg/dan (> 250 μmol/dan).

Provokativni testovi s kalcijevim glukonatom, kateholaminima, pentagastrinom ili alkoholom koriste se za izazivanje crvenila. Ovi testovi mogu biti dijagnostički korisni kada je dijagnoza upitna, ali ih treba koristiti s velikim oprezom. Dostupne su neinvazivne moderne tehnike za lokalizaciju nefunkcionalnih karcinoma, iako može biti potrebna invazivna dijagnostička intervencija, ponekad uključujući laparotomiju. Skeniranje radioaktivno obilježenim ligandima somatostatinskih receptora 1111-p-pentetreotidom ili 123-meta-jodobenzilgvaninom može otkriti metastaze.

Treba isključiti i druga stanja koja mogu uzrokovati tipičnu kliničku sliku valunzi, ali nisu nužno povezana s karcinoidnim sindromom. Kod pacijenata koji nemaju povećano izlučivanje 5-HIAA urinom, poremećaji koji uključuju sistemsku aktivaciju mastocita (npr. sistemska mastocitoza s povećanim metabolitima histamina u urinu i povećanom serumskom triptazom) i idiopatska anafilaksa mogu uzrokovati sličan klinički sindrom. Dodatni uzroci valunzi uključuju menopauzalni sindrom, unos proizvoda koji sadrže etanol i lijekova poput niacina te određene tumore (npr. vipome, karcinome bubrežnih stanica, medularne karcinome štitnjače).

[ 15 ], [ 16 ]

Liječenje karcinoidni sindrom

Neki simptomi, uključujući valunge, smanjuju se somatostatinom (koji inhibira lučenje većine hormona), ali bez smanjenja izlučivanja 5-HIAA ili gastrina. Brojne kliničke studije pokazale su dobre rezultate u liječenju karcinoidnog sindroma korištenjem oktreotida, dugodjelujućeg analoga somatostatina. Oktreotid je lijek izbora za liječenje simptoma poput proljeva i valunga. Na temelju kliničkih procjena, tamoksifen nije uvijek učinkovit; primjena leukocitnog interferona (IFN) smanjuje kliničke manifestacije.

Crvenilo se također može uspješno liječiti fenotiazinima (npr. proklorperazin 5 do 10 mg ili klorpromazin 25 do 50 mg oralno svakih 6 sati). Blokatori histaminskih receptora također se mogu koristiti u terapiji. Fentolamin 5 do 10 mg intravenozno spriječio je razvoj eksperimentalno induciranog "crvenila". Glukokortikoidi (npr. prednizolon 5 mg oralno svakih 6 sati) mogu biti korisni u slučajevima teškog "crvenila" uzrokovanog bronhalnim karcinomom.

Sindrom proljeva može se uspješno liječiti kodein fosfatom (15 mg oralno svakih 6 sati), tinkturom opijuma (0,6 ml oralno svakih 6 sati), loperamidom (4 mg oralno kao udarna doza i 2 mg nakon svake stolice; maksimalno do 16 mg dnevno), difenoksilatom 5 mg oralno svaki drugi dan ili perifernim antagonistima serotonina poput ciproheptadina 4 do 8 mg oralno svakih 6 sati ili metisergida 1 do 2 mg oralno 4 puta dnevno.

Niacin i adekvatan unos proteina propisuju se kako bi se spriječio razvoj pelagre, budući da je prehrambeni triptofan kompetitivni inhibitor serotonina koji luči tumor (smanjuje njegov učinak). Propisuju se inhibitori enzima koji sprječavaju pretvorbu 5-hidroksitriptofana u serotonin, poput metildope (250-500 mg oralno svakih 6 sati) i fenoksibenzamina (10 mg dnevno).

Prognoza

Unatoč očitim metastazama ove kategorije tumora, oni ipak sporo rastu, a razdoblje preživljavanja takvih pacijenata koji imaju karcinoidni sindrom - 10-15 godina - nije neuobičajeno. Ponovljeno kirurško liječenje primarnih plućnih karcinoidnih tumora često je uspješno. Za pacijente s metastazama u jetri, kirurška intervencija je indicirana samo u dijagnostičke svrhe ili samo kao palijativna. Nema (prema literaturi) učinkovitosti kemoterapijskog liječenja, iako je terapija streptozocinom s 5-fluorouracilom, a ponekad i doksorubicinom, pronašla široku primjenu u kliničkoj praksi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]